QUESTIONÁRIO DE SEGURO RCTR-C / RCF-DC RCTR-C RCF-DC Razão Social da Empresa:

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1 1 QUESTIONÁRIO DE SEGURO RCTR-C / RCF-DC RCTR-C RCF-DC Razão Social da Empresa: CNPJ Endereço da Sede: Cidade: Estado: Telefone: Inscrição Estadual: Atividade Principal: Capital Social R$ Data de Fundação: Faturamento Mensal R$ 1) Transporte é feito por Frota Própria? Sim Não Mista 2) São usados carreteiros autônomos? Sim Não 4) Utiliza Trafego Mútuo? Caso positivo, indicar transportadoras. 3) Indicar percentual de carreteiros utilizados, com relação ao total de viagens % 5) Composição da Frota Própria: CAMINHÕES ( TIPOS ) ABERTO FECHADO FRIGORIFICADO Descrição Quant. Descrição Quant. Descrição Quant. Com até 5 anos Com até 5 anos Com até 5 anos De 5 a 10 anos De 5 a 10 anos De 5 a 10 anos Acima de 10 anos Acima de 10 anos Acima de 10 anos 6) Região geográfica dos embarques (caso haja diversidade, determinar proporcionalidade aproximada por início e destino): Origem Destino % Origem Destino % 7) Nº Total de Embarques por Mês (Estimado) 8) Valor Médio por Veículo / Viagem (Estimado) (R$) 9) Valor máximo por Viagem (R$) 10) Limite de Responsabilidade Pretendido (R$) RCTR-C: RCF-DC: 11) São utilizados depósitos? Caso positivo, indicar localização dos depósitos.

2 2 12) É utilizado algum tipo de gerenciamento de risco ou medidas de segurança, como rastreamento por satélite, escolta armada, consulta sobre motoristas a cadastros especializados, etc? Caso positivo, indicar quais são as medidas adotadas, equipamentos utilizados, bem como quem faz o monitoramento das cargas Consulta a cadastro especializado de motoristas. (empresa utilizada ) Rastreamento por Satélite (equipamento utilizado ) Monitoramento (gerenciadora utilizada ) Escolta Armada feita por firma homologada pelo Ministério da Justiça (empresa utilizada ) Outros (especificar: ) 13) Indicar em quais situações não são utilizados veículos rastreados ou escoltados. Mercadoria: Valores Percursos 14) Valor total transportado nos últimos seis meses (mês a mês)? Mês/Ano Valor (R$) Mês/Ano Valor (R$) 15) Relacionar abaixo os bens e/ou mercadorias transportadas regularmente, bem como respectivas embalagens e percentuais (estimados): MERCADORIA Aço e Ferro para Construções EMBALAGEM (indicar) ( % ) MERCADORIA EMBALAGEM (indicar) Filmes para Fotografia (% ) Alumínio (perfis, lingotes, tubos) Fios de Algodão / Fios Têxteis Álcool Hidratado Fios e Cabos Elétricos (telefonia) Algodão Folha de Flandres Animais Vivos Fraldas Descartáveis Antiguidades, Coleções e Raridades Aparelhos e Lâminas de Barbear Jóias, Pérolas, Pedras preciosas e Semipreciosas Lâmpadas Armas / Munições / Armamentos Leite Condensado Artigos escolares e de papelaria Leite em Pó Autopeças(inclusive para motocicletas Azulejos, ladrilhos, pisos e cerâmicas Bebidas em geral Louças e Porcelanas Mármores e Granitos Medicamentos e Vitaminas

3 3 Bilhetes de Loteria / Cheques / Dinheiro Brinquedos e bicicletas Café Calçados Carga Frigorificada Cassiterita, estanho e níquel Cargas Radioativas e Nucleares Charque e Carnes ( in natura ) Celulares, seus componentes e acessórios Cigarros Chocolates, Balas e biscoitos Cobre em geral, inclusive fios e cabos Computadores, impressoras, cartuchos, acessórios e suprimentos de informática Combustíveis e seus derivados Confecções Cosméticos, perfumes e bronzeadores Cristais e Vidros em geral Couros e peles Defensivos Agrícolas, Adubos e Fertilizantes Discos, CDs, LDs, DVDs, fitas de vídeo e fitas cassete Documentos e Obrigações de qualquer espécie, títulos, contas, notas apólices, comprovantes de débito Eletrodomésticos em geral Empilhadeiras e Retroescavadeiras Equipamentos Eletrônicos em Geral Explosivos e Inflamáveis Fechaduras e ferragens Ferramentas Manuais Ou Elétricas (ex furadeiras, serras, etc) Material de Construção Material de Escritório Metais preciosos e suas ligas Mudanças de Móveis e Utensílios Objetos e Obras de Arte Óleos Comestíveis e Azeites Óleos Lubrificantes Ovos Ovos de Páscoa e Panetones Pilhas e Baterias Pneus e Câmaras de Ar Polietileno, polipropileno, policloreto de vinila e similares Produtos Alimentícios Produtos Químicos Produtos Farmacêuticos (exceto medicamentos e Vitaminas) Produtos da Nestlé, Parmalat, Kodak, Kolynos, Colgate, Gessy Lever, Johnson & Johnson, Reckitt & Colman Produtos de Higiene e Limpeza Produtos Fotográficos e Filmadoras Reatores, Luminárias e Periféricos Relógios em Geral Selos e Estampilhas Tecidos Tintas, Vernizes, Massas Acrílicas, Corantes, Pigmentos e Similares Tratores, máquinas e implementos agrícolas TDI (Tolueno de Isocianato) e Dióxido de Titânio Tubos Conexões e Resinas de PVC Utensílios Domésticos Zinco Especificar outros bens e/ou mercadorias não relacionados no quadro anterior, distribuídas percentualmente em relação ao total. 16) Composição da mercadoria no veículo transportador Carga fracionada Carga fechada (caso positivo, indicar mercadorias):

4 4 17) Já contratou esse seguro anteriormente? Caso positivo, informar seguradora anterior e respectivos prêmios pagos. * Seguradora anterior: * Prêmios Pagos (últimos 12 meses): RCTR-C: R$ RCF-DC: R$ 18) Quais os sinistros ocorridos nos últimos 36 meses (mesmo que nunca tenha contratado seguro anteriormente) mencionando: a) Total de ocorrências RCTR-C RCF-DC b) Valor do Embarque: c) Valor do prejuízo: d) Causa do sinistro: e) Data da Ocorrência: f) Local do Sinistro: 19) Informar as condições atuais da apólice em vigor (se houver) no que se refere a: a) Taxa b) Franquia / POS c) Limites d) Descontos / Agravações e) Outros 20) Inclua outras informações que julgar relevantes

5 5 IMPORTANTE: O PREENCHIMENTO DESTE QUESTIONÁRIO NÃO REPRESENTA COMPROMISSO DE ACEITAÇÃO DO RISCO PELA SEGURADORA Local e Data: Corretor : Segurado :