INFORMAÇÕES SEGURO TRANSPORTES

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1 1 Identificação do Risco: TRANSPORTADORAS RCTR-C ( ) RCF-DC ( ) RCTA-C ( ) RCTR-VI ( ) RCTA-C ( ) Proponente: Fone/ Fax: Endereço: Cidade: CNPJ I.E.: ANTT Filiais: Filiais: Filiais: Data da Fundação da Empresa Nome dos sócios: Teve alguma alteração/ mudança de Razão Social nos últimos 24 meses Sim Não Em caso positivo, favor indicar a Razão Social antiga e o CNPJ. Nome: CNPJ Experiência anterior dos Sócios-Diretores no Ramo de Transporte: Atua no ramo de transportes desde A EMPRESA POSSUI ALGUM SISTEMA DE QUALIFICAÇÃO ( ) ISO ( ) TRASQUALIT ( ) ISO ( ) SASSMAQ Indique os principais fabricantes das mercadorias transportadas mais representativas: Valor máximo por embarque/ caminhão Valor médio por embarque/ caminhão Quantidade média mensal de viagens Quantidade média mensal de viagens VALOR TOTAL TRANSPORTADO POR MÊS Documentos que acompanham as mercadorias:

2 2 Tipos de Mercadorias que transporta: (Valores e Percentuais do valor total transportado) % Porcentagem/ Tipo Valores/ Veículos % Porcentagem/ Tipo Valores/ Veículo Aço/ Ferro Folhas de Fiandres (perfis, chapas, bobinas, sucatas, etc.) Ácido Gás (Veicular, Fosfórico Geladeira, Ar Condicionado, Residencial. Açúcar Gêneros Alimentícios Algodão Granito Alumínio/ derivados (perfis, Chapas, bobinas, Sucatas, etc. Grãos (Soja, Milho, etc.). Animais vivos Hortifrutigranjeiros Armas e Leite em pó / munições condensado Arroz Louças em geral Artigo de Louças sanitárias higiene Pessoal e limpeza doméstica Autopeças Lustres Azeite Máquinas industriais Bacalhau Mármore Bebidas Mat. Esportivo (bolas, etc. Bebidas Material de energéticas e isotônicas construção Bicicletas / Material elétrico patinetes Brinquedos Material escolar Bronzeadores Material gráfico e protetores Café Medicamentos/ Vitaminas e vacinas Calçados / Motos tênis Carne bovina / Móveis suína Carne/Frango/ Mudança residencial Peixe e comercial Celulares Níquel Cerâmicas Nitrato de amônia Cerveja Obras de arte

3 Chapas compensado Óleos comestíveis do tipo Madeirit Charque Óleos lubrificantes Chocolates e Papel derivados / Ovos de páscoa e Panetone Cigarros Pedras / Metais preciosos Cobre / Cassiterita / Perfumes / cosméticos Estanho Combustível Pneus e câmara de ar Confecções e tecidos Poliestireno em geral Couros / Peles em Polietileno geral Creme de leite Polipropileno Cristais Porcelanas Defensivos agrícolas Produtos congelados Dióxido de titânio Produtos químicos Eletrodomésticos Produtos veterinários Eletrônicos Refrigerante Equipamento de Resina de PVC informática Equipa. Hospitalares, Rolamentos Laboratório e Médico e odontológico Farinha TDI Fechadura/ferragens/ metais (uso na construção civil) Tintas/ Massa Acrílica/ Verniz Ferramentas Manuais (Lixadeira, Furadeira, Serra Elétrica). Ferro Silício e Manganês Tratores, Máquinas e implementos agrícolas ou de Terraplanagem. Utensílios Domésticos Fertilizantes Valores ou documentos Filmes para fotografia Veículos Fios e cabos elétricos Vidros em geral Fios Textil-tecidos Zinco Fitas de vídeo / CD/DVD Outros *Deverá ser informado obrigatoriamente o percentual da Mercadoria Transportada com relação ao total transportado no mês.

4 3 Necessidade de Cobertura para Contêineres: ( ) Sim ( X ) Não Quantidade / Valor Quantidade média de embarque Valor () Médio de Embarque Contêineres: Acessórios Tipos de acessórios especificar: 4 Quanto ao Percurso: (principais) Início Destino Percentual % Efetua Transporte Fluvial? Sim ( ) Não ( X ) 5 Quanto aos veículos: QUANTIDADE Tipos de veículos utilizados no transporte Próprios (Q) Terceiros (Q) Caminhão Grande / Carreta/Bi Trem Furgões (Kombi, Trafic, etc.). Caminhão Médio / Pequeno Percentual 6 Quanto aos motoristas: Próprios: (quantidade) Agregados: (quantidade) Autônomos: (quantidade) Efetua consulta de cadastro de todos motoristas? Sim Não Se positivo, em qual empresa? 7 Transportadoras com operação coligada: 1º Atualmente não utiliza 2º 3º 8 - Sistemas de Proteção Rastreadores: Sim ( ) Não ( X ) Marca/ tipo: Empresa de Monitoramento: Quantidade: Observações

5 Obs.: Descrever em carta à parte quais os sistemas de segurança e proteção eventualmente adotados, a Exemplo mudanças de roteiro, seleção de motoristas, etc. Possui Plano de Gerenciamento de Riscos? 9 Informe o número das apólices anteriores (período de 3 anos), data de vencimento e o nome das Seguradoras/ Corretoras: Nº da Apólice: Nº da Apólice: Nome da seguradora: Tókio Marine Nome da corretora: Grupo De Francesco Data: Data: 10 Discriminar o valor das três últimas faturas (mensais) RCTR-C, RCF-DC, RCTV-I, RCTA-C. RCTR-C RCF-DC RCTV-I RCTA-C ,00 em média nos 02 ramos no período da safra, com prêmio mínimo mensal de 5.000,00 em cada ramo.. 11 Discriminar os acidentes e roubos/ furtos ocorridos (últimos 24 meses, mesmo que não possua seguro): Data da Ocorrência Valor Indenizado Mercadoria Tipo de Ocorrência 11/ ,00 Algodão Cavitamia Obs.: Caso o espaço seja insuficiente para as informações das ocorrências (roubo ou acidente), favor anexar relatório contendo as informações solicitadas (ocorrência por ocorrência). 12 Já teve alguma proposta de seguro semelhante recusada? Em caso positivo, por qual Seguradora? Não 13 sistemas de proteção no(s) depósito(s) e pátio(s): Possui alarme interligado a central 24 horas? Sim ( ) Não ( X ) Possui vigia? Sim ( ) Não ( X ) Possui vigilante armado? Sim ( ) Não ( X ) Possui circuito fechado de TV? Sim ( ) Não ( X ) Descreva outras proteções existentes:.segurado não possui armazém 14 Quanto ao conhecimento do segurado Segurado está ciente da Cláusula de averbação eletrônica: Sim ( X )

6 Cláusula de averbação eletrônica Estipula a obrigatoriedade de ser averbado todo (matriz e filiais) e qualquer embarque de mercadorias, não importando o valor da carga. O não cumprimento desta obrigação acarretará na perda do direito de qualquer indenização de sinistro 16 Descrever ainda em carta à parte, caso haja necessidade, detalhes da operação de transporte: Declaro que as informações constantes deste questionário são completas e verdadeiras, e que tenho pleno conhecimento das Condições Gerais, Particulares e Especiais, pelas quais se regerá o seguro proposto, obrigando-me a pagar prêmio e as despesas respectivas, de conformidade com as citadas condições. São Paulo, de de 2013 Assinatura e carimbo (Segurado)