Pa l a v r a s-c h a v e Hanseníase, epidemiologia, descentralização, necessidades e demandas de serviços de saúde

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1 Caracterização da demanda pós-alta de hanseníase em serviços de saúde de Minas Gerais Brasil: contribuição para a sistematização da assistência Characteristics of Hansen s disease demands after treatment discharge in health services in the state of Minas Gerais Brazil: contributions to organize the assistance Maria Aparecida de Faria Grossi 1, Maria Ana Araújo Leboeuf 2, Maria da Glória Botelho Reyna 3, Eni da Silveira Batalha de Magalhães 4, Francisco Carlos Félix Lana 5, Kátia Vergetti Bloch 6 Re s u m o A demanda pós-alta de hanseníase em Minas Gerais foi caracterizada, visando à melhor sistematização da atenção. Participaram 25 serviços de saúde, 21 municípios prioritários. Foram preenchidas planilhas de produção, identificando casos em tratamento, pós-alta e contatos. Prontuários foram pesquisados caracterizando aspectos epidemiológicos, clínicos, tratamento, tempo de diagnóstico e alta, modo e motivo do retorno pós-alta. Dos atendimentos, 59,4% foram casos em tratamento poliquimioterápico, 10,9% contatos e 29,7% de pacientes pós-alta. Médicos realizaram 38,1% dos atendimentos e auxiliares de enfermagem 30,0%. Dos 951 pacientes pós-alta identificados, 86,6% retornaram para o mesmo serviço, 57,0% eram homens, 89,7% multibacilares e a idade no diagnóstico variou de 2 a 87 anos. O tempo entre a alta e o primeiro retorno variou de 1 a dias, (menos de 30 dias em 28,2% e no primeiro ano em 77,7%). A baciloscopia no diagnóstico foi realizada em 91,3%, sendo que em 51,2% foi positiva e o IB > 3 ocorreu em 34,9%. Os motivos do primeiro atendimento pós-alta foram: reação e/ou neurite (64,5%). No modo de retorno, continuidade de atenção, ocorreu em 47,6%, demanda espontânea em 37,2%. A conduta no primeiro retorno foi manter no serviço (82,3%). Demanda pós-alta deverá ser contemplada no planejamento das Ações de Controle de Hanseníase, na previsão de recursos humanos, medicamentos e insumos. Pa l a v r a s-c h a v e Hanseníase, epidemiologia, descentralização, necessidades e demandas de serviços de saúde Ab s t r a c t The characteristics of Hansen s disease demands after treatment discharge were outlined to improve the organization of the health services in Minas Gerais, from 1 Doutora em Infectologia e Medicina Tropical. Coordenadora Estadual de Dermatologia Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. cida@grossi.com.br 2 Especialista em Desenvolvimento de Recursos Humanos e em Epidemiologia. Técnica da Coordenadoria Estadual de Dermatologia Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 3 Farmacêutica Bioquímica. Referência Técnica de Hanseníase da Gerência Regional de Saúde de Pedra Azul da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 4 Enfermeira, Técnica da Coordenadoria Estadual de Dermatologia Sanitária da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. 5 Doutor em Enfermagem. Professor da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais. 6 Doutora em Saúde Pública. Professora Adjunta do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24,

2 M a r i a Ap a r e c i d a d e Fa r i a Gr o s s i, Ma r i a An a Ar a ú j o Le b o e u f, Ma r i a d a Gl ó r i a Bo t e l h o Re y n a, E n i d a Si l v e i r a Ba t a l h a d e Ma g a l h ã e s, Fr a n c i s c o Ca r l o s Fé l i x La n a, Ká t i a Ve r g e t t i Bl o c h where 25 health units from 21 priority municipalities participated. Production sheets were filled in order to identify patients in or after treatment, and their contacts. To research epidemiological and clinical aspects, treatment, time of diagnosis and cure, the modes and motives to return after treatment discharge, individual and confidential reports were consulted. There were made 11,869 consultations, 59.4% were from patients currently in treatment, 10.9% from contacts and 29.7% from patients after treatment discharge. Doctors conducted 38.1% of these consultations, and nursing assistants 30.0%. From the 951 patients classified as after treatment discharge 86.6% returned to the same unit, 57.0% were male, 89.7% presented the multibacillary form, and the age at diagnosis varied from 2 to 87 years. The time between cure and the first return ranged from one to 3,590 days. The bacilloscopy at diagnosis was performed in 91.3% of the patients, and 51.2% tested positive. Reaction or neuritis were the main motives for returning in 64.5% of the patients. 47.6% of the returns occurred because of follow-up monitoring, and 37.2% were spontaneous demands. The conduct adopted was follow-up in the same service (82.3%). The demands after cure should be contemplated in the planning of leprosy control programs in order to guarantee the sustainability and the accessibility to health services. Key words Hansen s disease, epidemiology, decentralization, health services needs and demands 1. In t r o d u ç ã o A carga associada à hanseníase ultrapassa o contexto associado ao tratamento específico da infecção por Mycobacterium leprae nos países endêmicos (WHO, 2005; 2008). A demanda pós-alta de hanseníase tem sido crescente e cumulativa, gerando impacto na organização dos serviços de saúde, especialmente na previsão de insumos e disponibilidade de recursos humanos (Rodrigues et al., 2000; Lapa, 2003). Ressalta-se que essa demanda relaciona-se com indicadores epidemiológicos e operacionais tais como: percentual de casos novos com formas clínicas multibacilares e percentual de casos novos com graus de incapacidade 1 e 2 (diagnóstico tardio) (Brasil, 2008). Acredita-se que quanto mais tardio o diagnóstico, maior será a demanda por atenção durante o tratamento e após a alta (Virmond, 1999). Considerando que as normas de controle da hanseníase preveem ações após a alta por cura, observa-se que elas priorizam as atividades durante o tratamento, necessitando, no entanto, de detalhamento e sistematização das ações pós-alta para possibilitar a adequação dos Serviços de Saúde para assistência integral e de qualidade (Brasil, 2000; 2007). As incapacidades físicas observadas nos pacientes de hanseníase estão intimamente relacionadas ao diagnóstico tardio e ao não-tratamento adequado e oportuno das reações e neurites, manifestações importantes da hanseníase que merecem atenção especial dos serviços de saúde, monitoramento sistemático e 14 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24, 2009

3 C a r a c t e r i z a ç ã o d a d e m a n d a p ó s - a l t a d e h a n s e n í a s e e m s e r v i ç o s d e s a ú d e d e M i n a s Ge r a i s Br a s i l : c o n t r i b u i ç ã o p a r a a s i s t e m a t i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a eficiente (Martelli et al., 2002). Estudo realizado por Rodrigues et al. (2000) em um serviço do município de Uberlândia refere que cerca de 25% dos pacientes de hanseníase que obtiveram alta por cura retornaram ao serviço para tratamento de reações e neurites. As incapacidades na hanseníase podem ser físicas, psicológicas e sociais, mas reconhece-se que as físicas podem contribuir decisivamente para a ocorrência das demais (Andrade, 1997). As incapacidades físicas são classificadas em graus, a saber: grau 0, nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase, situação desejável para que se faça o diagnóstico; grau 1, diminuição ou perda da sensibilidade em olhos, mãos e/ou pés; e grau 2, em olhos, presença de lagoftalmo e/ou ectrópio, triquíase, opacidade corneana e acuidade visual menor que 0,1 ou não conta dedos a 6 metros; em mãos e pés presença de lesões tróficas e/ou lesões traumáticas, garras, reabsorção, mão e pé caídos e contratura de tornozelo (Brasil, 2000; 2007). Vale salientar que a incapacidade física é a grande responsável pela manutenção do estigma que acompanha a hanseníase ao longo de sua história e que os pacientes classificados em qualquer grau de incapacidade diferente de zero irão demandar ações apropriadas de prevenção e/ou de reabilitação física, social e profissional, não apenas durante o período de tratamento, como também após a alta por cura. Além da demanda pós-alta determinada pela ocorrência de reações, neurites, prevenção de incapacidades e reabilitação, pessoas tratadas de hanseníase também procuram o serviço de saúde para esclarecimento de dúvidas em relação à doença e à cura (Martelli et al., 2002; Brasil, 2007). A poliquimioterapia reduziu o tempo de tratamento da hanseníase e consequentemente o tempo de permanência dos casos na prevalência. Este fato gerou um acúmulo de indivíduos curados fora do registro ativo, que continuam demandando atenção dos serviços de saúde por problemas relacionados ou consequentes desta doença. Virmond (1995) ressalta que devido aos rápidos avanços no controle da hanseníase, obtidos pela introdução da PQT, a hanseníase passou a ser uma doença de baixa prevalência, sugerindo a revisão das prioridades do programa de controle. Prevê a construção do indicador de prevalência acumulada, que seria capaz de retratar o número de atendimentos de hanseníase, incluindo a demanda após a alta. Este trabalho teve como objetivo caracterizar a demanda pós-alta por cura de hanseníase em serviços de saúde de Minas Gerais, visando contribuir para a sistematização da atenção e adequação desses serviços a essa demanda. De modo mais específico o estudo objetivou quantificar a demanda pós-alta por cura em C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24,

4 M a r i a Ap a r e c i d a d e Fa r i a Gr o s s i, Ma r i a An a Ar a ú j o Le b o e u f, Ma r i a d a Gl ó r i a Bo t e l h o Re y n a, E n i d a Si l v e i r a Ba t a l h a d e Ma g a l h ã e s, Fr a n c i s c o Ca r l o s Fé l i x La n a, Ká t i a Ve r g e t t i Bl o c h serviços de saúde que desenvolvem ações de controle de hanseníase, caracterizar os aspectos clínicos e epidemiológicos dessa demanda e quantificar os fatores que contribuem para a demanda pós-alta, relacionados à política de controle de hanseníase e à organização dos serviços. 2. Me t o d o l o g i a Trata-se de estudo transversal, de natureza descritiva do tipo operacional. Tomando-se como base a demanda pós-alta por cura de hanseníase, foram analisadas variáveis, relacionadas ao caso: idade, sexo, município de residência; motivo e tipo da demanda, grau de incapacidade no diagnóstico, na alta e no retorno pós-alta, forma clínica, baciloscopia, esquema terapêutico e número de doses, reações e/ou neurites antes da alta; tempo de tratamento, tempo transcorrido entre a alta e o retorno e número de atendimentos pós-alta; e relacionadas ao serviço de saúde: tipo do serviço de saúde; constituição da equipe de controle de hanseníase; registro ativo e casos novos de hanseníase; percentual de incapacidade dos casos novos detectados. Definiu-se como população de estudo os pacientes pós-alta de hanseníase de serviços de saúde de municípios com mais de habitantes; coeficiente de detecção maior que 20 casos novos/ano e coeficiente de prevalência maior que 5 casos/ habitantes ou maior do que 100 casos em registro ativo, em A pesquisa envolveu 25 serviços de saúde de 21 municípios, que representavam, em 2000, 30,2% da população de Minas Gerais, 38,5% da prevalência de hanseníase (1.688 de doentes), 41,2% da detecção (889 de casos novos) e 49,6% dos casos detectados em indivíduos menores de 15 anos. Para a coleta de dados foram utilizados três instrumentos com as seguintes finalidades: a) Identificação da Demanda Geral de Atendimentos de Hanseníase, aplicada por um período de 3 meses consecutivos, não simultâneos, nos serviços, durante o período de maio a novembro de 2001, com a finalidade de registrar todo atendimento relacionado a pacientes em tratamento e pós-alta, e contatos; b) Caracterização do Atendimento Pós-alta, que teve como finalidade a identificação dos pacientes atendidos na categoria pós-alta, utilizando-se a ficha de notificação e o prontuário; c) Identificação do Serviço de Saúde, caracterizado por tipo: Centros de Saúde, Policlínicas e Ambulatórios Hospitalares; por constituição da equipe e por número de pacientes em tratamento. Utilizou-se o programa EpiInfo versão 6.04d para processamento dos dados coletados, cruzamento de variáveis e análises estatísticas. Foi realizada análise descritiva das variáveis relacionadas, calculando-se as médias e desvios-padrão para as variáveis contínuas e percentuais para as variáveis categóricas, com estratificação segundo algumas variáveis de interesse. 16 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24, 2009

5 C a r a c t e r i z a ç ã o d a d e m a n d a p ó s - a l t a d e h a n s e n í a s e e m s e r v i ç o s d e s a ú d e d e M i n a s Ge r a i s Br a s i l : c o n t r i b u i ç ã o p a r a a s i s t e m a t i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a O projeto deste estudo obteve parecer favorável pelo comitê de ética da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). 3. Re s u l t a d o s Dos serviços de saúde participantes, 15 eram Policlínicas, quatro Ambulatórios Hospitalares (dois de Hospitais Universitários) e seis eram Centros de Saúde (CS). A composição das equipes variou de 1 (Policlínica de Manhuaçu) a 12 profissionais (CS Citrolândia, em Betim). Em geral, os serviços contavam com equipes mínimas para o controle da hanseníase. Alguns serviços possuíam fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social e psicólogo. Vale ressaltar que todos os serviços, objetos desse estudo, contavam com apoio laboratorial. No período estudado a demanda de casos hanseníase, nestes serviços, foi de atendimentos, distribuídos em: (63,2%) referentes a casos em tratamento de hanseníase, 1.291(10,9%) exames de contatos e (29,7%) atendimentos de casos pós-alta por cura. Em média, os 25 serviços realizaram atendimentos por mês, significando 158 atendimentos relacionados à hanseníase por serviço/mês ou 7 atendimentos, em média, por dia útil. Especificamente, em relação à demanda pós-alta, verificou-se que os atendimentos corresponderam a 29,7% do total da demanda de hanseníase atendida, significando em média, atendimentos por mês nos serviços de saúde pesquisados. O número de pacientes em pós-alta atendidos pelo menos uma vez durante esse período foi de e, destes, 951 tiveram seus prontuários pesquisados. A perda estava associada à não-localização dos registros. O percentual de atendimentos de casos pós-alta em relação ao total de atendimentos variou, de acordo com os serviços de saúde, de 8% (Policlínica de Montes Claros) a 73% no CS Citrolândia em Betim, que apresentava em dezembro de 2000 a prevalência de 40 doentes e o total de 63 casos pós-alta sendo atendidos durante o período da pesquisa. Em relação ao local de atendimento pós-alta, observamos que 88,6% dos pacientes procuraram os mesmos serviços de saúde onde concluíram o tratamento. O CS Fausto Savastano (Uberlândia), a Policlínica de Montes Claros e o Ambulatório de Dermatologia do HU/UFMG registraram os maiores percentuais da demanda pós-alta de pacientes que concluíram o tratamento em outras unidades, respectivamente, 22,9%, 20,7% e 18,7%, justificando o status de referência desses serviços. C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24,

6 M a r i a Ap a r e c i d a d e Fa r i a Gr o s s i, Ma r i a An a Ar a ú j o Le b o e u f, Ma r i a d a Gl ó r i a Bo t e l h o Re y n a, E n i d a Si l v e i r a Ba t a l h a d e Ma g a l h ã e s, Fr a n c i s c o Ca r l o s Fé l i x La n a, Ká t i a Ve r g e t t i Bl o c h Do ponto de vista geral, observamos que a demanda pós-alta está relacionada aos seguintes fatores: composição da equipe; acessibilidade, ser serviço de referência e número de casos em registro ativo. Dos atendimentos, 38,1% foram realizados por médico, 30% por auxiliar de enfermagem, 9% por enfermeiro, 6,4% por técnico de enfermagem, 4,4% por assistente social, 4,3% por terapeuta ocupacional, 2,9% por fisioterapeuta e 4,9% por outros profissionais (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição dos atendimentos pós-alta segundo categoria profissional em serviços de saúde de Minas Gerais Brasil, 2001 Categoria profisisonal Número de atendimentos % % acumulado Médico ,1 38,1 Auxiliar de enfermagem ,0 68,1 Enfermeiro ,0 77,1 Técnico de enfermagem 767 6,4 83,5 Assistente social 521 4,4 87,9 Terapeuta ocupacional 516 4,3 92,2 Fisioterapeuta 340 2,9 95,1 Assistente técnico de saúde 340 2,8 97,9 Visitador sanitário 100 0,8 98,7 Técnico de laboratório 103 0,8 99,5 Psicólogo 61 0,5 100,0 Total ,0 Esses dados reafirmam a importância do profissional médico no conjunto das ações de controle da hanseníase nestes serviços, como também dos profissionais de enfermagem. Entretanto, apesar do esforço empreendido em Minas Gerais para que as atividades de prevenção de incapacidades façam parte da rotina das ações de controle, os dados apontam para uma baixa participação deste tipo de atendimento, sugerindo sub-registro da atividade ou a sua não-valorização pela equipe, como parece ser também o caso do exame de contatos. O médico e a equipe de enfermagem foram responsáveis por 83,5% dos atendimentos relacionados à hanseníase no período estudado. A baixa participação de registros de outros atendimentos, tais como, atendimento psicossocial, reabilitação e visita domiciliar, demonstram o caráter secundário destas ações nos serviços de saúde em função do modelo tecnológico de organização hegemônico que privilegia a clínica (Teixeira et al., 1998). Em decorrência observa-se uma baixa participação de outros profissionais (16,5%). Houve predominância do sexo masculino (57%) entre os casos pós-alta atendidos nos serviços de saúde (χ 2 = 18,23 e p < 0,001). 18 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24, 2009

7 C a r a c t e r i z a ç ã o d a d e m a n d a p ó s - a l t a d e h a n s e n í a s e e m s e r v i ç o s d e s a ú d e d e M i n a s Ge r a i s Br a s i l : c o n t r i b u i ç ã o p a r a a s i s t e m a t i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a Vale ressaltar que entre casos novos detectados em Minas Gerais de 1996 a 2000, 54,2% eram do sexo masculino. A idade variou de 2 a 87 anos, com média de 41,4 anos (dp = 16,1). Houve predominância de adultos em idade produtiva, entre 15 a 54 anos (77,8%), e os menores de 15 anos corresponderam a 3,5%. A Figura 1 mostra a distribuição da demanda pós-alta segundo o sexo e a faixa etária no diagnóstico. Figura 1 Demanda pós-alta de hanseníase segundo faixa etária no diagnóstico e sexo em 25 serviços de Minas Gerais Brasil, 2001 As formas multibacilares representaram a grande maioria (89,7%), sendo 52,7% diagnosticadas como forma clínica dimorfa e 37% como virchowiana. Da demanda pós-alta observamos que 91,3% realizaram baciloscopia no diagnóstico, sendo que 87% tiveram o resultado do Índice Baciloscópico (IB) registrado. Quanto ao resultado, a baciloscopia foi positiva em 55,2% e, destes, 18,1% tiveram IB entre zero e três e 34,9% tiveram IB maior do que três. Entre os que retornaram após a alta, 8 (0,8%) fizeram esquema ROM e 85,9% PQT/OMS/MB. Dos multibacilares 63,5% fizeram 24 doses e 21,6% receberam 12 doses. Como ocorreram alterações no tempo de tratamento nos últimos anos, foram encontrados casos com doses intermediárias entre 12 e 24. Porém, 37 pacientes tinham recebido mais de 24 doses durante o tratamento. O registro do grau de incapacidade no diagnóstico foi encontrado em 94,4% dos casos, sendo 61% com grau zero e 13,5% com deformidade (grau 2). C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24,

8 M a r i a Ap a r e c i d a d e Fa r i a Gr o s s i, Ma r i a An a Ar a ú j o Le b o e u f, Ma r i a d a Gl ó r i a Bo t e l h o Re y n a, E n i d a Si l v e i r a Ba t a l h a d e Ma g a l h ã e s, Fr a n c i s c o Ca r l o s Fé l i x La n a, Ká t i a Ve r g e t t i Bl o c h O registro do grau de incapacidade no momento da alta foi muito baixo (39,5%) e no primeiro retorno pós-alta foi de 60%. Houve relato de ocorrência de reações e/ou neurites anteriores à alta por cura em 72,9% dos casos estudados. Não foi possível obter essa informação em 9,5% dos casos. Foram analisados três diferentes intervalos de tempo segundo a Figura 2. Figura 2 Intervalos de tempo analisados no estudo Tendo como referência o ano de 2001, observou-se que, dos 951 casos registrados como de atendimentos pós-alta, 59,1% tiveram início de tratamento há menos de 5 anos; desses, 13,1% há menos de 2 anos. Cabe assinalar, ainda, que em 9,8% desta demanda o início do tratamento foi há mais de 10 anos e o restante, entre 5 a 10 anos. Te m p o t r a n s c o r r i d o (e m a n o s) e n t r e a d a t a d a a l t a p o r c u r a e a c o l e t a d o s d a d o s Do total de atendimentos caracterizados como pós-alta, 43,0% tinham até 2 anos de alta por cura, sendo 19,8% há menos de 1 ano e 21,9% haviam recebido alta entre 5 e 10 anos. Te m p o t r a n s c o r r i d o (e m m e s e s) e n t r e a d a t a d a a l t a p o r c u r a e o primeiro retorno Observou-se alto percentual de pacientes (77,7%) com retorno para o primeiro atendimento pós-alta antes de completar um ano, chamando a atenção para o fato de que 28,2% retornaram com menos de 30 dias e 48,5% com menos de 60 dias. A análise da modalidade de retorno demonstrou que 47,6% dos pacientes que retornaram para o primeiro atendimento pós-alta o fizeram por agendamento para continuidade da atenção e 37,2% por demanda espontânea. 20 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24, 2009

9 C a r a c t e r i z a ç ã o d a d e m a n d a p ó s - a l t a d e h a n s e n í a s e e m s e r v i ç o s d e s a ú d e d e M i n a s Ge r a i s Br a s i l : c o n t r i b u i ç ã o p a r a a s i s t e m a t i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a Dos pacientes que retornaram para atendimento pós-alta, 82,3% foram mantidos no serviço e 12,1% foram liberados após o 1º atendimento. O número de atendimentos pós-alta para um mesmo paciente variou de 1 a 259, sendo a mediana de 9 atendimentos. Ressaltamos que 15,6% tiveram somente 1 atendimento pós-alta e que 27,6% acumularam mais de 20 atendimentos. O principal motivo do primeiro retorno pós-alta dos 951 casos atendidos em serviços de saúde de Minas durante o período deste estudo foi a reação/ neurite (64,3%), seguido de revisão pós-alta (10,1%), dúvidas em relação à doença (9,0%) e prevenção de incapacidades (8,5%). Os demais motivos foram categorizados em complicação e/ou sequelas (4,9%) e outros (2,9%) (Tabela 2). Diferenças percentuais desses motivos entre os serviços foram observadas e podem estar relacionadas às especificidades destes. Por considerar importante o motivo que levou os pacientes que já haviam recebido alta por cura aos serviços de saúde, foram analisadas as associações com outras variáveis, como segue. Tabela 2 Distribuição da demanda pós-alta de hanseníase, segundo o principal motivo do atendimento após a alta, em 25 serviços de saúde de Minas Gerais Brasil, Principal motivo n % Reação e/ou neurite ,3 Revisão pós-alta 96 10,1 Dúvida em relação à doença 85 9,0 Prevenção de incapacidade 81 8,5 Complicação e/ou sequela 47 4,9 Outros 28 2,9 Não informado 3 0,3 Total ,0 Reações e/ou neurite foi o motivo do primeiro atendimento em 68,1% dos pacientes do sexo masculino e 59,2% entre os do sexo feminino, sendo esta diferença estatisticamente significativa (χ 2 = 8,06 e p = 0,005). Nas categorias revisão pós-alta e outros motivos, o sexo feminino apareceu com percentuais maiores que no sexo masculino. Os dados encontrados mostraram que entre as formas dimorfa e virchowiana, o principal motivo de retorno pós-alta foi reação e/ou neurite (73,3% e 65,7%, C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24,

10 M a r i a Ap a r e c i d a d e Fa r i a Gr o s s i, Ma r i a An a Ar a ú j o Le b o e u f, Ma r i a d a Gl ó r i a Bo t e l h o Re y n a, E n i d a Si l v e i r a Ba t a l h a d e Ma g a l h ã e s, Fr a n c i s c o Ca r l o s Fé l i x La n a, Ká t i a Ve r g e t t i Bl o c h respectivamente), enquanto nas formas tuberculoide e indeterminada predominaram revisão pós-alta e dúvidas, sendo que a categoria reações e/ou neurite foi 19,3% e 24,2%, respectivamente. Diferenças estas estatisticamente significativas (χ 2 = 86,13 e p < 0,01). Dos pacientes que tiveram baciloscopia positivas 79,1% apresentaram reações e/ou neurite anteriores à alta e este percentual entre os de baciloscopia negativa foi de 51,9%. Essa diferença também foi considerada estatisticamente significativa (χ 2 = 71,73 e p < 0,001). Para os pacientes que receberam dose única (Esquema ROM) o principal motivo de retorno foi revisão pós-alta (85,7%); para os que receberam 6 doses, 34,8% retornaram para revisão e 20,3% por reações e/ou neurite. Para aqueles que receberam 12 doses 61% retornaram por reações e/ou neurite, este foi também o principal motivo para aqueles que receberam entre 12 a 24 doses (65,5%), 24 doses (76,9%) e mais de 24 doses (54,0%). Os pacientes diagnosticados com menor grau de incapacidade foram os que mais retornaram por reações e/ou neurite : 67,7% para grau zero e 74,7% para grau 1. Em relação ao motivo prevenção de incapacidades, observa-se maior proporção nos pacientes diagnosticados com graus 2 (25,3%) e 3 (43,3%) em relação aos graus zero e 1. Dos 262 pacientes que tiveram mais de 20 atendimentos após a alta (27,5% dos 951 atendidos), a grande maioria apresentou como motivo do primeiro atendimento reações e/ou neurite. O percentual que retornou por esse mesmo motivo entre os que tiveram mais de 50 atendimentos, até a data da coleta dos dados, foi de 90,5%. 4. Conclusões e recomendações O atendimento de pacientes que já receberam alta por cura de hanseníase e que retornam aos serviços de saúde, por algum motivo relacionado a essa doença, constitui grande demanda que, em alguns serviços, supera a de casos em tratamento e, por não constar mais da prevalência, deixa de ser considerada na previsão de insumos e de recursos humanos necessários à sua assistência. Este estudo demonstrou que grande parte da assistência prestada a esta demanda ficou restrita ao atendimento médico e de enfermagem (83,5%), não valorizando a necessidade de integração de outras categorias profissionais no atendimento integral ao paciente que procura os serviços de saúde, prioritariamente, por reações e/ou neurites (64,2%) e em idade economicamente ativa (77,8% entre 15 e 54 anos de idade), com grandes riscos de lesões incapacitantes. 22 C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (2): 13-24, 2009

11 C a r a c t e r i z a ç ã o d a d e m a n d a p ó s - a l t a d e h a n s e n í a s e e m s e r v i ç o s d e s a ú d e d e M i n a s Ge r a i s Br a s i l : c o n t r i b u i ç ã o p a r a a s i s t e m a t i z a ç ã o d a a s s i s t ê n c i a Os resultados encontrados apontam para a necessidade de os serviços estabelecerem um monitoramento sistemático dos casos diagnosticados com graus zero e 1, de forma a evitar a evolução desses casos para os graus 1 e 2 de incapacidade. Observou-se que cerca de 60% dos casos atendidos durante o período da pesquisa mantinham vínculo com o serviço de saúde, por um período de até 5 anos, por motivos relacionados à hanseníase e 10% há mais de 10 anos, enquanto hoje a permanência no registro ativo, em média, não supera doze meses. Embora reações e/ou neurite tenha sido considerada a principal causa de retorno para os pacientes com esquemas terapêuticos MB, independentemente do número de doses administradas, esse resultado pode sugerir a insegurança dos profissionais em dar alta por cura para aqueles pacientes que permanecem com reações e/ou neurites. Baseados nos resultados desta pesquisa, recomenda-se que as medidas que possibilitam o diagnóstico precoce sejam intensificadas, uma vez que a positividade da baciloscopia e a incapacidade no diagnóstico irão manter o doente por mais tempo ligado aos serviços de saúde por motivos decorrentes da hanseníase, mesmo depois da alta por cura. Além disso, o planejamento das Ações de Controle da Hanseníase deveria contemplar não somente as necessidades dos casos em registro ativo, mas também as dos pacientes pós-alta, que incluem a disponibilidade e capacitação de recursos humanos objetivando a assistência integral, em especial para as Reações e Neurites, Prevenção de Incapacidades e Educação e Saúde. Por sua vez, a organização dos serviços, a vigilância de contatos e as campanhas educativas priorizam as pessoas do sexo masculino, uma vez que foi identificado um maior percentual dessa população, na amostra estudada, com demandas relacionadas a diagnósticos mais tardios. Recomenda-se ainda: que sejam elaborados, divulgados e implantados fluxos, rotinas e sistemas de vigilância e monitoramento que contemplem, de modo especial, aqueles com maior risco de reações e/ou neurites, não somente durante o tratamento, mas principalmente após a alta do tratamento específico para hanseníase; que a Alta Epidemiológica (retirada do caso tratado do registro ativo) e o controle da hanseníase como problema de saúde pública não signifiquem diminuição de investimentos nesta área até que estejam também eliminados os problemas decorrentes dessa doença na população. * Agradecimentos: À Netherlands Leprosy Relief do Brasil, pelo incentivo e apoio financeiro na realização deste estudo e a todos os profissionais dos serviços de saúde participantes, pela imensa colaboração. C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (1): 13-24,

12 M a r i a Ap a r e c i d a d e Fa r i a Gr o s s i, Ma r i a An a Ar a ú j o Le b o e u f, Ma r i a d a Gl ó r i a Bo t e l h o Re y n a, E n i d a Si l v e i r a Ba t a l h a d e Ma g a l h ã e s, Fr a n c i s c o Ca r l o s Fé l i x La n a, Ká t i a Ve r g e t t i Bl o c h Referências An d r a d e, M. A cura como conceito vivido: o existir das pessoas que se submeteram à poliquimioterapia para tratamento de hanseníase Tese (Doutorado em Enfermagem) Escola de Enfermagem Anna Nery. UFRJ, Rio de Janeiro. Br a s i l. Ministério da Saúde. Cadernos de Atenção Básica, n. 21. Departamento de Atenção Básica. Secretaria de Atenção à Saúde. Ministério da Saúde, Brasil, Ministério da Saúde. Portaria nº 1073 de 26/09/2000. Diário Oficial da União. Brasília, E, Seção 1, p Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de Controle da Hanseníase. Relatório Executivo do PNCH. - Período maio de 2007 a junho de Brasília, Ministério da Saúde, Mimeo. La p a, T. M. Análise da demanda de casos de hanseníase aos serviços de saúde através de técnicas de análise espacial p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) Escola Nacional de Saúde Pública. FIOCRUZ, Rio de Janeiro. Ma r t e l l i, C. M. T.; St e f a n i, M. M. A.; Pe n n a G.; An d r a d e A. L. S. S. Endemias e epidemias brasileiras, desafios e perspectivas de investigação científica: hanseníase. Revista Brasileira de Epidemiologia. v. 5, n. 3, p , Ro d r i g u e s, A. L. P.; Al m e i d a, A. P.; Ro d r i g u e s, B. F.; Pinheiro, C. A.; Bo r g e s, D. S.; Me n d o n ç a, M. L. H.; Si l v a, V. E. F. Ocorrência de reações em pacientes pós-alta por cura de Hanseníase: subsídio para implementação de um programa de atenção específica. Hansenologia Internationalis. Bauru, v. 25, n. 1, p. 7-15, Te i x e i r a, C. F.; Pa i m, J. S.; Vi l a s b o a s, A. L. SUS, modelos assistenciais e vigilância da saúde. Informe Epidemiológico do SUS. v. 7, n. 2, p , Vi r m o n d, M. Hanseníase como doença de baixa prevalência. Hansenologia Internacionalis. Bauru. v. 20, n. 2, p , WHO. World Health Organization. Global leprosy situation, beginning of Weekly Epidemiological Record. v. 83, n. 33, p , World Health Organization. Global Strategy for further reducing the leprosy burden and sustaining leprosy control activities: plan period: Geneva (SWT): WHO, Recebido em: 10/06/2008 Aprovado em: 10/01/ C a d. Sa ú d e Co l e t., Rio d e Ja n e i r o, 17 (2): 13-24, 2009