ACTIVIDADE AVALIATIVA. Parte A

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1 ACTIVIDADE AVALIATIVA Parte A ANA MARGARIDA, N.º 1885 MÓDULO 9 FISIOTERAPIA NA PROMOÇÃO E PROTECÇÃO DA SAÚDE DA PESSOA IDOSA UNIDADE CURRICULAR FISIOTERAPIA TEORIA E PRÁTICA IV PROF.ª RESPONSÁVEL MÓDULO LINA ROBALO 2010/2011

2 Este trabalho foi realizado no âmbito da unidade curricular de Fisioterapia Teoria e Prática IV, no módulo de Fisioterapia na Promoção e Protecção da Saúde da Pessoa Idosa e tem como objectivo a identificação das necessidades do Sr. Guilherme, bem como propostas de intervenção de acordo com a área já identificada, justificando com a melhor evidência possível. O caso refere-se ao Sr. Guilherme de 89 anos, viúvo e reside sozinho, apresentando ainda um diagnóstico médico multifactorial com insuficiência renal crónica, angina de peito, hipertensão arterial (HTA) e colesterol elevado. Sabe-se que, segundo o instituto nacional de estatística 2006 citado por Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008), que a população portuguesa está em constante crescendo e que em 2050 esta, represente 32% da população total. Este aumento é representativo de um aumento da esperança média de vida e de uma evolução nos serviços de saúde. Considerando esta informação, é importante conhecer o que caracteriza o processo de envelhecimento e quais os factores preponderantes na sua evolução, uma vez que o seu conhecimento permite uma intervenção global, considerando todas as vertentes da funcionalidade (física, emocional e social), para além do que possibilita um conhecimento por parte dos profissionais de saúde acerca dos factores de risco que podem ter influencia no processo de envelhecimento, actuando para a sua minimização no mesmo Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008). Os factores referidos levam a um maior encargo e dedicação por parte dos cuidadores e dos serviços de saúde em controlar as suas repercussões no processo de envelhecimento (Pinho, A. Almeida, P. Palma, V. Moniz, R. Gomes da Silva, M., 2006). Neste sentido, e conhecendo os factores que possuem um papel preponderante no processo de envelhecimento, é fundamental que ocorra uma manutenção da capacidade funcional para que esta população que continua a crescer se mantenha independente, activa e participativa na sociedade (Pinho, A. et. al., 2006). Corroborando este facto, temos o Dunlop, D. Manheim, L. Sohn, M. Liu, X. Chang, R. (2002), indicando-nos a importância de actuar em factores modificáveis, prevenindo assim limitações funcionais elevadas e condições crónicas. Apesar de estes autores (Pinho, A. et. al., 2006) evidenciarem a importância de conhecer os factores, é essencial dar relevância para a importância da intervenção, ter um papel activo no processo de prevenção do declínio funcional. É necessário uma consciencialização do que cada população/indivíduo/sociedade necessita e quais são as suas prioridades/necessidades no momento que a nossa intervenção seja o mais direccionada possível e assim mais efectiva. Neste sentido, conhecer as necessidades irá ser preponderante para que o fisioterapeuta seja capaz de alterar os factores modificáveis, podendo diminuir o declínio funcional. É também através do conhecimento das necessidades ou dos factores que estão a influenciar a 2

3 população em causa que os fisioterapeutas são capazes de conhecer as competências pessoais e profissionais a desenvolver e/ou melhorar, uma vez que a população idosa e a esperança média de vida está a aumentar, assim também aumentam os desafios nos serviços de saúde e as áreas onde cada profissional de saúde pode intervir (Lovell, M., 2006). Considerando o caso do Sr. Guilherme e segundo Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008), é importante abranger o conceito de funcionalidade deste utente na sua formal física, emocional e social, uma vez que todas elas englobam factores inerentes ao próprio individuo que podem perturbar o desenvolvimento/regulação normal dos sistemas. É importante referir que apesar de existirem factores onde possamos (fisioterapeutas) intervir, existem outros que não dependem da nossa intervenção e onde não temos qualquer papel. Estes factores são a idade, a raça, o género, etc. e têm consequências relevantes no processo de envelhecimento, daí a importância de ter conhecimento delas. Segundo Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008) e Pinho, A. et. al. (2006), a idade é um factor determinante no processo de envelhecimento e com o aumento desta aumenta também o declínio funcional normal e as limitações funcionais. Relacionando este facto com a idade do Sr. Guilherme (89 anos) são esperadas determinadas características do processo de envelhecimento e consoante o seu contexto e as informações fornecidas do caso, este utente apresenta um conjunto de necessidades imperativas para a sua funcionalidade e qualidade de vida, daí são nas necessidades encontradas que iremos centrar a nossa intervenção (Caeiro, M. & Gomes da Silva, M., 2008). Considerando que uma participação social baixa e/ou nula tem repercussões no declínio funcional é importante evidenciar que o Sr. Guilherme é viúvo, reside sozinho e já não sai muito à rua o que pode ser um factor predisponente a um aumento do declínio funcional (Caeiro, M. & Gomes da Silva, M., 2008; Pinho, A. et. al., 2006). Esta informação poderia ter uma conotação negativa, no entanto Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008) afirma que Idosos viúvos ( ) reportam menos dificuldades do que os idosos que vivem com o conjugue, reconhecendo ainda que este facto pode dever-se à necessidade de governação autónoma garantindo-lhes maiores níveis de funcionalidade. Nesse sentido, aliar este raciocínio às informações fornecidas pelo utente relativamente à dificuldade sentida nas actividades é pertinente afirmar que esta situação retrata o Sr. Guilherme, dado que este já se encontra viúvo há 15 anos (conseguiu ser autónomo), mas de momento já necessita de ajuda de outrem, talvez derivado de possuir um diagnóstico multifactorial e de começar a sentir limitações nas actividades. Segundo Sumway-Cook, A. Brauer, S. & Woollacott, M. (2000), a família e os amigos são fonte importante de confidencialidade uma vez que é com eles que o utente comunica os seus medos, ansiedades e assim têm um papel fundamental na participação da vida 3

4 do Sr. Guilherme. O utente gosta de organizar jantares para os netos e restante família que residem na mesma cidade), ou seja ainda tem algum contacto social no entanto seria necessário conhecer mais acerca da frequência com que este está com a família para garantir que a participação social e familiar é de facto uma necessidade. Aliando estas informações ao facto de esta idade (adulto tardia) ser caracterizada por redes de amizade pequenas e o facto de o utente estar limitado nas suas actividades pode ser um indicador de que esta pode ser uma área onde seria importante intervir (Avlund, K. Lund, R. Holstein, B. Due, P., 2004). Segundo You, K. & Lee, H. (2006), idosos que vivem com familiares têm uma saúde mental e um bem-estar emocional mais elevado, no entanto o utente tem uma pessoa que o auxilia durante o dia e que trata das tarefas domésticas, assistindo-o perante as dificuldades sentidas, o que pode atenuar esta diferença, mas como já foi afirmado seria importante intervir neste sentido. Segundo Fletcher, P. & Hindes, J. (2004), este é um parâmetro importante uma vez que idosos que estão muito tempo sozinhos em casa têm uma maior probabilidade de estarem restritos em casa devido ao medo de cair. O medo de cair é um factor de grande impacto na população idosa e este também já começa a ser um receio do Sr. Guilherme, pelo que é importante diminuir este risco uma vez que segundo Delbaere, k. Crombez, G. Vanderstraeten, G. Willens, T. Cambier, D. (2004) este pode ser um agende limitativo das actividades e este é mais um acrescendo às restrições deste utente. Segundo os mesmos autores, o medo de cair tem consequências directas na performance física e na forma como o indivíduo gere a sua visa e uma vez que o Sr. Guilherme já experiencia este medo, seria importante combater esta limitação. HTA e colesterol elevado são factores de risco importantes de ser analisados uma vez que são agentes que têm implicações directas com o declínio funcional do Sr. Guilherme ligadas à circulação vascular e que quando relacionadas com o restante diagnóstico médico pode intensificar os seus efeitos/consequências (James, M. Tullet, J. Hemsley, A. Shore, A., 2006). Desta forma é importante que estes factores de risco sejam controlados quer com medicação, quer com uma alimentação e estilo de vida saudável o que pode ser concretizável uma vez que existe uma pessoa que está com o Sr. Guilherme diariamente e tem um papel preponderante nestes aspectos. Segundo Hillsdon, M. Brunner, R. Guralnik, J. Marmot, M. (2005), sabe-se que a função física diminui com a idade, e tendo este utente 89 anos (e considerando o que é esperado na maioria da população desta idade e a informação disponibilizada), é esperado que esta esteja em declínio, no entanto, segundo o mesmo autor, é importante uma manutenção/preservação da função física, na medida em que esta pode diminuir a limitação nas actividades quando associada a doenças 4

5 crónicas. Nos valores dos testes musculares observa-se que o utente conseguiu admitir a posição do teste a favor da gravidade e suportou uma resistência mínima o que é um indicativo de uma diminuição do grau de força muscular (Beissner, K. Collins, J. Holmer, H., 2000). Este parâmetro parece ser uma preocupação indirecta do Sr. Guilherme uma vez que já começam a existir actividades em que se sente restrito e outras que já deixou de fazer por sentir cansaço e um enfraquecimento generalizado. O impacto é grande uma vez que são actividades essenciais devido às condições patentes no Sr. Guilherme, como ir à fisioterapia, à hemodiálise, mas também actividades do foro social como dar o passeio diário e ler, o que tem um impacto negativo na sua percepção de qualidade de vida (Pinho, A. et. al., 2006), daí que seria importante uma intervenção neste aspecto. Estes factores aliados ao medo de cair podem ser agentes importantes de limitação funcional. Este aspecto está bem marcado no teste de mobilidade (teste time up & go), no qual o utente demorou 26 segundos a completar a tarefa e segundo Sumway-Cook, A. Brauer, S. & Woollacott, M. (2000), o idoso que demorar mais de 14 segundos tem um risco acrescido de quedas e segundo Jones, C. & Rikli, R. (2002), o Sr. Guilherme ultrapassou o tempo esperado para a sua idade (8,9 segundos). Este resultado é importante quando aliado à preocupação do utente cair e magoar-se e ao facto de usar bengala porque se sente mais seguro. Neste sentido, a prevenção de quedas é uma necessidade de extrema importância para o Sr. Guilherme. Em relação à avaliação da tolerância ao esforço não foi possível a realização do teste de marcha de 6 minutos, pelo que procedeu-se ao teste two minute step in place, no qual o Sr. Guilherme obteve um score de 4 elevações do joelho dominante e segundo Jones, C. & Rikli, R. (2002), seria esperado um score entre elevações. Estes resultados estão muito abaixo do que seria esperado para este utente o que nos leva a questionar a tolerância ao esforço que este utente apresenta quando faz as suas actividades domésticas ou até mesmo durante o seu passeio, o que pode ser um ponto importante a alterar uma vez que tem grandes consequências no quotidiano do Sr. Guilherme. Outro grande parâmetro com grandes implicações no quotidiano do Sr. Guilherme é o diagnóstico médico multifactorial onde estão incluídas doenças crónicas como a insuficiência renal crónica, na qual o utente necessita de hemodiálise. Nesse sentido sabe-se, segundo Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008) que é esperada uma diminuição da performance física o que explica os resultados obtidos nos testes do exame objectivo. Para além disso, a presença de doenças crónicas aumenta a probabilidade de declínio funcional, e de diminuição da qualidade de vida, o que necessita de uma atenção especial em qualquer intervenção, reflectindo-se também no caso do Sr. Guilherme. Para isso, e já que considerámos outras necessidades, o controlo das doenças crónicas e dos factores 5

6 de risco são importantes na medida em que têm um impacto global na funcionalidade do Sr. Guilherme. Desta forma a importância de considerar a angina de peito sendo necessário compreender a sua origem pois sendo a dor um factor limitativo da actividade, esta tem com certeza um impacto negativo na funcionalidade do Sr. Guilherme (Lovell, M., 2006; Caeiro, M. & Gomes da Silva, M., 2008). Considerando toda a informação acima discutida, considera-se que as necessidades do Sr. Guilherme sejam: - Controlo da HTA; - Controlo do colesterol; - Participação social activa e maior interacção familiar; - Diminuição do cansaço (aumento da tolerância ao esforço); - Diminuição da angina de peito; - Diminuição da sensação de enfraquecimento generalizado (aumento da força muscular); - Aumento da mobilidade (marcha com auxiliares); - Prevenção de quedas; - Controlo doenças crónicas. Considerando as necessidades apresentadas, segundo Lovell, M. (2006) Os serviços de saúde têm de oferecer estratégias educativas aos idosos e aos profissionais de saúde que actuam nesta população uma vez que esta se alterou, abrindo espaço para novas intervenções. Como já foi referido, uma vez que com o avançar da idade é esperado um evoluir do declínio funcional, a intervenção direcciona-se cada vez mais para a prevenção e promoção de saúde, controlando assim o surgimento de sintomas e limitações. Para além disso, a utilização do modelo bio-psicosocial uma vez que, como observado nas necessidades, é de extrema relevância considerar factores que têm influência directa na funcionalidade individual de cada utente. Da mesma forma que as características da população idosa foram alteradas, também os profissionais de saúde necessitam de se adequar a essas alterações desenvolvendo competências de acordo com as necessidades de cada população a intervir e/ou área. Esta é uma característica importante uma vez que a adaptação ao contexto é a característica essencial de cada profissional de saúde 6

7 considerando sempre que possível um modelo bio-psico-social. Dentro das competências necessárias para esta população destacamos a escuta activa, a autonomia, o raciocínio crítico, a comunicação, a integridade um maior conhecimento acerca de informações que possam ser úteis à população dentro do contexto, como centros de dia, ajudas sociais, serviços, etc. Para isso considerou-se a opção de um centro de dia perto de casa do Sr. Guilherme para que este pudesse interagir mais com outros idosos e talvez criar ligações de companheirismo uma vez que estas promovem a auto-eficácia e providenciam uma maior noção de controlo por parte do utente Avlund, K. Lund, R. Holstein, B. Due, P., 2004). Segundo os mesmos autores, uma interacção social activa diminui as consequências das patologias associadas ao utente devido à sensação de bemestar que essa mesma relação proporciona. Para além disso esta seria uma oportunidade do Sr. Guilherme manter a sua autonomia doméstica, mas também conseguir sair de casa e participar noutras actividades. No entanto, não deixa de ser relevante o conhecimento por parte do fisioterapeuta acerca das actividades realizadas no centro, podendo este propor ainda algumas actividades que melhores a relação entre toda a comunidade do centro e que previnam e/ou mantenham o surgimento de sinais de envelhecimento que são esperados nesta população (Caeiro, M. & Gomes da Silva, M., 2008). Considerando ainda o centro de dia, e uma vez que as idas à fisioterapia causam transtorno à família do Sr. Guilherme (pelo menos na sua opinião), poderia ser pertinente uma tentativa de levar um fisioterapeuta ao centro para que o acesso à mesma fosse mais fácil. Sabe-se ainda que existem outras questões e que este parâmetro teria custos, no entanto seria um ponto a discutir. Considerando ainda as relações sociais seria pertinente que o utente mantivesse o contacto com os amigos de longa data uma vez que, como já foi referido, os idosos têm redes de amizade pequenas e participar activamente nelas melhora a sensação de bem-estar, bem como de auto-confiança o que tem resultados directos na funcionalidade do utente (Caeiro, M. & Gomes da Silva, M., 2008). No entanto evidenciamos a importância de manter e melhorar o contacto familiar bem como a integração de mais actividades familiares para que estes possam ser o apoio do Sr. Guilherme proporcionando-lhe uma sensação de bem-estar acrescida. Sabendo que o Sr. Guilherme possui uma pessoa que cuida dele durante o dia e considerando os factores de risco que este possui, seria relevante conversar com o utente, bem como com o cuidador acerca de uma alimentação saudável e do controlo de medicamentos. Este ponto é essencial uma vez que estes factores têm um impacto negativo na funcionalidade do utente e são passíveis de ser modificados através de uma acção educativa. Para além disso uma promoção do 7

8 estilo de vida saudável só irá trazer benefícios ao Sr. Guilherme tanto a nível físico como emocional (Avlund, K. et. al 2004; Hillsdon, M. et. al. 2005). Para além desse controlo, a pessoa que ajuda o Sr. Guilherme tem um papel essencial na ajuda das actividades diárias em que este sente mais dificuldade e por isso é uma pessoa na qual o Sr. Guilherme confia e necessita para conseguir gerir o seu quotidiano. Apesar de saber (como foi referido anteriormente) que um idoso que vive com familiares tem uma sensação de bem-estar mais elevado, parece que o Sr. Guilherme não gosta de os perturbar pois sente que é um transtorno quando os familiares têm de alterar o seu dia-a-dia devido ao que este tem programado, como as idas à fisioterapia e à hemodiálise, daí que talvez fosse relevante que o Sr. Guilherme continuasse na sua habitação. No entanto é de destacar que se a situação do utente se deteriorasse era importante considerar a ida para casa dos familiares ou de um lar a tempo inteiro para que a assistência fosse contínua. Uma vez que o Sr. Guilherme apresenta doenças crónicas, seria relevante que estas fossem controladas (hemodiálise e idas à fisioterapia) e por isso garantir que o utente tem acesso a esses serviços é de extrema importância. Assim seria importante garantir transporte fosse com a família ou outro tipo como táxis ou transportes públicos, se bem que esta ultima opção não seria muito viável dadas as limitações do Sr. Guilherme. Considerando os acessos, denota-se algum receio de quedas no discurso do utente e que este estaria a limitar actividades para contrariar esse medo. Daí que seria pertinente diminuir o medo, mas também diminuir o risco de quedas através de uma acção educativa com demonstrações. Por isso falar do perigo dos tapetes, dos objectos no chão, do piso escorregadio ou irregular são tudo parâmetros essenciais para este utente. De seguida procederíamos à demonstração que poderia ser na sua residência onde alterando a probabilidade de cair, reduzimos esse risco, mas também o utente se sente mais seguro e estável na sua habitação (Fletcher, P. & Hindes, J., 2004). Outra forma de reduzir o risco de queda seria através de o treino de marcha com auxiliares para determinarmos qual a marcha mais segura dadas as características do utente, mas também a sensibilização para a forma como cair e como se proteger se tal acção decorrer. O treino de marcha é outra forma de garantir o aumento de mobilidade do Sr. Guilherme, uma vez que se este se sentir seguro, sente maior confiança para fazer outras actividades como passear (Gill, T. Allore, H. Guo, Z., 2003; Delbaere, k. et. al., 2004). Segundo Rydwik, E. Kerstin, F. Akner, G. (2005), afirma que o melhor tratamento para as doenças crónicas é o exercício adequado e por isso seria uma intervenção pertinente a incluir no plano do Sr. Guilherme, aliando ao facto de trazer benefícios também ao nível da força, mobilidade, equilíbrio e 8

9 bem-estar, no entanto é importante garantir que este traz benefícios através do uso de instrumentos de medida. O plano de exercícios também irá ser um aliado fundamental no controlo dos factores de risco tratando pois de os atenuar influenciando o grau de funcionalidade do utente. O maior impacto do exercício sobressai segundo Hess, J. & Woollcott, M. (2005) no quotidiano do Sr. Guilherme, mantendo-o activo, trabalhando na manutenção da sua independência e saúde no geral daí que a criação de um plano seja talvez dos parâmetros da intervenção a garantir. Considerando os testes realizados no exame objecto e segundo Frontere, W. & Bigard, X. (2002), esta é também uma forma de garantir um aumento da velocidade da marcha, um aumento da força nos membros inferiores e tem um impacto acrescido em idosos com diagnósticos múltiplos uma vez que actua em várias áreas (Rydwik, E. Kerstin, F. Akner, G., 2005). Neste plano seria importante incluir treino com pesos nos membros superiores para facilitar as actividades que o Sr. Guilherme considera relevantes como ler, dado que segundo Frontere, W. & Bigard, X. (2002) esse treino tem impacto a esse nível. É também através deste plano de exercícios que será possível aumentar a tolerância ao esforço (factor importante nas caminhadas e actividades do Sr. Guilherme), bem como diminuir a sensação de fraqueza que está presente nas actividades de maior prazer para o Sr. Guilherme. Em relação à angina de peito esta parece derivar da sensação de cansaço/fraqueza que o utente atribui, no entanto seria necessário uma intervenção a esse nível. Para isso, seria importante uma avaliação para excluirmos possíveis problemas respiratórios e tentar descobrir a sua origem para que a intervenção seja o mais direccionada possível. Esta intervenção é importante pois, como foi afirmado anteriormente, segundo Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008), a sensação de dor é um parâmetro que diminui a funcionalidade uma vez que, é criada uma sensação de desconforto que limita a realização de actividade. Em suma, direccionamos a nossa atenção para a importância de reconhecer as necessidades de cada população de acordo com cada contexto para que possamos criar estratégias educativas para a intervenção, bem como competências profissionais e pessoais a desenvolver. 9

10 Bibliografia Avlund, K. Lund, R. Holstein, B. Due, P. (2004). Social relations as determinant of onset of disability in aging. Archives of Gerontology and Geriatrics. 38: Bean, J. Vora, A. Frontere, W. (2004). Beneficts of exercise for community-dwelling older adults. Archives of Physical Medical Rehabilitation. 85(suppl 3):S Beissner, K. Collins, J. Holmer, H. (2000). Muscle force and range of motion as predictors of function in older adults. Physical Therapy. 80(6): Caeiro, M. & Gomes da Silva, M. (2008). Factores predisponente e incidentes críticos do declínio funcional da pessoa idosa. EssFisiOnline. 4(1): Delbaere, k. Crombez, G. Vanderstraeten, G. Willens, T. Cambier, D. (2004). Fear-related avoidance of activities, falls and physical frailty. A prospective community-base cohort study. Age and Ageing British Geriatrics Society. 33: Dunlop, D. Manheim, L. Sohn, M. Liu, X. Chang, R. (2002). Incidence of functional limitation in older adults: the impact of gender, race and chronic conditions. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 83: Fletcher, P. & Hindes, J. (2004). Restriction in activity-based-associated with fear of falling among community-based seniors using home care services. Age and Ageing British Geriatrics Society. 33(3): Frontere, W. & Bigard, X. (2002). The beneficts of strength training in the elderly. Science & Sports. 17: Gill, T. Allore, H. Guo, Z. (2003). Restricted activity and functional decline among community-living older persons. Archives of International Medical Association. 163: Hess, J. & Woollcott, M. (2005). Effect of high-intensity strength-training on functional measures of balance ability in balanced-impaired older adults. Journal of Manipulative and physiological Therapeutics. 28(8): Hillsdon, M. Brunner, R. Guralnik, J. Marmot, M. (2005). Prospective study of physical activity and physical function in early old age. American Journal of Preventive Medicine. 28(3):

11 James, M. Tullet, J. Hemsley, A. Shore, A. (2006). Effects of aging and hypertension on the microcirculation. Journal of the American Hearth Association. 47: Jones, C. & Rikli, R. (2002). Measuring functional fitness of older adults. The Journal on Active Aging. Pag Lovell, M. (2006). Caring for the elderly: changing perceptions and attitudes. Journal of Vascular Nursing. 24: Miller, R. Zhang, Y. Silliman, R. Hayes, M. Leveille, S. Murabito, J. Kiel, D. O Connor, G. Felson, D. (2004). Effect of medical conditions on improvement in self-reported and observed functional performance of elders. American Geriatrics Society. 52: Pinho, A. Almeida, P. Palma, V. Moniz, R. Gomes da Silva, M. (2006). Identificação dos factores predisponentes ao declínio funcional na população idosa. EssFisioOnline. 2(4): Rydwik, E. Kerstin, F. Akner, G. (2005). Physical training in instutionalized elderly people with multiple diagnoses a controlled pilot study. Archives of Gerontology and Geriatrics. 40: Steffen,T.; Hacker, T.; Mollinger, L. (2002). Age and gender-related test performance in community Dwelling elderly people: 6 Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Time Up & Go Test and Gait Speeds. Physical Therapy. 82(2): Sumway-Cook, A. Brauer, S. & Woollacott, M. (2000). Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the time up & go test. Physical Therapy. 80(9): Vanswearinger, J. & Brach, J. (2001). Making geriatrics assessment work: selecting useful measures. Physical Therapy. 81(6): You, K. & Lee, H. (2006). The physical, mental, and emocional health of older people who are living alone or with relatives. Archives of Physical Nursing. 20(4):