ROGÉRIO SAINT-CLAIR PIMENTEL MAFRA

Transcrição

1 ROGÉRIO SAINT-CLAIR PIMENTEL MAFRA AVALIAÇÃO DO CONTROLE ONCOLÓGICO APÓS PRESERVAÇÃO DO FEIXE VÁSCULO-NERVOSO EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL Dissertação apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte para obtenção do Título de Mestre em Medicina e Biomedicina BELO HORIZONTE 2011

2 2 ROGÉRIO SAINT-CLAIR PIMENTEL MAFRA AVALIAÇÃO DO CONTROLE ONCOLÓGICO APÓS PRESERVAÇÃO DO FEIXE VÁSCULO-NERVOSO EM PACIENTES SUBMETIDOS A PROSTATECTOMIA RADICAL Dissertação apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte para obtenção do Título de Mestre em Medicina e Biomedicina ORIENTADOR: Prof. Dr. LUIZ RONALDO ALBERTI BELO HORIZONTE 2011

3 3 Mafra, Rogério Saint-Clair Pimentel Avaliação do controle oncológico após preservação do feixe vásculo-nervoso em pacientes submetidos a prostatectomia radical./ Rogério Saint-Clair Pimentel Mafra. -- Belo Horizonte, f. Dissertação (Mestrado) -- Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte. Titulo em Inglês: Evaluation of cancer control after preservation of the neurovascular bundle in patients undergone radical prostatectomy. 1. Câncer de próstata. 2. Feixe vásculo-nervoso 3. Margens cirúrgicas. 4. PSA 5. Potência sexual.

4 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais Rommell e Carmem, pelo amor incondicional, instruções e ensinamentos que levarei por toda a minha vida e por lutarem pela minha educação.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a DEUS pelo dom da vida e oportunidade de estar estudando e aprimorando o meu conhecimento. Aos meus pais Rommell e Carmem, por abrirem mão de seus sonhos para concretizarem os meus. A Fernanda, meu grande amor, pela paciência, carinho, compreensão, dedicação e apoio inestimável em diferentes momentos na construção deste trabalho. A minha irmã Rafaela, por me ajudar neste trabalho, pelo apoio e carinho. A minha avó Júlia, grande professora e exemplo na carreira docente. Aos Drs. Nicolau e Rosângela; por acreditarem em mim e por não medirem esforços para me ajudarem. Agradeço em especial ao meu amigo Denny, por ajudar neste trabalho, pelas orientações e correções. Ao Dr. Luiz Ronaldo, meu orientador e agora amigo, agradeço as inúmeras orientações, dicas, ensinamentos e paciência ao longo desta jornada. A equipe de Urologia da Santa Casa de Belo Horizonte, em especial aos Drs. Paulo Roberto, David, Leonardo, Carlos Aglio, José Carlos, Gelbert, Renato, João Marcos, Celso, Pedro Sérgio e Mário por me ensinarem parte desta linda profissão, sem vocês não conseguiria terminar este trabalho. Aos colegas Carlos Magno, Túlio, Fabrício, Matheus, Tharcisio Gê, Pedro e Felipe pela ajuda diária e grande amizade. As minhas colegas de Mestrado Patrícia, Raquel e Jamile; pela amizade, boa convivência, ensinamentos e ajuda na análise estatística. Aos pacientes por confiarem suas vidas e saúde em nossas mãos, e desta forma participaram da parte mais importante para a realização deste trabalho.

6 6 SUMÁRIO Lista de tabelas...7 Lista de figuras...8 Resumo...9 Abstract...11 Introdução...13 Objetivos...18 Método...20 Resultados...29 Discussão...38 Conclusão...48 Anexos...50 Referências...63

7 7 Lista de tabelas Tabela 1 Caracterização dos pacientes quanto a idade, peso, altura, IMC e circunferência abdominal...30 Tabela 2 Classificação dos pacientes quanto a cor da pele...31 Tabela 3 Características da escolaridade da amostra...31 Tabela 4 Medidas da próstata...32 Tabela 5 Índices hematimétricos...33 Tabela 6 Margem uretral...34 Tabela 7 - Margem vesical...34 Tabela 8 - Acometimento das vesículas seminais...35 Tabela 9 Acometimento da cápsula prostática...35 Tabela 10 Incontinência dois meses após a operação...36 Tabela 11 Incontinência seis meses após a operação...36 TABELA 12 Comparação entre o grau de incontinência.37 Tabela 13 Disfunção erétil seis meses após a operação...37

8 8 Lista de figuras Figura 1 Imagem mostrando o feixe vásculo-nervoso da próstata...14 Figura 2 Graduação de Gleason de câncer de próstata. Diagrama de um corte histopatológico em que são mostradas as formas histológicas que podem predominar em um determinado tumor de próstata...22

9 9 Resumo Introdução A prostatectomia radical é o tratamento de escolha para o câncer de próstata localizado. A disfunção erétil é a complicação mais comum desta operação, devido a secção dos feixes vásculo-nervosos. O objetivo do presente trabalho foi verificar o controle oncológico de pacientes submetidos a prostatectomia radical com preservação do feixe vásculo-nervoso. Método Foram avaliados 90 pacientes distribuídos em dois grupos (n=45) Grupo 1: preservação do feixe vásculo-nervoso e Grupo 2 - não preservação do feixe vásculonervoso. As contra-indicações para se desconsiderar a preservação vásculo-nervosa foram: PSA acima de 10 ng/ml, cintilografia óssea positiva para metástases, escore de Gleason maior que 7 à biópsia prostática, toque retal com nódulo palpável, risco cirúrgico elevado e idade acima de 75 anos. Resultados Não houve diferença estatística entre a presença ou não de margens positivas uretral (p=0,2), vesical (p=0,84), vesículas seminais (p=0,29) e de cápsula prostática (p=0,18), quando se preserva, ou não o feixe vásculo-nervoso. Também não houve diferença estatística dos valores de PSA após seis meses da operação entre os dois grupos (p=0,87). A manutenção da potência sexual esteve presente em 83,3% dos pacientes no grupo que foi preservado o feixe vásculo-nervoso. Não houve diferença significativa quanto a manutenção da continência urinária entre os dois grupos com dois meses (p=0,51) e seis meses (p=0,59) após a operação. Conclusão A preservação do feixe vásculo-nervoso realizada dentro das indicações cirúrgicas por grupos experientes, não compromete o resultado final com relação a margens cirúrgicas positivas e nem de recidiva bioquímica precoce, mostrando ser

10 10 procedimento factível, uma vez que a permanência da potência sexual no pósoperatório está relacionada a uma maior qualidade de vida e satisfação final dos pacientes. A preservação do feixe vásculo-nervoso não mostrou aumento de margens cirúrgicas positivas e nem de recidiva bioquímica. Descritores: Câncer de próstata, feixe vásculo-nervoso, margens cirúrgicas, PSA, potência sexual.

11 11 Abstract Introduction Radical prostatectomy is the treatment for localized prostate cancer. Erectile dysfunction is the most common complication of this operation, because of the section of neurovascular bundle. The aim of this study was to evaluate the control of cancer in patients undergone radical prostatectomy with preservation of the neurovascular bundle. Method We evaluated 90 patients divided into two groups (n = 45) - Group 1: preservation of the neurovascular bundle and Group 2 - non-preservation of the neurovascular bundle. Contraindications for disconsidering the nerve sparing were: PSA above 10 ng / ml, positive bone scan for metastases, Gleason score greater than 7 at prostate biopsy, digital rectal examination with a palpable nodule, high surgical risk and age over 75 years. Results There was no statistical difference between the presence or absence of positive urethral margins (p = 0.2), bladder (p = 0.84), seminal vesicles (p = 0.29) and prostatic capsule (p = 0.18), while preserving or not the neurovascular bundle. There was no statistical difference in PSA values after six months of operation between the two groups (p = 0.87). The maintenance of sexual potency was present in 83.3% patients in the neurovascular bundle preserved group. There was no significant difference in the maintenance of urinary continence between the two groups with two months (p = 0.51) and six months (p = 0.59) after the operation. Conclusion The preservation of the neurovascular bundle within the indications for surgery performed by experienced groups, does not compromise the final outcome with respect to positive surgical margins and biochemical recurrence, demonstrates to be a feasible procedure, since the persistence of sexual potency in post-operation is

12 12 related to a higher quality of life and final satisfaction of the patients. The preservation of the neurovascular bundle do not increase positive surgical margins neither biochemical recurrence. Keywords: Prostate cancer, neurovascular bundle, surgical margins, PSA, sexual potency.

13 13 1. INTRODUÇÃO

14 14 1. Introdução Dentre as diversas opções terapêuticas, a prostatectomia radical é o tratamento de escolha para o câncer de próstata localizado 1. Apresenta maior sobrevida e melhores resultados quanto à preservação da função sexual e da continência urinária 1,2,3. Pode ser realizada por via perineal, laparoscópica e retro-púbica 4. A disfunção erétil é o efeito adverso mais comum desta operação, pois ao retirar a próstata, pode-se comprometer os feixes vásculo-nervosos, responsáveis pela ereção 5,6,7,8. Tais feixes localizam-se de cada lado inferior e lateralmente à próstata, juntos à cápsula do órgão 1,7,8. (Figura 1) Suprimento arterial para o colo vesical Feixe vásculonervoso Artéria e veia capsulares da próstata Plexo vesical inferior Figura 1 Imagem mostrando o feixe vásculo-nervoso da próstata Resultados de disfunção erétil após a operação estão associados a vários fatores 9,10 como idade, presença de impotência sexual antes do procedimento cirúrgico,

15 15 comorbidez, fatores psicológicos e especialmente a preservação dos feixes vásculonervosos 11,12,13. A ressecção prostática geralmente é orientada pelo estadiamento pré-operatório de maneira a tentar preservá-los e a manter uma qualidade da função sexual do paciente 13,14,15. A operação clássica pode ser realizada sem a secção do feixe vásculo-nervoso, e com a secção do feixe; 1,16 desde que sejam respeitados os critérios 1,5,16 para a preservação ou não do feixe, que são a idade abaixo de 75 anos, o PSA (Prostate Specific Antigen) com valores abaixo de 10 ng/ml, o escore de Gleason abaixo de sete e a ausência de critérios de gravidade que contra indiquem a operação. O acesso retro-púbico é o mais utilizado no Brasil e não possui magnificação como no acesso laparoscópico 4, que seria um benefício na tentativa de separá-los da cápsula prostática. O controle da neoplasia é o principal objetivo do procedimento 2,3. No acesso retropúbico, a tentativa de preservação dos feixes poderia relacionar-se a resultados desfavoráveis no tratamento do câncer 5,7, pois na tentativa de preservar o feixe vásculo-nervoso, poderia existir tecido prostático com margens oncológicas positivas, que comprometeriam o resultado final, uma vez que o objetivo será tratar a neoplasia. Existem poucos trabalhos nacionais com acesso retro-púbico que comparam os resultados oncológicos com ou sem a tentativa de preservação dos feixes vásculo-nervosos. No presente estudo, foi comparado a técnica clássica, consagrada para a realização de prostatectomia radical sem preservação do feixe vásculo-nervoso, com a técnica clássica, consagrada em que há a preservação do feixe vásculo-nervoso. 1,5,16 A manutenção da potencia sexual é um desejo comum aos médicos e pacientes, a qualidade de vida no pós-operatório deve ser sempre preconizada mas não deve-se comprometer as margens cirúrgicas levando a recidiva da doença e comprometimento do resultado final. Na gênese do câncer de próstata diversos fatores estão envolvidos, um dos mais importantes é a história familiar. O risco relativo de desenvolvimento do câncer pode variar de duas a cinco vezes, dependendo do número de parentes de primeiro grau portadores da doença e parece haver um componente genético ainda mais relevante

16 16 nos homens cujo diagnóstico ocorre em idades inferiores aos 60 anos 1,16. Além do componente genético e familiar, fatores relacionados ao estilo de vida também podem contribuir 1,16. Dietas ricas em gordura animal (alto teor de gorduras saturadas), obesidade e sedentarismo podem estar associados a um risco maior de câncer de próstata; dietas ricas em gorduras poli-insaturadas de cadeias longas (peixes) e isoflavonas (derivados de soja) podem ser um fator protetor 1,16, Algumas características do câncer de próstata tornam a doença passível de rastreamento: alta prevalência na população masculina, grande número de mortes decorrentes da doença, possibilidade de cura quando tratada precocemente, impossibilidade de cura na doença metastática e longo curso clínico que permite uma janela de oportunidade para o rastreamento 1,16. Desde sua introdução em 1987, o PSA tem sido usado como exame no rastreamento de pacientes com risco para câncer de próstata, orientando a necessidade de biópsia 1,16. Pacientes com toque retal normal e PSA entre 0 e 2,0 ng/ml, tem risco de 10% de biópsia positiva para Câncer de Próstata; 15% a 20% com PSA entre 2,1 e 4,0 ng/ml; 35% com PSA entre 4,1 e 10 ng/ml e acima de 50% com PSA>10 ng/ml 1,16. Além do diagnóstico, o PSA pode ajudar a definir a extensão da doença prétratamento e o risco de recorrência bioquímica pós tratamento, por meio de dosagens seriadas e da determinação da velocidade de duplicação 1,16. Mais recentemente, novos marcadores para o câncer de próstata estão sendo desenvolvidos, como a pró-enzima do PSA e o PCA3 que pode ser dosado na urina. Por enquanto ambos com papel complementar ao PSA e não como seus substitutos 1,16. O padrão-ouro no diagnóstico do câncer de próstata é a biópsia guiada por ultrassonografia transretal 1,16. A biópsia também tem um papel prognóstico, revelando o número de fragmentos comprometidos pela neoplasia e o escore de Gleason. As recomendações atuais para a realização de biópsia de próstata incluem a retirada de pelo menos 12 fragmentos da zona periférica de próstatas com até 50 cm 3. Para pacientes com PSA persistentemente elevado e biópsia prévia negativa, a biópsia de saturação com 18 a 24 fragmentos coloca-se como alternativa ao incluir

17 17 um maior número de fragmentos da zona periférica, anterior e de transição. Uma vez diagnosticado o câncer de próstata, prossegue-se com o estadiamento clínico da doença e a definição da conduta terapêutica. Na prática, são encontradas três situações clínicas: tumor de próstata localizado; localmente avançado e metastático. Pacientes com doença não metastática podem ser classificados em risco baixo, moderado e alto para recorrência bioquímica após o tratamento primário. Para a doença localizada, o tratamento primário inclui: a prostatectomia radical, a radioterapia externa, a braquiterapia e a vigilância ativa.

18 18 2. OBJETIVOS

19 19 2. Objetivos Principais: Comparar os resultados de acometimento das margens cirúrgicas, e de valores de antígeno prostático específico seis meses após a operação, entre pacientes submetidos a prostatectomia radical com a preservação de feixe vásculo-nervoso e sem a preservação de feixe vásculo-nervoso. Secundários: Avaliar os efeitos da preservação de feixe vásculo-nervoso nos seguintes aspectos: tempo operatório; sangramento per-operatório; na continência urinária; Avaliar o impacto da operação na função erétil.

20 20 3. MÉTODO

21 21 3. Método 1. Ética Este trabalho foi realizado de acordo com as recomendações das Normas para Pesquisa envolvendo Seres Humanos do Ministério da Saúde, dos principais documentos internacionais de Ética em Pesquisa (Declaração de Helsinki) e após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte (Protocolo 110/2009). (ANEXO 1). Todos os pacientes que participaram da pesquisa foram esclarecidos verbalmente e por meio de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 2), e pela equipe de pesquisadores. Os pacientes incluídos no estudo assinaram termo de consentimento livre e esclarecido em linguagem clara e acessível. 2. Seleção dos pacientes Foi realizado ensaio clínico prospectivo, em amostra de 90 pacientes, com indicação de prostatectomia radical no período de dezembro de 2009 a novembro de Todos os pacientes foram operados no Hospital Santa Casa de Belo Horizonte, sempre pelos mesmos médicos, todos com experiência superior a 50 procedimentos realizados nesta modalidade cirúrgica e com a participação do pesquisador principal em todos os procedimentos. 3. Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo pacientes com indicação cirúrgica para tratamento de adenocarcinoma da próstata, diagnosticado à biópsia transretal de próstata guiada por ultrassom, e graduado pelo escore de Gleason 1,16. O sistema de Gleason se baseia na diferenciação glandular e no padrão de crescimento em relação ao estroma 1,16,17. É dada uma nota de 1 a 5 de acordo com a morfologia do tumor para a amostra mais frequente encontrada à biópsia, e uma segunda nota para a segunda amostra mais frequente. Em seguida há a soma destas duas notas. (FIGURA 2).

22 22 Figura 2 Escore de Gleason 4. Critérios de exclusão Foram excluídos os pacientes que apresentavam níveis de PSA acima de 10 ng/ml, cintilografia óssea positiva para metástases, escore de Gleason maior que 7 à biópsia prostática, toque retal com nódulo palpável, risco cirúrgico elevado e idade acima de 75 anos; 1,16 de acordo com as contra-indicações atuais da literatura. 1,16 Também foram excluídos aqueles que por qualquer motivo, não desejaram participar da pesquisa. 5. Distribuição dos pacientes Os pacientes foram distribuídos em dois grupos, de acordo com a indicação ou a não indicação da preservação do feixe vásculo-nervoso: Grupo 1 (n = 45 pacientes): Pacientes em que houve a preservação do feixe vásculo-nervoso

23 23 Grupo 2 (n = 45 pacientes): Pacientes em que não houve a preservação do feixe vásculo-nervoso Para o grupo em que não houve a preservação do feixe vásculo-nervoso o critério utilizado foi a presença de potência sexual antes da operação 1,16. A potência sexual foi definida como possuir capacidade de manter ou iniciar uma ereção peniana e ter uma relação sexual satisfatória com penetração 1, e foi verificada antes da operação ao interrogar o paciente no momento da admissão hospitalar, quando o mesmo qualificava a sua potência sexual. A investigação da disfunção erétil foi baseada no questionário International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF) 1,18,19,20,21,22 (ANEXO 3). Nos pacientes que possuíam boa potência sexual houve a preservação, nos que não possuíam boa potência sexual, não houve a preservação. A potência sexual foi verificada no 6 o mês de pós-operatório, de acordo com o mesmo questionário. 6. Técnica operatória A técnica operatória empregada já é descrita e consagrada pela literatura, 1,2,5,16 tanto para a preservação como para a não preservação do feixe vásculo-nervoso. Foi realizada a prostatectomia radical retro púbica clássica 1,9,10,11,16 como descrita abaixo. Foi realizado prioritariamente bloqueio espinhal com raquianestesia ou anestesia peridural. A assepsia da pele foi realizada com degermante povidine e escovação da região abdominal, coxas e genitália externa por um período mínimo de três minutos. Em seguida, aplicação de solução iodada alcoólica no abdome e coxas, e de solução iodada tópica na região genital. Nos pacientes alérgicos ao iodo, utilizou-se clorexidina tópica. Em todos pacientes foi realizado cateterismo vesical de demora com cateter do tipo Foley n o 16. Foi realizada incisão mediana infra umbilical com posterior dissecção do espaço pré-peritoneal. Após dissecção da bexiga, realizou-se a ressecção da gordura peri prostática e abertura da fáscia endopélvica. Em seguida secção dos ligamentos puboprostáticos e controle vascular do plexo da veia dorsal, com ligadura da mesma utilizando fio de polidioxanona (PDS) 2-0. Posteriormente, realizou-se a secção dos vasos acima citados e liberação do ápice da próstata. Após

24 24 controle e hemostasia do retorno do plexo da veia dorsal, nos pacientes selecionados para a preservação do feixe vásculo-nervoso, houve a preservação do mesmo e nos pacientes que não pertenciam a este grupo seguia-se para a próxima etapa quando ocorria a secção da uretra e exteriorização do cateter vesical de demora. No grupo em que realizou-se a preservação do feixe, após dissecção cuidadosa dos feixes que passam lateralmente a próstata, utilizando-se pinça Mixter e pinça de dissecção vascular, os feixes foram dissecados e liberados desde a base da próstata até o seu ápice, próximo de onde se encontra a uretra. A próxima etapa foi comum aos dois grupos: secção da uretra e exteriorização do cateter vesical de demora, com dissecção cuidadosa da próstata, ductos deferentes, vesículas seminais, e controle vascular. Posteriormente fez-se a ressecção entre a próstata e a bexiga. Após hemostasia; realizou-se sutura entre o coto uretral e a bexiga, com sutura contínua. Foi aplicado um ponto inicial no colo vesical na posição de 9 horas e na mesma posição correspondente da uretra, com fio polidioxanona (PDS) 3.0, seguida de sutura contínua sem tensão, começando pela porção inferior até retornar ao ponto inicial de sutura, em um total de oito pontos. Em todos os pacientes utilizou-se dreno Porto Vac n o 4,8 para drenar o sítio cirúrgico próximo de onde foi confeccionada a sutura entre o coto uretral e a bexiga. Por fim, suturou-se a aponeurose com Vicryl (poliglactina 910) 1-0, o subcutâneo com Catgut 3.0 e a pele com Mononylon 3.0. A ferida foi coberta com uma camada de gazes estéreis e banda de Micropore. O paciente foi encaminhado para a sala de recuperação anestésica, ficando com monitoração dos sinais vitais e em seguida liberado para a enfermaria após avaliação do anestesiologista. O tempo cirúrgico total, tempo de confecção da anastomose, o número de fios usados, a quantidade de sangramento durante o ato operatório, se houve ou não a preservação do feixe vásculo-nervoso e demais dados de cada operação foram aferidos e anotados por um membro da equipe. 7. Pós-operatório

25 25 Os pacientes receberam prescrição com analgesia, anti eméticos, manutenção da profilaxia antimicrobiana (Cefalotina 1g intravenosa a cada seis horas), soroterapia, heparinização (Liquemine - Heparina Sódica 5000 UI/0,25 ml subcutânea a cada oito horas) e as demais medicações de uso regular. No primeiro dia de pósoperatório houve coleta de sangue para realizar um Eritrograma, considerada a melhor maneira de avaliar o sangramento durante o ato operatório. 8. Recomendações gerais aos pacientes Para cada paciente foi fornecido instruções verbais e escritas em formulário padrão acerca das práticas de higiene, cuidados com o cateter vesical de demora e demais cuidados antes de receber a alta hospitalar (ANEXO 4). Era prescrito 500 mg de Dipirona Sódica a cada seis horas em caso de dor, Codeína 30 mg e Paracetamol 500 mg (Tylex) em caso de dor intensa, a cada seis horas e Norfloxacino 400 mg de 12 em 12 horas por sete dias, quando os pacientes recebiam a alta. (ANEXO 5). 9. Acompanhamento pós-operatório O retorno foi agendado no sétimo dia de pós-operatório para a retirada do cateter vesical de demora e para a solicitação do primeiro exame de PSA. Foram refeitas as orientações quanto aos cuidados a serem seguidos, como atividades físicas e higiene. Todos os pacientes foram instruídos para retornar em caso de sangramento, infecção, retenção urinária, dor excessiva ou outra complicação. No ambulatório, solicitou-se novo exame de PSA e iniciava-se a avaliação da continência urinária e função erétil. A avaliação da continência foi feita ao interrogar os pacientes quanto a necessidade do uso de fraldas e forros íntimos e se havia ou não perda espontânea de urina 1,16. A continência foi inicialmente avaliada na primeira consulta após a operação, e nas demais consultas subsequentes, para fins dessa investigação, utilizou-se a avaliação com dois meses e seis meses após a operação 1. A potência sexual foi avaliada a partir de seis meses da data da operação, efetuando-se o questionário International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF) 1,18,19,20,21,22 (ANEXO 3).

26 Estudo Anátomo-patológico Todos os espécimes foram preparados e estudados pelo mesmo grupo de Patologistas do serviço de Patologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Os espécimes cirúrgicos foram fixados em formol tamponado a 10%, por um período de quatro a 16 horas. Toda a glândula foi submetida a estudo histológico seguindo recomendações previamente descritas 1, 16. Após a pesagem e medição da glândula, foram realizados cortes transversais finos nas margens cirúrgicas referentes ao colo vesical e ao ápice da próstata. As vesículas seminais foram seccionadas na base e os cortes longitudinais, submetidos a exame histológico. Toda a glândula foi incluída para estudo após suas margens serem pintadas com tinta nanquim. Os lobos, direito e esquerdo, foram separados, sendo realizados cortes transversais sequenciais a cada 3 mm, designados da região proximal em direção à distal. De oito a dez cortes de cada lobo foram incluídos para estudo histológico. Para realização do exame histológico os espécimes foram submetidos a processamento habitual com desidratação em álcool e clareamento em xilol, seguido por inclusão em parafina. Cortes de 4 a 6 mm foram corados pela Hematoxilina e Eosina e analisados em microscópio óptico. O estudo anátomo-patológico do espécime cirúrgico incluiu a avaliação do escore de Gleason 1, 16, do volume tumoral e das margens cirúrgicas. Nesse sentido, considerou-se como margens positivas a presença de tumor infiltrativo nos cortes finos realizados no ápice da próstata e colo vesical, como também a existência de tumor que foi interrompido junto a borda pintada com tinta nanquim. As margens foram consideradas como exíguas, quando estavam a 1 mm da margem da lesão tumoral 1,16, deve-se ressaltar que a próstata é um órgão tridimensional e que em uma mesma lâmina poderia haver partes acometidas e não acometidas. Caso não houvesse esses critérios as margens eram consideradas negativas. 11. Estadiamento Foi utilizado sistema TNM de estadiamento (SHRODER, HERMANEK, DENIS e col., 1992). (ANEXO 6). O estadiamento pré-operatório foi realizado com avaliação do exame digital retal (toque retal), ultrassonografia pélvica e nos casos selecionados com cintilografia óssea, salientando-se que os doentes que apresentavam

27 27 cintilografia óssea positiva para metástase óssea, nódulo palpável ao exame digital retal, e os que apresentavam imagem tumoral à ultrassonografia foram excluídos da investigação. Todos os pacientes que participaram deste trabalho apresentavam estadio T1c que é o tumor identificado por biópsia por agulha, devido à PSA elevado. 12. Coleta de dados A coleta de dados foi realizada por meio do formulário padrão. (ANEXO 7). Informações acerca da anamnese e exame físico do paciente, indicação da operação, data da operação, equipe responsável pelo ato operatório, tipo de sutura empregada, tempo do procedimento e tempo de sutura, quantidade de fios utilizados, características da ferida operatória, sintomas miccionais, disfunção erétil e preservação ou não do feixe vásculo nervoso foram registrados no banco de dados feito com o uso do software Epidata. Os dados iniciais dos pacientes foram coletados no dia da admissão hospitalar por um médico membro da equipe de urologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Neste dia foi realizada a anamnese, a forma como o tumor foi descoberto, se por elevação do PSA ou toque retal alterado. Também foram coletadas informações como idade, peso altura, data e local de nascimento, raça, escolaridade, endereço e telefone. Em seguida, investigou-se a função erétil, baseada no questionário International Index of Erectile Function Questionnaire (IIEF) 1,18,19,20,21,22 (ANEXO 3) e se haviam sintomas urinários obstrutivos. Anotava-se todos os exames laboratoriais que o paciente tinha realizado como Hemograma, Glicemia em jejum, PSA, etc. Após a internação o paciente foi admitido na enfermaria no 10 o andar da Santa Casa de Belo Horizonte. Os pacientes receberam preparo intestinal com Clister glicerinado 1000 ml por via retal às 20h, e ficava em jejum à partir de 0:00h. No dia da cirurgia foram anotadas informações sobre o ato operatório como tempo cirúrgico, hora do início e do fim da operação, tempo de confecção da anastomose vésico-ureteral, se houve ou não a preservação do feixe vásculo-nervoso, linfadenectomia e o tipo de dreno que foi utilizado. No primeiro dia após a operação, o médico que ficou responsável pela coleta de dados, visitava o paciente e anotava informações sobre o débito do dreno e urinário.

28 28 Foi solicitado um Eritrograma para avaliar o sangramento durante a operação. Quando o paciente recebia alta, anotava-se a presença ou não de intercorrência. No ambulatório, o mesmo médico responsável pelo paciente, anotava no formulário padrão (ANEXO 7) as informações sobre o anátomo-patológico, verificava a continência urinária e disfunção erétil, e solicitava novo exame de PSA. Após o formulário padrão estar preenchido as informações eram digitadas no computador, utilizando o software Epidata. 13. Análise Estatística A análise estatística foi realizada com o auxílio do software Epi Info for Windows. Os dados dos pacientes ficaram arquivados no prontuário eletrônico com o uso do software Alert outpatient. Inicialmente, foi feita uma análise descritiva das variáveis utilizadas no estudo. Para as variáveis nominais ou categóricas, foram feitas tabelas de distribuição de frequências, e os dados comparados pelo teste exato de Fisher. Para as variáveis contínuas, foram utilizadas medidas de tendência central, variabilidade, médias e desvio padrão. Os dados contínuos foram verificados quanto a sua normalidade pelo teste de Kolmogorov-Smirnov e a seguir comparados pelo teste t de Student. A comparação entre os valores de pré e pós-operatório entre os grupos foi realizado pelo teste t de Student para amostras pareadas.

29 29 4. RESULTADOS

30 30 4. Resultados A idade média do grupo 1 foi de 64,5 + 5,3 anos, e de 63,5 + 7,9 anos para o grupo 2 (p=0,45). O peso médio para o grupo 1 foi de 70,6 + 9,2 Kg, e para o grupo 2, 68,8 + 8,7 Kg (p=0,50). Foi avaliado também a altura média, que para o grupo 1 foi de 169,4 + 7,4 cm e para o grupo 2, 169,3 + 7,0 cm (p=0,96). O IMC médio para o grupo 1 foi de 24,3 + 2,6 Kg/m 2 ; e para o grupo 2; 23,9 + 2,9 Kg/m 2 (p=0,60). Observou-se também a circunferência abdominal, que no grupo 1 foi de 91,3 + 6,1 cm e no grupo 2 de 91,5 + 9,9 cm (p=0,95). TABELA 1 Caracterização dos pacientes quanto a idade, peso, altura, IMC e circunferência abdominal Grupos Grupo 1 (n=45) Grupo 2 (n=45) Variáveis: Média DP Média DP p Idade (anos) 64,5 5,3 63,5 7,9 0,45 Peso (Kg) 70,6 9,2 68,8 8,7 0,50 Altura (cm) 169,4 7,4 169,3 7,0 0,96 IMC (Kg/m 2 ) 24,3 2,6 23,9 2,9 0,60 CA (cm) 91,3 6,1 91,5 9,9 0,95 Legenda: CA=circunferência abdominal, IMC=Índice de massa corpórea, DP=Desvio padrão Em relação a cor da pele, no grupo 1, 14 pacientes foram classificados como melanodérmicos, 13 como feodérmicos e 18 como leucodérmicos. No grupo 2, 13

31 31 pacientes foram classificados como melanodérmicos, 8 como feodérmicos e 22 como leucodérmicos. Não houve diferença entre a cor da pele e os grupos (p=0,23). TABELA 2 Classificação dos pacientes quanto a cor da pele Grupos % % Raça: n Média n Média p Melanodérmico 14 31, ,2 Feodérmico 13 28,9 8 18,6 Leucodérmico , ,23 Em relação ao grau de escolaridade dos pacientes, 42 possuíam o ensino fundamental, 2 o ensino médio e 1 ensino superior no grupo 1. No grupo 2, 37 possuíam o ensino fundamental, 8 o ensino médio e nenhum possuía ensino superior, também sem diferença entre os grupos (p=0,40). TABELA 3 Características da escolaridade da amostra Grupos Escolaridade Grupo 1 Grupo 2 p Ensino fundamental Ensino médio 2 8 Ensino superior 1 0 0,40

32 32 A tabela 4 descreve o peso prostático pela ultrassonografia, exame digital retal e o peso real da próstata que era pesada antes da realização do anátomo-patológico. Para o grupo 1 a média do peso prostático com a ultrassonografia foi de 37,4 + 17,8 g, e de 34,2 + 14,3 g no grupo 2. Ao exame digital retal para o grupo 1 a média foi de 52,7 + 50,2 g e para o grupo 2 foi de 31,7 + 11,9 g. O peso real da próstata no grupo 1 apresentou média de ,8 g e no grupo 2 de 34,4 + 9,69 g. TABELA 4 Medidas da próstata Caracterização da amostra Grupo 1 (n=45) Grupo 2 (n=45) Medidas da próstata: (em gramas) Média DP Média DP p US 37,4 17,8 34,2 14,3 0,41 EDR 52,7 50,2 31,7 11,9 0,09 Peso Prostático ,4 9,69 0,04 Legenda: US=Ultrassom, EDR=Exame digital retal, DP=Desvio padrão No grupo 1, a hemoglobina média no pré-operatório foi de 14,3 + 1,4 g/dl e no pósoperatório foi de 10,9 + 1,8 g/dl. No grupo 2, a hemoglobina média no pré-operatório foi de 14,7 + 1,07 g/dl e no pós-operatório foi de 10,8 + 2,0 g/dl. No grupo 1, o hematócrito médio no pré-operatório foi de 43,8 + 4,1 % e no pós-operatório foi de 32,4 + 5,7 %. No grupo 2, o hematócrito médio no pré-operatório foi de 44,1 + 3,2 % e no pós-operatório foi de 33,1 + 6,0 %.

33 33 TABELA 5 Índices hematimétricos no pré e pós-operatório Índices hematimétricos Grupo 1 - n=45 Grupo 2 - n=45 Hemoglobina - g/dl Média DP Média DP p Pré-operatória 14,3 1,4 14,7 1,07 0,20 Pós-operatória 10,9 1,8 10,8 2,0 0,60 Hematócrito - % Pré-operatório 43,8 4,1 44,1 3,2 0,76 Pós-operatório 32,4 5,7 33,1 6,0 0,63 Legenda: DP=Desvio padrão O tempo cirúrgico no grupo 1 foi de 173,5 + 28,4 minutos e no grupo 2 foi de 161,3 + 28,7 minutos; mostrando que a preservação do feixe vásculo-nervoso não trouxe diferença significativa no tempo operatório (p=0,08). Avaliando-se as margens uretrais; no grupo 1, um paciente apresentou margem positiva (2,2%), 34 apresentaram margem negativa (75,6%) e 10 apresentaram margens exíguas (22,2%). No grupo 2, cinco pacientes apresentaram margens positivas (11%), 33 apresentaram margens negativas (73%) e sete apresentaram margens exíguas (16%), (p=0,20). (Tabela 6).

34 34 TABELA 6 Margem uretral Grupos Margens Grupo 1 Grupo 2 Margem uretral n % n % p Positiva 1 2, ,20 Negativa 34 75, Exígua 10 22, Avaliando-se as margens vesicais, em nenhum grupo houve margens positivas. No grupo 1, 41 pacientes apresentaram margens negativas (91,1%) e 4 apresentaram margens exíguas (8,9%). No grupo 2, 44 pacientes apresentaram margens negativas (97,8%) e um apresentou margem exígua (2,2%). (p=0,84). TABELA 7 Margem vesical Grupos Margens Grupo 1 Grupo 2 Margem vesical n % n % p Positiva ,84 Negativa 41 91, ,8 Exígua 4 8,9 1 2,2 As margens das vesículas seminais no grupo 1 estavam positivas em três pacientes (6,7%), em 39 estavam negativas (86,7%) e em três, estavam exíguas (6,7%). No grupo 2, dois pacientes apresentaram margens positivas (4,4%), 42 apresentaram margens negativas (93,3%) e um apresentou margem exígua (2,2%).

35 35 TABELA 8 - Acometimento das vesículas seminais Grupos Margens Grupo 1 Grupo 2 Margem vvss n % n % p Positiva 3 6,7 2 4,4 0,29 Negativa 39 86, ,3 Exígua 3 6,7 1 2,2 Legenda: vvss=vesículas seminais Com relação a invasão da cápsula prostática, o grupo 1 apresentou nove pacientes com margens positivas (20%), 36 com margens negativas (80%) e nenhum com margem exígua. No grupo 2, 12 pacientes apresentaram margens positivas (26,7%), 31 apresentaram margens negativas (x8,7%) e dois apresentaram margens exíguas (4,4%). TABELA 9 Acometimento da cápsula prostática Grupos Margens Grupo 1 Grupo 2 Margem da cápsula prostática n % n % p Positiva ,7 0,18 Negativa ,7 Exígua 0 2 4,4

36 36 A média de PSA no pré-operatório foi de 6,8 ng/ml + 1,7 no grupo 1 foi de 6,1 ng/ml + 2,3, para o grupo 2(p=0,08). No grupo 1 a média foi de PSA com seis meses após a operação foi de 0,04 ng/ml + 0,18 e no grupo 2 foi de 0,43 ng/ml + 0,09, (p=0,87). A continência urinária foi avaliada dois e seis meses após a operação. Em dois meses após a operação, no grupo 1, 15 pacientes encontravam-se incontinentes e 18 no grupo 2; enquanto estavam continentes 30 pacientes no grupo 1, e 27 no grupo 2 (p=0,51). Após seis meses; oito estavam incontinentes no grupo 1 e dez no grupo 2. Apresentavam boa continência 37 pacientes no grupo 1, e 35 no grupo 2 (p=0,59). TABELA 10 Incontinência dois meses após a operação Grupos Incontinência Grupo 1 Grupo 2 n % n % p Presente 15 33, ,5 0,51 Ausente 30 66, ,5 TABELA 11 Incontinência seis meses após a operação Grupos Incontinência Grupo 1 Grupo 2 n % n % p Presente 8 17, ,1 X 2 = 0,135 0,59 Ausente 37 82, ,9

37 37 Comparou-se o grau de incontinência entre os dois grupos com dois e seis meses, para avaliarmos a evolução da incontinência, sendo que houve melhora da continência nos dois grupos, grupo 1 (p=0,09) e grupo 2 (p=0,06). TABELA 12 Comparação entre o grau de incontinência Incontinência Grupos Aos dois meses Aos seis meses Grupo 1 n % n p Presente 15 33,3 8 17,1 0,09 Ausente 30 66, ,9 Grupo 2 Presente 18 39, ,1 0,06 Ausente 27 60, ,9 No grupo 1, oito pacientes apresentaram disfunção erétil e no grupo 2, todos os pacientes (n=45) apresentaram disfunção erétil, visto que neste grupo, não houve a preservação do feixe vásculo-nervoso. TABELA 13 Disfunção erétil seis meses após a operação Grupos Disfunção erétil Grupo 1 Grupo 2 n % n % p Presente 8 16, ,00 Ausente 37 83,3 0 0

38 38 5. DISCUSSÃO

39 39 5. Discussão Sabe-se que o câncer de próstata é o tumor maligno mais frequente entre os homens na Europa e nos Estados Unidos, excetuando-se os tumores de pele malignos não-melanoma 1,16. Nos Estados Unidos, estimam-se cerca de novos casos de câncer de próstata por ano, com mortes, o que correspondente a 9% de todas as mortes por câncer naquele país por ano 1. Na Europa, anualmente, são estimados cerca de casos-novos de câncer de próstata, com mais de mortes decorrentes da doença 1. No Brasil, estimam-se quase casos-novos de câncer por ano entre os homens, dos quais são devidos ao câncer de próstata, um risco médio de 52 casos-novos por homens 16. Com o aumento da detecção precoce do câncer de próstata a preservação do feixe vásculo-nervoso tornou-se factível. Entretanto, os critérios para a preservação ainda não estão bem definidos. Os homens com câncer sem extensão extra-capsular são os melhores candidatos para a preservação do feixe vásculo-nervoso 23, 24. A extensão extra-capsular do câncer de próstata está associada a um risco potencial para margens cirúrgicas positivas, consequentemente é essencial saber a existência da extensão extra-capsular no pré-operatório, para que haja qualidade de vida no pós-operatório e controle do câncer. Nos últimos anos diversos estudos investigaram a presença e localização da extensão extra-capsular usando critérios clínicos e patológicos 23, 24, 25, 26. Recentemente, diversos modelos predizendo o lado específico da extensão extracapsular foram relatados. Naya et al. 26 avaliaram que o acometimento máximo de câncer em biópsias positivas é um fator de risco significante para extensão extracapsular postero-lateral, independente do escore de Gleason encontrado a biópsia. Ohori et al. 25 atentaram para a melhora da acurácia dos nomogramas para predizer a probabilidade da extensão extra-capsular em biópsias sextantes. Tsuzuki et al. 27 publicaram um modelo que predizia a extensão extra-capsular postero-lateral lado específica, usando o escore de Gleason encontrado a biópsia, a quantidade de tecido prostático envolvido com o tumor e o percentual de fragmentos positivos.

40 40 Villers et al. 28 mostraram que quando há presença de tecido canceroso na cápsula prostática, é frequente o acometimento do feixe vásculo-nervoso. Também já foi mostrado que o local mais comum para margens positivas em tumores palpáveis é a região postero-lateral da próstata, próximo ao feixe vásculo-nervoso 23, 29, 30, 31. A prostatectomia radical retro-púbica é uma das principais opções para o tratamento do câncer de próstata localizado, apesar do surgimento de diversas outras modalidades terapêuticas 32. Com o aumento do sucesso no tratamento do câncer de próstata, busca-se minimizar os efeitos adversos dessas terapias. A impotência sexual, com respeito a sua frequência após a prostatectomia radical e o seu dramático impacto na qualidade de vida, trouxe a preservação do feixe vásculo-nervoso a um debate importante. Nenhuma abordagem cirúrgica para a preservação do feixe, mostrou superioridade em termos de potência sexual pós-operatória. As taxas de potência sexual após prostatectomia radical com preservação de feixe vásculo-nervoso são bastante variáveis, oscilando de 16 a 76% em centros experientes 32. A preservação do feixe vásculo-nervoso é baseada na descrição feita por Walsh e Donker 32, que por volta de 30 anos atrás, descreveram que os nervos cavernosos formavam o feixe vásculo-nervoso entre a uretra e o reto. Porém, o conhecimento anatômico do feixe vásculo-nervoso continua aumentando desde o estudo inicial. Após a avaliação dos 90 pacientes, distribuídos nos 2 grupos previamente definidos e seguindo as indicações para a preservação ou não do feixe vásculo-nervoso de acordo com a literatura atual 1,2,5,16 (níveis de PSA acima de 10 ng/ml, cintilografia óssea positiva para metástases, escore de Gleason maior que 7 à biópsia prostática, toque retal com nódulo palpável, risco cirúrgico elevado e idade acima de 75 anos), observou-se que não houve diferença significativa entre os dois grupos com relação a presença ou não de margens oncológicas positivas uretral (p=0,2), vesical (p=0,84), vesículas seminais (p=0,29) e da cápsula prostática (p=0,18), quando se preserva ou não o feixe vásculo-nervoso. Também não houve diferença estatística dos valores de PSA após seis meses da operação entre os dois grupos (p=0,87). Desta forma, foi constatado que a preservação do feixe vásculo-nervoso pode ser

41 41 realizada com sucesso desde que sejam respeitadas as atuais indicações 1,2,5,16 e que seja executada por grupos experientes. É notório que o número de prostatectomias radicais realizadas previamente pelo cirurgião afeta a evolução dos pacientes 45. Para Catalona a curva de aprendizado para se tornar expert é de pelo menos 200 prostatectomias radicais 46. Segundo Begg et al. 47 o número de complicações pós-operatórias reduz significativamente quando o hospital é considerado de alto volume cirúrgico e realiza mais de 29 prostatectomias radicais por ano; e o cirurgião mais de 10 prostatectomias radicais por ano, o Serviço de Urologia da Santa Casa realiza aproximadamente 300 prostatectomias radicais ao ano. Para Hu 48 o número ideal é de pelo menos 40 prostatectomias radicais ao ano. Vickers 49 avaliou a curva de aprendizado com a prostatectomia radical retropúbica e a evolução oncológica em pacientes que foram operados por 72 cirurgiões. A probabilidade de recorrência bioquímica em 5 anos foi de 17,9% e 10,7% para pacientes tratados por cirurgiões com experiência de 10 prostatectomias radicais e 250 prostatectomias radicais, respectivamente. O percentual de margens cirúrgicas comprometidas varia com a experiência do cirurgião. Com relação a prostatectomia radical, a taxa de margens positivas é de 36% (>50 prostatectomias radicais), 29% (50-99 prostatectomias radicais), 23% ( prostatectomias radicais), 22% ( prostatectomias radicais) e 11% ( 1000 prostatectomias radicais) 49. Neste estudo, todos os cirurgiões que participaram do trabalho eram experientes, com mais de 50 procedimentos, o que justifica o baixo índice de margens cirúrgicas positivas. Foi apresentado 20% de margens positivas de cápsula prostática (grupo 1) e 26,7% (grupo 2), valores de acordo com a literatura 49 ; entretanto, verificou-se índices menores de margens positivas quando se avaliou uretra, bexiga e vesículas seminais. Ressalta-se que a prostatectomia radical retropúbica ainda é a modalidade cirúrgica de escolha para tratamento do câncer de próstata localizado, devido a realidade do nosso sistema de saúde e o fato de a experiência com a cirurgia aberta diminuir a curva de aprendizado. Recentemente, Saito et al. 50 avaliaram os resultados da prostatectomia radical retropúbica realizada por cinco médicos residentes de urologia. Eles concluíram que a curva de aprendizado é rápida com diminuição do

42 42 tempo cirúrgico a partir da vigésima operação. Também houve redução da necessidade de transfusão a partir do vigésimo nono procedimento. A potência sexual no pós-operatório juntamente com a continência urinária, são os dois principais inconvenientes da operação 1,16. A perda da potência sexual, leva vários pacientes a abandonarem a opção cirúrgica para o tratamento do câncer de próstata. A manutenção da potência sexual é um fator importante na qualidade de vida, no pós-operatório. A potência sexual era avaliada durante a consulta de retorno, com seis meses após a operação, interrogando o paciente quanto a capacidade ou não de possuir ereção peniana para manter relação sexual. A data de seis meses foi baseada na atual literatura 1, e após seis meses o paciente já tentou voltar as suas atividades sexuais e não existe contra-indicação do ponto de vista do pós-operatório. Não foram utilizadas drogas como os inibidores da 5-fosfodiesterase para obter melhores resultados de potência sexual após a operação. Era esperado que os pacientes possuíssem ereções sem o auxílio de drogas, pois a intenção era ter uma idéia fidedigna se a preservação do feixe vásculo-nervoso foi efetiva em manter a potência sexual. Existe uma dificuldade substancial ao aferir a potência sexual, pois não há como realizar exames ou medidas, sendo que necessita-se acreditar no que os pacientes relatam, da mesma forma ocorre com a avaliação da continência urinária. Foi apresentado neste trabalho índices de manutenção da potência sexual pós-operatória satisfatórios, de acordo com a atual literatura 1,2,3,16,39. Tal fato não foi verificado nos pacientes onde não houve a preservação do feixe vásculo-nervoso, visto que se o mesmo foi retirado, não há como ter ereções espontâneas. A continência urinária foi avaliada com dois e seis meses após a operação. A continência urinária foi verificada em dois momentos distintos, pois pode haver melhora da mesma neste período. Este fato pode ser comprovado pela melhora da continência no período de quatro meses entre essas duas avaliações. Para realizar tratamento cirúrgico da continência, espera-se o período de um ano após a operação, pois neste período pode haver melhora espontânea da continência 1,16 e também é tentado tratamento fisioterápico, que apresenta bons resultados 1,16. A continência urinária foi evidenciada de acordo com a capacidade dos pacientes em

43 43 não perder urina espontaneamente, dispensando o uso de forros íntimos ou fraldas. Enquanto a disfunção erétil é um transtorno ocasional para os pacientes, a incontinência é um transtorno frequente e contínuo, pois a perda espontânea de urina limita a vida destes homens e impede a realização de suas atividades diárias, trazendo grande transtorno para as suas vidas. A continência urinária hoje é um fator importante em pós-operatório de prostatectomia radical 33, pois traz para familiares e pacientes ansiedade e estresse 33. Diversos estudos avaliaram se a preservação do feixe vásculo-nervoso melhoraria a continência urinária 33, 34. Porém existem limitações quanto ao método empregado, ao fato de diversos estudos serem retrospectivos 34, definições do que é incontinência, metodologia e técnica da preservação do feixe vásculo-nervoso. Existem muitos estudos que mostram uma melhora da continência urinária com a preservação do feixe vásculonervoso 35,36,37,38, porém neste estudo não foi demonstrado esse fato com dois meses após a operação (p=0,51) e nem com seis meses após a operação (p=0,59). Mesmo não havendo neste trabalho uma relação entre a preservação do feixe vásculonervoso e a continência urinária, foi apresentado bons resultados de continência no pós-operatório, conforme acima citado. Existe uma grande dificuldade em mensurar a continência urinária, o que dificulta classificá-la quanto a sua intensidade 35. A maior dificuldade é observar se existe ou não a incontinência, pois não se pode aferir a continência dos pacientes. Comparou-se também o grau de incontinência entre os dois grupos com dois e seis meses, para avaliarmos a evolução da incontinência, sendo que houve melhora da continência nos dois grupos, grupo 1 (p=0,09) e grupo 2 (p=0,06). Mesmo sem uma definição adequada para incontinência urinária, ocorreu uma melhora dos resultados ao longo dos anos com a evolução da técnica cirúrgica. Menos de 1% dos pacientes persistem com incontinência urinária grave após o primeiro ano após serem submetidos a prostatectomia radical. A continência é adequada para maioria dos pacientes já em seis semanas de pós-operatório. Os resultados são melhores em hospitais com maior número de operações. Mais de 70% dos pacientes apresentam-se continentes em 3 meses após a operação. Após um ano propõe-se injeção de colágeno para incontinência leve e para os casos mais graves, a confecção de esfíncter artificial.

44 44 Além de ser importante para a decisão cirúrgica, o PSA também é importante para o seguimento, pois elevações em seu valor são sugestivas de recidiva do tumor e também do tratamento inadequado da doença 1,16. Desde sua introdução em 1987, o PSA vem sendo amplamente utilizado para avaliar a recorrência bioquímica 16. O PSA é uma glicoproteína presente em grande concentração no líquido seminal, com a função de evitar a coagulação do sêmen e em concentrações ínfimas no sangue periférico 16. Como o seu nome sugere, não é um marcador câncer-específico, mas específico para afecções prostáticas diversas. Pode-se elevar não só no câncer de próstata mas em várias outras situações como infecções urinárias, hiperplasia prostática benigna, infartos prostáticos, prostatites e uretrites. Com o uso rotineiro do PSA, o diagnóstico do câncer de próstata em estádios iniciais tornou-se mais frequente, a ponto de existir no estádio TNM o estádio T1c que corresponde aos casos em que a neoplasia não é detectável clinicamente (não visível e não palpável) é diagnosticada exclusivamente por elevação do marcador 16. Nos pacientes que possuem valores maiores de 4,0 ng/ ml, está indicada a biópsia de próstata, porque os homens que possuem PSA com valores entre 4,0 e 10,0 ng/ml, existe uma chance de 30 a 45% de possuírem câncer de próstata 1,16. Nos pacientes que possuem valores de PSA acima de 10 ng/ml, o risco para possuírem câncer de próstata é de 65% 16. Pelo menos 22 a 27% dos homens com PSA entre 2,5 e 4 ng/ml podem ter câncer de próstata, e desta forma, muitos autores preconizam que o valor de corte seja 2,5 ng/ml, especialmente para indivíduos com menos de 65 anos de idade 16. Valores maiores que 0,2 ng/ml são sugestivos de recorrência bioquímica, assim o PSA mostra o seu papel não apenas no pré-operatório e na decisão cirúrgica, mas no seguimento dos pacientes por toda a vida. Foi avaliado o PSA com seis meses após a operação baseado na indicação da literatura atual 1, pois neste período é esperado que os valores já tenham sido reduzidos com a retirada da próstata. A média de PSA entre os grupos não apresentou diferença significativa (p=0,87) mostrando que a preservação do feixe vásculo-nervoso não apresentou elevação ou manutenção de valores elevados de PSA, com seis meses após a operação. Uma melhor avaliação deve ser realizada, pois existe recorrência bioquímica tardia 1 e estes pacientes podem ainda apresentar recorrência bioquímica ao longo dos próximos anos.