FLAVIO MARCELO FONTANELLA PILATI

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1 FLAVIO MARCELO FONTANELLA PILATI LONGEVIDADE DOS IMPLANTES EM PACIENTES PERIODONTAIS Florianópolis (SC) 2007

2 FLAVIO MARCELO FONTANELLA PILATI LONGEVIDADE DOS IMPLANTES EM PACIENTES PERIODONTAIS Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em I mpl antodonti a da Universidade Federal de Santa Catarina como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Dr. Ricardo de Souza Magini Florianópolis (SC) 2007

3 FLAVIO MARCELO FONTANELLA PILATI LONGEVIDADE DOS IMPLANTES EM PACIENTES PERIODONTAIS Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em lmplantodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em I mplantodontia da Universidade Federal de Santa Catarina. Data: Banca Examinadora: Florianópolis (SC) 2007

4 PILATI, Flávio Marcelo Fontanella. Longevidade dos implantes em pacientes periodontais. Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em Implantodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, RESUMO Diversos estudos abordam a similaridade encontrada na microbiota dos dentes e implantes tanto numa situação de saúde como na de doença. Também é sabido que a periodontite e periimplante tem seu inicio e continuidade através da placa bacteriana, e que mecanismos de defesa do hospedeiro inerentes ao paciente exercem um papel decisivo na patogenia e susceptibilidade dessas doenças. Dentro deste contexto, objetivou - se avaliar longitudinalmente o sucesso dos implantes em pacientes periodontalmente envolvidos e conclui-se com os estudos relatados que os implantes orais podem ser colocados e mantidos em pacientes com histórico de periodontite, porem estes estudos indicaram menores taxas de sucesso e significatiamente maiores complicações biológicas quando comparado com pacientes sem nenhum histórico de doença periodontal. Palavras-chave: periodontite, periimplante, sucesso dos implantes.

5 PILATI, Flávio Marcelo Fontanella. Longevidade dos implantes em pacientes periodontais. Trabalho de Conclusão do Curso de Especialização em lmplantodontia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, ABSTRACT: Several studies approach the similarity found at the MICROBIOTA of tooth and implants, in both situation of health and disease. It is also known that periodontitis and peri-implantitis have their beginning and continuity trough the bacterial plaque, and that patient host's inherent defense mechanism play a conclusive role in PATOGENIA and susceptibility of these diseases. In this context, the objective was evaluate longitudinally the success of the implants in patients with periodontal disease and it concludes with reported studies that oral implants can be placed and be maintained in patients with description of periodontitis. However, these studies signed lower rates of success and higher biological complications when compared patients without description of periodontal disease. Key Words: periodontitis, peri-implantitis, success implants.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 7 2 REVISÃO DE LITERATURA SEMELHANÇAS ENTRE OS TECIDOS PERIIMPLANTARES E PERIODONTAIS Características histológicas Gengivite vs. Mucosite Periodontite vs. Periimplantite Características microbiológicas na saúde e na doença: Implante vs. Dente Edêntulos parciais vs. totais e a possibilidade da infecção cruzada ESTUDOS LONGITUDINAIS DISCUSSÃO CONCLUSÃO 11 REFERÊNCIAS /-)

7 7 I INTRODUÇÃO Atualmente a substituição de dentes perdidos ou ausentes tem na implantodontia uma excelente opção de tratamento. Um grande número de estudos demonstra um bom prognóstico e resultados amplamente favoráveis longitudinalmente. (BRANEMARK et al., 1977; ADELL et al., 1981; BUSER et al., 1991) Entretanto, poucos estudos foram realizados para avaliar os resultados do tratamento com implantes em pacientes com histórico de doença periodontal. Como resultante da doença periodontal, temos a redução do periodonto de sustentação. Tal efeito resulta numa diminuição do tecido ósseo em altura e largura. (ELLEGAARD; BAELUM; KARRING, 1997; BAELUM; ELLEGAARD, 2004) A doença periodontal apresenta uma característica multifatorial onde diversas causas contribuem para a iniciação e progressão das doenças. Podemos citar causas locais (biofilme), fatores sistémicos como a diabete, fatores ambientais e imunológicos. (LINDHE; KARRING; LANG, 2005) Indivíduos envolvidos com a doença periodontal além de apresentarem esta etiologia multifatorial, têm no aspecto comportamental um fator importantíssimo na longevidade dos implantes. Será que a simples mudança de um dente por um implante de titânio sem mudanças de hábitos resultam em sucesso a longo prazo? Pacientes desdentados totais representam menor risco que os desdentados parciais? 0 objetivo deste trabalho é através de uma revisão bibliográfica, avaliar longitudinalmente o sucesso dos implantes em pacientes periodontalmente envolvidos.

8 8 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 SEMELHANÇAS ENTRE OS TECIDOS PERIIMPLANTARES E PERIODONTAIS Características histológicas Comparando-se a composição do tecido conjuntivo supra alveolar dos dentes e implantes destaca-se como principal diferença a ocorrência de um cemento (celular ou acelular) na superfície radicular. A partir dai, fibras extrínsecas de cemento freqüentemente acelular, grossos feixes de fibras coldgenas dentogengivais e dentoalveolares projetam-se nas direções lateral, coronal e apical. Nas regiões periimplantares, os feixes de fibras coldgenas são orientados de modo completamente diferente, não há cemento e as fibras se inserem no periósteo da crista óssea ou se projetam em direção paralela à superficie do implante ou se alinham como feixes grossos que correm mais ou menos perpendiculares A. superfície do implante. (MEFFERT, 1996; LINDHE; KARRING; LANG, 2005) No dente, suprimento vascular da gengiva origina-se duas fontes diferentes que são os vasos sanguíneos supraperiostais e o plexo vascular do ligamento periodontal. Já na região periimplantar não há ligamento, logo a vascularização se dá unicamente pelo vaso sanguíneo supraperiostal. Isto torna a porção do tecido conjuntivo supra-alveolar apical ao epitélio juncional da mucosa periimplantar com menor aporte sanguíneo quando comparado a mesma regido dos tecidos periodontais. (LINDHE; KARRING; LANG, 2005) Gengivite vs. Mucosite A gengivite caracteriza-se pela inflamação do periodonto de proteção. Quando comparado a uma gengiva saudável, a gengiva inflamada apresenta uma série de alterações que podem ser detectadas clinicamente segundo Lindhe; Karring; Lang (2005) como vermelhidão, inchaço tanto

9 9 coronal quanto vestíbulo lingual, falsa formação de bolsa, edema que leva a desadaptação da margem gengival e do tecido papilar, consistência mole e sangrante a sondagem. Quando sua etiologia é removida o processo tem reversibilidade. Tanto a gengiva como quanto a mucosa periimplantar respondem a colonização bacteriana com uma lesão inflamatória, com infiltrado de leucócitos no tecido conjuntivo. (BERGLUNDH et al., 1992) Mucosite periimplantar é um termo utilizado para descrever reações inflamatórias reversíveis na mucosa adjacente a um implante de modo semelhante ao que ocorre no tecido adjacente ao dente.( LINDHE; KARRING; LANG, 2005) Periodontite vs. Periimplantite A periodontite de maneira geral tem como características clinicas inflamação gengival, sangramento à sondagem na área da bolsa gengival, diminuição da resistência dos tecidos periodontais A sondagem (bolsa periodontal), perda de inserção gengival e do osso alveolar. A periodontite tem inicio como uma gengivite, mas sintomas como perda óssea e da inserção realmente a caracterizam. Embora a periodontite tenha inicio e continuidade através da placa bacteriana, mecanismos de defesa do hospedeiro, inerentes ao paciente exercem um papel decisivo na patogenia e susceptibilidade da doença. (LINDHE; KARRING; LANG, 2005) Segundo Gouvoussis; Sindhusake; Yeung (1997) a relação entre a inflamação do tecido periimplantar e a quebra da osseointegração continua não esclarecida. Mesmo com o não entendimento do mecanismo envolvido na progressão das lesões periimplantares, a evidência de causa bacteriana é forte. Periimplantite é definida como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante já osseointegrado e resulta em perda do tecido ósseo de suporte de modo parecido ao que ocorre nos dentes. (L1NDHE; KARRING; LANG, 2005)

10 10 A periodontite como processo assim como a periimplantite, desde que sem tratamento pode conduzir A perda de dentes naturais, e as periimplantites podem ter como resultante a perda de implantes dentais. Como nas periodontites em torno dos dentes naturais, os achados clínicos em torno dos implantes falhos incluem inflamação gengival acentuada, formação de bolsa profunda, e perda progressiva óssea. (MEFFERT, 1996) Características microbiológicas na saúde e na doença: Implante vs. Dente Amostras microbiológicas da região periimplantar de sucesso geralmente registram baixa contagem bacteriana e mostram uma predominância de coccus anaeróbios facultativos, enquanto que amostras tomadas das bolsas dos implantes falhos freqüentemente contém um alto número de bastonetes anaeróbios Gram-negativos e espiroquetas. (MOMBELLI et al.,1995) Em sua revisão de literatura Meffert (1996) questionava se periimplantite e periodontite eram a mesma doença e tentou apontar suas semelhanças. Demonstrou que as bactérias encontradas no sulco implantar de implantes bem sucedidos são basicamente a mesma flora encontrada no sulco dos dentes naturais em estado de saúde. Também relatou que uma flora bacteriana similar é associada com periodontites e periimplantites. Constatou por estudos publicados que os pat6genos associados com a doença periodontal são anaeróbios Gramnegativos e que a flora bacteriana em locais de falha do implante consiste em bastonetes Gramnegativos, incluindo o Bacteroides e Fusobacterium. Espiroquetas que são considerados entre os patógenos bacterianos mais presentes na periodontite do adulto são raramente detectados na placa subgengival dos implantes dentais bem-mantidos e clinicamente estáveis. Chinen; Georgetti; Lotufo (2000) em sua revisão de literatura constataram a semelhança existente entre microbiotas de dentes e implantes. Basicamente os sítios saudáveis tanto de dentes como de implantes eram colonizados, em sua maioria, por cocos gram-positivos, poucos microorganismos móveis e espiroquetas. Nos sítios doentes, predominavam coccus gramnegativos, espiroquetas e microorganismos móveis. Sendo que a presença de espiroquetas foi relacionada As maiores profundidades de sondagem.

11 11 0 estudo de Dharmar et al. (1994) demonstra que há maior atividade enzimática nos dentes e implantes com profundidade de bolsa de 3-4-mm do que naqueles com profundidade de bolsa de 1-2-mm. Adonogianaki et al. (1995), examinaram o liquido crevicular de sítios em 31 casos parcialmente edêntulos, em ambos locais saudáveis e inflamados, e não encontraram diferença entre o liquido crevicular periimplantar e o liquido crevicular gengival em locais saudáveis e inflamados. Concluíram que as respostas inflamatórias e imunes eram similares em torno do dente e do implante. Nos sítios implantares que estiveram cm função por 3-4 anos, profundidades de sondagem maiores e ocorrência mais freqüentes de patógenos periodontais foram observados comparando com os sítios que estiveram em função por somente 1-2 anos. (MEFFERT, 1996) Edentulos parciais vs. totais e a possibilidade da infecção cruzada Na revisão de Chinen; Georgetti; Lotufo (2000), comparando pacientes edêntulos totais e parciais, foram observadas diferenças na porcentagem de microorganismos periodontopatogenicos no sulco implantar e constatado que o número de microorganismos é maior nos pacientes edêntulos parciais. possível que os dentes naturais podem servir como um reservatório para os patógenos periodontais dos quais eles podem colonizar os implantes na mesma boca. Implantes em pacientes parcialmente edêntulos parecem estar num risco maior para periimplantites do que em pacientes totalmente edentulos. Existem poucas diferenças qualitativas na microflora em tomo de dentes e implantes em pacientes edentulos parciais, entretanto existem diminuições quantitativas visíveis no número de patógenos periodontais em torno dos implantes em pacientes edêntulos totais. (MEFFERT, 1996)

12 1? 0 estudo de Koka et al. (1993) pesquisou antígenos bacterianos para Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Actinomyces viscosus, Fusobacterium nucleatum e Treponema socranskii em pacientes parcialmente edêntulos, 14 e 28 dias após o segundo estagio cirúrgico. Observaram que alguns indivíduos já apresentavam todos os antígenos aos 14 dias. Aos 28 dias, antígenos de todas as bactérias foram encontrados na placa subgengival periimplantar desses pacientes. A presença de antígenos bacterianos periodontopatogênicos em implantes de parcialmente desdentados, observados logo após o segundo estágio dá sustentação à afirmação de que dentes remanescentes podem ser considerados como fontes de bactérias capazes de infectar a região dos implantes. Danser et al. (1994) investigou a prevalência de determinados patógenos periodontais nas mucosas orais antes e depois da extração total dos dentes em pacientes com periodontite severa. Oito pacientes foram microbiologicamente examinados duas vezes antes e depois das extrações. Diversos locais da boca como mucosas orais, saliva placa supra e subgengivais foram amostradas. Antes das extrações o Actinobacillus act inocetemcomitans foi detectado em 2 pacientes, Porphyromonas gingivalis em 6 pacientes e Prevotella intermedia e outros tipos de Prevotella em todos os 8 pacientes. Nos 1 e 3 meses após as extrações, Actinobacillus actinocetemcomitans e Porphyromonas gingivalis não foram detectados em nenhum destes pacientes nem na saliva e nem nas mucosas orais enquanto que em todos os pacientes ainda podiam ser encontrados Prevotella intermedia e outros tipos de Prevotella. Estes resultados indicaram que o habitat preferível para o A. actinocetemcomitans e P. gengivalis é a placa dental em lesões subgengivais. P. intermedia e outros tipos de Prevotella podem colonizar as mucosas orais de pacientes edêntulos sem ter relação com a presença na microflora subgengival. Com base nisto o autor especula que em pacientes periodontais a colonização das mucosas com A. actinocetemcomitans e P. gengivalis é transitória na natureza e muito provável um resultado da disseminação originaria da microflora subgengival. Gouvoussis; Sindhusake; Yeung (1997) testaram a hipótese de infecção cruzada de sítios de periodontite para sítios de implantes falhos na mesma boca. Nove indivíduos tiveram amostras de placa coletadas em 25 sítios categorizadas segundo critérios clínicos sendo 15 dentais (6 gengivite, 9 periodontite) e 10 implantares ( 6 mucosite e 4 periirriplantite). Estas amostras foram

13 13 testadas e avaliados pela presença ou ausência dos 7 organismos peridodontopatogenicos reconhecidos através de sonda de DNA especifica para cada microorganismo: Actinobacillus actinocetemcomitans(aa), Prevotella intermedia(pi), Porphyromonas gingivalis(pg) Eikenella corrodens (Ec), Fusobacterium nucleatum (Fn), Treponema denticola (Td), e Campylobacter recta (Cr). A presença ou ausência de 7 organismos periodontopatogenicos reconhecidos no dente e sítios implantares na mesma boca foi comparada e estatisticamente testada para determinar se a hipótese de infecção cruzada foi suportada ou rejeitada. Cada individuo teve entre 2 e 4 sítios amostrados, sendo que pelo menos um era sitio implantar. Quando um organismo foi detectado no sitio dental, sua subseqüente detecção no sitio implantar sugerem a possibilidade de transmissão na mesma boca. Sempre que Aa e Ec foram detectados no sitio dental, eles estiveram presentes no sitio implantar na mesma boca apresentando 100% de possibilidade de transmissão. Quando a Pi e Fn foram detectados na sitio dental, havia 83% a 87% de chance, respectivamente, de que eles poderiam estar presentes no sitio implantar na mesma boca. Quando os dados foram analisados por paciente, 5 de 9 pacientes mostraram uma alta probabilidade de transmissão de microorganismos dos sítios dentais para os implantares, isto pode sugerir que algumas pessoas têm mais susceptibilidade do que outras. Os achados deste estudo apóiam a proposição de que a transmissão de organismos periodontopatogênicos de sítios de periodontite para sítios implantares na mesma boca é um evento provável, porém um tamanho de amostra muito maior é exigido para testar adequadamente esta hipótese. Mombelli (1995) estudou a relação entre flora subgengival dos dentes em pacientes parcialmente edêntulos com um histórico de terapia periodontal e a composição de microbiota encontrada em implantes osseointegrados inseridos recentemente nestes o pacientes. Participaram 20 pacientes com idades entre 35 e 85 anos que tinham história de periodontite moderada e avançada, e possuíam ao menos 8 dentes remanescentes. Todos os participantes foram tratados para doença periodontal de acordo com a Sociedade Suíça de Periodontia e eram chamados regularmente para consultas de manutenção.

14 14 No grupo A foram instalados 10 implantes Nobel e no grupo B foram instalados 10 implantes ITI Bonefit. Todos as superfícies dentais foram sondadas e a mais profunda bolsa de cada quadrante foi identificada. Amostras microbiológicas foram tomadas nos dentes em 0, 3 e 6 meses após o inicio e nos implantes foram tomadas 3 e 6 meses após a instalação do implante no grupo B (estagio único) ou na segunda etapa cirúrgica no grupo A. 0 que foi observado nos resultados deste estudo foi que a freqüência de detecção dos microorganismos nos sítios implantares foi um reflexo da freqüência de detecção nos sítios dentais com as maiores profundidades a sondagem. Assim os resultados reforçaram o conceito de que a microflora presente na cavidade oral antes da implantação determina a composição da nova microflora que se estabelece nos implantes. A presença apenas qualitativa das bactérias nos sulcos não indicam atividade de doença, para que esta se instate é necessário que existam diversas alterações ecológicas que permitam o aumento da freqüência de patógenos, incluindo mudanças consistentes no hábitat, como o aumento do fluxo do exsudato sulcular e da condição de anaerobiose, fatores responsáveis, dentre outros, pela ruptura da relação de equilíbrio existente entre a microbiota e o hospedeiro. ( ARMENTANO et al., 2006) 2.2 ESTUDOS LONGITUDINAIS Nevins ; Langer (1995) relataram o uso bem sucedido dos implantes em pacientes tratados de periodontite recorrente. Periodontite recorrente é categorização não exata de pacientes que não responderam com sucesso ao tratamento periodontal tradicional e continuam a perder seus periodontos de sustentação. Participaram 59 pacientes com periodontite recorrente que segundo o autor representam menos de 0,5% do total da população dos pacientes periodontais tratados. Estes pacientes em seus regimes de tratamento implantar e periodontal alcançaram de 2 a 27 anos. De um total de 309 implantes instalados, 7 falharam alcançando uma taxa de sobrevivência surpreendente de 98%.A todos os pacientes foi oferecido terapia de manutenção periodontal

15 itii-sciodontolog71 KRIBLiPTF.CA SETOrLI 15 periódica durante e na conclusão do tratamento. Dos 59 pacientes 2 faleceram, 2 eram vistos periodicamente e os restantes 54 compareciam para consultas regulares. Hardt et al. (2002) também estudou as taxa de sucesso dos implantes em 50 pacientes comparando pacientes periodontais e não periodontais e acompanhando os por 5 anos. Os resultados obtidos demonstraram perdas ósseas e implantares mais evidentes no grupo periodontal que apresentou uma taxa de sobrevivência de 92% enquanto que o grupo sem história periodontal foi de 97%. Leonhardt et al. (2002) estudou longitudinalmente implantes de 2 estágios em pacientes que foram tratados de periodontite avançada antes do inicio do estudo. Os pacientes tinham sido portadores de patógenos periodontais conhecidos e foram portadores dessas espécies nos 10 anos de exames. Os 54 implantes acompanhados mostraram uma perda óssea média de 1,7mm e 61% dos sítios implantares apresentaram sangramento a sondagem. A perda óssea média em torno dos dentes naturais examinados durante o período de observação foi de 0,8mm com 35% dos sítios apresentando sangramento a sondagem. A taxa de sobrevivência para os implantes neste estudo que só utilizou pacientes com historia de periodontite avançada foi de 94%. Karoussis et al. (2003) estudou o prognóstico de 112 implantes instalados em 53 pacientes por 10 anos utilizando o sistema de implante ITI em pacientes periodontais, que perderam seus dentes devido a doença periodontal, e pacientes não periodontais, que perderam seus dentes por outros motivos tais como cárie, fratura, trauma e agenesia. Taxas de sobrevivência: para implantes em pacientes periodontais foi de 90,5%, enquanto que no grupo sem história foi de 96,5%. Os resultados obtidos indicaram uma maior susceptibilidade a periimplantite do grupo com história de doença periodontal como evidenciado pela maior taxa de incidência de complicações biológicas 28,6% quando comparado com o grupo controle que teve somente 5,8%. Assim 71,4% dos implantes em pacientes com histórico de doença periodontal e 94,2% dos implantes em pacientes sem tal histórico permaneceram livres de qualquer complicação biológica durante os 10 anos de avaliação.

16 16 Comparando as taxas de sucesso obtidas considerando a definição do critério de sucesso, como profundidade de sondagem 5mm e sangramento a sondagem negativo bem como perda óssea < 0.2mm anual, os implantes do grupo com historia de periodontite obteve 52,4% de sucesso enquanto implantes do grupo controle obteve 79,1%. Assim, este estudo de Karoussis sustentou a hipótese que um aumento de susceptibilidade para periodontite pode também traduzir um aumento de susceptibilidade para periimplantites e perdas de implantes, desta forma, pacientes que sofreram previamente de periodontite crônica e foram tratados com sucesso, relataram uma incidência significativamente maior de periimplantites e taxas de sucesso menores de seus implantes depois de 10 anos do que pacientes sem um histórico de periodontite. Neste estudo também foi avaliado o efeito do fumo, e constatou-se que em pacientes fumantes, nos parâmetros que alcançaram valor estatístico, as taxas de sucesso clinico (profundidade de sondagem 5mm e sangramento a sondagem negativo ) foram significativamente menores para implantes colocados em fumantes com histórico de doença periodontal do que fumantes sem tal histórico (60% vs. 94,4%). A incidência de complicações biológicas foi maior nos fumantes com histórico de periodontite do que nos fumantes sem tal histórico ( 40% vs. 5,5%). Baelum ; Ellegaaard (2004) descreveram as taxas de sobrevivência de 258 implantes inseridos num período de 14 anos em 140 pacientes periodontais tratados. Os exames de controle eram realizados anualmente para registro de parâmetros clínicos e tomada radiográfica intra-oral Após 5 anos de observação, a taxa de sobrevivência foi de 97% para os implantes de 2 estágios e 94% para os de 1 estagio.comparativamente após 10 anos, a sobrevivência caiu para 78% nos implantes de 1 estagio. Depois de 10 anos, 69% dos implantes de 2 estágios e 60% dos de 1 estágio estiveram livres de perda óssea 1,5mm. Considerando uma profundidade de sondagem zimm, apenas 25% dos implantes de 2 estágios e 24% dos de 1 estágio depois 10 anos não atingiram esta situação. Apenas 10% dos implantes de 2 estágios e 31% dos implantes de 1 estágio permaneceram livres de sangramento a sondagem depois de 10 anos. A análise estatística apontou que a idade na época da inserção, o gênero ou o tipo de implante não tiveram nenhuma influência significativa na sobrevivência dos implantes.

17 17 Outra constatação relevante foi que os implantes falharam em fumantes numa taxa que foi 2,6 vezes maior que a taxa de não fumantes.

18 18 3 DISCUSSÃO A literatura encontrada sobre a microbiologia relata um consenso em relação a semelhança existente entre a microbiota de dentes e implantes. Basicamente os sítios saudáveis tanto de dentes como de implantes são colonizados, em sua maioria, por cocos gram-positivos, poucos microorganismos móveis e espiroquetas. Nos sítios doentes, predominam coccus gramnegativos, espiroquetas e microorganismos móveis. (CHINEN; GEORGETTI; LOTUFO, 2000; MEFFERT, 1996; MOMBELLI et al.,1995) Diversos estudos têm indicado que em pacientes edentulos parciais, patógenos periodontais podem ser transmitidos do dente para o implante, implicando que nichos periodontais podem servir como reservatórios para a colonização bacteriana. Analisando a freqüência de detecção dos microorganismos nos sítios dentais e implantares, o que se observa é que os sítios implantares são um reflexo da detecção nos sítios dentais.(fardal; JOHANNESSEN;OLSEN, 1999; KOKA et al., 1993; LEONHARDT et al., 1993; MOMBEL LI et al.,1995) Comparando pacientes edêntulos totais e parciais, foram observadas diferenças na porcentagem de microorganismos periodontopatogenicos no sulco implantar e constatado que o número de microorganismos é maior nos pacientes edêntulos parciais segundo Chinen; Georgetti; Lotufo (2000) e Meffert (1996). Corroborando a isso, o estudo de Danser et al. (1994) que avaliou a prevalência da flora bucal e constatou a eliminação de alguns patógenos periodontais da cavidade oral após a extração de todos os dentes. Apesar dos pacientes edêntulos parciais terem aparentemente maior risco a periimplantite, a destruição marginal do osso em tomo dos implantes na periimplantite não parece estar unicamente relacionado a presença da microflora periodontopatogenica, pois embora as bactérias sejam necessárias para causar a periimplantite, ela é o resultado de uma complexa interação entre os microorganismos e os fatores do hospedeiro, os quais determinam no resultado e este mecanismo é similar ao que ocorre ao redor dos dentes naturais afetados com a destruição da

19 19 periodontite. (FARDAL; JOHANNESSEN; OLSEN,1999;LINDHE et al., 2005; VAN DER WEIJDEN; VAN BEMMEL; RENVERT, 2005) 0 estudo prospectivo longitudinal de Karoussis et al. (2003) com 10 anos de acompanhamento é o que fornece as mais altas evidências de que o prognóstico dos implantes nos pacientes periodontais é diferente dos não periodontais. Nele, os pacientes com históricos de periodontites apresentaram menores taxas de sobrevivência (90,5% vs. 96,5%), significativamente maior incidência de complicações biológicas (28,6% vs. 5,8%) e significativamente menores taxas de sucesso (52,4% vs. 79,1%). importante salientar que até os 6 anos a taxa de sobrevivência para os implantes em pacientes periodontais se encontrava em 100% e após este período é que houve uma queda vertiginosa para 90,5%. Isto é importante na medida que outros estudos que apresentam resultados bem superiores tem menor tempo de acompanhamento e talvez não tenham ainda chegado na curva do fracasso que este estudo apresentou. 0 estudo de Nevins ; Langer (1995) com pacientes tratados de periodontite recorrente por exemplo apresentam uma taxa de sobrevivência de 98%, porém cabe salientar que 80% dos 309 implantes instalados tem menos de 5 anos de acompanhamento e somente 20% da amostra tem 6,7 e 8 anos de acompanhamento. Isto talvez possa explicar os resultados tão otimistas. Outro ponto negativo deste estudo é a falta de um grupo de controle para comparar os resultados. Para Baellum ; Ellegaard (2004) com 140 pacientes periodontais tratados onde 258 implantes foram acompanhados por períodos de até 14 anos houve uma queda vertiginosa no grupo que utilizou o sistema de 1 estágio cirúrgico. Neste grupo, a taxa de sobrevivência que era de 94% para 5 anos de acompanhamento caiu para 78% depois de 10 anos de acompanhamento. 0 grupo de 2 estágios obteve 97% de sobrevivência e foi constante no período dos 5 aos 10 anos. Leonhardt et al. (2002) acompanhou 54 implantes em pacientes periodontais por 10 anos e obteve uma taxa de sobrevivência de 94%. Este estudo também não possuía um grupo com pacientes não periodontais (grupo controle) para serem feitas comparações. O estudo de Hardt et al. (2002) com 50 pacientes divididos em periodontais e não periodontais obteve taxa de sobrevivência distintas de 92% vs. 97% depois de 5 anos da instalação reforçando os resultados de Karoussis et al. (2003)

20 20 Outro aspecto a ser relatado é de que forma este implante se encontra na boca. Há uma grande diferença entre sobrevivência e sucesso. No estudo de Karoussis et al (2003), por exemplo, ao confrontar nos pacientes periodontais a taxa de sobrevivência que foi de 90,5% com a taxa de sucesso (definido como profundidade a sondagem < 5mm, sangramento a sondagem negativo e perda óssea < 0,2mm ao ano) que ficou em 52,4%, conclui-se que apesar da grande maioria dos implantes estarem em boca (sobrevivência) eles não tem um bom prognóstico (sucesso). Com base nestes resultados poderíamos esperar que num estudo mais longo, após os 10 anos já acompanhados, as taxas de sobrevivência cairiram muito mais. Como fatores complicadores para a comparação dos diferentes estudos poderíamos relatar as diferentes definições de critérios de sucesso e as controvérsias na definição de paciente periodontal. Que critérios devem ser utilizados para sucesso? Que critérios devem ser utilizados para colocar um paciente no grupo de pacientes periodontais ou não? Enfim, as taxas de sucesso são altamente dependentes do critério estabelecido para sucesso. Assim, na comparação de vários estudos, critérios de sucesso comparáveis são uma necessidade para uma interpretação razoável do resultado dos estudos.

21 1 1 4 CONCLUSÃO De acordo com a literatura apresentada e discutida, conclui-se que: 1) a microflora presente na cavida de oral antes da implantação determina a composição da nova microflora que se estabelece nos implantes, logo, a atividade de doença periodontal e os cuidados de manutenção não podem ser negligenciados prévio a instalação dos implantes. 2) Estudos longitudinais apresentam que implantes orais podem ser colocados com sucesso e mantidos em pacientes com histórico de periodontite, porém estes estudos indicam menores taxas de sucesso e significativamente maiores complicações biológicas quando comparado com pacientes sem nenhum histórico de doença periodontal.

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