Stomatos ISSN: Universidade Luterana do Brasil Brasil
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- Henrique Mangueira Álvares
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1 Stomatos ISSN: Universidade Luterana do Brasil Brasil Romagna, Rachel; Carvalho Gomes, Sabrina Lesão endo-periodontal: plausibilidade biológica para o tratamento endodôntico prévio ao periodontal? Stomatos, vol. 13, núm. 25, julho-dezembro, 2007, pp Universidade Luterana do Brasil Río Grande do Sul, Brasil Disponível em: Como citar este artigo Número completo Mais artigos Home da revista no Redalyc Sistema de Informação Científica Rede de Revistas Científicas da América Latina, Caribe, Espanha e Portugal Projeto acadêmico sem fins lucrativos desenvolvido no âmbito da iniciativa Acesso Aberto
2 Lesão endo-periodontal: plausibilidade biológica para o tratamento endodôntico prévio ao periodontal? Rachel Romagna Sabrina Carvalho Gomes RESUMO Para haver sucesso na resolução de uma lesão endo-periodontal é fundamental que, previamente ao estabelecimento do diagnóstico e do plano de tratamento, o cirurgião-dentista conheça a anatomia dos tecidos envolvidos, as vias de comunicação entre eles e os eventos etiopatogênicos associados aos mesmos. O presente trabalho foi motivado pela controvérsia em relação à seqüência de tratamento das lesões endo-periodontais verdadeiras, objetivando uma discussão particular em relação à plausibilidade biológica para o tratamento endodôntico prévio ao periodontal. Pode-se observar que, contando com poucos estudos, a literatura aponta para possíveis benefícios do tratamento endodôntico prévio ao periodontal, o que permitiria a cicatrização, em momentos distintos, dos problemas comunicantes, mas de origens diferentes. Portanto, pode-se concluir que o tratamento endodôntico, prévio ao periodontal, realizado com qualidade, e o acompanhamento da resposta cicatricial deste, constituem-se em questões importantes para a abordagem destas lesões. Após a avaliação da cicatrização, o tratamento periodontal poderia ser realizado, melhorando, desta forma, o prognóstico das lesões endoperiodontais verdadeiras. Palavras-chave: Periodontia. Endodontia. Endo-periodontal lesions: biological plausibility to the previous endodontics treatment? ABSTRACT The success of the endo-periodontal lesions treatment is dependent on an adequate diagnosis and treatment plan also associated with a previous knowledge regarding the involved tissues anatomy and the ethoopatogenesis pathways associated with the lesions. The present literature review was motivated by the controversies related to the treatment of the endo-periodontal lesions, particularly related to the biologic plausibility for the endodontic treatment previous to the periodontal. It could be observed that, eventhougth in few numbers, the literature points to the benefit of the previous endodontic treatment, leading to the periapical healing and avoiding the elimination of potentially healing, i.e Rachel Romagna é especialista em Periodontia pelo curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil. Sabrina Carvalho Gomes é professora de Periodontia do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil. Endereço para correspondência: Rachel Romagna Rua Fernandes Vieira, 123, Sala 801, Bento Gonçalves/RS. Fone: (54) rachel.guga@terra.com.br Stomatos Canoas Stomatos, v.13 v.13, n.25 n.25, jul./dez. p jul./dez
3 demineralized bone matrix, due to the periodontal instrumentation. In this sense, it is possible to conclude that an adequate initial endodontic treatment and the longitudinal evaluation of the healing process, before the periodontal instrumentation, may determine a better prognosis to the endodontic-periodontic lesions. Key words: Periodontics. Endodontics. INTRODUÇÃO A relação entre as doenças pulpares e periodontais tem sido objeto de estudo há alguns anos. Muito já foi discutido em relação à etiologia, diagnóstico e tratamento das lesões endo-periodontais (BLAIR, 1972; CZARNECKI; SCHILDER, 1979; CHEN et al., 1997; HARRINGTON et al., 2002). Estas lesões recebem várias classificações e, entre elas, aquela proposta por Simon et al. (1972): lesões primariamente endodônticas; lesões primariamente endodônticas com envolvimento periodontal secundário; lesões primariamente periodontais; lesões primariamente periodontais com envolvimento endodôntico secundário; lesões combinadas verdadeiras. Portanto, como pode ser observado, as lesões de origem distinta podem se localizar em dentes isolados ou podem ser combinadas (em um mesmo dente, sem comunicação) ou comunicantes (em um mesmo dente, com comunicação). Quando estas lesões estiverem totalmente isoladas umas das outras, elas serão tratadas convencionalmente, de acordo com a origem endodôntica ou periodontal. No entanto, quando as lesões se comunicam, não se sabe, exatamente, qual a seqüência ideal de tratamento. Espera-se que a parte da lesão sustentada pela infecção do canal radicular se resolva depois do tratamento endodôntico apropriado, e, a outra parte, causada pela infecção periodontal, seja resolvida após a terapia periodontal. Na literatura há sugestões de que o tratamento, nestes casos, deva ser iniciado pela origem pulpar (BERGENHOLTZ; HASSELGREN, 2005). Esta seqüência terapêutica permitiria a cicatrização dos tecidos periapicais e evitaria a remoção de tecido viável (desmineralizado) por meio da instrumentação periodontal. Entretanto, sabemos que pouco foi discutido sobre a razão de o tratamento endodôntico ser realizado previamente ao tratamento periodontal nestas lesões. Durante o processo de resolução das lesões endo-periodontais, é de fundamental importância entender quais modificações e eventos biológicos acontecem nos tecidos pulpares e periodontais adjacentes, e a sua relevância em relação ao tratamento da lesão. O objetivo do presente estudo é avaliar as bases biológicas para o tratamento endodôntico ser realizado previamente ao periodontal. 114
4 REVISÃO DA LITERATURA Plausibilidade biológica para as interações pulpares e periodontais Os tecidos pulpares e periodontais estão, intimamente, relacionados entre si através de complexas vias de comunicação que podem servir de caminho para a transição de bactérias entre um tecido e outro, quando um deles, ou ambos, estiverem afetados (CHEN et al., 1997). A maior ligação entre os tecidos pulpar e periodontal é o forame apical (RUBACH; MITCHELL, 1965), representando o caminho mais significativo para a transição infecciosa entre eles (CHEN et al., 1997). No entanto, os tecidos pulpares e periodontais estabelecem uma estreita relação de continuidade, também, através de outros pontos, como os de emergência dos canais laterais (canais acessórios ou auxiliares) e dos túbulos dentinários. A demonstração da presença destas vias de comunicação é comumente utilizada, por exemplo, para amparar a hipótese de que a infecção periodontal possa exercer alguma influência sobre a condição da polpa dental (MARTINS et al., 2004). Rubach, Mitchell (1965) observaram a presença de canais acessórios ou auxiliares em 33 de 74 dentes, ou seja, em 45% do total de dentes. Os canais, em sua maioria, eram ramificações na porção apical do dente e, muitas vezes, localizavam-se mais coronalmente nas raízes. A conexão destes com as bolsas periodontais pôde ser demonstrada microscopicamente em cinco amostras. Neste estudo, foi demonstrado, também, um impacto da condição periodontal na condição pulpar, onde pulpite (supostamente originada de periodontite pela comunicação existente entre os tecidos pulpar e periodontal, através destes canais) foi encontrada em 5 casos. Os túbulos dentinários, destacados como uma possível via de comunicação, podem ser expostos por perda do envoltório de cemento, oriundo da necrose e/ou reabsorção deste tecido, ou pela remoção por procedimentos periodontais (SIQUEIRA JR et al., 2004). Neste caso, a remoção do cemento, como parte da terapia periodontal cirúrgica e não-cirúrgica, expõe os túbulos dentinários havendo, assim, um suposto caminho para a propagação de uma infecção do canal radicular para o tecido periodontal (JANSSON et al., 1995). A possível existência de tais vias de comunicação foi observada em um estudo de Timmerman, Van Der Weijden (2006), o qual teve como objetivo comparar os níveis ósseos marginais de dentes com tratamento endodôntico (G1) e seus contra-laterais hígidos (G2), em pacientes periodontais. Apesar da condição geral aparentemente satisfatória dos tratamentos endodônticos, os autores constataram que houve maior perda óssea no grupo G1 comparado ao G2. Segundo os mesmos, este fato poderia estar associado à exteriorização, para os tecidos periodontais, de bactérias e endotoxinas remanescentes nos túbulos dentinários, através de áreas radiculares desprovidas da camada de cemento, possivelmente removida após a terapia periodontal de raspagem e alisamento radicular nos referidos pacientes. 115
5 Para Zehnder et al. (2002), a formação do biofilme bacteriano nas superfícies radiculares expostas pela doença periodontal, teoricamente, tem a chance de induzir mudanças patológicas no tecido pulpar saudável. Estas relações biológicas, anatômicas e microbiológicas, entre os dois tecidos citados, revelam a plausibilidade da influência da polpa sobre o periodonto e, também, de maneira inversa, do periodonto sobre a polpa. Kerekes, Olsen (1989) mostraram que determinadas espécies bacterianas ou combinações de espécies, destacando-se as bactérias anaeróbicas, estão intimamente relacionadas tanto com a lesão periapical, quanto com a lesão periodontal, sugerindo que uma infecção cruzada entre canal radicular e bolsa periodontal pode ocorrer. Ao examinar cinco dentes com lesão endo-periodontal, Kurihara et al. (1995) verificaram que, enquanto na bolsa periodontal o número de espécies bacterianas isoladas era elevado, no canal radicular este número era reduzido. As espécies que foram encontradas diferiam morfologicamente entre os canais radiculares e bolsas periodontais. Em todos os canais, cocos e bastonetes eram abundantes, todavia espiroquetas não foram vistas. Por outro lado, em todas as bolsas periodontais, espiroquetas, bastonetes e bastonetes móveis foram mais predominantes que os cocos. De acordo com os autores, a microbiota do canal radicular parece não ser tão complexa quanto aquela observada nas bolsas periodontais adjacentes. Kobayashi et al. (1990) também realizaram um estudo desta natureza e verificaram que o predomínio de anaeróbios estritos foi maior no canal radicular do que na bolsa periodontal e que várias espécies dos gêneros Peptostreptococcus, Eubacterium, Fusobacterium, Porphyromonas e Prevotela foram comuns a ambos os sítios. O complexo vermelho, composto pelas espécies Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola e Tannerella forsythia, tem sido relacionado a formas severas de periodontite, e foi detectado em quatro de cinqüenta amostras de infecções endodônticas primárias através do método PCR. Posteriormente, após análise de oitenta e cinco casos, este grupo bacteriano foi encontrado em 9,4% dos casos (SIQUEIRA JR et al., 2004). Embora outros fatores sejam co-responsáveis pela instalação de lesões endodônticas ou periodontais, não restam dúvidas sobre o importante papel representado pela presença dos microorganismos no seu estabelecimento e progressão, a ponto de podermos considerar as duas lesões como doenças infecciosas derivadas do biofilme bacteriano (TOLEDO et al., 2001). De acordo com Zehnder et al. (2002), na maioria das lesões envolvendo o complexo pulpo-periodontal, a etiologia bacteriana dita o curso clínico da doença e, logo, o plano de tratamento. 116
6 Existe plausibilidade biológica para o tratamento endodôntico prévio ao tratamento periodontal nas lesões endo-periodontais comunicantes? Como foi comentado, é comum haver comprometimento endodôntico e periodontal comunicante em um mesmo dente. Portanto, a atenção deve estar centrada em possíveis interações que possam ocorrer entre estas duas patologias, o que poderia levar a dificuldades de diagnóstico, tratamento e prognóstico. A infecção do canal radicular tem sido relacionada, clínica e experimentalmente, como capaz de determinar reações inflamatórias no periodonto. Blomlof et al. (1992) criaram defeitos nas superfícies radiculares de dentes, com ápices abertos e fechados, extraídos de macacos. No desenho experimental, alguns dentes tiveram seus canais infectados e outros tiveram o tecido pulpar removido e o canal preenchido com hidróxido de cálcio. Os dentes foram, então, recolocados no alvéolo e, após 20 semanas, foi observada histologicamente a migração apical do epitélio juncional até as superfícies dentinárias expostas nos dentes infectados. Um estudo clínico demonstrou que dentes envolvidos periodontalmente desenvolvem bolsas, significativamente mais profundas quando a infecção do canal radicular está presente (JANSSON et al., 1993a). Neste mesmo estudo, os autores consideraram que uma infecção intrapulpar, que seja evidente por meio de radiolucidez periapical, promove o desenvolvimento de perda óssea marginal em superfícies radiculares instrumentadas e, portanto, deveria ser considerada um fator de risco para a progressão da periodontite. Além disso, dentes com o sistema de canais infectado podem apresentar maior perda óssea radiográfica, como foi observado em um estudo retrospectivo de três anos. Neste estudo, foram avaliados 175 dentes uni-radiculares com tratamento endodôntico, em 133 pacientes com periodontite. Observou-se que dentes com patologia periapical progressiva, indicando uma infecção contínua do canal radicular, perderam comparativamente mais inserção radiográfica do que dentes com nenhum sinal de patologia periapical ou com destruição periapical estabelecida que tenha cedido durante o período de observação (JANSSON et al., 1995). Dentes nesta situação (infecção do canal radicular) podem, ainda, apresentar menor redução de profundidade de sondagem ao longo o tempo (EHNEVID et al., 1993; EHNEVID et al., 1993) comparados com dentes sem infecção endodôntica. No primeiro estudo de Ehnevid et al. (1993), ao ser comparado o padrão cicatricial do periodonto após a terapia periodontal, em dentes com e sem enfermidade pulpar, concluiu-se que a infecção radicular evidente (radiolucidez periapical) se não tratada, pode, a longo prazo, retardar ou prejudicar a cicatrização periodontal. No segundo estudo, observou-se que o reparo dos tecidos periodontais, após a raspagem e o alisamento radicular, foi muito prejudicado, mostrando maior perda de inserção radiográfica dos dentes em questão, atribuída à presença de infecção do canal radicular. 117
7 Desta forma, sugere-se que um canal radicular infectado possa servir como uma reserva de bactérias, mantendo a inflamação periapical e estimulando a inflamação marginal. Harrington et al. (2002) concluíram, a partir dos estudos de Jansson et al. (1993), Ehnevid et al. (1993) e Jansson et al. (1995) que o tratamento endodôntico deve ser adequadamente executado e realizado antes da terapia periodontal. Essa seqüência de tratamento proporcionaria tempo suficiente para a cicatrização inicial tecidual periapical, e melhor avaliação da condição periodontal. Também diminuiria o potencial risco de introduzir bactérias e seus produtos durante a fase inicial de cicatrização (ROTSTEIN; SIMON, 2004). Assim, a terapia deveria ser direcionada para a remoção dos fatores etiológicos responsáveis pela destruição do tecido pulpar e, posteriormente, do tecido periodontal. Já em 1972, Blair considerou que lesões isoladas não necessitam de medidas complicadas para o tratamento, como as lesões comunicantes. Casos de lesão endoperiodontal verdadeira (com comunicação), geralmente, têm um prognóstico mais resguardado do que outros tipos de lesão endo-periodontais. No entanto, de acordo com Rotstein, Simon (2004), desde que a terapia endodôntica seja satisfatória, o que for de origem endodôntica, irá cicatrizar. A partir daí, o prognóstico das doenças combinadas apoiar-se-ia, também, na eficácia da terapia periodontal. Portanto, o tratamento de escolha é o procedimento mais simples que irá obter o resultado terapêutico mais ideal. Para esse fim, a terapia endodôntica assume uma posição de grande importância e, através da sua utilização, muitos objetivos da terapia podem ser obtidos. O reparo do aparato de inserção e o reparo ósseo são resultados previsíveis após a terapia endodôntica adequada, uma vez que os fatores etiológicos são removidos e o canal radicular é adequadamente obturado. Blomlof et al. (1988) avaliaram os efeitos de várias condições pulpares e medidas de tratamento, sobre as reações celulares e teciduais na interface marginal dos tecidos moles e duros. Os resultados indicaram que as condições pulpares e o curativo endodôntico influenciam na cicatrização marginal e no reparo, levando em conta que estão presentes vias de comunicação entre os canais e os tecidos periodontais, tais como os túbulos dentinários. Durante o preparo químico-mecânico do canal radicular, é imprescindível ter-se o controle da infecção pulpar. Vários são os materiais utilizados para este processo, como, por exemplo: hipoclorito de sódio, soro fisiológico, EDTA, hidróxido de cálcio, entre outros (PÉCORA et al., 1999; FAVIERI et al., 1999; SIQUEIRA; LOPES, 2004). Cabe à endodontia prover os meios mais adequados para que a desinfecção do canal seja adequadamente realizada e que se proceda a uma obturação satisfatória, o que determinaria a cicatrização dos tecidos afetados. O reparo pode ser obtido se a desinfecção e a obturação forem corretamente realizadas. Não se sabe, exatamente, quanto tempo após o tratamento endodôntico poderá ser iniciada a intervenção periodontal. No entanto, amparados pela evidência científica, existem métodos de exame físico e complementar que podem auxiliar nesta decisão. O 118
8 importante é certificar-se da resolução da inflamação periapical, a fim de se evitar na instrumentação periodontal, a remoção de matriz óssea viável, ainda não mineralizada. De acordo com Blomlof et al. (1988), a não observação do tempo de cicatrização periapical pode levar à remoção do periodonto potencialmente cicatrizável. Portanto, dentre estes critérios físicos e radiográficos, que podem ser considerados representativos de sucesso do tratamento endodôntico, podemos citar: ausência de dor e edema; ausência de drenagem; fechamento de fístula; dente em função com fisiologia adequada; desaparecimento de rarefação óssea periapical; uniformidade do espaço do ligamento periodontal; lâmina dura contínua; ausência de reabsorção radicular apical; interrupção de reabsorção radicular pré-existente (ESTRELA et al., 1999). Para se processar o completo reparo dos tecidos periapicais, o período de tempo é variável e depende de vários fatores: do estado dos tecidos periapicais na época da obturação, inclusive da presença de rarefação periapical; do tipo da lesão, se cística ou não; da potencialidade de reparação dos tecidos, seguindo os fatores locais e gerais inerentes ao próprio paciente; e da técnica seguida no tratamento e na obturação dos canais radiculares (DE DEUS, 1992). Infelizmente, os métodos de avaliação dessa cicatrização não são 100% sensíveis. Na literatura, encontram-se sugestões de que a avaliação possa ser feita radiograficamente, onde, nos casos bem-sucedidos de reparação periapical, a reposição óssea poderia ser detectada por meio de pontículos radiográficos, observáveis após quatro meses de tratamento (ALVARES, 1995). Sob o ponto de vista periodontal, além dos sinais radiográficos, o ganho de inserção clínica poderia ser um bom indicador de que houve resolução do problema endodôntico e que o defeito, agora presente, poderia ser de origem estritamente periodontal. Clinicamente, também, a redução na profundidade de sondagem pode ser esperada em, aproximadamente, duas semanas, correspondendo à extensão da cura periodontal resultante do tratamento endodôntico (BERGENHOLTZ; HASSELGREN, 2005). No entanto, de acordo com Cortelli et al. (2005), cuidados devem ser tomados, pois a redução de profundidade de sondagem pode dar-se por outras razões. Desta forma, sugerimos o acompanhamento por meio da verificação da inserção clínica, padrão-ouro para verificar cicatrização dos tecidos de inserção. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com o presente trabalho, pode-se observar que existem diversos caminhos de comunicação entre a polpa e o periodonto. Estes funcionam como possíveis vias para troca de microorganismos e seus produtos entre estes tecidos, tornando, assim, plausível que a infecção em um deles, possa afetar, patologicamente, o outro. Essa observação evidencia questões importantes não só em relação ao diagnóstico, mas, também, ao plano de tratamento e prognóstico. Neste sentido, lesões endodônticas e periodontais que não se comunicam, não representam um maior desafio 119
9 para a especialidade do que aquele inerente às áreas de periodontia ou endodontia para a solução, isolada, destas patologias. No entanto, ao adentrar-se no campo das lesões com comunicação, o conhecimento etiopatogênico e terapêutico torna-se mais crítico, exigindo uma compreensão mais ampla dos processos patológicos e cicatriciais associados a estas lesões. Sem o conhecimento adequado, corre-se o risco de infligir procedimentos iatrogênicos. Paras as lesões endo-periodontais comunicantes ou verdadeiras, existe a plausibilidade biológica do tratamento endodôntico prévio ao periodontal, de acordo com os estudos abordados neste trabalho. As alterações teciduais e o potencial cicatricial variam de indivíduo para indivíduo, sendo, outrossim, influenciadas pela severidade da lesão presente. Por esses mesmos motivos, o estabelecimento de um intervalo exato entre os tratamentos não está descrito. Desta forma, é fundamental conjugar os dados obtidos por meio de exame radiográfico e físico, a fim de gerar informações que possam auxiliar na decisão clínica. Sob o ponto de vista periodontal, redução de profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica não devem ser confundidos, uma vez que podem ocorrer isoladamente, não significando, necessariamente, a influência de um sobre o outro. Desta forma, sendo a inserção clínica o padrão-ouro para investigação do aparato de suporte, a mesma deverá servir de referência para a tomada de decisão para a terapêutica periodontal. Uma vez observadas essas inter-relações e os métodos adequados para tratamento e avaliação do mesmo, existem maiores chances de obter-se sucesso terapêutico na abordagem das lesões endo-periodontais comunicantes. REFERÊNCIAS ALVARES, S. Reparação periapical pós-terapia endodôntica. In:. Fundamentos de Endodontia com Técnica Endodôntica. 2.ed. São Paulo: Quintessence, 1995, cap. 16, p BERGENHOLTZ, R. T.; HASSELGREN, G. Endodontia e Periodontia. In: LINDHE, J.; KARRING, T.; LANG, N.P. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005, cap. 14, p BLAIR, H. A. Relationships between endodontics and periodontics. J Periodontol, v.43, p , BLOMLOF, L. et al. Endodontic infection and calcium hydroxide- treatment. Effects on periodontal healing in mature and immature replanted monkey teeth. J Clin Periodontol, v.19, p.652-8, BLOMLOF, L et al. L. Influence of pulpal treatments on cell and tissue reactions in the marginal periodontium. J Periodontol, v.59, p , CHEN, S-Y. et al. The influence of endodontic treatment upon periodontal wound healing. J Clin Periodontol, v.24, p ,
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