UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA LETICIA JÄGER

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA LETICIA JÄGER INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES QUE PERDERAM OS DENTES DEVIDO A DOENÇA PERIODONTAL PASSO FUNDO 2011

2 1 LETICIA JÄGER INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES QUE PERDERAM OS DENTES DEVIDO A DOENÇA PERIODONTAL Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Orientador: Profª. Ms. Paula Branco. PASSO FUNDO 2011

3 2 LETICIA JÄGER INSTALAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS EM PACIENTES QUE PERDERAM OS DENTES DEVIDO A DOENÇA PERIODONTAL Aprovada em / /. Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. BANCA EXAMINADORA: Profª. Ms. Paula Branco - Orientadora

4 3 AGRADECIMENTO Agradeço primeiramente a minha família que sempre me apoiou, não somente no período da minha especialização, mas em toda a minha vida. Agradeço aos professores deste curso, que se dedicaram em dividir comigo o seu conhecimento. Agradeço aos meus colegas, com os quais passei dois anos dividindo conhecimentos, compartilhando momentos bons e dando muita risada. Agradeço também a Deus, sem Ele não seria possível sequer estar aqui, hoje.

5 Se a vida lhe oferece um sonho muito além de todas as suas expectativas, é irracional se lamentar depois que tudo isso acaba... STEPHANIE MAYER 4

6 5 RESUMO Introdução: a doença periodontal é considerada uma das causas mais freqüentes de perdas dentárias. Nesses casos, ocorre a destruição dos tecidos de inserção em conjunto com a diminuição de suporte ósseo sendo que, o avanço da doença pode ter como conseqüência a perda do dente. Atualmente, uma forma de repor os elementos dentários perdidos é o implante dentário ósseointegrado. Por esse motivo, a avaliação da instalação de implantes dentários em pacientes com periodontite é de suma importância, a fim de evitar que o implante sofra o mesmo processo de inflamação/infecção e reabsorção óssea responsável pela perda dos dentes. Objetivo: no presente estudo, foi realizada revisão de literatura no intuito de avaliar a previsibilidade nos resultados da instalação de implantes dentários osseointegrados em pacientes que perderam seus dentes devido à doença periodontal. Conclusão: os estudos analisados afirmam que a instalação de implantes dentários em pacientes periodontalmente afetados é recomendada, porém com muita cautela, sendo que há a necessidade de inserir esses mesmos pacientes em um programa de manutenção periodontal periódica. Palavras Chave: Implantes dentários, periodontia, periodontite, periodontite agressiva, periodontite crônica.

7 6 ABSTRACT Key works: Dental implants, periodontics, periodntitis, aggressive periodontitis, chronic periodontitis.

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 26

9 8 1 INTRODUÇÃO A preocupação com a saúde bucal e principalmente com a estética vem crescendo nos últimos anos o que fez com que a odontologia investisse em pesquisas para suprir as necessidades e anseios cada vez mais exigentes dos pacientes. Uma das principais causas de perda dentária em adultos é a periodontite, e mesmo que não ocorra a perda do dente, as estruturas de suporte dos dentes afetados sofrem reabsorção, o que ocasiona recessão e deficiência estética nos pacientes. A periodontite crônica inicia-se como uma gengivite induzida por placa, uma doença de simples controle, que, sem tratamento, pode progredir para uma periodontite crônica. As características clínicas da periodontite crônica incluem alterações de cor, textura e volume da margem gengival, sangramento a sondagem, perda de nível de inserção, recessão da margem gengival, perda de osso alveolar e aumento da mobilidade dentária (KINANE, D F; LINDHE, J; TROMBELLI, L in LINDHE, J et. al.). Por sua vez, a periodontite agressiva compreende um grupo de formas de periodontite de progressão rápida, raras e freqüentemente graves, quase sempre com desenvolvimento em idade precoce e uma tendência a se desenvolver em uma mesma família. Isso significa que os agentes etiológicos são capazes de causar níveis de doença clinicamente detectáveis em um tempo relativamente curto. Com uma microflora altamente virulenta e um alto índice de suscetibilidade do individuo para a doença periodontal a perda de estruturas de suporte é extremamente rápida. Fotografias e radiografias de um paciente com periodontite agressiva estão no anexo II. (TONETTI M S; MOMBELLI A, in LINDHE, J; LANG N P; KARRING, T. 2010) Com a perda das estruturas de suporte e conseqüente perda do elemento dentário, ocorre uma série de alterações no rebordo edêntulo. Assim, durante a cicatrização do alvéolo, o tecido ósseo das paredes sofrerá um processo de remodelação, com preenchimento parcial de osso medular do interior, onde o sítio se tornará reduzido no seu volume total. Essa remodelação associada a anterior perda óssea ocasionada pela doença periodontal torna o procedimento de instalação de

10 9 implantes dentários, nesses casos, com reduzida previsibilidade. (KINANE D F; LINDHE J; TROMBELLI, L; in LINDHE, J; LANG N P; KARRING, T ) Assim sendo, a reposição dos dentes por si só não é mais suficiente: os pacientes almejam, além da restauração funcional, um resultado que agrada os olhos, ou seja, uma boa estética. Por isso a indicação de implantes dentários costuma ser solicitada pelos pacientes, pois além de recuperar a função com excelência, podem abranger a questão estética com mais eficácia. Visto o que foi exposto acima, o objetivo da presente revisão de literatura é avaliar a previsibilidade nos resultados da instalação de implantes dentários osseointegrados em pacientes que perderam seus dentes por doença periodontal.

11 10 2 REVISÃO DA LITERATURA Os implantes dentários são uma ótima opção para repor os elementos dentários perdidos. Juntamente com a perda dentária, na doença periodontal perdese estrutura óssea de suporte o que pode contra-indicar a realização desse procedimento. Além disso, os microorganismos presentes na boca permanecem mesmo após a perda dos dentes o que pode causar a perda do implante se não tomadas as devidas providencias. Assim sendo foi necessário realizar estudos para avaliar a instalação de implantes dentários em pacientes que perderam os dentes devido a doença periodontal. Em 2001, MENGEL, R. SCHRÖDER, T. FLORES-DE-JACOBY, L. realizaram uma pesquisa com 10 pacientes, de idade entre 31 e 44 anos, parcialmente desdentados, que receberam tratamento no Departamento de Periodontia de Universidade de Marburg. Destes 10 pacientes, 5 foram tratados para periodontite crônica e receberam 12 implantes ao todo, os outros 5 foram tratados para periodontite agressiva e receberam 36 implantes ao todo. Após a colocação dos implantes foi realizado acompanhamento clínico, de dentes e implantes, com intervalo de 3 meses, até completar 5 anos, para os pacientes que receberam tratamento para periodontite aguda e, até completar 3 anos, para os pacientes que receberam tratamento para periodontite crônica. O acompanhamento radiográfico foi realizado 1, 3 e 5 anos após a data de instalação dos implantes. Os resultados encontrados nos dois grupos foram muito semelhantes, no entanto uma maior profundidade de sondagem e uma maior perda de inserção foi constatada no grupo com periodontite agressiva, após 3 anos. Não foram encontradas diferenças entre a perda de inserção de dentes e implantes nos indivíduos dentro de cada grupo, isto nos leva a crer que é possível o tratamento de pacientes doentes periodontais com implantes o que não exclui a possibilidade de permanência e progressão da doença mesmo nos implantes. A taxa de sucesso dos implantes foi 10% maior no grupo com periodontite crônica do que no grupo com periodontite agressiva. Já em 2002, HARDT, C. R. E. et. al. realizaram uma pesquisa com 97 pacientes, tratados no serviço público de odontologia de Gotemburg, que receberam um total de 346 implantes. Foram realizadas as analises das radiografias dos pacientes do momento da instalação dos implantes e as radiografias apos 5 anos.

12 11 Estes pacientes foram divididos em dois grupos: doente periodontal (Perio), com perda óssea mais acentuada; não-doente periodontal (não-perio), com menor perda óssea. Para determinar estes dois grupos foi utilizado um nível de pontuação relacionada à idade óssea (pontuação BRA) onde a diferença entre os grupos Perio e não-perio, respectivamente, foi de 63% versus 92% de nível ósseo remanescente e 26% versus 1% de dentes com suporte ósseo inferior a metade do comprimento radicular. As variáveis avaliadas neste estudo foram perda de implante e perda óssea periimplantar. Foram perdidos 8% dos implantes do grupo Perio e 3% dos implantes no grupo não-perio. A perda óssea periimplantar foi, em media, de 1,8mm para o grupo não-perio e de 2mm para o grupo Perio após 5 anos. Os resultados indicam que a perda óssea longitudinal ao redor de implantes está relacionada à experiência anterior de perda do suporte ósseo periodontal e que indivíduos com periodontite podem mostrar um aumento da taxa de falha do implante. No mesmo ano, Leonhardt et. al. avaliaram possíveis alterações periimplantares após 10 anos de instalação dos implantes, observando exames clínicos, radiográficos e microbiológicos. 15 indivíduos (8 homens e 7 mulheres) com sua perda dentaria ocasionada por doença periodontal foram incluídos neste estudo. Todos os dentes de todos os pacientes examinados para presença de placa, profundidade de sondagem e sangramento a sondagem, os implantes foram examinados observando apenas presença de placa e sangramento a sondagem. Para o exame microbiológico foi coletado uma amostra de material dos 3 dentes com bolsa mais profunda em cada individuo. Um total de 3 implantes foi perdido durante os 10 anos ocasionando uma taxa de sobrevivência de 94,7%. A media da perda óssea em torno dos implantes foi de 1,7mm, 7 pacientes apresentaram placa e 71% dos sítios apresentou sangramento a sondagem. No inicio do estudo os indivíduos tinham um total de 261 dentes, depois de 10 anos 34 dentes foram perdidos e a media da perda óssea em torno dos dentes foi de 1,5mm. No exame microbiológico com 10 anos foi notado que 20% dos indivíduos foram positivos para Porfiromona gingivallis, 27% para prevotella intermédia e 20% para actinobacillus actinomycetencomitans. Os resultados deste estudo sugerem que a presença desses patógenos periodontais em implantes não podem ser associados ao tratamento com implantes. Estas espécies são provavelmente parte da microbiota

13 12 residente normal da maioria dos indivíduos, podendo ser encontrada ao acaso em ambos os locais estável e provocando a periimplantite. Uma comparação entre a durabilidade de implantes realizados em pacientes com doença periodontal tratada e pacientes sem doença periodontal foi realizada por Karroussis et. al. em Pacientes que perderam seus dentes por doença periodontal ou por outros motivos foram separados em dois grupos, respectivamente A (8 pacientes) e B (45 pacientes). Estes pacientes receberam 112 implantes, sendo 21 no grupo A e 91 no grupo B. Foram avaliados 1 e 10 anos após a cirurgia observando dados clínicos como profundidade de sondagem e sangramento a sondagem alem das radiografias, em terapia de suporte periodontal regular. Foi considerado sucesso observando-se os critérios ausência de mobilidade, ausência de queixa persistente, profundidade de sondagem inferior a 5mm, ausência de radioluscência contínua ao redor do implante, após o primeiro ano a taxa anual perda óssea vertical não deveria exceder 0,2mm. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 90,5% para o grupo A enquanto foi de 96,5% para o grupo B. As taxas de sucesso para os implantes instalados nos grupos A e B respectivamente foram de 52,4% e 79,1%. Assim foi possível concluir que é viável a instalação de implantes em pacientes com doença periodontal previa, mas com uma maior probabilidade de complicações no decorrer do tempo. Baelum e Ellegaard realizaram uma pesquisa em 2004 onde 258 implantes foram instalados em pacientes que perderam seus dentes por doença periodontal e receberam tratamento em uma clinica privada dinamarquesa. Destes 57 implantes foram instalados em 32 pacientes com cirurgia de duas fases (submerso) e 201 implantes foram instalados em 108 pacientes com cirurgia de fase única (parafuso de cobertura exposto). 3 meses após a inserção dos implantes foi realizada a primeira avaliação periimplantar e na ausência de inflamação foram instaladas as próteses. Após a reconstrução protética os pacientes foram encaminhados para a realização da manutenção preventiva a cada 3 meses, alguns pacientes acabaram abandonando a manutenção no primeiro ano após a instalação dos implantes. Após 5 anos de avaliação 97% dos implantes de duas fases e 94% dos implantes de uma fase ainda estavam presentes. Já com 10 anos de avaliação a taxa de permanência dos implantes reduz para 69% para implantes de duas fases e 78% para implantes de uma fase. Com os resultados obtidos foi possível afirmar que os pacientes

14 13 periodontalmente comprometidos podem ser tratados com implantes, mas algumas reservas devem ser expressas como a manutenção da higiene e o controle da perda de inserção. Em 2004, Wennestrom et. al. realizaram um estudo randomizado para avaliar a diferença na sobrevivência de implantes instalados em pacientes com doença periodontal previa com dois tipos de superfície, uma uzinada e outra de superfície tratada. 51 pacientes foram selecionados, destes 17 eram fumantes, e foram instalados 149 implantes, sendo, 83 na maxila e 66 na mandidula. Cada paciente recebeu no mínimo 2 implantes de forma aleatória. Após 3 meses para mandíbula e 6 meses para maxila, foram instaladas as próteses. Todos os pacientes foram inseridos num programa de manutenção periódico 4-6 meses. Após 5 anos de avaliação 4 pacientes e 4 proteses foram perdidos, 1 implante não ósseo integrou (superfície uzinada), 3 implantes foram perdidos quando colocados em função e 8 implantes não puderam ser contabilizados. Assim pode-se observar uma taxa de insucesso de 5,9%. Radiograficamente foi observada uma perda de inserção de 0,33mm nos implantes de superfície usinada e de 0,48mm nos implantes de superfície tratada. Este estudo demonstrou que a superfície do implante tem pouca influencia sobre a perda de inserção dos implantes mesmo em pacientes com historia de doença periodontal pregressa. Uma investigação das alterações dos parâmetros periodontais e condições periimplantares com uma observação de 10 anos foi realizada por Karoussis et. al. em Dos 127 selecionados para a pesquisa somente 89 foram mantidos até o final, destes 34 eram homens e 55 mulheres. Nesses pacientes foram realizados 179 implantes, 46 na maxila anterior, 5 na mandíbula anterior, 58 na maxila posterior e 70 na mandíbula posterior. No inicio do estudo os pacientes tinham um total de 1770 dentes, durante o período de observação foram extraídos 87 dentes, o que resulta numa taxa de sobrevivência de 95%. Os exames realizados para determinar a diferença de parâmetros foram índice de placa para todos os dentes e implantes, profundidade de sondagem, sangramento a sondagem, distancia do ombro do implante ate a margem gengival, distancia da junção cemento-esmalte ate a margem gengival. Os resultados mostraram uma diferença significativa entre dentes e implantes (P <0,01), com exceção do índice de placa e de recessão.

15 14 Mengel e Flores-De-Jacoby, em 2005, compararam entre os resultados, após 3 anos de instalação dos implantes, em pacientes com doença periodontal agressiva, doença periodontal crônica e pacientes saudáveis. 15 pacientes que foram tratados por periodontite agressiva, 12 pacientes que foram tratados por periodontite crônica e 12 pacientes saudáveis, tiveram seus dentes faltantes substituídos por implantes. Após a confecção da prótese sobre os implantes estes pacientes foram examinados clinica, radiográfica e microbiologicamente para determinar a diferença entre os comportamentos dos dentes e implantes desses três grupos de pacientes. A comparação direta entre os ter grupos não apresentou uma diferença significativa nos resultados, embora o grupo de pacientes com doença periodontal agressiva tenha demonstrado uma perda de inserção um pouco maior que os outros grupos. No mesmo ano, também Mengel e Flores-De-Jacoby avaliaram o comportamento de implantes realizados em áreas tratadas de doença periodontal que passaram por processo de regeneração tecidual guiada. Dez pacientes que foram tratados de doença periodontal e não tinham altura e/ou espessura óssea para receber implantes passaram pelo processo de regeneração tecidual guiada sem a utilização de enxerto ósseo. Nessas áreas foram realizados implantes para devolver os dentes perdidos pela doença periodontal. Dez pacientes que perderam seus dentes por outro motivo, como trauma ou agenesia receberam implantes para repor os seus dentes perdidos e não passaram pelo processo de regeneração tecidual guiada. Comparando esses dois grupos pode-se observar que os implantes instalados em área regenerada tiveram uma perda óssea 0,5mm maior após 3 anos, no osso regenerado a perda óssea após 3 anos foi de 1,78mm enquanto que nas áreas implantas que não passaram pela regeneração a perda foi de 1,31mm. Não podemos nesse caso julgar a presença ou não de doença periodontal como determinante para a maior perda óssea, mas sim, se a área regenerada é capaz de suportar com êxito as forças mastigatórias. Roos-Jansaker et al. em 2005 avaliaram 218 indivíduos que tiveram doença periodontal tratada, com media de idade de 65,6 anos, onde 110 eram mulheres, 64 totalmente desdentados, 57 fumantes e 10 diabéticos, entre outras observações menos determinantes, receberam instalação de implantes e foram observados durante 9-14 anos. Os resultados encontrados foram 46 implantes perdidos, desses

16 15 29 no momento da colocação da prótese, 7 durante o primeiro ano e 10 após o primeiro ano. De acordo com as observações realizadas não se encontrou relação entre a perda dos implantes e o tabagismo, e descobriram que pacientes que perderam seus dentes por doença periodontal tiveram taxa de sobrevivência dos implantes menor. No entanto não foi possível através dos dados encontrados determinarem a causa da perda dos implantes. De Boever e De Boever em 2006 analisaram a disseminação bacteriana dos sulcos gengivais dos dentes para os implantes após a cirurgia. Vinte e dois pacientes que foram tratados de periodontite agressiva generalizada foram tratados e incluídos num programa de manutenção periódica antes de passarem pela cirurgia de implante. Esses pacientes não possuíam nenhuma doença sistêmica, não receberam bochecho de clorexidina e não fizeram uso de nenhuma medicação que pudesse interferir nos resultados da pesquisa. Os dentes foram analisados antes da cirurgia e num período de 6 meses para índice de placa visível, e sangramento a sondagem, alem do exame da microbiota dos 5 sulcos mais profundos. Os implantes foram analisados 10 dias, 3 e 6 meses após a cirurgia de instalação. Foi instalado um total de 68 implantes e perdidos 2 durante o período de observação, todos os outros implantes integraram sem intercorrências. Nos resultados foi possível observar que apenas em 5 pacientes não houve alteração na prevalência ou na concentração da composição da microbiota do sulco gengival dos dentes. Nos implantes em 10 dias 4 implantes foram positivos para actinobacilos actinomycetencomitans, 16 implantes foram positivos para porfiromonas gingivalis, 1 foi positivo para prevotela intermédia, 8 foram positivos para treponema denticola e 7 foram positivos para forsythensis tannerella. Já em 6 meses 2 implantes foram positivos para actinobacilos actinomycetencomitans, 23 implantes foram positivos para porfiromonas gingivalis, 2 foi positivo para prevotela intermédia, 8 foram positivos para treponema denticola e 27 foram positivos para forsythensis tannerella. Mengel et al. em 2007 compararam a taxa de sucesso do grupo de estudo: pacientes com periodontite agressiva generalizada que receberam implantes e próteses removíveis sobre os implantes com a taxa de sucesso do grupo controle: pacientes periodontalmente saudáveis que receberam implantes e próteses fixas sobre os implantes. Os 17 pacientes com periodontite agressiva receberam 41 implantes instalados 6 meses após a extração dos dentes e sem nenhuma bolsa

17 16 com profundidade de sondagem superior a 3mm. Os 8 pacientes saudáveis receberam 13 implantes. Todos passaram por cirurgia de reabertura 6 meses após a instalação dos implantes e foi aguardado 4 semanas para a instalação das próteses. Exames clínicos, microbiológicos e radiográficos foram realizados durantes os 3 anos de observação. No grupo de estudo a média de perda óssea em torno dos implantes foi de 1,29mm; em 1 paciente A. actinomycetemcomitans foi encontrado, em 4 pacientes foi encontrado P. gingivalis e em 6 pacientes foi encontrado P intermédia e a taxa de sucesso dos implantes foi de 97,6% pois 1 implante não osseointegrou. Já no grupo controle a média de perda óssea em torno dos implantes foi de 0,71mm, em nenhum paciente foram encontrados os microrganismos anteriormente citados e a taxa de sucesso dos implantes foi de 100%. A comparação entre os dois grupos não mostrou diferença significativa em termos clínicos, radiográficos e microbiológicos. Com esses resultados é possível constatar que as próteses removíveis são uma das opções para tratamento de pacientes doentes periodontais. Mengel, Behle e Flores-de-Jacoby em 2007 observaram durante 10 anos implantes instalados em pacientes com periodontite agressiva e em pacientes com saúde periodontal, compararam os implantes e seus dentes e avaliaram a taxa de sucesso desses implantes. Cinco indivíduos com periodontite agressiva receberam 36 implantes enquanto que 5 indivíduos com saúde periodontal receberam 7 implantes. Nas sessões de acompanhamento o índice gengival (IG), o índice de placa (PI), a profundidade de sondagem (DP), o sangramento a sondagem (BOP), a recessão gengival (GR), e o nível de inserção (CAL) foram analisados, além de exame microbiológico e radiográfico. Durante o período de estudo os pacientes com periodontite agressiva apresentaram, em seus dentes o IG menor de 0,4, e o PI menor de 0,9, o PD aumentou de 3,0mm para 3,6mm, o CAL permaneceu praticamente constante e só aumentou em torno dos 19 dentes que tiveram que ser extraídos. Os microrganismos predominantes foram os cocos com um ligeiro aumento na quantidade de espiroquetas. A média de perda óssea foi de 9,3%. Nos implantes foi observado IG e PI menor de 0,8, o PD aumentou de 2mm para 3mm e a perda de inserção foi de 2,4mm. Os microrganismos predominantes foram os cocos e as espiroquetas e as bactérias fusiformes foram ligeiramente mais numerosas. A perda óssea variou entre 2,7mm e 4mm. A taxa de sobrevivência dos

18 17 implantes foi de 83,33%. Não houve diferença significativa no GI e PI entre os dentes e implantes. A PD média de dentes foi de 0,5mm maior do que em implantes. Implantes mostraram uma significativamente maior perda óssea (P = 0,001). Implantes e dentes não diferiram significativamente em termos de distribuição de microorganismos. E os pacientes com saúde periodontal apresentaram, em seus dentes o IG e PI menor de 0,33, o PD permaneceu constante em 2,74mm, o CAL permaneceu constante em 3,21mm. Os microrganismos predominantes foram os cocos. A média de perda óssea foi de 3,3%. Nos implantes foi observado IG e PI menor de 0,6, o PD e CAL permaneceram constantes. Os microrganismos predominantes foram os cocos e as espiroquetas e as bactérias fusiformes foram ligeiramente mais numerosas. A perda óssea foi de 1,24mm. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 100%. Os parâmetros clínicos e microbiológicos não foram significativamente diferentes entre os dentes e os implantes. Ao longo do estudo, GI e CAL nos implantes do grupo com periodontite foram significativamente maiores do que nos indivíduos periodontalmente saudáveis (P=0,001). PD foi comparável nos dois grupos. A perda de inserção foi significativamente maior que nos indivíduos periodontalmente saudáveis (P=0,001). Nos dentes dos indivíduos com periodontite agressiva o CAL foi significativamente maior do que em torno dos dentes dos indivíduos saudáveis (P=0,003). PD foi significativamente maior a partir do quarto ano após a implantação (P=0,001). Indivíduos periodontalmente saudáveis mostraram significativamente mais cocos em dentes e implantes (P = 0,034), enquanto que os pacientes com periodontite agressiva tinham significativamente mais bactérias móveis e filamentos (P=0,018 e P=0,034). Perda óssea nos dentes e implantes dos pacientes com periodontite agressiva foi significativamente maior do que em indivíduos periodontalmente saudáveis (P=0,041 para os dentes; P=0,002 para implantes). Este estudo de 10 anos mostrou que os indivíduos parcialmente desdentados tratados para periodontite agressiva podem ser reabilitados com sucesso com implantes. No entanto, a perda de implantes é mais elevados do que em indivíduos periodontalmente saudáveis. Nesta revisão sistemática, Abreu e Rösing em 2007, avaliaram o resultado do tratamento com implantes osseointegrados em pacientes com história de periodontite. Os artigos foram selecionados na base de dados MEDLINE até abril de Foram incluídos ensaios clínicos controlados e não-controlados, com período

19 18 de acompanhamento de no mínimo três anos, avaliando a instalação de implantes em pacientes parcialmente edentados com história de periodontite, cujos resultados fossem baseados na perda do implante e/ou a perda óssea periimplantar. Dos 1720 estudos identificados pela busca, vinte e quatro foram pré-selecionados pelo título. Após a leitura dos resumos e textos completos, nove estudos foram incluídos nesta revisão. Apesar da taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes periodontais serem mais baixa em longo prazo, que a observada em pacientes periodontalmente saudáveis, a colocação de implantes permanece uma boa alternativa de tratamento para esses pacientes. O tratamento periodontal prévio e a manutenção periódica preventiva são essenciais para o sucesso do tratamento com implantes. Em 2008, Tomasi, Wenneström e Berglundh, realizaram uma revisão sistemática tendo como assunto a longevidade de dentes e implantes. Nesta revisão puderam observar que a taxa de perda dentaria num período de 10 a 30 anos variou entre 1,3% e 5%. Já a perda de implantes no período acompanhado variou entre 1% e 18%. Os pesquisadores não consideram possível comparar a perda de dentes com a perda de implantes pela disparidade nos estudos analisados. Horwitz, Zuabi e Machtei em 2008 avaliaram os resultados de implantes imediatos em pacientes periodontalmente comprometidos. Dezenove pacientes que foram selecionados para este estudo receberam tratamento periodontal, extração dos dentes condenados e imediata instalação dos implantes dentários. Foram instalados ao todo 74 implantes que foram divididos em 3 grupos: imediatamente restaurados, submersos e não restaurados nem submersos. O acompanhamento radiográfico foi realizado no momento da cirurgia, 6 meses após (no momento da instalação das próteses definitivas) e 1 ano após. Com 1 ano de observação podese constatar uma maior perda óssea em torno dos implantes imediatamente restaurados. Os resultados de perda óssea em torno dos implantes imediatamente restaurados foi ligeiramente maior que o encontrado nas demais analisadas pelos autores, isso os fez concluir que essa maior perda se deve a doença periodontal. De Boever et al. em 2009 avaliaram a taxa de sobrevivência dos implantes ITI-Straumann com duas superfícies diferentes (SLA e TPS) em pacientes com saúde periodontal, com periodontite crônica e com periodontite agressiva. A sobrevivência do implante no grupo com saúde periodontal e com doença

20 19 periodontal crônica foi de 98% e 96% após 140 meses, mas apenas 80% após 100 meses no grupo com doença periodontal agressiva, com uma diferença significativa (P=0,0026). Os implantes com superfície TPS tiveram uma menor taxa de sobrevivência do que os implantes com superfície SLA 93% versus 97% com diferença significativa (P=0,06). Assim foi possível concluir que os pacientes que tiveram doença periodontal agressiva têm uma taxa de sucesso inferior do que os pacientes com saúde periodontal ou com doença periodontal crônica. Cento e doze pacientes parcialmente desdentados foram incluídos no estudo de Roccuzzo et al., Esses pacientes foram separados em dois grupos inicialmente, com saúde periodontal (PHP) e periodontalmente comprometidos (PCP), depois o grupo periodontalmente comprometido foi redividido em dois grupos: com doença periodontal (PCP) moderada e com doença periodontal (PCP) grave. Os pacientes passaram por tratamento periodontal e seus dentes faltantes substituídos por implantes dentários. Todos foram introduzidos num sistema de manutenção preventiva de acordo com suas necessidades. Após 10 anos 2 examinadores calibrados reavaliaram esses pacientes. Onze pacientes foram perdidos durante esse período sendo então avaliados 101 pacientes, 28 PHP (61 implantes), 37 PCP moderada (95 implantes) e 36 PCP grave (90 implantes). Vinte e dois pacientes não aderiram ao programa de manutenção periódica preventiva, 4 PHP, 11 PCP moderada e 7 PCP grave. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 96,6% para o grupo PHP (2 implantes perdidos), 92,8% para o grupo PCP moderada (7 implantes perdidos), e 90% para o grupo PCP grave (9 implantes perdidos). A perda óssea media foi de 0,75mm para o grupo PHP, 1,14mm para o grupo PCP moderada e 0,98mm para o grupo PCP grave. Considerando os resultados encontrados os pesquisadores concluíram que não houve diferença significativa entre os grupos e que a diferença foi encontrada entre os pacientes que aderiram ou não ao programa de manutenção periódica preventiva, os pacientes que não aderiram ao programa tiveram uma maior perda de implantes e uma maior perda óssea. Shibly et al. em 2010 avaliaram a regeneração óssea em torno de implantes instalados em pacientes periodontalmente comprometidos com e sem instalação de carga imediata. Sessenta pacientes receberam a colocação de implantes imediatos após a extração dos dentes, 30 com carga imediata e 30 com carga tardia. Os

21 20 implantes foram instalados com estabilidade inicial de 35Ncm, os defeitos ósseos em torno dos implantes foram preenchidos com substituto ósseo liofilizado e coberto com uma membrana de colágeno reabsorvível. No grupo que recebeu carga imediata foi instalada uma prótese provisória e no grupo de carga tardia foi colocado um parafuso de cobertura sobre os implantes e suturado. No grupo de carga imediata a taxa de sobrevivência dos implantes após 2 anos foi de 96,7%, e o ganho médio em osso foi de 1,19 mm. Já no grupo de carga tardia a taxa de sobrevivência dos implantes após 2 anos foi de 93,3%, e o ganho médio em osso foi de 1,00 mm. O ganho do nível ósseo ocorreu principalmente no primeiro ano pósoperatório em ambos os grupos (P<0,001). O nível de papila diminuiu também no primeiro ano em ambos os grupos (P<0,001) e foi apenas ligeiramente alterada posteriormente. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em a quantidade de ganho ósseo ou alteração do nível da papila, durante dois anos. Artigos das bases de dados Medline, Embase e PubMed, publicados no período entre 01 de janeiro de 1999 e 1 de julho de 2008 tendo como tema a falha do implante e perda óssea associada é maior em indivíduos com história de periodontite foram utilizados na revisão sistemática realizada por Safii, Palmer e Wilson em Oitocentos e sessenta e sete artigos foram encontrados nessa busca e 6 estudos comparando pacientes com periodontite e periodontalmente saudáveis foram aceitos para esta revisão. Os resultados encontrados foram de uma maior incidência de perda do implante em pacientes doentes periodontais e uma maior perda óssea em torno dos implantes também nesses pacientes. Gianserra et al. em 2010 analisaram o resultados de implantes instalados em pacientes com e sem periodontite em um estudo retrospectivo de 5 anos. Os 1727 pacientes tratados com implantes em 4 clínicas particulares italianas tiveram a sua documentação odontológica analisada. Esses pacientes foram separados em 3 grupos de acordo com a condição prévia periodontal: 258 pacientes com saúde periodontal (NP), 839 pacientes com doença periodontal moderada (MP) e 630 pacientes com doença periodontal severa (SP). Cinco anos após a instalação dos implantes foram analisados os resultados e foi possível observar que 3,0% dos implantes instalados nos pacientes do grupo NP falharam, 3,1% dos implantes instalados nos pacientes do grupo MP falharam e 4,4% dos implantes instalados nos pacientes do grupo SP falharam, 90% dos implantes falharam antes ou no

22 21 momento da instalação da prótese. Não houve uma diferença significativa entre os grupos, mas os pesquisadores notaram que o maior número de falhas ocorreu em uma das clínicas. Uma analise das mudanças do nível da margem gengival foi avaliada retrospectivamente 10 anos após a colocação dos implantes em pacientes fumantes. Quatro grupos com 10 pacientes foram avaliados nesta analise. Os critérios que diferenciavam os grupos era presença ou ausência de doença periodontal previa e duas marcas comerciais de implantes diferentes (Nobel e Straumanns ). Dez anos após a instalação dos implantes radiografias periapicais de controle foram realizadas e comparadas com as radiografias iniciais. Os resultados obtidos foram uma perda de 4 implantes, todos perdidos após o quarto ano de instalação. Três dos implantes pertenciam aos grupos com doença periodontal previa, somente um pertencia aos grupos sem doença periodontal previa. Entre as marcas comerciais não houve diferenças significativas. (AGLIETTA, M.; et. al. 2011)

23 22 3 CONCLUSÃO Observando os artigos aqui relacionados foi possível concluir que: Utilizar a técnica de implantes dentários em pacientes que perderam seus dentes por doença periodontal é indicado para repor tanto a função quanto a estética. Este paciente deve ser inserido em um programa de manutenção periódica preventiva. Os cuidados com a higiene devem ser aumentados não somente nos implantes, mas também nos dentes remanescentes. Os patógenos que causam a doença periodontal e conseqüentemente a perda da estrutura de suporte dos dentes migram e contaminam também o sulco dos implantes podendo causar a mesma inflamação/infecção.

24 REFERÊNCIAS ABREU, M H; RÖSING, C K. Implantes osseointegrados para a reposição de dentes perdidos em pacientes periodontais revisão sistemática. Revista Periodontia, v. 14, n. 4, p , dez ARGILETTA, M; et. al.; A 10-year retrospective analysis of marginal bone-level changes around implants in periodontally healthy and periodontally compromised tobacco smokers. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 22, p , BAELUM, V. ELLEGAARD B. Implant survival in periodontaliy compromissed patients. Journal Periodontology. Indianapolis, v. 75, n. 10, p , DE BOVER, A. L.; DE BOVER J. A. Early colonization of non-submerged dental implants in patients with a history of advanced aggressive periodontitis. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 17, p. 8-17, DE BOEVER, A. L; et. al.; Clinical and radiographic study of implant treatment outcome in periodontally susceptible and non-susceptible patients: a prospective long-term study. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 20, p , GIANSERRA, R; et. al. Outcome of dental implants in patients with and without a history of periodontitis: a 5-year pragmatic multicentre retrospective cohort study of 1727 patients. Journal European of Oral Implantology, New Malden, v. 3, n. 4,p , HARDT, C. R. E. et. al. Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone support: A retrospective 5-year study. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v.13, p , HORWITZ, J; ZUABI, O; MACHTEI, E; Radiographic changes around immediately restored dental implants in periodontally susceptible patients: 1- year results. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard v. 23, p , KAROUSSIS, I. K; et. al. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 14, p , KAROUSSIS, I. K; et. al. Association between periodontal and peri-implant conditions: a 10-year prospective studys. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 15, p , KINANE, D F; LINDHE, J; TROMBELLI, L; Periodontite Crônica in LINDHE, J; LANG, N P; KARRING, T. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral, Ed. 5, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

25 KINANE D F; LINDHE J; TROMBELLI, L; O Momento da Instalação de Implantes in LINDHE, J; LANG, N P; KARRING, T. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral, Ed. 5, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LEONHARDT, A; et. al. Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 13, p , MENGEL, R; SCHRÖDER, T; FLORES-DE-JACOBY, L; Osseointegrated implants in patients treated for generalized chronic periodontitis and generalized aggressive periodontitis: 3- and 5-year results of a prospective long-term study. Journal Periodontology. Indianapolis, v. 72, n. 8, p , MENGEL R; FLORES-DE-JACOBY; Implants in regenerated bone in patients treated for generalized aggressive periodontitis: a prospective longitudinal study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. Chicago, v. 25, n. 4, p , MENGEL R; FLORES-DE-JACOBY, L; Implants in patients treated for generalized aggressive and chronic periodontitis: a 3-year prospective longitudinal study. Journal Periodontology. Indianapolis, v. 76, n. 4, p , apr, MENGEL, R; et. al.; A telescopic crown concept for the restoration of partially edentulous patients with aggressive generalized periodontitis: A 3-year prospective longitudinal study. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, Chicago, v. 27, n. 3, p , MENGEL, R; BEHLE, M; FLORES-DE-JACOBY, L; Osseointegrated implants in subjects treated for generalized aggressive periodontitis: 10-year results of a prospective, long-term cohort study. Journal Periodontology. Indianapolis, v. 78, n. 12, p , dec, ROCCUZZO, M; et. al.; Ten-year results of a three-arm prospective cohort study on implants in periodontally compromised patients. Part 1: implant loss and radiographic bone loss. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v. 21, p , ROOS-JANSAKER, A-M; et. al. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with periimplant lesions. Journal Clinical of Periodontology. v. 33, p , SAFII, S. H; PALMER, R. M; WILSON, R. F; Risk of implant failure and marginal bone loss in subjects with a history of periodontitis: A systematic review and metaanalysis. Clinical Implant Dentistry and Related Research, Hamilton, v. 12, n. 3, p , SHIBLY, O; et. al.; Bone regeneration around implants in periodontally compromised patients: A randomized clinical trial of the effect of immediate implant with immediate loading. Journal Periodontology. Indianapolis, v. 81, n. 12, p , dec, TONETTI M S; MOMBELLI A; Periodontite Agressiva in LINDHE, J; LANG, N P; KARRING, T. Tratado de Periodontia Clínica e Implantologia Oral, Ed. 5, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

26 WENNESTROM, L; et. al. Oral rehabilitation with implant- supported fixed partial dentures in periodontitis-susceptible subject. Journal of Clinical Periodontology. Copenhagen, v. 31, p , 2004.

27 AUTOR E ANO PERÍODO DE OBSERVAÇÃO PACIENTES METODOLOGIA RESULTADOS MENGEL, R. SCHRÖDER, T. FLORES-DE-JACOBY, L. (2001) 5 anos 10 pacientes 5 com periodontite agressiva 5 com periodontite crônica HARDT, C. R. E. et. al. (2002) 5 anos 97 pacientes Grupo não-perio Grupo perio Radiograficamente nos períodos de 1, 3 e 5 anos. Radiograficamente no momento da instalação dos implantes e comparativamente com radiografias 5 anos após a colocação dos implantes. LEONHARDT, A. et. al. (2002) 10 anos 15 pacientes Os dentes de todos os pacientes foram examinados para presença de placa, profundidade de sondagem e sangramento a sondagem, os implantes foram examinados apenas para presença de placa e sangramento a sondagem. Para o exame microbiológico foi realizada coleta de uma amostra de material dos 3 dentes com bolsa mais profunda em cada individuo. KARROUSSIS et. al. (2003) 10 anos 53 pacientes Grupo A 8 pacientes doentes periodontais Grupo B 45 pacientes não doentes periodontais BAEIUM ; ELLEGAARD ; (2004) 10 anos 140 pacientes 32 pacientes com cirurgia de duas fases 108 pacientes com cirurgia de fase única Avaliados 1 e 10 anos após a cirurgia de instalação dos implantes observando dados clínicos. Os pacientes foram encaminhados para a realização da manutenção preventiva a cada 3 meses com avaliação clínica. WENNESTROM et. al. (2004) 5 anos 51 pacientes Comparação do resultado dos implantes de superfície usinada ou tratada. Entre dentes e implantes dos mesmos pacientes não se notou diferenças significativas na perda de inserção. Já o grupo de pacientes com periodontite agressiva demonstrou uma maior perda de inserção tanto em dentes como em implantes. Foram perdidos 3% dos implantes do grupo perio e 8% do não-perio. A perda óssea periimplantar foi, em media, de 1,8mm para o grupo não- Perio e de 2mm para o grupo Perio após 5 anos. A presença de patógenos periodontais em implantes não podem ser associados ao tratamento com implantes. Estas espécies são provavelmente parte da microbiota residente normal da maioria dos indivíduos. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 90,5% para o grupo A enquanto foi de 96,5% para o grupo B. Após 5 anos de avaliação 97% dos implantes de duas fases e 94% dos implantes de uma fase ainda estavam presentes. Já com 10 anos de avaliação a taxa de permanência dos implantes reduz para 69% para implantes de duas fases e 78% para implantes de uma fase. Taxa de insucesso de 5,9%. Radiograficamente foi observada uma perda de inserção de 0,33mm nos implantes de superfície uzinada e de 0,48mm nos implantes de superfície tratada. KAROUSSIS et. al. (2004) 10 anos 89 pacientes Avaliação de exames clínicos com Os resultados mostraram uma

28 MENGEL; FLORES-DE-JACOBY (2005) MENGEL; FLORES-DE-JACOBY (2005) 3 anos 39 pacientes 15 com periodontite agressiva 12 com periodontite crônica 12 saudáveis periodontalmente 3 anos 20 pacientes 10 pacientes com doença periodontal 10 pacientes com saúde periodontal e com regeneração tecidual guiada índice de placa, sangramento a sondagem, profundidade a sondagem, distancia do ombro do implante ate a margem gengival, distancia da junção cementoesmalte ate a margem gengival. Foram examinados clinica, radiográfica e microbiologicamente para determinar a diferença entre os comportamentos dos dentes e implantes desses três grupos de pacientes. Instalação dos implantes e observação clinica e radiográfica do comportamento dos implantes instalados nessas áreas. diferença significativa entre dentes e implantes (P <0,01), com exceção do índice de placa e de recessão.. A comparação direta entre os ter grupos não apresentou uma diferença significativa nos resultados Comparando esses dois grupos pode-se observar que os implantes instalados em área regenerada tiveram uma perda óssea 0,5mm maior após 3 anos, no osso regenerado a perda óssea após 3 anos foi de 1,78mm enquanto que nas áreas implantas que não passaram pela regeneração a perda foi de 1,31mm. ROOS-JANSAKER et. al. (2005) 9-14 anos 218 pacientes doentes periodontais Observação clinica. Os resultados encontrados foram, 46 implantes perdidos, desses 29 no momento da colocação da prótese, 7 durante o primeiro ano e 10 após o primeiro ano. DE BOEVER; DE BOEVER; (2006) 6 meses 22 pacientes com doença periodontal agressiva MENGEL et. al. (2007) 3 anos 8 pacientes saudáveis 17 pacientes c/ perio agressiva MENGEL; BEHLE; FLORES-DE- JACOBY (2007) 10 anos 5 pacientes saudáveis 5 pacientes c/ perio agressiva Avaliação da disseminação dos patogenos periodontais dos dentes para os implantes microbiologicamente Exames clínicos, microbiológicos e radiográficos. Comparação entre implantes e dentes. Apenas em 5 pacientes não houve alteração na prevalência ou na concentração da composição da microbiota do sulco gengival dos dentes. No grupo c/ perio a taxa de sucesso foi de 97,6% e no grupo c/ saúde a taxa de sucesso foi de 100%. Perda óssea nos dentes e implantes dos pacientes c/ perio agressiva foi significativamente maior do que em indivíduos c/ saúde (P=0,041 para os dentes; P=0,002 para implantes). ABREU; RÖSING (2007) 9 estudos Revisão sistemática. A taxa de sobrevivência dos implantes instalados em pacientes periodontais foi mais baixa em longo prazo, que a observada em pacientes periodontalmente saudáveis.

29 TOMASI; WENNESTRÖM; BERGLUNDH (2008) HOEWITZ; ZUABI; MACHTEI (2008) anos Revisão sistemática Não foi possível comparar a perda de dentes com a perda de implantes pela disparidade nos estudos analisados. 1 anos 19 pacientes c/ perio Instalação dos implantes imediatamente após exodontia com ou sem carga. DE BOEVER, et. al. (2009) 140 meses Pacientes c/ saúde Pacientes c/ perio crônica Pacientes c/ perio agressiva ROCCUZZO; et. al. (2010) 10 anos Pacientes c/ saúde Pacientes c/ perio moderada Pacientes c/ perio grave SHIBLY, et. al. (2010) 2 anos Pacientes c/ perio 30 carga imediata 30 carga tardia AGLIETTA, M.; et. al anos 40 pacientes 10 perio Nobel 10 perio Straumanns 10 não-perio Nobel 10 não-perio Straumanns Quadro I - resumo dos artigos Comparação de 2 superfícies de implantes (TPS e SLA). Avaliação clínica. Avaliação da regeneração óssea em torno dos implantes. Comparação de radiografias após a instalação dos implantes e 10 anos após a instalação dos implantes. Implantes com carga imetiata tiveram maior perda óssea. Os implantes com superfície TPS tiveram taxa de sucesso inferior ao SLA. Não houve diferença significativa entre os grupos, a diferença foi encontrada entre os pacientes que aderiram ou não ao programa de manutenção periódica preventiva. Não houve diferença significativa entre os 2 grupos. Perda de 4 implantes, todos perdidos após o quarto ano de instalação. Três dos implantes pertenciam aos grupos com doença periodontal prévia, um pertencia ao grupo sem doença periodontal. Entre as marcas comerciais não houve diferença significativa.