UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA ANGÉLICA KERCYA PEREIRA DE MENDONÇA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA ANGÉLICA KERCYA PEREIRA DE MENDONÇA AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR EM PACIENTES PARCIALMENTE EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS NATAL/RN 2015

2 ANGÉLICA KERCYA PEREIRA DE MENDONÇA AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR EM PACIENTES PARCIALMENTE EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para obtenção do título de Cirurgião- Dentista. Orientadora: Profª Drª Ruthineia Diógenes Alves Uchôa Lins NATAL RN 2015

3 Catalogação na Fonte. UFRN/ Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial de Odontologia Profº Alberto Moreira Campos. Mendonça, Angélica Kercya Pereira de. Avaliação das condições periodontal e peri-implantar em pacientes parcialmente edêntulos reabilitados com prótese implantossuportadas / Angélica Kercya Pereira de Mendonça. Natal, RN, f. Orientadora: Profa. Dra. Ruthineia Diógenes Alves Uchôa Lins. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) Universidade Federal do rio Grande Norte. Centro de Ciências da Saúde. Departamento de Odontologia.

4 ANGÉLICA KERCYA PEREIRA DE MENDONÇA AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR EM PACIENTES PARCIALMENTE EDÊNTULOS REABILITADOS COM PRÓTESES IMPLANTOSSUPORTADAS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte dos requisitos para obtenção do título de Cirurgião-Dentista. Aprovada em: 03/06/2015 BANCA EXAMINADORA Profª Drª. Ruthineia Diógenes Alves Uchôa Lins - Presidente Universidade Federal do Rio Grande do Norte Profª Drª. Prof. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro - Membro Universidade Federal do Rio Grande do Norte Prof. Dr. Euler Maciel Dantas - Membro Universidade Federal do Rio Grande do Norte

5 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Francisca e Expedito, por participarem ativamente de cada etapa de minha vida, sempre me encorajando e dedicando inexplicável amor, carinho, esforço, apoio e incentivo em todos os momentos vividos, para que eu pudesse concluir mais esta etapa tão importante em minha vida. Às minhas irmãs Aline e Andreza, por estarem sempre dispostas a me ajudar, com palavras confortantes e animadoras para que eu seguisse em frente. Aos meus sobrinhos Alexia, Victor e André, por serem a alegria da minha vida, me recebendo sempre com lindos sorrisos. Ao meu namorado Emerson, por caminhar junto comigo desde o começo, me incentivando e ajudando naquilo que fosse necessário. À minha prima Cláudia, por sempre querer o meu melhor, me confortando com palavras amigas e de entusiasmo!

6 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus pela vida e pelo dom que me concedeu de exercer a Odontologia, superando cada fase encontrada, para que meu sonho fosse realizado. À minha família linda, em especial meus pais, minhas irmãs e cunhados, meus sobrinhos e meu namorado. Vocês são fontes de inspiração e força para seguir em frente. À minha orientadora, Prof. Dra. Ruthineia Diógenes Alves Uchôa Lins, que sempre me incentivou e esteve disponível, sendo muito participativa e humana, partilhando todo seu conhecimento e sempre oferecendo ajuda. Obrigada por acreditar em mim e enxergar sempre que podemos ir além! Aos meus amigos da graduação, em especial Eriberto, Thiago, Davi, Ivandra e Deborah que muito contribuíram na elaboração deste trabalho, sempre dispostos a ajudar. Agradeço também a amizade de Lorena, Pablo e Mirelly. Obrigada por tornarem meus dias tão alegres! Aos meus queridos pacientes, por todas as palavras e elogios que me trouxeram crescimento e felicidade. A todas as pessoas que participaram, contribuindo para a realização deste trabalho e para a conclusão deste curso, direta ou indiretamente, meus sinceros agradecimentos.

7 RESUMO A gengivite e a periodontite, bem como a mucosite peri-implantar e a peri-implantite, são reações inflamatórias que podem afetar os tecidos entorno dos elementos dentários e dos implantes osseointegrados em função, respectivamente. O presente estudo buscou avaliar clinicamente e radiograficamente as condições periodontal e peri-implantar de pacientes submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas. Trata-se de um estudo de prognóstico, com uma amostra representada por 7 (sete) implantes instalados em pacientes parcialmente edêntulos reabilitados com próteses implantossuportadas, atendidos na clínica do Projeto de Extensão de Reabilitação Oral Implantossuportada do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, durante o período de um ano. A coleta de dados realizada no dia da instalação da carga ou até 7 (sete) dias antes (T1), 3 (três) 6 (seis) meses após a instalação da carga (T2) e 6 (seis) meses e 1 (um) ano após a instalação da carga (T3), foram utilizados instrumentos e parâmetros clínicos como: o Índice de Placa (IP) de Silness e Löe, o Índice de Placa de modificado (IPm), o Índice de Sangramento à Sondagem (ISG) de Ainamo e Bay, o Índice de Sangramento Modificado (ISm), o PSR (Periodontal Screening and Recording) e um exame radiográfico periapical pela técnica de paralelismo. Foi verificado a presença de mucosite peri-implantar em todos os períodos avaliados, distribuído em 57% (n=4) no T1, 86% (n=6) no T2 e 57% (n=4) no T3 e a peri-implantite numa frequência de 14% nos intervalos avaliados, representando apenas um caso diagnosticado. A gengivite também foi observada em todos os intervalos de avaliação, porém diagnósticos de periodontite não foram encontrados na amostra estudada. Portanto, conclui-se que é necessário se realizar um acompanhamento desses tecidos periodontais e peri-implantares, a fim de se obter sucesso do tratamento reabilitador. Palavras-Chaves: Peri-implantite. Periodontite. Prótese Dentária. Implantação Dentária. Perda do Osso Alveolar.

8 ABSTRACT Gingivitis and periodontitis and peri-implant mucositis and peri-implantitis are inflammatory reactions which may affect the surrounding tissues of teeth and dental implants as a function, respectively. This study aims to evaluate clinically and radiographically periodontal condition and peri-implant patients undergoing oral rehabilitation with implantsupported prostheses. It is a prognostic study with a sample represented by seven (7) implants installed in six (6) partially edentulous patients rehabilitated with implant-supported prostheses, treated at the clinics Rehabilitation implant-extension Project and Training Course in implant-supported prosthesis Department of Dentistry, Federal University of Rio Grande do Norte - UFRN, which were submitted to three (3) evaluation periods: T1 (in charge of installing the day or within seven (7) days prior) T2 (three (3) to six (6) months after the setup charge) and T3 (six (6) months to one (1) year after the setup charge). For data collection, the following instruments and clinical parameters were used: Plaque Index (IP) Silness and Löe, modified Plaque Index (MPI), Bleeding on Probing Index (ISG) of Ainamo and Bay, Bleeding Index Modified (ISM), the PSR (Periodontal Screening and Recording), Periograma and analysis of presence or absence of suppuration, as was also performed by a radiographic examination, to evaluate the supporting tissues of teeth and implants. The presence of peri-implant mucositis and peri-implantitis in all periods, though the latter was checked less frequently. Gingivitis and peri-implant mucositis were observed and predominated in all evaluation intervals having no undiagnosed case of periodontitis and periimplantitis only one case over the entire period. Therefore, it is clear the need for a follow-up of periodontal and peri-implant tissues in order to obtain success of rehabilitation treatment. Keywords: Peri-implant. Periodontitis. Prosthodontics. Dental implantation. Loss of Alveolar Bone.

9 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Escores e critérios para o Índice de placa de Silness e Löe (1964) Quadro 2 - Escores e critérios para o Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) Quadro 3 - Escores e critérios para o Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli et al (1987) Quadro 4 - Variáveis dependentes e independentes Quadro 5 - Índice de Placa do Indivíduo Quadro 6 - Índice de Placa Modificado Quadro 7 - Índice de Sangramento Gengival Quadro 8 - Índice de Sangramento Modificado Quadro 9 - PSR (Periodontal Screening and Recording) de todos os sextantes Quadro 10 - PSR (Periodontal Screening and Recording) dos sextantes onde estão localizados os implantes Quadro 11 - Profundidade de sondagem peri-implantar Quadro 12 - Profundidade de sondagem periodontal Quadro 13 - Nível de perda óssea (mesial e distal) Quadro 14 - Nível de perda óssea (mesial e distal) em todo o período de avaliação... 44

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Diagrama do Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964) Figura 2 - Diagrama do Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) Figura 3 - Diagrama do Índice de sangramento gengival (ISG) de Ainamo e Bay (1975) Figura 4 - Diagrama do PSR (Sextantes) Figura 5 - Desenho esquemático das medições do nível ósseo nas regiões periodontais...35 Figura 6 - Desenho esquemático das medições do nível ósseo nas regiões peri-implantares..35

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DA REGIÃO PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES Gengivite Periodontite Mucosite Peri-Implantite ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI- IMPLANTAR ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI- IMPLANTAR DOENÇA PERIODONTAL VERSUS DOENÇA PERI-IMPLANTAR ÍNDICE DE SUCESSO DOS IMPLANTES TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI- IMPLANTARES OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA LOCAL DE ESTUDO UNIVERSO E AMOSTRA Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão IMPLICAÇÕES ÉTICAS COLETA DE DADOS Exame físico intrabucal Exame radiográfico Calibração do examinador... 36

12 4.5.4 Eleição das variáveis Processamento e análise dos dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS APÊNDICE... 58

13 11 1 INTRODUÇÃO A Implantodontia é uma especialidade que têm crescido significativamente nos últimos anos, apresentando soluções alternativas ao uso das próteses removíveis (parciais e totais). Com isso, as próteses implantossuportadas têm se tornado uma opção de escolha cada vez mais utilizada na reabilitação oral. Doenças relacionadas ao periodonto, cáries, traumatismos, entre outros fatores, podem levar a perda dos elementos dentários, justificando assim a necessidade de se restabelecer a estética, o conforto e a função que estes desempenham na cavidade oral. A gengivite, por exemplo, que constitui uma inflamação restrita ao periodonto de proteção, desencadeada pelo acúmulo de biofilme dental, se não tratada, a depender da relação entre o potencial patogênico desse biofilme e a resposta imune ao organismo hospedeiro, poderá evoluir para uma periodontite, que além de envolver o tecido gengival, compromete também os tecidos periodontais de sustentação (cemento, osso e ligamento periodontal), podendo, com isso, levar a perda dentária. Assim como os tecidos periodontais, os tecidos peri-implantares, frente ao acúmulo do biofilme, poderão responder com reações inflamatórias e assim desenvolver patologias periimplantares. A mucosite peri-implantar e a peri-implantite são reações inflamatórias biofilmes dependentes que afetam os tecidos no entorno dos implantes osseointegrados em função. Conceitua-se mucosite peri-implantar como uma reação inflamatória de caráter reversível dos tecidos moles localizados ao redor dos implantes, enquanto a peri-implantite é caracterizada como um processo inflamatório que acomete também os tecidos ósseos peri-implantares de implantes já instalados, podendo levar a perda desses implantes (MOMBELLI, 2002). A frequência global da peri-implantite varia de 5% a 10%. Sendo assim, é importante o diagnóstico precoce das inflamações reversíveis dos tecidos moles peri-implantares, sem perda de suporte ósseo, a fim de aumentar a longevidade dos implantes osseointegrados (MOMBELLI; LANG, 1998). Alguns parâmetros clínicos e radiográficos regem a avaliação da taxa de sobrevida dos elementos dentários remanescentes e do índice de sucesso dessas próteses implantossuportadas. Tal avaliação se apresenta de modo importante para o acompanhamento das condições de saúde e doença nos tecidos periodontais e peri-implantares. A avaliação clínica permite verificar a condição presente nos tecidos periodontais e peri- implantares e assim buscar uma alternativa de prevenção e tratamento mais eficiente. Os

14 12 instrumentos clínicos utilizados para essa avaliação incluem especialmente: o Índice de Placa (IP), o Índice de Placa de modificado (IPm), o Índice de Sangramento à Sondagem (ISG), o Índice de Samgramento Modificado (IPm), o PSR (Periodontal Screening and Recording) e o Periograma (ANAIMO; BAY, 1975; LANG; BERGLUNDH, 2011; MOMBELLI et al., 1987; SILNESS; LÖE 1964). O diagnóstico por imagem na Implantodontia é fundamental, pois o implante e a prótese implantossuportada necessitam de um acompanhamento para que possam ser observadas a osseointegração obtida e a adaptação da prótese ao longo do tempo. O exame radiográfico torna-se, portanto, um fator de grande relevância para a avaliação do sucesso e da estabilidade do implante dentário, sendo a perda de suporte ósseo inferior a 0,2mm, a partir do primeiro ano de carga, um importante indicador de estabilidade (ALBREKTSSON et al., 1997). Sendo assim, o exame radiográfico, complementar ao exame clínico, assume um papel relevante no tocante à avaliação dos tecidos periodontais e peri-implantares, fornecendo informações importantes para o diagnóstico de determinadas condições nos tecidos de suporte. Alterações radiográficas decorrentes da presença de periodontite podem ser visualizadas ao exame radiográfico. O mesmo também pode ser encontrado quando há um quadro de peri-implantite já estabelecido. Entretanto, é importante ressaltar que o exame radiográfico, analisado de forma isolada, não denota sucesso ou fracasso da prótese implantossuportada. Para tanto, é importante associar o exame radiográfico ao exame clínico (BRAGGER, 1988). Frente ao exposto, torna-se evidente a importância de se monitorar os sítios periodontais e peri-implantares de pacientes reabilitados com próteses implantossuportadas a fim de pesquisar a ocorrência de alterações patológicas que possam comprometer a sobrevivência dos elementos dentários remanescentes e o sucesso dos implantes e das próteses implantossuportadas, com vistas à promoção de estratégias preventivas e terapêuticas adequadas.

15 13 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA DA REGIÃO PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR O tecido periodontal é composto de duas porções: o periodonto de sustentação formado pelo osso alveolar, ligamento periodontal e cemento radicular e o periodonto de proteção representado pela gengiva. O periodonto de proteção promove a homeostasia, vedando o meio interno e protegendo os tecidos periodontais das agressões provocadas pelo acúmulo de bioflime ou por estímulos físicos. O periodonto de suporte, entretanto, tem a função de sustentação dos dentes, bem como atividades formativas, sensoriais, nutricionais e de inervação (CARRANZA, 2012; LINDHE; LANG; KARRING, 2010). O tecido peri-implantar é similar ao tecido periodontal, sendo formado pelo epitélio oral ceratinizado, epitélio sulcular, epitélio juncional e tecido conjuntivo constituído por fibras colágenas apoiadas na crista óssea marginal e dispostas paralelamente à superfície do implante, proporcionando assim menor resistência à invasão microbiana em direção apical (CERBASI, 2010). Nos implantes dentários, o epitélio juncional é de 1,88 mm, a inserção conjuntiva é de 1,05mm e a distância biológica é de 3,08mm (MISCH, 2006). A mucosa peri-implantar possui maior quantidade de fibras colágenas, menor número de fibroblastos e menor vascularização quando comparado à mucosa gengival. Sua vascularização é proveniente das terminações vasculares de vasos largos oriundos do periósteo e do osso local implantado (MISCH, 2006). Portanto, os tecidos peri-implantares que se formam em torno dos implantes, promovem selamento biológico e estabilidade, garantindo o sucesso da osseointegração (NEVES, 2001). 2.2 DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES Gengivite A gengivite é um processo inflamatório crônico nos tecidos moles ao redor dos elementos dentários e possui como fator etiológico o biofilme dentário (CARRANZA, 2012; LINDHE; LANG; KARRING, 2010).

16 Periodontite A periodontite é definida como uma doença inflamatória crônica, biofilme dependente, que afeta os tecidos de suporte dos dentes, resultando em uma destruição progressiva do cemento, ligamento periodontal e osso alveolar (CARRANZA, 2012; LINDHE; LANG; KARRING, 2010) Mucosite A mucosite peri-implantar é conceituada como uma reação inflamatória reversível dos tecidos moles ao redor dos implantes em função (LINDHE; MEYLE, 2008). Diferentes critérios de diagnóstico de mucosite peri-implantar e peri-implantite são aplicados, mas em alguns estudos, a vermelhidão, o inchaço e a existência de sangramento à sondagem já é definido como mucosite dos tecidos moles, sendo reconhecida como a característica mais importante. (FERREIRA et al., 2006; LINDHE; MEYLE, 2008). Rinke et al., (2010) realizaram um estudo com 72 pacientes não-fumantes, em que 28 deles apresentaram pelo menos um sítio de mucosite peri-implantar, correspondendo a uma prevalência de 38,9 % Peri-implantite A peri-implantite é definida como um processo inflamatório que afeta os tecidos ao redor de um implante osseointegrado em função, resultando em perda de suporte ósseo (LINDHE; MEYLE, 2008). Estudos mostram que ela é uma consequência biológica frequente após um período de 10 anos de uso de uma prótese implantossuportada, em função, sem terapia de suporte sistemático (ROOS - JANSAKER et al., 2006a, 2006b, 2006c). Hultin et al. (2002) relataram que uma reação inflamatória em um local específico relacionada com a presença de bactérias em torno dos implantes, pode conduzir à perda de osso marginal. Portanto, é possível que uma atividade inflamatória na região peri-implantar cause danos irreversíveis aos tecidos peri-implantares. 2.3 ETIOLOGIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES Os fatores etiológicos da doença periodontal podem ser classificados em três grupos: os determinantes, que são aqueles cuja presença é obrigatória para que a doença ocorra; os

17 15 predisponentes, que interferem direta ou indiretamente na retenção de biofilme, facilitando a instalação e a progressão da doença periodontal, sendo representados pelo cálculo dentário, restaurações em excesso, anatomia do dente, entre outros; e os modificadores, que agem modificando o curso da doença, e podem ser locais ou ambientais e sistêmicos, como o trauma oclusal, a respiração bucal (baixo nível de saliva), os medicamentos (anticonvulsivantes, bloqueadores de canais de Ca++, imunossupressores, anticoncepcionais), o tabagismo, as oscilações hormonais, o diabetes melito, a infecção por HIV, os fatores genéticos, os fatores dietéticos, o estresse emocional e outros (CARRANZA 2012; LINDHE; LANG; KARRING, 2010). A etiologia da doença peri-implantar está associada a diversos fatores, sendo a infecção bacteriana e a sobrecarga biomecânica consideradas os principais desses fatores (JOVANOVIC, 1999). Além destes, o fumo também se apresenta como um importante fator de risco para os tecidos peri-implantares em pacientes parcialmente desdentados (RINKE et al., 2010). As bactérias frequentemente vivem em comunidades mistas, denominadas biofilmes, que estão intimamente ligados à superfície dentária e a outras superfícies duras da cavidade oral, inclusive às superfícies dos implantes dentários (MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011). Os tecidos peri-implantares possuem uma resposta ao acúmulo de biofilme, e, portanto, a doença pode desenvolver-se nos tecidos ao redor dos implantes comprometendo sua longevidade (LINDHE; MEYLE, 2008). Muitos estudos mostram os diversos fatores que podem contribuir para o insucesso do implante, e um número crescente de pesquisas têm apontado para o efeito prejudicial de bactérias anaeróbias presentes em torno dos tecidos peri-implantares. Mombelli e DéCaillet (2011) relataram em seu estudo, que implantes com índices de sucesso, eram colonizados de forma escassa por cocos gram-positivos, enquanto que aqueles que apresentavam falhas possuíam uma maior quantidade de bactérias anaeróbias gram-negativas, indicando assim, através da análise de suas amostras por meio de vários métodos, que a doença peri-implantar é uma infecção anaeróbia mista. Na maioria dos casos avaliados, a composição da microbiota peri-implantar foi semelhante à microbiota subgengival da periodontite a qual é dominada por bactérias gram - negativas. Máximo et al. (2009) realizaram um estudo microbiológico em 35 pacientes (12 com mucosite, 13 com peri-implantite e 10 com implantes saudáveis), e das 40 espécies bacterianas encontradas, apenas três apresentavam níveis significativamente diferentes entre os grupos de mucosite peri-implantar, peri-implantite e implantes saudáveis, sendo elas:

18 16 Actinomyces gerencseriae, Tannerella forsythia e Capnocytophaga ochracea. O Actinomyces gerencseriae foi encontrado em contagens mais baixas e a Tannerella forsythia em níveis mais elevados no grupo da peri implantite, quando comparado com os outros grupos. Já o Capnocytophaga ochracea foi encontrado em níveis mais elevados no grupo com mucosite, em comparação com os outros dois grupos. Foi sugerida ainda, pelo estudo, a predominância de anaeróbios gram-negativos de acordo com o aumento proporcional a profundidade de sondagem (MÁXIMO et al., 2009; MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011). No estudo de Tabanella, Nowzari e Slots (2009), os locais com perda óssea periimplantar mostraram um aumento na profundidade de sondagem e a presença de T. forsythia (4.53 +\- 3.27%), espécies de Campylobacter (4.23 +\- 3.57%) e P. micros (3.54 +\- 4.26%). As bactérias periodontopatogênicas encontradas em sítios peri-implantares foram a Fusobacterium e a T. forsythia, seguidas por Campylobacter e P. micro. Além disso, a T. forsythia, as espécies de Campylobacter, o P. micros. e as espécies de Fusobacterium mostraram ser indicadores significantes de um quadro de peri-implantite. Rinke et al. (2010) mostraram, em seu estudo, que o fumo também afeta os tecidos peri-implantares, sendo um dos principais fatores de risco para inflamações em pacientes parcialmente desdentados reabilitados com implantes dentários. Assim, quando em comparação com os pacientes não-fumantes, os pacientes fumantes apresentaram 31 vezes mais chances de desenvolverem um quadro de peri-implantite. Além disso, a frequência regular de profilaxia esteve estatisticamente (P 0,011) associada a uma reduzida prevalência de peri-implantite. O presente estudo concluiu então que os fumantes têm uma probabilidade significativamente maior de apresentar peri-implantite do que os não-fumantes. Fransson et al. (2009) citam que o fumo eleva a ocorrência de perda óssea ao redor dos implantes. Wilson Júnior (2009) observou, em seu estudo, que o excesso de cimento odontológico esteve associado a sinais clínicos e / ou radiográficos de doença peri-implantar em 81% dos 39 casos avaliados. Mombelli e DéCaillet (2011) discorrem, em seu experimento, que é preciso considerar a possibilidade de que infecções bacterianas periimplantares também podem surgir ocasionalmente como consequência de eventos nãomicrobianos que favorecem o surgimento de uma microbiota patogênica. A presença de biofilme na região do implante pode levar a uma infiltração no epitélio juncional com consequente presença de células inflamatórias, e, após a instalação de um processo inflamatório, sinais clínicos e radiográficos de destruição tecidual podem ser encontrados ao redor dos implantes (JOVANOVIC, 1999). Em um estudo que analisa a condição peri-implantar de 281 pacientes que apresentaram mucosite (1,1%) e peri-implantite

19 17 (98,9%), a higiene oral obtida através do registro de índices de placa, foi registrada como boa, com porcentagens inferiores a 20%, em 88,3% dos casos (CHARALAMPAKIS et al., 2012). Álvarez e Arce (2010) associam a progressão da lesão peri-implantar a outros fatores de risco, como o diabetes mellitus, o consumo de álcool, a susceptibilidade genética, a superfície do implante, algumas enfermidades sistêmicas, o estresse emocional, a ausência de mucosa ceratinizada e fatores associados à prótese implantossuportada, à posição e à inclinação do implante. 2.4 ASPECTOS CLÍNICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR A gengivite apresenta sangramento à sondagem e pode exibir hiperplasia gengival (aumento de volume), sem, portanto, manifestar perda óssea. Na periodontite, ocorre um aumento da profundidade à sondagem, sendo representado radiograficamente por uma perda óssea e esta característica é frequentemente acompanhada pela formação de bolsa periodontal. A característica clínica que diferencia a periodontite da gengivite é a presença de perda de inserção clinicamente detectável (CARRANZA, 2012) O diagnóstico precoce da doença peri-implantar é fundamental para o sucesso do tratamento, pois ocorre uma evolução natural da mucosite peri-implantar para a periimplantite. Após o início da perda óssea, quanto maior for a destruição do tecido, mais difícil e complexo será o tratamento, podendo resultar em um processo irreversível, com consequente perda da fixação rígida, levando à remoção do implante (POLO et al., 2011). Quando os tecidos peri-implantares se apresentam acometidos por mucosite ou periimplantite podem se apresentar hiperplásicos, com sangramento após a sondagem, formação de bolsas e supuração. A dor não é uma característica típica da peri-implantite (ÁLVAREZ; ARCE, 2010; MOMBELLI; LANG, 1998). Alguns parâmetros clínicos como índice de placa em implantes, profundidade de sondagem em implantes (PSi), presença ou ausência de sangramento à sondagem em implantes (SSi) e presença ou ausência de supuração em implantes (IPLi) norteiam o diagnóstico da mucosite peri-implantar e da peri-implantite (MOMBELLI et al., 1987). Para a realização de um diagnóstico preciso e eficaz, destaca-se a sondagem, feita de forma leve e delicada (força de até 0,25 N), não causando assim danos aos tecidos moles. A sondagem permite identificar a presença ou ausência de sangramento e/ou supuração. Um aumento gradativo da profundidade de sondagem pode ser indicativo de perda de inserção e suporte ósseo. A sondagem encontrada em implantes bem-sucedidos é de 3 mm

20 18 (MOMBELLI; LANG, 1998). Segundo Misch (2006), na região peri-implantar, a profundidade de sondagem pode variar de 2,5 a 5,0 mm. Rodrigo, Martin e Sanz (2012) relatam que um quadro de mucosite é definido quando se encontram sítios peri-implantares com 4 mm de profundidade à sondagem e sangramento, mas sem perda óssea significativa, e a peri-implantite é definida quando há uma profundidade a sondagem maior que 4 mm, sangramento à sondagem e perda óssea mais significativa. Duzentos e doze pacientes parcialmente desdentados reabilitados com 578 implantes osseointegrados de três marcas diferentes foram examinados entre cinco e seis anos após a instalação da carga e 73% deles apresentaram sangramento à sondagem. Um quadro de periimplantite foi detectado em 19 casos (9%) e definido como a presença de profundidade de sondagem > 4 mm, associado a sangramento e / ou supuração e confirmação radiográfica de perda óssea (FERREIRA et al., 2006). Segundo Álvarez e Arce (2010), uma sondagem de 5 a 7 mm em dentes indica sempre um quadro de doença, mas o mesmo pode não ocorrer com implantes, pois essa profundidade vai depender da posição deste no osso alveolar, da inclinação e da espessura dos tecidos moles que estão no entorno. O importante é realizar uma comparação das sondagens em exames sucessivos para se obter um correto diagnóstico. Um estudo com 160 mulheres totalizando 828 implantes dentários, realizado a partir de uma investigação transversal, mostrou que naqueles sítios peri-implantares onde houve sangramento à sondagem e / ou supuração, junto a uma profundidade de sondagem > 5mm e perda óssea radiográfica, o diagnóstico foi de peri-implantite (DVORAK et al., 2011). A mobilidade, quando presente, indica a fase final de doença peri-implantar, caracterizada por perda completa do suporte ósseo ou falta de osseointegração. Mesmo em condições avançadas de doença peri-implantar, os implantes ainda podem se apresentar imóveis, devido a algum suporte ósseo existente. Portanto, a peri-implantite deve ser diagnosticada precocemente, para que seja realizada uma intervenção antes que uma porção significativa de suporte ósseo seja perdida (MOMBELLI; LANG, 1998). As características clínicas das doenças peri-implantares dependem das condições do tecido antes da instalação do implante e podem variar devido as propriedades da superfície de implante. Então, procedimentos de diagnóstico deveriam incluir parâmetros sensíveis para descobrir os sinais e sintomas da doença peri-implantar de forma mais rápida. Quadros de peri-implantite podem ser atribuídos a características anatômicas e morfológicas de tecidos incomuns ou à exposição de partes do implante devido a reabsorção óssea ou trauma cirúrgico (MOMBELLI; LANG, 1998).

21 ASPECTOS RADIOGRÁFICOS DA DOENÇA PERIODONTAL E PERI-IMPLANTAR Os aspectos radiográficos encontrados em elementos dentários com periodontite são: ruptura na continuidade da lâmina dura; área radiolúcida em forma de cunha nas áreas da crista do septo ósseo, com o ápice desta área apontando na direção da raiz; e um processo destrutivo se estendendo pela crista do septo interdentário, reduzindo a altura do osso naquela região, podendo essa altura ser reduzida progressivamente devido à extensão da inflamação e reabsorção do osso (CARRANZA, 2012). A lesão de peri-implantite é diagnosticada facilmente na radiografia, identificada como a perda de osso ao redor do implante. O defeito ósseo vertical normalmente assume a forma de um pires ao redor do implante e está associado com à formação de bolsas periimplantares. A destruição de osso ao redor do implante pode proceder sem qualquer sinal notável de mobilidade do implante até a osseointegração estar completamente perdida. Uma radiolucidez contínua no tecido ósseo indica fracasso do implante (MOMBELLI; LANG, 1998). O limiar para a perda óssea progressiva no estudo de Rinke et al. (2010) foi definida como uma distância de pelo menos 3,5 milímetros entre o ombro do implante e a perda óssea. Porém, alguns autores consideram uma perda óssea de 1 2 mm aceitável, se esta ocorrer durante o primeiro ano após a instalação da carga, pois essa perda seria esperada, para a formação das distâncias biológicas (ALBREKTSSON, 1981; HERMANN et al., 1997; MUGLIA, 2012; SOUZA, 2010). Segundo Albrektsson et al. (1997), a perda óssea fisiológica em torno do implante é considerada normal se for de um milímetro no primeiro ano após a instalação da carga e 0,2 mm para os anos subsequentes (ALBREKTSSON et al., 1997; ROOS et al., 1997). Para Casado et al. (2013), a quantidade total de perda óssea é calculada com base na diferença entre a radiografia imediata pós-operatória e a radiografia de diagnóstico, no momento do exame da região peri- implantar. Se o total de perda óssea é superior a 1 milímetro no primeiro ano após a instalação da carga e 0,2 mm para o ano seguinte, o paciente é diagnosticado com peri-implantite. Um estudo com 15 pacientes, totalizando 95 implantes dentários mostrou que a perda de osso na região peri-implantar sempre apresentava ausência da lâmina dura no exame radiográfico, sendo esse um indicador de peri-implantite. O sangramento à sondagem foi evidente em 75% dos sítios peri-implantares com perda óssea, mas não foi verificada nenhuma correlação entre o sangramento à sondagem e a extensão de perda óssea

22 20 (TABANELLA; NOWZARI; SLOTS, 2009). Contudo, Heitz-Mayfield e Lang (2010) relatam que ao se detectar um aumento na profundidade de sondagem, acompanhado de sangramento, o exame radiográfico deve ser realizado para complementar o diagnóstico e avaliar a progressão da peri-implantite. Ele provavelmente irá revelar uma lesão intra-óssea em forma de disco, confirmando as medidas de sondagem. O diagnóstico precoce da peri-implantite é primordial porque a perda de suporte ósseo ocorre de forma mais rápida em torno dos implantes do que em torno dos dentes (ÁLVAREZ; ARCE, 2010). A preservação de altura do osso marginal é considerada de suma importância para a manutenção do implante e é frequentemente usada como um critério de sucesso primário para sistemas de implante (ALBREKTSSON et al., 1997). 2.6 DOENÇA PERIODONTAL VERSUS DOENÇA PERI-IMPLANTAR Heitz-Mayfield e Lang (2010) afirmam, em seu estudo, que a composição dos biofilmes formados nas superfícies dos implantes corresponde àqueles microorganismos que colonizam superfícies dentárias rodeadas por tecidos saudáveis. Desse modo, a microbiota presente na cavidade oral tem um impacto substancial na formação do biofilme em implantes recém-instalados. Casado et al. (2013), ao analisarem as diferenças entre a doença periodontal e a doença peri-implantar em 215 pacientes, reabilitados com 754 implantes, observaram que aqueles que apresentavam doença periodontal tinham quatro vezes mais chances de desenvolverem doença peri-implantar do que aqueles com tecidos periodontais saudáveis. Além disso, foi verificado que os pacientes com doença periodontal apresentaram maior sangramento à sondagem (p = 0,002) e perda óssea ao redor do implante (p = 0,004), quando comparado, com pacientes sem doença periodontal. O histórico prévio de doença periodontal tem mostrado influenciar na taxa de sucesso dos implantes. Pacientes sem história de periodontite apresentam uma média de 96,5 % de sobrevida do implante, em comparação com 90,5 % de sobrevida em indivíduos com história de periodontite (HEITZ-MAYFIELD, 2008). Roccuzzo et al. (2010) mostraram, em seu experimento, que a peri-implantite foi detectada com uma frequência duas vezes maior em pacientes periodontalmente comprometidos do que em pacientes periodontalmente saudáveis. Segundo Papapanou et al. (1997, apud CASADO et al., 2013), existe um risco aumentado de infecção cruzada entre as regiões periodontal e peri implantar, com a transmissão de patógenos periodontais presentes ao redor dos dentes para a região do implante

23 21 em pacientes com um elevado número desses patógenos (HULTIN et al., 2002). Vários estudos têm mostrado que patógenos periodontais como: Agreggatibacter Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Prevotella intermedia (Pi), Prevotella nigrescens, Bacteroides forsythus e Treponema denticola (Td) podem ser encontrados nas áreas peri-implantares (CASADO et al., 2011; XIMENEZ-FYVIE; HAFFAJEE; SOCRANSKY, 2000 ). Pacientes com histórico de periodontite são mais propensos ao surgimento da doença de peri implantar, portanto, a instalação de implantes em pacientes comprometidos periodontalmente pode levar a um quadro de peri-implantite. Assim sendo, é necessário um tratamento periodontal prévio a instalação desses implantes, e posteriormente, cuidados de manutenção periodontal adequada. (CHARALAMPAKIS et al., 2012; LINDHE; MEYLE, 2008). 2.7 ÍNDICE DE SUCESSO DOS IMPLANTES Diversas são as causas para as falhas dos implantes dentários e as principais delas são: doenças que afetam a reparação do osso; baixa qualidade e quantidade de neoformação óssea; técnica cirúrgica inadequada, podendo levar a falta de estabilidade; hábitos desfavoráveis, como tabagismo e bruxismo; e tipo de superfície do implante inapropriado (TOLSTUNOV, 2006). As falhas dos implantes podem ser classificadas como antecipadas, se elas ocorrerem antes da instalação da carga, e tardias, se resultarem de subsequente carga funcional (MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011). Charalampakis et al. (2012) realizaram um estudo com 281 pacientes, e em apenas três pacientes ( 1,1 %) foi diagnosticado mucosite. Os outros 278 pacientes (98,9%) apresentaram periimplantite, sendo que 82,9 %foram diagnosticados como peri-implantite generalizada e 17,1 % com peri-implantite localizada. Dos 278 pacientes com peri-implantite ( 98,9%), 91,4 % apresentaram a forma grave da doença e 6,8% apresentaram a forma leva da doença. Para 262 casos, em 41,3 % deles, a doença se manifestou em menos de 4 anos da instalação da carga e em 16,6% a peri-implantite foi diagnosticada mais tardiamente. No momento do diagnóstico da doença peri-implantar, 54,4% dos pacientes apresentaram um quadro de periodontite, podendo os microorganismos associados a periodontite explicar a alta incidência de peri implantite. Rodrigo, martin e Sanz (2012) acompanharam 22 pacientes, totalizando 68 implantes, e durante o período de acompanhamento, em 25% dos implantes, complicações biológicas

24 22 foram diagnosticados, sendo que 13 implantes apresentaram mucosite (20%) e quatro periimplantite (5,8%). Uma revisão sistemática mostrou que a prevalência de mucosite é de 50% dos pacientes e 80 % dos implantes, enquanto que a incidência de peri-implantite varia entre % dos pacientes e % dos implantes (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008). Silva et al. (2007) realizaram um estudo com 125 pacientes parcialmente desdentados e identificou que indivíduos jovens apresentavam maiores chances de desenvolver periimplantite. Higiene bucal inadequada e indivíduos que perderem seus dentes devido à infecções periodontais apresentaram, respectivamente, 14 e 11 vezes mais chances de desenvolverem periimplantite. 2.8 TRATAMENTO DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES O tratamento convencional para a doença periodontal é a raspagem e o alisamento radicular. Tal procedimento deve ocorrer logo após uma boa orientação de higiene oral e dieta. Posteriormente, recomenda-se uma reavaliação dos índices orais e a terapia de controle e manutenção (CARRANZA, 2012; LINDHE; LANG; KARRING, 2010). A morfologia desfavorável do tecido peri-implantar pode impedir o controle do biofilme por parte do paciente, conduzindo a um quadro de mucosite e representar um risco para o estabelecimento da peri-implantite. A presença de biofilme e uma tendência aumentada ao sangramento pode indicar inflamação causada por má higiene oral. Profundidades de sondagem de cerca 4 a 5 mm podem ser causado por tecido que hiperplasia devido à presença de biofilme dentário, e pode ser tratado com a melhoria do controle de biofilme. Na presença de supuração ou se a profundidade de sondagem exceder 4 a 5 mm, a radiografia será indicado para avaliar a presença de perda óssea e medidas anti-inflamatórias adicionais, incluindo a aplicação de antisséptico, podem ser indicadas (MOMBELLI; LANG, 1998). Em breve, as infecções associadas aos biofilmes serão notoriamente mais resistentes à terapia antimicrobiana, a menos que o biofilme seja interrompido mecanicamente (MOMBELLI; DÉCAILLET, 2011). Rinke et al. (2010) mostraram, em seu estudo, que pacientes que não frequentam regularmente o cirurgião-dentista para a realização de profilaxia possui 11 vezes mais chances de desenvolverem peri-implantite, comparado aos pacientes que realizam a profilaxia regularmente. O estudo em questão demonstra que a manutenção da região peri-implantar reduz significativamente o risco de inflamação, em comparação com a manutenção irregular. No entanto, a manutenção, ainda que irregular, é melhor do que nenhuma manutenção.

25 23 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL O presente estudo busca investigar clinicamente e radiograficamente a frequência de doenças periodontal e peri-implantar em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas durante o período de um ano após a instalação da carga. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS a) Verificar e registrar as características clínicas e radiográficas da condição periodontal em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas no dia da instalação da carga ou até 7 (sete) dias antes e posteriormente, com 3 (três) meses a 6 (seis) meses e 6 (seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da carga. b) Comparar entre si as características clínicas e radiográficas das condições periodontais de pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas observadas e registradas nos diferentes intervalos de tempo; c) Pesquisar a ocorrência de doença periodontal (gengivite ou periodontite) em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas durante todo o período de avaliação; d) Verificar e registrar as características clínicas e radiográficas da condição peri-implantar em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas no dia da instalação da carga ou até 7 (sete) dias antes e posteriormente, com 3 (três) meses a 6 (seis) meses e 6 (seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da carga. d) Comparar entre si as características clínicas e radiográficas das condições peri-implantares de pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas observadas e registradas nos diferentes intervalos de tempo; e) Pesquisar a ocorrência de doença peri-implantar (mucosite peri-implantar ou periimplantite) em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas durante todo o período de avaliação; f) Verificar se existe algum tipo de associação entre as condições periodontal e peri-implantar em pacientes parcialmente edêntulos submetidos à reabilitação oral com próteses implantossuportadas.

26 24 4 METODOLOGIA 4.1 TIPO DE PESQUISA Este estudo se caracteriza como sendo de prognóstico, com uma abordagem indutiva e análise estatística. A observação direta intensiva foi a técnica de escolha, por meio de exames clínico e radiográfico apropriados. Os dados obtidos, nos diferentes intervalos de tempo, foram registrados em fichas específicas. O investigador foi do tipo observacional, pois foram investigadas as condições de saúde ou doença periodontal (gengivite e peri-implantite) e peri-implantar (mucosite periimplantar ou peri-implantite). No tocante à temporalidade, o estudo foi do tipo longitudinal, tendo em vista que seus dados foram coletados no dia ou até sete dias antes da instalação da carga, bem como nos intervalos de 3 (três) a 6 (seis) meses e 6 (seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da carga. 4.2 LOCAL DE ESTUDO O estudo foi realizado nas clínicas do Projeto de Extensão de Reabilitação Oral Implantossuportada, do Curso de Aperfeiçoamento em Prótese Implantossuportada, do Curso de Especialização em Periodontia e demais clínicas integradas do Departamento de Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN, no município de Natal/RN. 4.3 UNIVERSO E AMOSTRA A população deste estudo foi composta por pacientes submetidos ao tratamento de reabilitação oral com próteses implantossuportadas nas clínicas do Projeto de Extensão de Reabilitação Oral Implantossuportada e do Curso de Aperfeiçoamento em Prótese Implantossuportada, sendo a amostra final constituída por aqueles atendidos no período de Abril de 2014 a Abril de 2015, que se enquadraram nos critérios de inclusão do estudo.

27 Critérios de Inclusão Pacientes atendidos nas referidas clínicas, com idade igual ou superior a 18 anos, sem distinção de sexo, parcialmente edêntulos, com bom estado geral de saúde e ausência de história médica ou medicamentosa recente capaz de gerar repercussão nos tecidos periimplantares Critérios de Exclusão Pacientes edêntulos totais; Pacientes que estivessem utilizando medicamento sistêmico ou tópico capaz de gerar repercussão nos tecidos peri-implantares; Pacientes fumantes e ex-fumantes que interromperam o hábito por um período inferior a cinco anos; Pacientes portadores de doenças ou condições sistêmicas capazes de gerar repercussão dos tecidos peri-implantares. Pacientes submetidos à antibioticoterapia por um período inferior a seis meses. 4.4 IMPLICAÇÕES ÉTICAS O presente estudo foi submetido à aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, obedecendo a Resolução n o 466/12 do Ministério da Saúde, que regulamenta pesquisas com seres humanos (BRASIL, 2012), tendo obtido parecer favorável a sua realização (Nº: ). Os participantes desta pesquisa, ao concordarem em participar da mesma, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Ressalta-se que, nos dias destinados à coleta de dados, imediatamente após a realização desta, os pacientes foram submetidos a uma nova orientação de higiene bucal, bem como à profilaxia. Na presença de qualquer tipo de alteração peri-implantar, os pacientes foram encaminhados para tratamento na Clínica do Projeto de Extensão intitulado Clínica de Manutenção Periodontal e Peri-implantar, retornando posteriormente ao local do estudo, nos diferentes intervalos de tempo propostos, para a continuação da coleta de dados.

28 COLETA DE DADOS Os procedimentos referentes à coleta de dados foram realizados em cadeiras odontológicas apropriadas, sob condições favoráveis de iluminação, obedecendo-se a todas as normas de biossegurança. Inicialmente foram coletados os seguintes dados: história dentária e periodontal do paciente, hábitos de higiene bucal, e outros aspectos relacionados à região peri-implantar, ao implante e à prótese dentária. Para a determinação das condições periodontal e peri-implantar foram realizados um Exame físico intrabucal, incluindo os seguintes instrumentos e parâmetros clínicos: Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964); Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987); Índice de sangramento gengival (ISG) de Ainamo e Bay (1975); Índice de sangramento modificado (ISm) de Mombelli et al. (1987); PSR (Periodontal Screening and Recording); profundidade de sondagem periodontal; profundidade de sondagem periimplantar; área de recessão gengival, mucosa ceratinizada na região peri-implantar; grau de mobilidade dentária; e presença ou ausência de supuração, assim como um Exame radiográfico. Utilizando critérios clínicos e radiográficos, foram concluídos os diagnósticos periodontal e peri-implantar de cada paciente. E naqueles pacientes com mais de um sítio peri-implantar, o diagnóstico final foi determinado pelo sítio de maior gravidade. O Exame físico intrabucal e o Exame radiográfico foram realizados no dia ou em até 7 (sete) dias antes da instalação da carga e nos intervalos de 3 (três) a 6 (seis) meses e de 6 (seis) meses a 1 (um) ano após a instalação da mesma, sendo todos os dados obtidos devidamente registrados para efeito de análise e comparação Exame físico intrabucal a) Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964) A determinação do índice de placa de Silness e Löe (1964) possibilita a avaliação da presença e do nível de placa bacteriana (biofilme dental) nas quatro superfícies dentárias (vestibular, lingual ou palatina, mesial e distal), as quais recebem valores (escores) que variam de 0 a 3 (QUADRO 1). Os valores das quatro faces de cada dente são somados e o valor total dividido por quatro, resultando no Índice de placa por dente (IPD).

29 27 Quadro 1 - Escores e critérios para o Índice de placa de Silness e Löe (1964) Escores Critérios 0 Ausência de placa bacteriana (biofilme dental). 1 Camada fina de placa (biofilme) aderida à gengiva marginal e adjacente à superfície dentária, não visível a olho nu. Para a sua visualização utiliza-se a sonda periodontal. 2 Moderado acúmulo de placa (biofilme) ao longo da gengiva marginal e na superfície dentária, visível ao olho nu. 3 Abundante acúmulo de placa (biofilme) ao longo da gengiva Fonte: Silness e Löe (1964) marginal, no dente e no espaço interdental, visível ao olho nu. Figura 1 - Diagrama do Índice de placa (IP) de Silness e Löe (1964) Faces V P M D IPD V L M D IPD Fonte: Dados da própria pesquisa b) Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) O Índice de placa de modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) busca avaliar a presença e o nível de acúmulo de placa bacteriana (biofilme) nas superfícies entorno dos implantes. Valores (escores) são atribuídos quando da presença de placa, e estes variam de 0 a 3 (QUADRO 2). Os valores das quatro faces de cada implante avaliado são somados e o valor total dividido por quatro, resultando no índice de placa por implante (IPIm).

30 28 Quadro 2 - Escores e critérios para o Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) Escores Critérios 0 Ausência de biofilme 1 Reconhecimento do biofilme apenas deslizando a sonda sobre a superfície do implante. 2 Presença de biofilme visível na superfície marginal e adjacente ao implante. 3 Presença abundante de acúmulo de biofilme ao longo Fonte: Mombelli et al. (1987). da superfície do implante, visível ao olho nu. Figura 2 - Diagrama do Índice de placa modificado (IPm) de Mombelli et al. (1987) Faces V P M D IPIm V L M D IPIm Fonte: Dados da própria pesquisa. O registro do índice de placa do indivíduo (IPI), com relação ao implante, é obtido somando-se os valores do índice de placa por implante (IPIm) e dividindo-se pelo número total de implantes examinados. Este índice corresponde a um número entre zero e três, sendo as médias obtidas categorizadas da seguinte forma: 1 (higiene oral boa), >1 e <2 (higiene oral deficiente) e 2 (higiene oral muito deficiente). Ferreira et al. (2006) mostra que o IPI 2 está associado à ocorrência de doenças periodontais e peri-implantares.