ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ODONTOLOGIA SHEYLA CHRISTINNE LIRA MONTENEGRO

Transcrição

1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE - UFRN CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE- CCS DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA - DOD PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ODONTOLOGIA SHEYLA CHRISTINNE LIRA MONTENEGRO CONDIÇÃO PERI-IMPLANTAR E FATORES ASSOCIADOS ÀS DOENÇAS PERI- IMPLANTARES EM PACIENTES REABILITADOS NO SERVIÇO ODONTOLÓGICO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UFRN Natal-RN 2012

2 2 SHEYLA CHRISTINNE LIRA MONTENEGRO CONDIÇÃO PERI-IMPLANTAR E FATORES ASSOCIADOS ÀS DOENÇAS PERI- IMPLANTARES EM PACIENTES REABILITADOS NO SERVIÇO ODONTOLÓGICO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UFRN Dissertação apresentada ao Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN com o objetivo de obter o título de Mestre na área de concentração em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel. Natal-RN 2012

3

4 3 SHEYLA CHRISTINNE LIRA MONTENEGRO CONDIÇÃO PERI-IMPLANTAR E FATORES ASSOCIADOS ÀS DOENÇAS PERI- IMPLANTARES EM PACIENTES REABILITADOS NO SERVIÇO ODONTOLÓGICO DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UFRN Dissertação apresentada ao Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN com o objetivo de obter o título de Mestre na área de concentração em Odontologia. Data: / / Banca examinadora: Prof. Dr. Renato de Vasconcelos Alves Faculdade de Odontologia de Pernambuco UPE (1º examinador) Prof. Dr. Euler Maciel Dantas Departamento de Odontologia - UFRN (2º examinador) Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Departamento de Odontologia - UFRN (Orientador)

5 4 DEDICATÓRIA Dedico esta obra inteiramente ao meu esposo Robinsom Montenegro que me impulsionou e proporcionou a oportunidade para realizar esse curso e aos meus anjinhos, filhos adoráveis, Thales e Ticianne que suportaram a ausência de uma mãe e superaram a falta de atenção durante esses anos.

6 5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Único que é digno de receber toda honra e toda a glória, ao meu bom Deus que me ampara e me encoraja, agradeço primeiramente pela minha vida e em segundo lugar por me proporcionar oportunidades especiais como a realização deste mestrado. À minha mãe, Valderi Souza Lira, um agradecimento mais que especial por sempre me apoiar nos meus estudos e no meu crescimento profissional. Mãe, obrigada e eu te amo! Aos meus avós, Josefa Auderi de Souza Lira e Valdemir de Araujo Lira, obrigada por me educarem e me criarem com tanto amor e carinho, o mesmo tenho em dobro por vocês. Ao meu tio preferido, Wamberto Alexandre de Souza Lira, que me acompanhou nesse mestrado dando um apoio incondicional mostrando-se sempre disposto a ajudar. Aos meus sogros, Olinete e Robinsom Montenegro, e aos meus cunhados Celina, Melcíades, Rafaella e Oliveiros pelo apoio que me deram tomando conta e educando os meus filhos. Ao meu Orientador, Prof Dr Bruno César de V. Gurgel, agradeço a confiança depositada em mim, o apoio e dedicação em orientar e contribuir para o meu aprendizado.

7 6 AGRADECIMENTOS Aos professores que me marcaram pela inteligência e paciência, Kenio e Ãngelo, obrigada por calmamente me ensinarem um pouco da estatística e, muito, mas muito obrigada pelas orientações. À professora Patrícia que esteve sempre presente durante a coleta de dados da pesquisa. Ao professor Euler, companheiro de clínicas. Aos meus Xuxus (Bruno e Ana Luiza), Natália, Matheus e Hilana agradeço a dedicação durante o projeto. Sem vocês essa obra não seria possível. Às funcionárias das clínicas Érica e Andréa e ao secretário da pós-graduação Lucas sou grata pela atenção. A Universidade Federal do Rio Grade do Norte, especialmente ao departamento de Odontologia pelo apoio e pela permissão para a realização desse trabalho nas clínicas e nas demais instalações. Às amigas especiais de mestrado: Angélica, Poliana, Karyna e Isabelle, que juntas efrentamos essa batalha de dias difíceis e alegres e construímos uma amizade que será inesquecível.

8 7 RESUMO A introdução dos implantes dentários osseointegrados como uma ferramenta na reabilitação oral de pacientes edêntulos e parcialmente edêntulos é uma realidade no cotidiano do cirurgião-dentista. Estudos reportam uma alta taxa de sucesso da utilização de implantes no tratamento reabilitador. Entretanto, outras investigações têm mostrado a perda desses implantes devido a infecções peri-implantares, como a mucosite e a peri-implantite. O objetivo deste trabalho foi avaliar a frequência das doenças peri-implantares e seus fatores associados em pacientes com implantes dentais em função reabilitados no serviço odontológico da Faculdade de Odontologia da UFRN. Foram examinados 155 indivíduos portadores de 523 implantes e 2718 dentes. Dentes e implantes foram avaliados por meio de sondagem periodontal, observando-se a profundidade de sondagem, retração gengival, bem como foram avaliados índices de placa visível (IPV) e sangramento gengival (ISG) e presença de supuração. Os dados foram armazenados em fichas clínicas e avaliados estatisticamente por meio da estatística descritiva e inferencial. A idade média dos pacientes foi de 54,05 (± 12,61) anos, sendo 79,4% do sexo feminino. As frequências da mucosite, peri-implantite e periodontite em indivíduos foram 54%, 28% e 50%, respectivamente. Dos 523 implantes avaliados, 43% tinham mucosite, 14% peri-implantite e 43% saúde. Os testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher mostraram que as doenças peri-implantares estão associadas as doenças periodontais, uso de medicação, alterações sistêmicas número de implantes, IPV, ISG, ao tempo de função das próteses, região do implante, número de roscas expostas e faixa de mucosa queratinizada (p<0,05). A análise de regressão múltipla, através da regressão binária logística, constatou que indivíduos que faziam uso de medicação (OR = 1,784), com um ISG > 10% (OR = 1,742), com implantes instalados na maxila (OR = 2,654), onde a prótese sobre o implante tinham mais de 2 anos em função (OR = 3,144) e que radiograficamente apresentavam uma perda óssea atingindo a terceira rosca do implante (OR = 4,701) mostram uma associação positiva com as doenças peri-implantares de maneira que esses indivíduos têm mais chances de ter essas doenças. Os resultados sugerem que a frequência das doenças peri-implantares na população em estudo foi de 82% dos pacientes e que estas doenças estão associadas a fatores relacionados aos indivíduos como: a presença da doença periodontal, piores IPV e IS, alterações sistêmicas, uso de medicação e maior número de implantes; e a fatores locais relacionados aos implantes como: ausência ou faixa de mucosa menor que 2mm, implantes na maxila e na região anterior, perda óssea atingindo a terceira rosca do implante e a um tempo de reabilitação prótetica maior que 2 anos.

9 Palavras-chave: Implante dentário. Estomatite. Periimplantite. 8

10 9 ABSTRACT The introduction of osseointegrated dental implants as a tool in oral and maxillo-facial rehabilitation is an everyday dentist reality. Several studies have reported a high rate of successful use of osseointegrated implants in the rehabilitation treatment. However, other investigations have shown some loss of these implants due to peri-implant infections, such periimplantitis. Thus, the aim of this study was to evaluate the frequency of peri-implant mucositis and periimplantitis in osseointegrated implants in function as well as the frequency of periodontal disease in patients with dental implants. It was examined 155 individuals and 523 implants and 2718 teeth. The teeth and implants were evaluated by periodontal probing, observing the probing pocket depth, gingival recession and clinical attachment level, visible plaque index and gingival bleeding index, mobility and the presence of suppuration. The data were stored and evaluated in a descriptive statistical analysis. The average patient age was 54,05 (±12,61) years and 79,4% were female. The frequency of mucositis, periimplantitis and periodontitis in patients were 54%, 28% and 50%, respectively. From 523 implants evaluated, 43% had mucositis, 14% had periimplantitis and 43% heath. The Chi-square test and Fisher's Exact test showed that patients with peri-implant diseases were associated with periodontal diseases, medication use, number of implants, Visible Plaque Index (VPI), Gingival Bleeding Index (GBI) and the time when the prosthesis is in function (p <0.05). Multivariate analysis using binary logistic regression found that subjects who were taking medication (OR = 1.784), with an ISG >10% (OR = 1.742), with implants placed in the jaw (OR = 2.654) where the prosthesis on the implant had over 2 years in function (OR = 3.144) and had a radiographic bone loss reaching the third implant thread (OR = 4.701) showed a positive association with peri-implant disease so that these individuals are more chance to have these peri-implant diseases. The results suggest that the frequency of peri-implant disease in the study population was 82% of patients and these diseases are associated with factors related to subjects such as: the presence of periodontal disease, and worse VPI and GBI, systemic changes, use of medication and more implants, and the local factors related to implants such as absence or mucosa range smaller than 2 mm, the jaw implant and the anterior bone loss reaching the third screw implant and a prosthetic rehabilitation time greater than 2 years. Keywords: Dental implants. Stomatitis. Periimplantitis.

11 10 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Descrição da obtenção da amostra do estudo. 33 Figura 2 Sonda periodontal milimetrada (PCP-UNC 15, Hu-friedy, Chicago, Illinois, USA) utilizada para a mensuração dos parâmetros periodontais e peri-implantares. Figura 3 Sonda periodontal da Organização Mundial de Saúde (OMS). 35 Figura 4 Profundidade de sondagem na lingual de um implante dentário correpondente ao elemento dentário 44. Figura 5 Sangramento durante a sondagem. 36 Figura 6 Mensuração da faixa de mucosa queratinizada do implante dentário na região do elemento 22. Figura 7 Perda óssea radiográfica ao redor dos implantes dentários Figura 8 Diagnóstico da peri-implantite em implante com profundidade de sondagem maior que 5mm e sangramento. 39

12 11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01 Distribuição da frequência das doenças periodontais. 49 Gráfico 02 Gráfico 03 Distribuição da frequência do diagnóstico peri-implantar nos indivíduos. Distribuição da frequência do diagnóstico peri-implantar nos implantes dentários

13 12 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Descrição das prevalências / frequências das doenças periimplantares 27 relatas por estudos na literatura científica. Quadro 2 Descrição das variáveis independentes gerais e sua categorização 39 Quadro 3 Descrição das variáveis independentes relacionadas à condição 40 peri-implantar, sua categorização e descrição. Quadro 4 Descrição das variáveis independentes relacionadas à condição 41 bucal e sua categorização. Quadro 5 Descrição das variáveis independentes relacionadas à reabilitação 41 protética e sua categorização. Quadro 6 Descrição da variável dependente e sua categorização. 41

14 13 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Categorização das variáveis quantitativas relacionadas ao indivíduo. 42 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Categorização das variáveis quantitativas relacionadas ao implante de acordo com seus percentis. Distribuição absoluta e percentual de acordo com o gênero dos pacientes. Média e desvio padrão de acordo com a idade dos pacientes. Distribuição absoluta e percentual de acordo com o uso de medicamentos, diabéticos, alterações sistêmicas, relato de sangramento gengival e boca seca. Distribuição absoluta e percentual de acordo com os hábitos de fumar e ingestão de bebidas alcoólicas. Média, desvio padrão, mediana, intervalo de confiança Q 25 e Q 75 do índice de placa visível (IPV), índice de sangramento gengival (ISG) e número de dentes. Média, desvio padrão, mediana e percentis 25 e 75 do número de implantes, tempo de reabilitação dos implantes em meses, número de implantes na maxila e na mandíbula Média, desvio padrão, mediana e percentis 25 e 75 das profundidades de sondagem, retrações gengivais, faixa de mucosa queratinizada e número de roscas expostas. Natal/RN, Distribuição absoluta e percentual de acordo com as profundidades de sondagem peri-implantares. Frequência das doenças peri-implantares nos indivíduos de acordo com os critérios de Roos-Jansaker et al. (2006) e Berglundh et al. (2002). Frequência das doenças peri-implantares nos implantes de acordo com os critérios de Roos-Jansaker et al. (2006) e Berglundh et al. (2002). Análise bivariada entre a variável dependente doenças peri-implantares e as variáveis independentes relacionadas aos indivíduos, valor de p, odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC). Análise bivariada entre a variável dependente doenças peri-implantares e as variáveis independentes relacionadas aos indivíduos e aos implantes dentários, valor de p, odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC). Modelo de regressão logística binária para a variável dependente diagnóstico peri-implantar (saúde x doenças peri-implantares)

15 14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 17 2 REVISTA DA LITERATURA DEFINIÇÃO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES 24 3 OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICOS 30 4 METODOLOGIA CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO LOCAL DO ESTUDO POPULAÇÃO E AMOSTRA Critérios de inclusão Critérios de exclusão Amostragem Cálculo da amostra AVALIAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA COLETA DOS DADOS Entrevista Exame Clínico Periodontal/Peri-implantar Exame Radiográfico DIAGNÓSTICO DA DOENÇA PERIODONTAL DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES ELENCO DE VARIÁVEIS ANÁLISE ESTATÍSTICA 41 5 RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUANTO ÀS CONDIÇÕES 47 PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES 5.3 FREQUÊNCIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI- 49 IMPLANTARES 5.4 ANÁLISE INFERENCIAL Análise bivariada Análise multivariada 54 6 DISCUSSÃO 57 7 CONCLUSÕES 67 REFERÊNCIAS 69 APÊNDICE 77

16 15 Introdução

17 17 1 INTRODUÇÃO Com a evolução das técnicas cirúrgicas, os implantes dentais têm sido utilizados na prática odontológica com grande frequência para substituição de dentes perdidos em pacientes edêntulos totais ou parciais. A reabilitação oral de pacientes através de próteses sobre implantes tem como objetivo devolver a estética, a função mastigatória, a fonética e proporcionar conforto aos pacientes (ROMEO et al., 2004). Os pacientes com implantes dentais, salvo em casos de perdas dentais por acidente, são indivíduos, na sua maioria, que tiveram perdas por processos infecciosos (endodônticos, periodontais, cariosos). Portanto, possuem antecedentes de higiene precária e, por isso, estão predispostos a desenvolverem ou a permanecerem com focos infecciosos (SCHOU et al., 1993). Assim como nos elementos dentais, a presença de implantes e a sua reabilitação por meio de próteses está suscetível à colonização pelo biofilme bacteriano, o qual é o principal fator etiológico das doenças periodontais (gengivite e periodontite). Ao redor dos implantes, essas doenças correspondem, respectivamente, à mucosite e à peri-implantite (TONETTI, 1998). De acordo com o 6º Workshop Europeu de Periodontologia, as doenças periimplantares são doenças infecciosas em que a mucosite peri-implantar é descrita como uma lesão inflamatória que ocorre na mucosa ao redor do implante, enquanto a peri-implantite afeta o osso de suporte do implante, caracterizada pela perda óssea (LINDHE; MEYLE, 2008). A ocorrência dessas doenças tem sido relatada como causadora de falhas e insucessos na terapia com implantes (ESPOSITO et al., 1998). A presença do acúmulo do biofilme dental nas superfícies e a ausência de uma terapia de acompanhamento rigoroso desses pacientes quanto aos cuidados com a higiene oral favorece ao aparecimento dessas doenças (FERREIRA et al., 2006; KAROUSSIS; KOTSOVILIS; FOURMOUSIS, 2007). Esposito et al. (1998), em uma revisão de literatura, demonstraram que a média de prevalência de perdas de implantes devido à peri-implantite foi de 2,8% em relação ao número total de perdas de implantes. Berglundh, Persson e Klinge (2002), em uma revisão sistemática, relataram que a frequência de peri-implantite pode variar entre 0% e 14,4%. Em outra revisão sistemática, Pjetursson et al. (2004) verificaram que a incidência das periimplantites foi de 8,6% ao longo de 5 anos. Já Ferreira et al. (2006) observaram uma prevalência de 8,9% para peri-implantite e 64,6% para mucosite em um grupo de 212 brasileiros parcialmente edêntulos.

18 18 Outros estudos mostraram que entre 28% e 56% dos implantes que estavam em função entre 4-5 anos mostram uma perda marginal do osso e profundidade de sondagem aumentadas por causa da peri-implantite (ROOS-JANSÅKER et al., 2006a, FRANSSON et al. 2005). Costa et al. (2012), ao avaliar 212 indivíduos com implantes dentários por um período de 5 anos verificaram que a incidência da peri-implantite foi de 31,2%, mostrando um aumento dessa doença na população estudada, ao longo do tempo. O número crescente de reabilitações orais através de implantes dentários, uma ausência de padronização no diagnóstico e o aumento da frequência das doenças periimplantares, justificam a necessidade de estudos que averigúem a relação entre a presença e os fatores associados à essas doenças. Desta forma, o presente estudo propõe-se a investigar a frequência das doenças peri-implantares além de buscar fatores associados ao aparecimento dessas doenças.

19 Revista da Literatura 19

20 20 2 REVISTA DA LITERATURA Desde que Brånemark, em 1969, descobriu os princípios da osseointegração entre o titânio e o osso humano, as cirurgias com implantes dentários para a substituição de dentes perdidos objetivando restaurar a dentição cresce exponencialmente (OKAYASU; WANG, 2011). Inicialmente, os estudos relacionados à Implantodontia estavam focados no sucesso da osseointegração dos implantes dentários com seus diversos designs inseridos em locais de qualidades ósseas diferentes (NOROWSKI JÚNIOR; BUMGARDNER, 2009). Estudos posteriores passaram a avaliar as taxas das falhas dos implantes durante o período de função protética. As taxas de sucesso e a sobrevida são elevadas e bem documentadas por estudos clínicos na literatura sendo as complicações técnicas e fatores biológicos associados às falhas de implantes em função na cavidade oral (NOROWSKI JÚNIOR; BUMGARDNER, 2009). Processos patológicos antes da obtenção da osseointegração ou após o estabelecimento da mesma podem resultar, respectivamente, na falha precoce ou tardia de uma parcela dos implantes instalados (MOMBELLI, 1993; MEFFERT, 1996; TONETTI, 1998; ESPOSITO et al., 1998). A falha precoce tem sido associada a fatores inerentes ao hospedeiro (tabagismo, doenças sistêmicas, qualidade e quantidade óssea do leito receptor), ao procedimento cirúrgico, (trauma e superaquecimento ósseo, contaminação bacteriana durante a cirurgia, estabilidade inicial do implante, habilidade técnica do operador) e ao tipo de implante (material, desenho, topografia, tipo de superfície) (ESPOSITO et al., 1998). Além disso, a sobrecarga oclusal antes da consolidação do processo de osseointegração também é um fator que pode levar a perda precoce de um implante osseointegrável (BAIN; MOY, 1993; TONETTI, 1998; ESPOSITO et al., 1998). A perda tardia, por sua vez, está associada à sobrecarga oclusal e/ou infecção bacteriana (ESPOSITO et al.,1998; TONETTI, 1998). 2.1 DEFINIÇÃO E ETIOPATOGENIA DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES As doenças periodontais são classificadas em diferentes formas de gengivites e periodontites. O termo gengivite refere-se a uma inflamação gengival sem sinais de perda de tecido de suporte, enquanto a periodontite, além da inflamação gengival, é caracterizada pela perda do nível clínico de inserção periodontal e perda óssea. Os tecidos peri-implantares se diferenciam do periodonto pela ausência do ligamento periodontal, menor número de fibroblastos e fibras colágenas dispostas paralelamente à superfície do implante. Assim, o

21 21 implante mantém-se no osso alveolar através do fenômeno descrito por Branemark et al. (1969), denominado osseointegração. Resultados de alguns estudos clínicos e experimentais revelam que a resposta tecidual frente à formação do biofilme dental é semelhante nos implantes dentais (BERGLUNDH et al., 1992; ERICSSON et al., 1992; PONTORIERO et al., 1994; ZITZMANN et al., 2001); entretanto, outros trabalhos sugerem que essas variações nos tecidos podem induzir a diferenças na resposta dos tecidos peri-implantares, frente a uma agressão, comparativamente aos tecidos periodontais (BERGLUNDH et al., 2004). As diferenças na estrutura dos tecidos peri-implantares e do periodonto somadas a uma história de higiene oral pobre e edentulismo fazem com que os implantes possam ser mais susceptíveis a inflamação e perda óssea que os dentes naturais quando expostos ao acúmulo de biofilme ou invasão microbiana (BERGLUNDH et al., 2004). Doença peri-implantar é um termo genérico relacionado às reações infecciosas que ocorrem nos tecidos que circundam um implante em função, resultando em um processo inflamatório com destruição óssea ou não. Assim como na classificação da doença periodontal, as doenças peri-implantares incluem duas entidades: a mucosite peri-implantar que corresponde à gengivite e a peri-implantite que corresponde à periodontite (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008). A definição das doenças peri-implantares foi proposta em um relatório do 1º Workshop Europeu de Periodontia. A mucosite foi definida como uma reação inflamatória reversível nos tecidos moles que rodeiam um implante em função e a peri-implantite descrita como reações inflamatórias associadas à perda de tecido de ósseo ao redor de um implante em função (ALBREKTSSON; ISIDOR, 1994). A expressão "reversível" não foi incluída para a peri-implantite e, desta forma, estas definições implicavam que o processo inflamatório que ocorre na peri-implantite era irreversível e que, portanto, sem tratamento (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008). Assim, no 6º Workshop Europeu de Periodontologia, o termo reversível para a mucosite foi retirado e as doenças peri-implantares passaram a ser definidas como doenças infecciosas em que a mucosite peri-implantar descreve uma lesão inflamatória que ocorre na mucosa ao redor do implante, enquanto a peri-implantite afeta, além da mucosa, o tecido ósseo de suporte (LINDHE; MEYLE, 2008). É uma condição complexa, multifatorial, associada à presença de infiltrado inflamatório entre a superfície do implante e do osso (BERGLUNDH et al., 2007, BORSANI et al., 2005), aos altos níveis de produtos quimiotácticos, angiogênicos, da matriz da degradação na lesão (DEGIDI et al., 2006; BORDIN; FLEMMIG; VERARDI, 2009) e da perda óssea em torno da superfície mais coronal do implante (MANZ, 2000).

22 22 A etiologia das doenças peri-implantares tem sido atribuída à presença do acúmulo do biofilme nas superfícies e ausência de uma terapia de acompanhamento rigoroso dos pacientes quanto aos cuidados com a higiene oral (FERREIRA et al., 2006; KAROUSSIS; KOTSOVILIS; FOURMOUSIS, 2007). A infecção bacteriana pode levar à perda da osseointegração, resultando na perda do implante. Já está bem estabelecido na literatura o caráter infeccioso das doenças peri-implantares uma vez que muitos estudos objetivaram estabelecer o perfil microbiano que acomete essas infecções (MOMBELLI et al., 1987; LEONHARDT et al., 2002; QUIRYNEN et al., 2006). De maneira geral, estes estudos demonstraram que essas doenças estão associadas à presença de periodontopatógenos gramnegativos tais como Agreggatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e Treponema denticola encontrados em casos de peri-implantite e em implantes fracassados. Por outro lado, em implantes saudáveis, a microbiota é similar à encontrada em dentes com saúde periodontal (LEONHARDT; RENVERT; DAHLÊN, 1999). Rutar et al. (2001) realizaram um estudo em animais, cujos resultados indicaram que 66% dos implantes apresentaram uma profundidade de sondagem maior de 4 mm. Nos sítios onde havia periimplantite, 6,25% dos implantes mostraram evidências no cultivo de presença de Porphyromonas gingivalis, e dois implantes deram positivo para Agreggatibacter actinomycetemcomitans. A análise estatística revelou uma relação significativa entre a profundidade de sondagem peri-implantar e o total da microbiota anaeróbia cultivável, tanto quanto a frequência da detecção de P. gingivalis. A etiopatogênese da doença peri-implantar ainda é matéria sob investigação, mas evidências apontam que a doença é resultado da resposta ineficiente do hospedeiro ao desafio bacteriano (ROMEO et al., 2004) o que indica que o paciente susceptível à periodontite pode ser também susceptível à peri-implantite. Estudos indicam que bactérias podem ser transmitidas dos dentes remanescentes para os sítios peri-implantares. Assim, as bolsas periodontais podem funcionar como nichos de infecção para os implantes adjacentes. (MOMBELLI et al., 1995; SUMIDA et al., 2002). A peri-implantite começa na porção coronária do implante, enquanto a porção mais apical do mesmo conserva o estado de osseointegração. Se não tratada, pode levar a perda do osso de suporte, perda da osseointegração e insucesso do implante, sendo uma das principais causas de insucessos dos implantes em longo prazo (MOMBELLI; LANG, 1998). A perda óssea ao redor dos implantes osseointegrados também tem sido atribuída a fatores mecânicos incluindo distribuição incorreta dos implantes e da carga sobre os mesmos,

23 23 comprimento do cantilever, tipo de próteses ou até mesmo fraturas dos componentes protéticos (ESPOSITO et al., 1998). 2.2 DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES A detecção inicial dos sinais da doença é essencial para se prever o prognóstico e indicar um tratamento adequado (CLAFFEY et al., 2008). Entretanto, a literatura não relata um consenso de quais são os melhores parâmetros para o diagnóstico das doenças periimplantares, havendo uma grande divergência entre os autores. As principais diferenças são observadas quando comparados as profundidades de sondagem que variam de 4 a 6 mm e o número de roscas expostas ou quantidade de milímetros de perda óssea nos implantes para o diagnóstico da peri-implantite. O diagnóstico de inflamação na mucosa peri-implantar requer o procedimento de sondagem peri-implantar para identificar a presença de sangramento e/ou supuração. Para a peri-implantite, além da avaliação do sangramento gengival, presença de supuração, radiografias são necessárias para comprovar a perda óssea. Durante o diagnóstico radiográfico é importante distinguir o processo de remodelação óssea que ocorre logo após a instalação dos implantes, e a perda do suporte ósseo que pode ser detectada em implantes em função, após o processo de osseointegração (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008). Mombelli (1999) classificaram implantes com mucosite aqueles que apresentaram medidas de profundidade de sondagem de até 5mm, com sangramento à sondagem e/ou marginal na ausência de perda óssea radiográfica e supuração Para Roos-Jansaker et al. (2006a), a mucosite é caracterizada clinicamente pela presença de sangramento à sondagem associado à uma profundidade de sondagem maior ou igual a 4mm, no entanto Ferreira et al. (2006) consideram que a presença do sangramento à sondagem por si só, é capaz de determinar a doença. Alguns autores consideraram também, para este diagnóstico, alterações no volume como edema e/ou na coloração (vermelhidão) dos tecidos marginais peri-implantares (ADELL et al., 1986; APSE et al., 1991). Luterbacher et al., (2000) acredita que a avaliação do sangramento a sondagem pode ser um valioso parâmetro para acompanhar a evolução dos tecidos peri-implantares e sugeriu que a ausência de sangramento pode indicar uma condição peri-implantar saudável. Mombelli (1999) diagnosticaram implantes com peri-implantite quando estes apresentaram sangramento à sondagem e/ou supuração, bolsa ao redor do implante maior ou igual a 5mm e perda óssea visível radiograficamente envolvendo no mínimo 3 roscas. Já

24 24 Behneke, Behneke e D hoedt. (2002) propuseram que a peri-implantite seja diagnosticada na presença de inflamação clínica (sangramento, vermelhidão, inchaço e pus) e progressiva perda óssea (não definida em milímetros). Já Ekelund et al. (2003) descreveram peri-implantite como uma combinação de inflamação, dor e contínua perda óssea, enquanto para Ferreira et al. (2006), o diagnóstico de peri-implantite é dado a implantes que tiveram profundidade de sondagem maior ou igual a 5mm, sangramento à sondagem ou supuração e perda óssea vertical. Para Roos-Jansaker et al. (2006b), a detecção da peri-implantite requer pelo menos 1,8mm de perda óssea depois do primeiro ano em função, em combinação com sangramento ou supuração após a sondagem. Os implantes do tipo Branemark perdem osso ao redor das primeiras roscas durante o período de reparo e o primeiro ano após a instalação da prótese por meio de um processo fisiológico denominado saucerização (ADELL et al., 1986; OH et al., 2002). Entretanto, a infecção bacteriana manifestada na peri-implantite é uma das principais causas da perda óssea peri-implantar, podendo levar ao comprometimento total da osseointegração ao redor do implante e conseqüente perda do mesmo (SCHOU et al., 1993; BERGLUNDH et al., 2008). 2.3 PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES Com a utilização dos implantes dentais osseointegrados em Odontologia, tem-se observado nos estudos clínicos, um aumento na frequência da mucosite e da peri-implantite em diversas populações (BERGLUNDH; PERSSON; KLINGE, 2002; FERREIRA et al., 2006; ROOS-JANSÅKER et al., 2006a; COSTA et al., 2012). A peri-implantite não está distribuída de forma uniforme na população; ela afeta pequenos grupos de indivíduos que apresentam alto risco de desenvolvê-la. Em regra, os hábitos, condições sistêmicas e orais são apontadas como fatores de risco para a periimplantite, entretanto o perfil do indíviduo suscetível a peri-implantite ainda não está bem estabelecido (ESPOSITO et al., 1998). Poucos estudos discutem as taxas de prevalência das doenças peri-implantares em indivíduos tratados com implantes dentários. Além disso, os diversos critérios de diagnóstico fazem com que muitos estudos publicados percam evidências científicas (ZITZMANN; BERGLUNDH, 2008). No estudo transversal realizado por Fransson et al. (2005), cerca de 28% dos sujeitos tinham pelo menos um implante com o perda óssea. Em 2008, os autores afirmaram que de todos os implantes Branemark examinados, 422 (12,4%) apresentavam perda óssea ao nível da terceira rosca do implante. Os resultados dos exames clínicos dos indivíduos revelou

25 25 que 94% dos implantes exibiu sangramento durante a sondagem e, portanto, diagnosticados com peri-implantite Ferreira et al. (2006) examinaram, clinica e radiograficamente, 212 indivíduos parcialmente desdentados reabilitados com implantes osseointegrados para avaliar o estado peri-implantar. A prevalência da mucosite e da peri-implantite foram 64,6% e 8,9%, respectivamente. Na análise univariada, os tecidos peri-implantares saudáveis apresentaram menores escores de biofilme, menos sangramento à sondagem e tinham menos tempo decorrido desde a colocação das coroas protéticas. Nas análises multivariadas, as variáveis de risco associadas ao aumento para ter doença peri-implantar incluíram: sexo, escores de biofilme e sangramento à sondagem. A presença da periodontite e diabetes foram estatisticamente associadas ao risco aumentado de peri-implantite. O tempo decorrido desde a colocação das supra-estruturas protéticas e a frequência das visitas de manutenção não estavam associadas. Através da regressão logística multinomial, os autores sugeriram que indivíduos com periodontite (OR = 3,1), diabetes (OR = 1,9) e deficiente higiene bucal (OR = 14,3) eram mais propensos a desenvolver peri-implantite. Roos-Jansaker et al. (2006c) procuraram avaliar os fatores relacionadas às doenças peri-implantares e examinaram 218 pacientes tratados com implantes com 9 a 14 anos em função. A presença de mucosa queratinizada e o biofilme foram associados a mucosite (profundidade de sondagem 4mm e sangramento a sondagem). O nível ósseo nos implantes foi associado à presença de mucosa queratinizada e a presença de supuração. A periimplantite foi relacionada a uma história prévia de periodontite e os indivíduos que fumam mais propensos a desenvolver doenças peri-implantares. Zitzmann e Berglundh (2008), em uma revisão sistemática a respeito da prevalência das doenças peri-implantares, avaliaram estudos seccionais e longitudinais com período de acompanhamento de pelo menos 5 anos. A prevalência das doenças peri-implantares nos implantes relatadas pelos estudos variou de 24% a 92%. A mucosite, nos nove estudos selecionados, variou entre 24% e 91%. Apenas três publicações reportaram a frequência da peri-implantite, que nos sujeitos que foi de 27,8% a 77,4% e nos implantes de 12,4% a 43,3%. Além disto, os autores verificaram que as taxas da peri-implantite podem ser encontradas na literatura baseadas nos indivíduos ou nos implantes e que há necessidade dos estudos em descreverem a extensão da doença peri-implantar, o número de implantes afetados em cada paciente bem como a severidade e o grau de perda óssea ao redor dos implantes. Rinke et al. (2011) avaliaram 89 pacientes parcialmente edêntulos em um estudo seccional retrospectivo e encontraram uma prevalência de 44,9% dos indivíduos com

26 26 mucosite e 11,2% com peri-implantite. Já Pjetursson et al. (2004) reportaram uma incidência da peri-implantite de 8,6% em sujeitos que foram acompanhados por no mínimo 5 anos. Koldsland, Scheie e Aass (2010) avaliaram a prevalência da doença peri-implantar com diferentes métodos de diagnóstico de acordo com os graus de perda óssea dos implantes. Um total de 109 indivíduos com implantes dentários e tempo médio das próteses em função de 8,4 anos (± 4,6 anos) foram examinados clinicamente e radiograficamente. Os critérios utilizados para descrever a condição peri-implantar foram: a presença de sangramento na sondagem em bolsas com profundidade de sondagem 4 ou 6 mm e a perda óssea periimplantar radiográfica 2 ou 3mm. Os autores concluíram que avaliando a peri-implantite em diferentes níveis de severidade ocorreu uma variação substancial na prevalência dessa doença na população em estudo (11,3% a 47,1%) o que sugere uma padronização nesses critérios para melhor determinar esses dados. Costa et al. (2012) realizaram exames clínicos peri-implantar e periodontal em 212 indivíduos parcialmente desdentados, reabilitados com implantes dentários, acompanhando os pacientes do estudo prévio de Ferreira et al. (2006). Cinco anos depois do primeiro estudo, 80 indivíduos que haviam sido diagnosticados com mucosite no exame inicial foram examinados novamente. Estes indivíduos foram divididos em dois grupos: um grupo sem a manutenção preventiva durante o período de estudo (GNTP, n = 39) e outro grupo com tratamento de manutenção preventiva (GTP, n = 41). Os seguintes parâmetros foram avaliados clinicamente: índice de placa, sangramento e supuração à sondagem periodontal e peri-implantar, profundidade de sondagem e perda óssea peri-implantar. A influência de variáveis de risco biológicos e comportamentais associadas à ocorrência da peri-implantite foi analisada na análise univariada e na regressão logística multivariada. Os autores verificaram uma incidência de peri-implantite na amostra global de 31,2% (GNTP = 43,9% e GTP = 18,0%). Os autores concluíram que a falta de manutenção preventiva em indivíduos com mucosite foi associada a uma elevada incidência da peri-implantite. Os autores concluíram que indivíduos que tinham mucosite peri-implantar, principalmente aqueles sem manutenção preventiva, apresentaram uma elevada incidência da peri-implantite; além disso, parâmetros clínicos, tais como profundidade de sondagem e sangramento à sondagem, e a presença da periodontite foram significativamente associados com um risco aumentado de peri-implantite. Mir-Mari et al. (2012) realizaram um estudo transversal com 245 pacientes (964 implantes dentários) de uma clínica odontológica inscritos em um programa de manutenção periodontal, a fim de determinar a prevalência de doenças peri-implantares. Implantes com pelo menos 1 ano em função foram incluídos. Os autores consideraram implantes saudáveis

27 27 aqueles com perda óssea não atingindo a segunda rosca e sem sangramento durante à sondagem. Implantes que não tinham sangramento durante a sondagem, mas a perda óssea atingia a segunda rosca foram considerados estáveis clinicamente. A mucosite foi diagnosticada em implantes com sangramento durante a sondagem e perda óssea menor que 2 roscas, enquanto na peri-implantite ocorria o sangramento a sondagem e a perda óssea encontrava-se na segunda rosca do implante. Os resultados mostraram que 21,6% dos implantes tinham mucosite, afetando 38,8% dos pacientes; já a peri-implantite ocorreu em 9,1% dos implantes e em 16,3% dos pacientes. O estudo concluiu que pacientes com mucosite são um achado comum, prevalência que se assemelha aos estudos publicados que foram realizados em universidades, e que a peri-implantite parece ser uma doença generalizada, uma vez que a maioria dos implantes em pacientes diagnosticados com peri-implantite são afetados pela doença. O quadro 1 mostra uma síntese dos estudo e as prevalências / frequências das doença peri-implantares relatadas. Quadro 1- Descrição das prevalências / frequências das doenças peri-implantares relatadas por estudos na literatura científica. Autor/ano Indivíduos/implantes Taxas de mucosite/periimplantite indivíduos Taxas de mucosite/periimplantite implantes Fransson et al., 662 / 3413 Peri-implantite = 28% Peri-implantite = 12.4% 2005 Ferreira et al., indivíduos Mucosite = 64,6% Mucosite = 62.6% Peri-implantite = 7.44% Roos-Jansaker et al., 2006 a Zitzmann e Berglundh, 2008 Koldsland, Scheie e Aass, 2010? Rinke et al., 2011 Peri-implantite 8,9% 218 / 987 Mucosite = 79.2% Peri-implantite = % 9 estudos Mucosite = 24%-91% Mucosite = 50.6% Peri-implantite = 43.3% - Peri-implantite = 27,8% a 77,4% 109 indivíduos 11,3% - 47,11% - 89 indivíduos Mucosite = 44,9% Peri-implantite = 11,2 % Costa et al., 212 indivíduos Peri-implantite = 31,2% Mir Mari et 245 / 964 Mucosite = 38,8% Mucosite = 21,6% al., 2012 Peri-implantite = 16,3% Per-implantite = 9,1% Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2012). -

28 28 A variabilidade na prevalência das doenças peri-implantares pode ser explicada por fatores como: diversos critérios de diagnóstico, variação das populações em estudo (fumantes, diabéticos e imunodeprimidos). Significativas relações entre a doença periimplantar e o status sócio-econômico, condições sistêmicas (massa corpórea, diabetes, osteoporose e osteopenia) e hábitos como o fumo também são encontradas em alguns estudos (EKELUND et al., 2003; MAXIMO, 2008); entretanto, outros relatam apenas a atuação da diabetes e fumo (FERREIRA et al., 2006; ROOS-JANSÅKER et al., 2006c). O uso de implantes em indivíduos parcialmente desdentados é relativamente recente (PJETURSSON et al., 2004); além disso, informações relativas à prevalência da mucosite peri-implantar e da periimplantite ainda são escassas. A comparação entre as diversas taxas de prevalência destas complicações no âmbito mundial tem sido dificultada pelo uso de diferentes conceitos e critérios para caracterizar saúde e doença peri-implantar. Adicionalmente, a incidência destas condições deve aumentar consideravelmente em virtude do aumento do número de usuários de próteses implanto-suportadas (JEPSEN et al., 1996). Estudos indicam um risco das variáveis, especialmente periodontites, mucosite, tabagismo, diabetes, índice de placa ruim e uma ausência de manutenção preventiva associada com a peri-implantite e a perda tardia do implante (LEONHARDT et al., 2002; ROSS- JANSAKER et al., 2006c; AGLIETTA et al., 2010; ANNER et al., 2010; SIMONIS; DUFOUR; TENENBAUM, 2010; ZUPNIK et al., 2011). Assim, diante do número crescente das reabilitações com implantes dentários e das discrepâncias nas taxas das frequências das doenças peri-implantares o presente estudo propõe-se a determinar a frequência das doenças peri-implantares em indivíduos reabilitados com implantes dentários no departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e os fatores associados a essas doenças.

29 29 Objetivos

30 30 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar as condições peri-implantares e os fatores associados às doenças periimplantares em pacientes reabilitados com implantes osseointegrados no departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte no período de maio de 2011 a abril de OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar a frequência das doenças peri-implantares e periodontais; Caracterizar o perfil dos participantes de acordo com o diagnóstico peri-implantar; Buscar fatores associados à presença das doenças peri-implantares relacionados aos indivíduos; Buscar fatores associados à presença das doenças peri-implantares relacionados aos implantes.

31 Materiais e Métodos 31

32 32 4 MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO O presente trabalho consistiu em uma pesquisa de campo aplicada, sendo um estudo quantitativo e com objetivo descritivo. A metodologia adotada caracterizou-se por uma abordagem indutiva em um estudo observacional seccional (MEDRONHO, 2004). 4.2 LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, onde os pacientes foram avaliados nas clínicas odontológicas. 4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA A população do estudo foi composta por 353 pacientes que foram avaliados e submetidos à colocação de implantes dentários no Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, no período de maio de 2011 a abril de Critérios de inclusão Foram incluídos os seguintes pacientes: Pacientes parcial ou totalmente edêntulos tratados com implantes dentários que foram reabilitados com próteses em função por no mínimo 6 meses; Critérios de exclusão Foram excluídos os indivíduos submetidos à terapia periodontal e/ou antibiótica dois meses previamente ao exame clínico Amostragem Cálculo da amostra O cálculo amostral teve como base a prevalência da peri-implantite. Tendo em vista a variabilidade desta prevalência relatada pela literatura, buscou-se uma revisão sistemática e,

33 33 após análise da mesma, foi escolhida a prevalência relatada pelo estudo de Fransson et al. (2005), que foi de 28%. A seleção dos pacientes foi realizada após uma avaliação prévia dos prontuários dos indivíduos submetidos à colocação de implantes dentais no referido departamento no período de 2000 a Após a identificação dos pacientes que apresentavam implantes dentais com pelo menos seis meses em função, realizou-se o cálculo amostral. A amostra foi calculada para um estudo seccional através do software Dimam 1.0, em que um nível de confiança de 95% foi adotado, assim como uma margem de erro de 20% e um N de 353 indivíduos, os quais representavam os pacientes que se enquadravam nos critérios de inclusão desta pesquisa. Como resultado deste cálculo, obteve-se um n de 146 indivíduos ao qual foi adicionado mais 20% como método de segurança para alguma eventual perda na amostra, resultando assim em 182 indivíduos. Todos os indivíduos foram convidados a participar da pesquisa através de ligações telefônicas e por intermédio dos próprios participantes da pesquisa, entretanto, nossa amostra foi finalizada em 155 pacientes. Os motivos das perdas dos pacientes estão descritos na figura 1. Figura 1 - Descrição da obtenção da amostra do estudo Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN,2012).

34 AVALIAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA O estudo foi executado de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte parecer nº 024/2011, protocolo 186/10-P (Apêndice A). Todos os indivíduos foram informados quanto aos objetivos e as características do trabalho. Após o esclarecimento verbal e por escrito, aqueles que estavam de acordo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e, assim, participaram da pesquisa (Apêndice B). 4.5 COLETA DOS DADOS Entrevista Todos os participantes foram submetidos a anamnese e exame clínico (Apêndice C) aplicado pela pesquisadora com o intuito de identificar possíveis fatores associados/relacionados com a presença/ausência das doenças peri-implantares Exame Clínico Periodontal/Peri-implantar O exame clínico periodontal/peri-implantar foi realizado através da utilização de uma sonda periodontal milimetrada convencional (PCP-UNC 15, Hu-friedy, Chicago, Illinois, USA) e da sonda milimetrada da OMS (Organização Mundial de Saúde) ilustradas nas figuras 2 e 3. Figura 2 - Sonda periodontal milimetrada (PCP-UNC 15, Hu-friedy, Chicago, Illinois, USA) utilizada para a mensuração dos parâmetros periodontais e peri-implantares. Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2012).

35 35 Figura 3 - Sonda periodontal da Organização Mundial de Saúde (OMS). Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2012). o diagnóstico: Os seguintes parâmetros clínicos periodontais e peri-implantares foram coletados para Profundidade de sondagem: medida obtida pela distância, em milímetros (mm), da margem da gengiva/mucosa ao fundo da bolsa ou sulco peri-implantar ou periodontal realizada em 6 sítios ao redor dos dentes e dos implantes (mesiovestibular, médiovestibular, distovestibular, mesiolingual, médio-lingual, distolingual) presentes na cavidade bucal. O examinador, ao inserir a sonda no sulco peri-implantar ou gengival, acompanhou a configuração anatômica da raiz. A figura 4 mostra a sondagem periimplantar de um implante na mandíbula. Figura 4 - Profundidade de sondagem na lingual de um implante dentário correpondente ao elemento dentário 44. Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2012).

36 36 Para avaliação do nível de higiene bucal, foram utilizados os seguintes índices: Índice de Placa Visível (IPV): com os implantes e dentes previamente secos, os valores foram atribuídos de forma dicotômica, sendo (0) ausência e (1) presença de depósitos de biofilme na região adjacente ao tecido gengival ou da mucosa (AINAMO; BAY, 1975). Índice de Sangramento Gengival (ISG): presença ou ausência de sangramento da mucosa ou gengiva marginal após percorrer levemente o sulco/bolsa peri-implantar ou periodontal com a sonda periodontal (AINAMO; BAY, 1975). Sangramento à Sondagem: sangramento após a sondagem até a base do sulco/bolsa periimplantar ou periodontal verificado com a utilização da sonda milimetrada (figura 5). Figura 5 - Sangramento durante a sondagem. Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2012). Ainda foram avaliados os seguintes parâmetros periodontais: Supuração: presença ou ausência de supuração espontânea ou após sondagem do sulco/bolsa peri-implantar ou periodontal; Mobilidade: avaliação da mobilidade vertical e horizontal do dente e do implante, através do uso do cabo do espelho; Mucosa queratinizada: tamanho da faixa de mucosa queratinizada associada a cada implante (Figura 6).

37 37 Figura 6 - Mensuração da faixa de mucosa queratinizada associada ao implante dentário na região do elemento 22. Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2012) Exame Radiográfico Os implantes foram avaliados através de radiografias periapicais padronizadas obtidas através da técnica do paralelismo com o auxílio de posicionadores. A quantificação do nível ósseo peri-implantar foi feita de acordo com sua posição dentro do osso. A altura do osso peri-implantar foi definida em função da quantidade de roscas expostas do implante, sendo considerada exposição das roscas quando radiograficamente o osso circundante não cobriu completamente toda a sua superfície. Foi registrado o maior número de roscas expostas encontrada por implante dentário (Figura 7). Figura 7 - Perda óssea radiográfica ao redor dos implantes dentários. Fonte: Dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012).

38 DIAGNÓSTICO DA DOENÇA PERIODONTAL A periodontite foi diagnosticada na presença de quatro ou mais dentes com um ou mais sítios com profundidade de sondagem 4 mm e nível clínico de inserção 3 mm no mesmo sítio, conforme o estudo de Lopez et al. (2002). 4.6 DIAGNÓSTICO DAS DOENÇAS PERI-IMPLANTARES O diagnóstico das doenças peri-implantares foi determinado com base no estudo de Mombelli (1999). Foram considerados implantes com saúde peri-implantar aqueles que não apresentaram sangramento à sondagem, sangramento marginal e supuração, com profundidade de sondagem menor que 5 mm, ausência de perda óssea radiográfica e de mobilidade. Para classificação como mucosite, os implantes deveriam apresentar sangramento à sondagem e/ou marginal com ausência de perda óssea radiográfica e supuração. Implantes que apresentaram medidas de profundidade de sondagem a partir de 5mm, com sangramento à sondagem e não apresentaram perda óssea, confirmada pelo exame radiográfico, também foram diagnosticados como portadores de mucosite peri-implantar (MOMBELLI 1999). O diagnóstico de peri-implantite foi considerado em implantes com sangramento à sondagem e/ou supuração, bolsa ao redor do implante maior ou igual a 5mm e perda óssea visível radiograficamente envolvendo no mínimo 3 roscas. Implantes com profundidade de sondagem maior ou igual a 5mm, mesmo não havendo sangramento e/ou supuração, mas que apresentava perda óssea no exame radiográfico também foram enquadrados com periimplantite (figura 08) (MOMBELLI, 1999).

39 39 Figura 08 - Diagnóstico da peri-implantite em implante com profundidade de sondagem maior que 5mm e sangramento. Fonte: Dados da Pesquisa (NATAL/RN, 2012). 4.7 ELENCO DE VARIÁVEIS O quadro 2 descreve as variáveis independentes gerais do estudo. Quadro 2 - Descrição das variáveis independentes gerais e sua categorização. Variáveis Categoria Descrição Idade Anos Idade em anos. Sexo 0 - masculino Sexo dos pacientes. 1 - feminino Medicação 0 - Não Uso de medicamentos. 1 - sim Diabético 0 - não Paciente com histórico de glicemia acima de 120mg/ml. 1 - sim Alterações sistêmicas 0 - não Presença de qualquer alteração sistêmica. 1 - sim Fumante 0 - não Relata se o paciente fuma ou não. 1 - sim Álcool 0 - Não 1 - sim Refere-se à ingestão de bebidas alcoólicas. Fonte: Banco de dados da pequisa (NATAL/RN, 2012). O quadro 3 refere-se às variáveis independentes relacionadas à condição periimplantar.

40 40 Quadro 3 - Descrição das variáveis independentes relacionadas à condição peri-implantar, sua categorização e descrição. Variáveis Categoria Descrição Tempo das próteses Meses Tempo em meses das próteses sobre implante na boca. Número de implantes Unidades Número de implantes na cavidade bucal. Número de implantes maxila Unidades Número de implantes na maxila. Número de implantes mandíbula Unidades Número de implantes na maxila. Localização dos implantes na 0 Maxila Determina a localização do implante quanto aos maxilares. boca 1 - Mandíbula Localização dos implantes na arcada 0 anterior 1 - posterior Determina a localização do implante quanto as regiões anterior e posterior. Profundidade de sondagem dos implantes na distovestibular Milímetros Medida obtida pela distância da margem da gengiva/mucosa ao fundo do sulco peri-implantar na distovestibular. Profundidade de sondagem dos implantes na vestibular Milímetros Medida obtida pela distância da margem da gengiva/mucosa ao fundo do sulco peri-implantar na vestibular. Profundidade de sondagem dos implantes na mésiovestibular Milímetros Medida obtida pela distância da margem da gengiva/mucosa ao fundo do sulco peri-implantar na mésiovestibular. Profundidade de sondagem dos implantes na distolingual Milímetros Medida obtida pela distância da margem da gengiva/mucosa ao fundo do sulco peri-implantar na distolingual. Profundidade de sondagem dos implantes na lingual Milímetros Medida obtida pela distância da margem da gengiva/mucosa ao fundo do sulco peri-implantar na lingual Profundidade de sondagem dos implantes na mésiolingual Milímetros Medida obtida pela distância da margem da gengiva/mucosa ao fundo do sulco peri-implantar na mésiolingual. Maior profundidade de sondagem Milímetros Maior medida obtida durante a profundidade de sondagem dos seis sítios de cada implante. Mucosa Queratinizada Milímetros Medida da quantidade de mucosa queratinizada em milímetros (mm) na vestibular de cada implante. Número de roscas expostas Unidades Maior número de roscas expostas durante a avaliação radiográfica. Retração gengival em implantes Milímetros Distância da cervical do implante à margem da na vestibular gengiva/mucosa na vestibular. Retração gengival em implantes Milímetros Distância da cervical do implante à margem da na lingual gengiva/mucosa na lingual. Mobilidade em implantes 0 - Não 1 - sim Representa a presença ou ausência de mobilidade nos implantes. Dor 0 - Não 1 - sim Relato de dor no implante durante a mastigação ou a percussão horizontal e vertical Hiperplasia 0 - Não Avaliação da presença de hiperplasia gengival no implante. 1 - sim Fístula 0 - Não Avaliação da presença de fístulas na região do implante. 1 - sim Inflamação gengival 0 - Não 1 - sim Avaliação se houve sangramento durante a sondagem do implante. Presença de mucosa 0 - Não Avaliação da presença de mucosa queratinizada na região do queratinizada 1 - sim implante. Enxerto 0 - Não Relata se foi realizado algum procedimento de enxertia na Papila 1 - sim 0 ausentes 1 na mesial 2 na distal 3 - ambas Fonte: Banco de dados da pequisa (NATAL/RN, 2012). região do implante. Determina a presença das papilas ao redor dos implantes

41 41 dos pacientes. O quadro 4 refere-se às variáveis independentes relacionadas à condição periodontal Quadro 4 - Descrição das variáveis independentes relacionadas à condição bucal e sua categorização. Variáveis Categoria Descrição Número de dentes Unidades Número de dentes na cavidade bucal Índice de Sangramento % Quantifica o índice de Placa Visível oral Índice de Placa Visível % Avalia se há biofilme dental. Diagnóstico Periodontal 0 - Saúde Descreve a condição periodontal do indivíduo. 1 - Gengivite 2 - Periodontite Sensação de boca seca 0 - Não Relato do paciente se sente a boca seca e dificuldade de 1 - sim ingerir alimentos. Sangramento oral 0 - Não 1 - sim Fonte: Banco de dados da pequisa (NATAL/RN, 2012). Relato do paciente de algum sangramento na cavidade bucal. O quadro 5 menciona as variáveis independentes relacionadas à reabilitação protética. Quadro 5 - Descrição das variáveis independentes relacionadas à reabilitação protética e sua categorização. Variáveis Categoria Descrição Prótese 0 - Definitiva 1- Provisória Descreve o tipo de prótese quanto ao carater definitivo ou provisório. Tipo de prótese 0 Prótese unitária Descreve o tipo da prótese. 1 Prótese total removível 2 Protocolo 3 Prótese parcial múltipla Falha na adaptação 0 Não 1 Sim Relata se houve alguma falha na adaptação dos componentes protéticos ou da prótese no implante. Fonte: Banco de dados da pequisa (NATAL/RN, 2012). O quadro 6 descreve as variáveis dependentes do estudo e sua categorização. Quadro 6 - Descrição da variável dependente e sua categorização. Variáveis Categoria Descrição Doenças peri-implantares 0 - Não 1 - Sim Descreve o diagnóstico da condição peri-implantar do indivíduo em 2 categorias. Fonte: Banco de dados da pequisa (NATAL/RN, 2012). 4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados coletados foram anotados em fichas clínicas desenvolvidas para esse estudo (Apêndice C) e armazenados em bancos de dados do Microsoft Access. Ao final do período de análises, os dados referentes às informações individuais dos pacientes em relação às

42 42 variáveis demográficas, periodontais e peri-implantares foram analisados estatisticamente de forma descritiva e inferencial através do software SPSS Devido ao perfil da amostra, buscou-se, estatisticamente, distribuir de forma mais adequada as frequências do diagnóstico peri-implantar. Sendo assim, a variável dependente: doenças peri-implantares (sim x não) foi utilizada para as associações ao invés da divisão das doenças peri-implantares em mucosite e em peri-implantite. Analisando os dados e com base na literatura científica, verificou-se que as doenças peri-implantares podem estar associadas a fatores inerentes ao indivíduo como também a fatores locais relacionados ao implante como: sua localização, características do tecido mole ao redor do implante, tipo de próteses, entre outros. Assim, para que fosse possível realizar a análise inferencial, dois bancos de dados foram criados. O primeiro teve como unidade amostral o indivíduo e o segundo o implante dentário. Os testes estatísticos de Qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher foram utilizados a fim de buscar associações entre as variáveis dependentes e as independentes. As variáveis quantitativas foram categorizadas de acordo com os seus percentis acumulados (Tabela 1 e 2). Tabela 1 - Categorização das variáveis quantitativas relacionadas ao indivíduo. Idade (anos) N % , ,5 Total ,0 Indice de Placa Visível N % 0-30,0% 40 25,8 30,01% 100% ,2 Total ,0 Índice de Sangramento Gengival N % 10,0% 81 52,3 >10,0% 73 47,1 Total ,0 Número de Implantes N % , ,8 Total ,0 Número de dentes N % , ,2 Total ,0 Tempo das próteses sobre implantes N % 24 meses 45 29,0 > 24 meses ,0 Total ,0 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012).

43 43 Tabela 2 - Categorização das variáveis quantitativas relacionadas ao implante de acordo com seus percentis. Mucosa queratinizada (mm) N % 0-1,9 mm ,0 2 mm ,0 Total ,0 Número de roscas expostas (unidade) N % , ,5 Total ,0 Tempo das próteses sobre implantes N % 24 meses ,8 >24 meses ,4 Total ,0 Fonte: Banco de dados da pesquisa (Natal/RN, 2012). Por meio da Regressão logística binária, buscou-se um modelo explicativo para o surgimento das doenças peri-implantares. O modelo foi realizado baseado em um banco de dados tendo como unidade os implantes, buscando fatores locais e gerais associados às doenças peri-implantares. Um intervalo de confiança de 95% foi adotado.

44 44 Resultados

45 45 5 RESULTADOS Com o objetivo de promover uma melhor compreensão dos dados, os resultados foram divididos em 4 partes: 1. Caracterização da amostra; 2. Caracterização da amostra quanto às condições periodontais e peri-implantares; 3. Frequência das doenças periodontais e peri-implantares; 4. Análise inferencial a) Ánalise bivariada; b) Análise multivariada. 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA Durante o período de coleta dos dados (13 meses) foram atendidos 155 pacientes com 523 implantes e 2718 dentes. A tabela 3 apresenta a distribuição amostral obtida segundo o gênero e a idade dos pacientes. A variável idade assumiu uma distribuição normal sendo representada pela sua média e desvio-padrão. Tabela 3 - Distribuição absoluta e percentual de acordo com o gênero dos pacientes. Média e desvio padrão de acordo com a idade dos pacientes. Gênero N % Masculino 32 20,6 Feminino ,4 Média ±DP Mediana Q 25 -Q 75 Idade em anos 54,05 12,61 47,00-63,00 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012). De acordo com esses dados, observa-se um maior percentual de pacientes do gênero feminino que foram submetidos ao tratamento de reabilitação oral com implantes dentários. A média da idade dos indivíduos foi de 54,05 (± 12,61) onde a menor idade encontrada foi 18 anos e a maior 88 anos. Tratando-se da análise descritiva referente ao uso de medicamentos que poderiam causar alterações nos tecidos peri-implantares, a presença de alterações sistêmicas nos pacientes, o relato de sangramento gengival e a presença da sensação de boca seca, a tabela 4 mostra esses dados.

46 46 Tabela 4 - Distribuição absoluta e percentual de acordo com o uso de medicamentos, diabéticos, alterações sistêmicas, relato de sangramento gengival e boca seca. Sim Não n % N % Uso de medicação 69 44, ,5 Alterações sistêmicas 53 34, ,8 Relato de sangramento gengival 24 15, ,5 Boca seca 27 17, ,6 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012). A maioria dos pacientes não fazia uso de medicamentos no momento da entrevista. Os medicamentos considerados foram os hormônios sexuais e da tireóide, antidepressivos e reguladores da pressão arterial. Apenas 3 (1,9%) pacientes eram diabéticos, assim, foram incluídos na variável independente alterações sistêmicas. Entretanto, 53 (34,2%) relataram ter alguma alteração sistêmica como alterações na pressão sanguínea, hormonais, doenças da tireóide e osteoporose. O relato de sangramento gengival foi citado por 24 (15,5%) pacientes e a sensação de boca seca por 27 (17,4%) pacientes. Alguns hábitos nocivos como fumar e ingerir bebidas alcoólicas estão descritos na tabela 5. Tabela 5 - Distribuição absoluta e percentual de acordo com os hábitos de fumar e ingestão de bebidas alcoólicas. Sim Não n % N % Fumante 20 12, ,1 Ingestão de bebida alcoólica 56 36, ,9 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012). De acordo com os dados, a maioria dos pacientes não eram fumantes e o cigarro foi o único tipo de substância relatada. Bebidas alcoólicas como cerveja, vinho, cachaça e uísque foram relatadas por 36,1% (n = 56) da amostra e sua frequência de ingestão variava de uma vez ao mês a três vezes por semana.

47 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA QUANTO ÀS CONDIÇÕES PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES As variáveis relacionadas às condições periodontais dos indivíduos como o índice de placa visível, índice de sangramento gengival e o número de dentes presentes na cavidade bucal estão descritas na tabela 6. Tabela 6 - Média, desvio padrão, mediana, intervalo de confiança Q 25 e Q 75 do índice de placa visível (IPV), índice de sangramento gengival (ISG) e número de dentes. Média ±DP Mediana Q 25 -Q 75 IPV 48,83 ±26,60 46,96 29,32-67,18 ISG 7,98 ±13,71 1,85 0,00-11,45 Número de dentes 17,54 ± 10,32 22,0 9,0-25,0 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012). Os pacientes apresentaram uma média de IPV na boca completa de 48,83% (± 26,60) e ISG de boca completa representado por sua mediana 1,85. Quanto ao número de dentes presentes, houve uma variação de 0 a 31 dentes onde a mediana por paciente foi de 22 dentes. Com relação aos implantes dentários, o número médio de implantes, seu tempo de reabilitação com as próteses e sua distribuição quanto à arcada estão descritos na tabela 7. Tabela 7 - Média, desvio padrão, mediana e percentis 25 e 75 do número de implantes, tempo de reabilitação dos implantes em meses, número de implantes na maxila e na mandíbula. Média ±DP Mediana Q 25 -Q 75 Número de implantes 3,39 ±2,41 3,00 2,00-4,00 Tempo de reabilitação dos implantes (meses) 47,42 ±26,45 47,00 24,00-60,00 Implantes na maxila 1,52 ±1,83 1,00 0,00-3,00 Implantes na mandíbula 1,79 ±1,84 1,00 0,00-3,00 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012). O número de implantes total examinados na pesquisa foi de 523 implantes e a mediana por paciente foi de 3,0. Os implantes mostraram uma distribuição entre as arcadas semelhante representadas pelsa sua mediana (1,00) tanto para maxila quanto para a mandíbula. A média do tempo das próteses sobre os implantes foi de 47,42 meses (± 26,45) e o tempo mínimo e máximo das próteses foram, respectivamente, de 6 e 120 meses. O maior número de implantes encontrados nos indivíduos foi de 11 implantes. A tabela 8 descreve os aspectos peri-implantares relacionados às profundidades de sondagem nos seis sítios de cada implante, às retrações gengivais na vestibular e lingual, a

48 48 medida da faixa da mucosa queratinizada, além do número de roscas expostas devido à perda óssea. Tabela 8 - Média, desvio padrão, mediana e percentis 25 e 75 das profundidades de sondagem, retrações gengivais, faixa de mucosa queratinizada e número de roscas expostas. Média ±DP Mediana Q 25 -Q 75 Maior PS por implante 3,59 ± 1,20 3,00 3,00 4,00 PS na distovestibular 2,78 ± 1,00 3,00 3,00 4,00 PS na vestibular 2,23 ± 0,97 2,00 2,00 3,00 PS na mésiovestibular 2,91 ± 1,17 3,00 2,00 3,00 PS na distolingual 2,78 ± 1,11 3,00 2,00 3,00 PS na lingual 2,38 ± 1,06 2,00 2,00 3,00 PS na mésiolingual 2,79 ± 1,19 3,00 2,00 3,00 Retração gengival na vestibular 0,409 ± 0,88 0,00 0,00 Retração gengival na lingual 0,392 ± 1,04 0,00 0,00 Faixa de mucosa queratinizada 2,15 ± 1,76 2,00 0,50 3,00 Número de roscas expostas 1,25 ± 1,44 1,00 0,00 2,00 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012). A maior profundidade de sondagem encontrada nos implantes foi de 8 mm e a menor de 1mm. As retrações gengivais na face lingual variaram de 0 a 8 mm, enquanto na face vestibular de 0 a 5 mm. O valor máximo da faixa de mucosa queratinizada encontrada foi de 7 mm e o implante que apresentou uma maior perda óssea apresentou 7 roscas expostas. A frequência da maior profundidade de sondagem por indivíduo está descrita na tabela 9. Tabela 9 - Distribuição absoluta e percentual de acordo com as profundidades de sondagem peri-implantares. Natal/RN, Profundidade de sondagem peri-implantar n % PS 3mm ,1 PS=4mm ,8 PS 5mm ,6 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN, 2012). Ao classificar as profundidade de sondagem em 3, 4 e 5 mm a mais frequente nos implantes foram aquelas que atingiram 3 mm de profundidade afentando 55,1% (n = 288) da amostra.

49 FREQUÊNCIA DAS DOENÇAS PERIODONTAIS E PERI-IMPLANTARES Com relação ao diagnóstico das doenças periodontais na amostra, o gráfico 1 mostra a frequência dessas doenças nos pacientes estudados. Gráfico 01 - Distribuição da frequência das doenças periodontais. Saúde Gengivite Periodontite 7% 50% 43% Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012). Na amostra, 28 (18,1%) pacientes eram desdentados bimaxilares, portanto o diagnóstico periodontal não pode ser aplicado para eles e o n passou a ser de 127 pacientes. A maioria dos pacientes foi diagnosticada com doença periodontal caracterizando uma amostra de pacientes com perfil periodontal doente. A frequência do diagnóstico peri-implantar (saúde, mucosite e peri-implantite) foi dada para os indivíduos como também para os implantes e estão apresentadas nos gráficos 2 e 3. Gráfico 02 - Distribuição da frequência do diagnóstico peri-implantar nos indivíduos. Saúde Mucosite Peri-implantite 28% 18% 54% Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012).

50 50 Gráfico 03 - Distribuição da frequência do diagnóstico peri-implantar nos implantes dentários. Saúde Mucosite Peri-implantite 14% 43% 43% Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012). A mucosite mostrou ser a doença peri-implantar mais frequente, afetando 54% (n = 83) de todos os pacientes examinados. Quando a amostra foi categorizada em pacientes saudáveis e com doença peri-implantar (mucosite + peri-implantite), o número de pacientes doentes alcançou 82% da amostra (n = 127). Nos 525 implantes, 57% (n = 296) foram diagnosticados com doenças peri-implantares, a mucosite esteve presente em 224 implantes, a peri-implantite em 72 e 227 implantes foram diagnosticados com saúde. A tabela 10 descreve os valores das frequências das doenças peri-implantares nos indivíduos baseados nos critérios de diagnóstico de Roos-Jansaker et al. (2006a) e Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002). Tabela 10 - Frequência das doenças peri-implantares nos indivíduos de acordo com os critérios de Roos-Jansaker et al. (2006a) e Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002). Roos-Jansaker et al. (2006a) Diagnóstico n % Saúde 75 48,1 Mucosite (PS 4mm + Sangramento/Supuração) 35 22,4 Peri-implantite (PS 4mm + Sangramento/Supuração + 3 roscas expostas) 45 29,5 Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002). Saúde Mucosite (PS 4mm + Sangramento/Supuração) Peri-implantite (PS 6mm + Sangramento/Supuração + 3 roscas expostas) Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012) , ,3 15 9,6

51 51 Baseados em critérios diferentes as frequências das doenças peri-implantares mostraram ser distintas. De acordo com o critério de Roos-Jansaker et al. (2006a), 51,9% (n = 80) dos indivíduos tinham doenças peri-implantares. Para os critérios de Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002). A frequência das doenças peri-implantares foi a mesma (51,9%), contudo a frequência da peri-implantite foi bem menor, 9,6 % (n = 15) nos indivíduos. A tabela 11 descreve os valores das frequências das doenças peri-implantares nos implantes baseados nos critérios de diagnóstico de Roos-Jansaker et al. (2006a) e Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002). Tabela 11 - Frequência das doenças peri-implantares nos implantes de acordo com os critérios de Roos-Jansaker et al. (2006a) e Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002). Roos-Jansaker et al. (2006a) Diagnóstico n % Saúde ,0 Mucosite (PS 4mm + Sangramento/Supuração) ,3 Peri-implantite (PS 4mm + Sangramento/Supuração + 3 roscas expostas) 83 15,7 Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002) Saúde Mucosite (PS 4mm + Sangramento/Supuração) Peri-implantite (PS 6mm + Sangramento/Supuração + 3 roscas expostas) Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012) , ,4 19 3,6 De acordo com o critério de Roos-Jansaker et al. (2006ª), a mucosite esteve frequente em 19,3% (101) dos implantes e a peri-implantite em 15,7% (n = 83). Para os critérios Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002) 31,4% (n = 164) tinham mucosite e apenas 3,6% (n = 19) peri-implantite. Os critérios de diagnósticos diferentes mostraram influenciar fortemente nas frequências das doenças peri-implantares. 5.4 ANÁLISE INFERENCIAL Análise bivariada Uma análise bivariada entre a variável dependente doenças peri-implantares e as variáveis independentes do estudo relacionadas ao indivíduo foi realizada através dos testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher, conforme a tabela 12.

52 52 Tabela 12 - Análise bivariada entre a variável dependente doenças peri-implantares e as variáveis independentes relacionadas aos indivíduos, valor de p, odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC). Doenças peri-implantares Não Sim n % n % p OR IC (95%) Sexo Masculino 2 6, ,8 0,050* 0,249 0,056-1,110 Feminino 26 21, ,9 Medicação Não 22 25, ,4 0,007 * 3,689 1,385-8,248 Sim 6 8, ,3 Alterações sistêmicas Não 22 22, ,1 0,045* 2,626 0,996-6,922 Sim 6 10, ,8 Ingestão de bebidas alcoólicas Não 21 21, ,8 0,176* 1,885 0,746-4,762 Sim 7 12, ,5 Fumante Não 24 17, ,2 0,809 ** 0,865 0,265-2,818 Sim 4 20, ,0 Boca seca Não 22 17, ,8 0,537 ** 0,726 0,263-2,008 Sim , ,8 Doença periodontal Não 7 77,8 2 22,2 <0,001** 20,79 3,98-108,636 Sim 17 14, ,7 Idade (anos) , ,9 0,249* 1,631 0,706-3, , ,5 Índice de Placa Visível 0-30,0% 13 32, ,5 0,006* 3,210 1,364-7,553 30,01-100% 15 13, ,0 ISG 10% 21 25, ,1 0,009* 3,300 1,310-8,315 >10% 7 9, ,4 Número de implantes , ,9 0,008* 3,105 1,302-7, , ,3 Número de dentes , ,2 0,100* 2,228 0,843-5, , ,9 Tempo das próteses sobre os implantes 6-24 meses 12 26, ,3 0,075* 2,136 0,916-4,984 >24 meses 16 14, ,5 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012). * valores de p<0,05 para o teste Qui-quadrado de Pearson. ** valores de p<0,05 para o teste exato de Fisher. As variáveis sexo masculino, medicação, diagnóstico periodontal, índice de placa visível, índice de sangramento gengival, número de implantes mostraram estar associadas às doenças peri-implantares (p<0,05) de maneira que: pacientes que tomavam medicação, tinham alterações sistêmicas, com IPV >30% e ISG >10%, e com mais de 3 implantes durante a avaliação peri-implantar tiveram mais chance de ter doenças peri-implantares. As associações entre a váriável dependente diagnóstico peri-implantar e os fatores relacionados aos indivíduos e aos implantes dentários através do teste Qui-quadrado de Pearson estão descritas na tabela 13.

53 53 Tabela 13 - Análise bivariada entre a variável dependente doenças peri-implantares e as variáveis independentes relacionadas aos indivíduos e aos implantes dentários, valor de p, odds ratio (OR) e intervalo de confiança (IC). Doenças peri-implantares Não Sim n % n % p OR IC (95%) Sexo Feminino 53 41, ,3 0,662 1,094 0,730-1,640 Masculino , ,1 Medicação Não , ,9 0,010 * 1,574 1,111-2,229 Sim , ,9 Alterações sistêmicas Não , ,8 0,016* 1,535 1,082-2,179 Sim 91 37, ,2 Ingestão de bebidas alcoólicas Não , ,9 0,249* 1,250 0,855-1,825 Sim 63 39, ,4 Fumante Não , ,7 0,897 0,969 0,606-1,551 Sim 37 44, ,0 Boca seca Não , ,8 0,371 1,256 0,761-2,073 Sim 29 38, ,3 Idade (anos) , ,6 0,797 0,947 0,626-1, , ,3 Índice de Placa Visível 0 30,0% 53 47, ,3 0,298 1,250 0,821-1,904 >30% , ,8 ISG 10% , ,6 <0,001* 3,093 2,053-4,661 >10% 41 25, ,5 Número de implantes , ,0 0,431 0,840 0,543-1, , ,7 Número de dentes , ,3 0,243 1,230 0,869-1, , ,3 Tempo das próteses sobre os implantes 6-24 meses 98 62, ,2 <0,001* 3,110 2,090-4,628 24meses , ,8 Doença periodontal Não 12 42, ,1 0,973 0,987 0,455-2,141 Sim , ,8 Número de roscas expostas , ,5 <0,001* 5,158 3,100-8, , ,9 Prensença da Mucosa queratinizada Faixa de mucosa queratinizada Sim 81 61, ,2 <0,001* 2,730 1,816-4,103 Não , ,8 2mm , ,2 <0,001* 0,462 0,323-0, ,9mm , ,1 Enxerto Não , ,6 0,023* 1,849 1,082-3,159 Sim 22 31, ,0 Região do implante Posterior , ,9 0,008* 1,621 1,133-2,320 Anterior 76 36, ,6 Localização do implante Mandíbula , ,7 <0,001* 2,500 1,744-3,582 Maxila 74 31, ,6 Presença de papila Sim 81 40, ,5 0,225 0,799 0,556-1,148 Não , ,0

54 54 Doenças peri-implantares Não Sim n % n n p OR IC (95%) Oclusão Normal , ,7 0,584 0,900 0,617-1,313 Maloclusão 72 45, ,1 Prótese Provisória , ,6 0,981 0,992 0,514-1,915 Definitiva , ,4 Tipo da Prótese Unitária 83 42, ,9 0,167 Total 35 36, ,5 Removível Protocolo 37 53, ,4 Parcial Múltipla 72 44, ,3 Material da prótese Metalocerâmi , ,7 0,934 0,985 0,691-1,404 ca Resina 89 43, ,4 Fixação Parafusada 60 50, ,2 0,131 1,387 0,906-2,123 Cimentada , ,3 Falha na adaptação da Não , ,4 0,408 0,819 0,511-1,314 prótese Sim 39 47, ,4 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012). * valores de p<0,05 para o teste Qui-quadrado de Pearson. Não foi possível aplicar testes estatísticos. As doenças peri-implantares mostraram estar associadas ao tempo dos implantes, ao número de roscas expostas nos implantes, a presença e quantidade de mucosa queratinizada, se o paciente havia realizado enxerto na região, a implantes na maxila e na região posterior Análise multivariada O grau de associação entre as variáveis independentes que obtiveram um valor de p 0,20 foi testado através da regressão logística binária apresentada na tabela 14.

55 55 Tabela 14 - Modelo de regressão logística binária para a variável dependente diagnóstico peri-implantar (saúde x doenças peri-implantares). Doenças peri-implantares OR IC (95%) OR ajustada IC (95%) ISG >10% 3,093 (2,053-4,661) p < 0,001 1,742 (1,056 2,871) p = 0,030 Mais de 2 anos de prótese 3,110 (2,090-4,628) p<0,001 3,144 (2,008-4,922) p < 0,001 A partir de 3 roscas expostas 5,158 (3,100-8,580) p<0,001 4,701 (2,694 8,202) p<0,001 Maxila 2,500 (1,744-3,582) p<0,001 2,654 (1,747 4,032) p<0,001 Uso de medicação 1,574 (1,111-2,229) p = 0,010 1,784 (1,157 2,753) p=0,009 Fonte: Banco de dados da pesquisa (NATAL/RN2012). *Valores de p significantes para p<0,05. Teste de Hosmer and Lemeshow p=0,56. IC, Intervalo de confiança. OR, odds ratio. Indivíduos que faziam uso de medicação, com um ISG > 10%, com implantes instalados na maxila onde a prótese sobre o implante tinham mais de 2 anos em função e, que radiograficamente, apresentavam uma perda óssea atingindo a terceira rosca do implante mostraram uma associação positiva com as doenças peri-implantares. Assim, indivíduos que reunem essas fatores de risco têm mais chance ter essas doenças.

56 Discussão 56

57 57 6 DISCUSSÃO Parâmetros clínicos comumente empregados em Periodontia foram utilizados neste estudo com o objetivo de avaliar a frequência das doenças peri-implantares bem como os fatores associados a estas doenças. A frequência das doenças peri-implantares relatada pela literatura varia consideravelmente. No presente estudo, as doenças peri-implantares foram encontradas em 82% (n = 127) dos 155 indivíduos examinados. A mucosite e a periimplantite afetaram 54% (n = 83) e 28% (n = 43) dos indivíduos, respectivamente. Estas frequências mostraram estar de acordo com os achados de Zitzmann e Berglundh (2008), que em uma revisão sistemática, concluíram que a frequência das doenças peri-implantares variava na literatura entre 24% e 91%. Ferreira et al. (2006) relataram que de 212 indivíduos 73,3% tinham doença peri-implantar. Já Roos-Jansaker et al. (2006b) encontraram uma frequência de 83,2% de doenças peri-implantes em 216 pacientes. Em termos gerais, a prevalência das doenças peri-implantares enquadra-se na faixa da frequência citada por Zitzmann e Berglundh (2008). A maior variação é verificada quando a doença é classificada em mucosite ou peri-implantite. A frequência da peri-implantite encontrada foi elevada quando comparada a alguns relatos na literatura. Berglundh; Persson; Klinge et al. (2002), em uma revisão sistemática, relataram que a frequência de periimplantite pode variar entre 0% e 14,4%. Já Ferreira et al. (2006) citaram que, nos 212 indivíduos 64,4% apresentaram mucosite, enquanto que 8,9% peri-implantite. No estudo seccional de Roos-Jansaker et al. (2006b), um total de 216 pacientes e 978 implantes foram avaliados e a mucosite foi diagnosticada em 76,6% dos pacientes, enquanto que a periimplantite foi diagnosticada em 16% dos pacientes e 6,6% dos implantes. O presente estudo teve seus resultados semelhantes aos de Fransson et al. (2005), os quais avaliaram 662 pacientes e 3412 implantes, e os autores encontraram a peri-implantite em 27,8% dos indivíduos e em 12,4% dos implantes. A grande disparidade encontrada na frequência da peri-implantite em diversos estudos pode ser justificada pelo fato de diferentes parâmetros clínicos serem utilizados para avaliar e definir a doença, bem como a falta de padronização na avaliação, o que dificulta comparações entre os estudos (PJETURSSON et al., 2004). Para Roos-Jansaker et al. (2006a), a mucosite é caracterizada clinicamente pela presença de sangramento à sondagem associada a uma profundidade de sondagem maior do que 4mm; no entanto, Ferreira et al. (2006) consideram que a presença do sangramento à sondagem por si só, é capaz de determinar a doença. O critério utilizado para o diagnóstico

58 58 das doenças peri-implantares no presente estudo foi o mesmo utilizado por Mombelli (1999) e posteriormente por Ferreira et. al (2006), em que a ocorrência do sangramento à sondagem peri-implantar, por ser um sinal clínico objetivo e simples, caracterizava a presença de mucosite. O registro do sangramento à sondagem (SS) pareceu ser o parâmetro mais indicado para diagnóstico das mucosites e para o monitoramento clínico dos implantes, alguns autores consideraram também, para este diagnóstico, alterações no volume como edema e/ou na coloração (vermelhidão) dos tecidos marginais peri-implantares (APSE et al., 1991; PJETURSSON et al., 2004). A ausência de mucosa queratinizada e a presença de cicatrizes provenientes de procedimentos cirúrgicos prévios podem influenciar o investigador no momento de quantificar o grau de inflamação pelo critério visual. Adicionalmente, dificuldades na reprodutibilidade destes índices foram citados em inúmeros estudos (COX; ZARB, 1987; PJETURSSON et al., 2004; SALVI; LANG, 2004). Portanto, este critério não foi incorporado no método do presente estudo em razão das particularidades de vieses que acompanham estas informações subjetivas. O diagnóstico de peri-implantite foi dado a implantes que tiveram profundidade de sondagem maior ou igual a 5mm, sangramento à sondagem ou supuração e perda óssea envolvendo a terceira rosca do implante, critério preconizado por Mombelli. (1999) e utilizado por Ferreira et al. (2006) e Costa et al. (2012). Na literatura também se atribui o diagnóstico ao paciente pela pior situação do implante. Entretanto, o diagnóstico generalizado de um indivíduo pela presença de apenas um implante comprometido parece não ser justo. Ao avaliar a frequência da peri-implantite em implantes observou-se que a mesma declinou. As doenças peri-implantares afetaram 57% dos 523 implantes de maneira que a mucosite ocorreu em 43% dos implantes e a peri-implantite em 14%, fato também observado por Fransson et al. (2005) onde a frequência da periimplantite de 27,8% dos indivíduos reduziu para 12,4% dos implantes. Mir-Mari et al. (2012) detectaram a mucosite em 21,6% dos implantes avaliados e em 38,8% dos pacientes; já a periimplantite ocorreu em 9,1% dos implantes e em 16,3% dos pacientes. Desta forma, a doença peri-implantar parece ser mais dependente do implante do que do indivíduo. Zupnik et al. (2011), avaliando os fatores de risco para as falhas nos implantes dentários de 341 pacientes, relatam que os homens têm um maior número de falhas, em longo prazo, comparados às mulheres. Shiau e Reynolds (2010) realizaram uma meta análise tendo como base 12 populações diferentes e um total de mais pacientes para verificar a influência do sexo na destruição periodontal. Os autores verificaram que a doença periodontal causava uma maior destruição no periodonto dos homens que no das mulheres. Os homens

59 59 mostraram uma maior perda óssea e uma maior profundidade de sondagem aumentadas que as mulheres. Ferreira et al. (2006) e Koldsland, Scheie e Aass, (2010) também verificaram que o sexo masculino esteve associado à presença das doenças peri-implantares. No presente estudo, os homens também tiveram mais doenças peri-implantares (p = 0,051) e o sexo feminino teve mais saúde com uma OR= 0,249. Contudo, Costa et al. (2012) não mostrou nenhuma relação entre o sexo e as doenças peri-implantares. Como a doença periodontal é relatada como fator de risco para as falhas de implantes, esta diferença significativa entre os sexos pode ser explicada devido a maior frequência das doenças periodontais em homens. A idade média dos pacientes avaliados foi de 54,05 anos (±12,61). Indivíduos com mais de 51 anos tinham mais doenças peri-implantares, entretanto, uma diferença significativa entre as idades não foi encontrada. Ferreira et al. (2006) apontam para uma maior susceptibilidade às doenças peri-implantares em indivíduos mais velhos, enquanto outros estudos afirmam que os indivíduos mais jovens tiveram piores condições peri-implantares. (RUTAR et al., 2001). Pacientes com diabetes, alterações cardiovasculares, alterações hormonais e osteoporose mostraram ser mais susceptíveis às doenças peri-implantares (p = 0,045) aumentando o aparecimento destas doenças em 2,6 vezes (OR = 2,626). Para Roos-Jansaker et al. (2006c), que buscaram os fatores de risco para as doenças peri-implantares em 218 pacientes durante um período de acompanhamento de 9 a 14 anos, essas doenças não foram significativas para o aparecimento das doenças peri-implantares, entretanto, os pacientes com essas doenças tinham 1,1 vezes mais chance de ter mucosite. Ao estudar populações diferentes, os resultados das associações parecem ser contraditórios; logo, mais estudos a respeito da influência de alterações sistêmicas devem ser realizados. Pacientes com alterações sistêmicas necessitam do uso de medicamentos para controlar os efeitos dessas alterações no organismo, assim, uma diferença estatística significativa (p = 0,007) foi encontrada em pacientes que usavam medicações para as alterações sistêmicas citadas, de forma que usar medicamentos proporcionava 3,7 vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (OR = 3,689). Na amostra, apenas 20 pacientes eram fumantes e destes 16 tinham doença periimplantar. O fumo é uma variável de risco que pode ser responsável por taxas de sucesso baixas nos implantes e, possivelmente, para taxas mais altas de infecções peri-implantares (HAAS et al., 1996; LINDQUIST et al., 1997). Os resultados de Roos-Jansaker et al. (2006a, b) mostraram que fumar estava associado a presença da peri-implantite mas não com a perda do implante. Outros estudos também relatam uma associação entre as doenças peri-

60 60 implantares e hábitos de fumar (EKELUND et al., 2003; FRANSSON; WENNSTROM; BERGLUNDH, 2008). Uma associação entre história de tabagismo às doenças periimplantares não foi encontrada neste estudo assim como por Koldsland et al. (2011). Este autor relata que os resultados do estudo podem ter sido influenciados pelo número de participantes e/ou porque o registro de tabagismo foi baseado no auto-relato. Outra explicação dada pode ser que o fumante / ex-fumante tenha parado de fumar antes da inserção dos implantes, e / ou fumantes podiam não apresentar sinais e sintomas da doença ainda. O sangramento durante a sondagem periodontal reflete a quantidade de inflamação dos tecidos gengivais sendo uma variável de risco utilizada para a caracterização das doenças peri-implantares. O índice de sangramento gengival médio da boca completa foi de 7,98% (± 13,71). Um índice de sangramento >10% foi significativo para o aparecimento das doenças peri-implantares na amostra estudada (p = 0,009), de maneira que os pacientes que tinham um índice de sangramento > 10% tinham três vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (OR = 3,300). A higiene oral tem sido apontada pelos estudos como tendo um efeito importante sobre a saúde peri-implantar (SALVI et al., 1999; ZITZMANN et al., 2001). Nos resultados deste estudo observou-se um índice de placa visível médio 48,83% (± 26,60) e valores acima de 30% mostraram um risco significativo para os pacientes com má higiene oral (p = 0,006 e 0R = 3,210). Estes resultados demonstram a associação entre o sangramento a sondagem, a higiene oral deficiente e a ocorrência das doenças peri-implantares (BRAGGER et al., 1997; KAROUSSIS et al., 2004a). Fatores esses que destacam o papel do biofilme em relação a ocorrência da doença (FERREIRA et al., 2006). Diversos estudos relatam, significativamente, uma maior incidência de complicações biológicas relacionadas a implantes dentários em indivíduos susceptíveis a periodontite do que em indivíduos periodontalmente saudáveis (HARDT et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003; FERREIRA et al., 2006; ROOS-JANSAKER et al., 2006b). Por outro lado, outros estudos relatam pequenas ou insignificativas diferenças estatísticas em relação ao resultado do tratamento com implantes entre indivíduos suscetíveis a periodontite e indivíduos que necessitam de terapia com implantes por outras razões (BAELUM; ELLEGAARD, 2004; ROSENBERG et al., 2004). Autores defendem que bactérias podem ser transmitidas de bolsas periodontais remanescentes para os sítios peri-implantares, ou seja, as bolsas periodontais podem funcionar como nichos de infecção para os implantes adjacentes (MOMBELLI et al., 1995; MOMBELLI, 1999; SUMIDA et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003). A associação entre a presença das doenças periodontais e a ocorrência de doenças peri-implantares foi encontrada

61 61 neste estudo (p <0,001), mostrando, assim, que os indivíduos com periodontite tinham mais chances de desenvolver doenças peri-implantares. Resultados semelhantes foram encontrados por Hardt et al. (2002), Koldsland et al. (2011), Jepsen et al. (1996), Roos-Jansaker et al. (2006b), CHO-YAN, et al (2012) e Costa et al. (2012). Entretanto, determinados estudos indicam que indivíduos com uma história de periodontite podem manter tecidos periimplantares saudáveis (BAELUM; ELLEGAARD, 2004; KAROUSSIS et al., 2004; FERREIRA et al., 2006). Discrepâncias entre os estudos que avaliam a periodontite como indicador de risco para a peri-implantite podem ser explicadas pelos diferentes critérios de diagnósticos existentes na literatura. Com a idéia de que quanto mais implantes, maiores as probabilidades de se ter bolsas peri-implantares, buscou-se avaliar se o número de implantes tinha alguma associação com as doenças peri-implantares. Indivíduos com 3 ou mais implantes foram significativamente mais propensos às doenças peri-implantares (p=0,008), de maneira que tinham aproximadamente 3 vezes mais chances de serem acometidos por essas doenças (OR = 3,105) (MOMBELLI et al. 1995; MOMBELLI, 1999; SUMIDA et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003). Da mesma maneira que nos implantes e baseado nos pressupostos que as bactérias periodontopatogênicas podem ser transmitidas entre os dentes adjacentes (MOMBELLI et al., 1995; MOMBELLI, 1999; SUMIDA et al., 2002; KAROUSSIS et al., 2003), buscou-se alguma associação entre o número de dentes presentes na cavidade bucal e às doenças peri-implantares. Entretanto, nenhuma associação significativa foi encontrada (p = 0,100), porém, indivíduos com menos elementos dentais tinham 2 vezes mais chances de ter doenças peri-implantares, o que pode ser explicado por uma pior condição periodontal destes pacientes. Ao realizar uma análise estatística multi-nível em 109 pacientes, Koldsland et al. (2011) observaram que implantes inseridos na maxila eram mais susceptíveis à inflamação e à peri-implantite que os implantes na mandíbula. Concordando com o autor citado, este trabalho teve os implantes instalados igualmente entre as arcadas e pode-se observar que implantes instalados na maxila apresentam 2,5 vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (p < 0,001). Além disto, foi verificado que implantes na região anterior tem 1,611 vezes mais chance de ter doenças peri-implantares (p = 0,008). Isto pode ser explicado pelas características anatômicas do osso maxilar devido a sua parede vestibular fina, na região anterior, ou na presença de uma parede óssea palatina traumatizada em implantes na região dos incisivos superiores, entretanto, não parece justificar a progressão da peri-implantite (KOLDSLAND et al., 2011). Implantes substituindo incisivos na maxila perdidos devido a traumas, muitas vezes, têm pilares longos, criando pseudo bolsas que podem favorecer a

62 62 inflamação (KOLDSLAND et al., 2011). Fransson et al. (2009) testaram a associação entre a peri-implantite e as diferentes posições dos implantes nos maxilares. Eles relataram que os implantes na região anterior, tanto da maxila quanto da mandíbula, tinham mais periimplantite, entretanto, implantes colocados na região antero-inferior eram significativamente mais associados a peri-implantite em comparação com os implantes colocados em outras regiões. Lindquist, Carlsson e Jemt (1996) avaliaram 47 indivíduos que foram tratados com implantes mandibulares e verificou, depois de 12 a 15 anos, que os implantes da região anterior tinham uma perda óssea mais acentuada em comparação aos implantes colocados na região posterior. Ekelund et al. (2003), avaliando 30 indivíduos durante 20 anos, relataram que a perda óssea peri-implantar em implantes com peri-implantite localizados na região anterior da maxila era cerca de um milímetro mais apical do que em implantes posteriores na mandíbula. Em um estudo de 10 anos de acompanhamento em 13 indivíduos, Carlsson, Lindquist e Jewt (2000) relataram que a média da perda óssea foi semelhante na maxila e na mandíbula e que implantes na região anterior da maxila apresentaram perda óssea mais acentuada que implantes na região posterior da mandíbula. Chung et al. (2007), em um estudo retrospectivo sobre 339 implantes colocados em 65 indivíduos, verificaram que a quantidade de perda óssea em radiografias intra-orais que ocorreu após o primeiro ano em função e até 3 a 24 anos não estava relacionada se os implantes foram colocados na maxila ou na mandíbula, ou na região posterior ou anterior da mandíbula. No entanto, no estudo referido, quase duas vezes mais implantes foram instalados na região posterior do que na região anterior. O tempo médio de função das próteses sobre os implantes observado neste estudo foi de 47,42 meses (± 26,45). Albrektsson, Sennerby (1991) reforçam a necessidade de que os estudos tenham um período de acompanhamento de pelo menos 5 anos. Segundo Tonetti (1998) e Heitz-Mayfield e Lang (2004), o tempo de função dos implantes pode influenciar os parâmetros clínicos peri-implantares e, consequentemente, na frequência da peri-implantite. Principalmente em indivíduos parcialmente desdentados, alterações microbianas como o aumento nas proporções de microrganismos patogênicos, devido a variações na higiene local e ausência de monitoramento periódico, podem ser consideradas como potencial fator de risco para o desenvolvimento das doenças peri-implantares (QUIRYNEN et al. 2002). Entretanto, Ferreira et al. (2006) mostraram que as taxas de prevalência da doença peri-implantar encontradas foram elevadas em relação ao período de função das próteses sobre os implantes (implantes com menos de 4 anos em função tinham mais doenças peri-implantares) e que

63 63 falhas iniciais no procedimento cirúrgico e a remodelação óssea associada a um curto período de observação poderiam levar a uma superestimação da peri-implantite. Assim como Mombelli (1999), Ferreira et al. (2006) e Costa et al. (2012), ao adotar o critério de diagnóstico baseado em implantes com formação de bolsa maior ou igual a 5 mm e sangramento e/ou supuração após a sondagem com exposição de 3 ou mais roscas radiograficamente, esse viés pode ser minimizado. Uma associação significativa entre o aparecimento das doenças peri-implantares e o tempo foi encontrada a partir do segundo ano de reabilitação protética do implante, aumentando a chance do implante ter doenças periimplantares três vezes mais (p < 0,001 e OR = 3,110). Já Koldsland et al. (2011) não encontraram associação entre o tempo e à presença das doenças peri-implantares. No presente estudo, a faixa média de mucosa queratinizada, por implante, foi de 2,15 mm (± 1,76). A presença de mucosa queratinizada ao redor dos implantes esteve correlacionada com a saúde dos tecidos moles e duros, de maneira que, sua ausência aumentou significativamente o risco de ter doenças peri-implantares (p < 0,001 e OR = 2,730), corroborando com os achados de Block et al. (1996) e de Bouri Júnior et al. (2008). Esses autores relataram associações entre zonas estreitas de mucosa queratinizada e a perda óssea alveolar ao redor de implantes dentários. Estes autores mostraram que o índice gengival médio, índice de placa e a perda óssea radiográfica foram significativamente maiores para os implantes com uma faixa estreita de mucosa queratinizada. A presença da mucosa queratinizada foi significativamente vantajosa para a redução da inflamação da gengiva, acúmulo de biofilme e recessão gengival. Os resultados do estudo sugerem que zonas estreitas de gengiva ceratinizada são menos resistentes a inflamação e podem estimular a migração apical dos tecidos gengivais induzindo recessões marginais. Por outro lado, as zonas mais amplas de gengiva ceratinizada podem oferecer mais resistência aos fatores iatrogênicos. No entanto, outros estudos não foram capazes de demonstrar, em longo prazo, que uma adequada faixa de mucosa queratinizada é essencial para uma condição clínica saudável em implantes dentários (WENNSTROM; BENGAZI; LEKHOLM, 1994; BENGAZI; WENNSTROM; LEKHOLM, 1996; ZITZMANN et al., 2001; CHUNG et al., 2006). Crespi; Cappare; Gherlone, (2010) inseriram implantes em alvéolos frescos de 132 dentes maxilares e 32 dentes mandibulares na região de incisivos, caninos e pré-molares. Baseados nos valores da mucosa queratinizada, os implantes foram classificados da seguinte forma: grupo A, MC 2 mm; grupo B, MC <2 mm. Os parâmetros clínicos (profundidade de sondagem, índice de placa, alterada índice de sangramento e índice gengival) e níveis de osso marginal foram acompanhados por 4 anos após a colocação dos implantes. Os resultados do estudo indicaram

64 64 que a perda óssea média não foi influenciada pela quantidade de mucosa queratinizada, confirmando que a ausência de mucosa queratinizada adequada tem pouco ou nenhum impacto sobre o nível ósseo alveolar. CHO-YAN et al. (2005) descreveram que a altura da papila entre implantes sofre influência da quantidade da mucosa queratinizada e do fenótipo gengival dos dentes adjacentes, concluindo que quanto mais espessa e larga for a faixa de gengiva queratinizada, maior a chance de haver papila com aspecto de normalidade. Todavia, sabe-se que a presença das papilas é condicionada pela altura do osso alveolar nas proximais (AVIVI-ARBER; ZARB, 1996), pela relação da distância entre o implante e o dente adjacente (AVIVI-ARBER; ZARB, 1996) e pelo tipo do biótipo periodontal após a extração do dente (BECKER et al., 1997). Não foi encontrada nenhuma associação entre a ausência ou a presença de papilas e as doenças peri-implantares (p = 0,225), o que pode ser justificado pela a amostra incluída também ser de pacientes edêntulos os quais foram reabilitados com implantes intalados com uma distância horizontal entre eles maior (casos de protocolo e overdenture), assim a ausência de papilas era verificada mesmo na presença da saúde peri-implantar Ao associar a análise radiográfica com os parâmetros clínicos peri-implantares estudados, verificou-se que indivíduos que tinham mais de 3 roscas do implante expostas na radiografia devido à reabsorção óssea tinham, significativamente (p < 0,001), mais inflamação gengival e maiores profundidades de sondagem, com isso, mais doenças peri-implantares (OR = 5,158). Além disto, este achado pode confirmar a efetividade do método utilizado por Mombelli (1999) para o diagnóstico das peri-implantite ao incluir a exposição de 3 ou mais roscas. A literatura científica não traz informações se áreas que receberam enxerto ósseo para a instalação de implantes dentários são mais propensas ao aparecimento de doenças. Observou-se que dos 523 implantes, 71 necessitaram de aumento ósseo prévio de rebordo pra serem instalados. As doenças peri-implantares foram mais frequentes em áreas enxertadas (p = 0,023 e OR = 1,849). Áreas com dimensões ósseas insuficientes levam a procedimentos de enxertia óssea; mesmo assim, às vezes, ainda é necessária a modificação da inclinação dos implantes dentários para que os pacientes possam ser reabilitados sem a necessidade de novas etapas de enxertia. A modificação da inclinação dos implantes no seu longo eixo pode levar a duas situações: faces vestibulares ou linguais com recessões gengivais ou profundidades de sondagem aumentadas nessas faces. Como já relatado, a profundidade de sondagem aumentada pode propiciar o aparecimento de processos inflamatórios devido ao acúmulo de bactérias nessa região e, posteriormente, desencadear as doenças peri-implantares

65 65 (KOLDSLAND et al., 2011). Já as recessões gengivais são geralmente caracterizadas por ausência ou pequenas quantidades de mucosa queratinizada, a qual também tem sido associada ao aparecimento das doenças peri-implantares (BLOCK et al., 1996; BOURI JÚNIOR et al., 2008). Embora se acredite que o tipo de reabilitação protética poderia influenciar no aparecimento das doenças peri-implantares por deixarem falhas na adaptação entre coroas e componentes protéticos / implantes ou sobrecontornos nas próteses que dificultam a higiene oral, assim como um ajuste oclusal inadequado ou má-oclusão na presença do biofilme poderia propiciar o aparecimento de doenças peri-implantares, nenhum trabalho menciona ou discute esses aspectos. De qualquer forma, não foram encontradas associações significativas entre os fatores protéticos e o aparecimento das doenças peri-implantares. A fim de buscar um modelo explicativo para as doenças peri-implantares, baseando-se nos relatos da literatura sobre suas associações com características dos indivíduos e características locais relacionadas aos implantes, foi realizada uma análise de regressão múltipla através da regressão logística binária, tomando como base os 523 implantes dentários, com o intuito de verificar a interação das váriaveis independentes com a variável dependente doenças peri-implantares. Todas as variáveis que tiveram um valor de p 0,200 no teste de Qui-quadrado de Pearson foram selecionadas para a busca de um modelo explicativo para as doenças peri-implantares. Variáveis que na análise bivariada foram significativas para o surgimento das doenças peri-implantares como: a ausência da mucosa queratinizada, a realização de enxertos no local do implante dentário, a região do implante (anterior/posterior), a presença de alterações sistêmicas perderam sua significância diante de variáveis que mostraram estar fortemente associada às doenças peri-implantares como: um ISG >10%, implantes localizados na maxila, uso de medicamentos pelos pacientes, próteses com mais de 2 anos em função e implantes com 3 ou mais roscas expostas; a ausência da mucosa queratinizada e sua faixa, a região do implante (inferior/posterior). Assim, indivíduos com implantes reabilitados por mais de 2 anos, na maxila, que tomam medicamentos e apresentam um ISG >10% e 3 ou mais roscas expostas nos implantes apresentam uma maior chance de ter doenças peri-implantares.

66 Conclusões 66

67 67 7 CONCLUSÕES Diante dos resultados obtidos a partir deste estudo seccional, verificamos que: Os resultados mostraram que a frequência das doenças peri-implantares na população em estudo foi de 82% dos pacientes; A mucosite esteve frequente em 54% dos indivíduos e a peri-implantite em 28%. 50% dos pacientes tinham periodontite. Dos 523 implantes avaliados, 43% tinham mucosite, 14% peri-implantite e 43% saúde. A análise bivariada encontrou uma associação entre as doenças peri-implantares e fatores relacionados aos indivíduos como: a presença da doença periodontal, piores IPV e IS, alterações sistêmicas, uso de medicação e maior número de implantes; e fatores locais relacionados aos implantes como: ausência ou faixa de mucosa menor que 2mm, implantes na maxila e na região anterior, perda óssea atingindo a terceira rosca do implante e a um tempo de reabilitação prótetica maior que 2 anos. A análise de regressão múltipla, através da regressão binária logística mostrou que as doenças peri-implantares estão fortemente associadas a indivíduos com implantes reabilitados por mais de 2 anos, que tomam medicamentos e apresentam um ISG >10% e 3 ou mais roscas expostas nos implantes.

68 Referências 68

69 69

70 70 REFERÊNCIAS ADELL, R. et al. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures. A 3 yearlongitudinal prospective study (I). International Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 15, n.1, p.39-52,1986. AGLIETTA, M. et al. A 10-year retrospective analysis of marginal bone-level changes around implants in periodontally healthy and periodontally compromised tobacco smokers. Clinical Oral Implants Research, v. 22,n. 1, p , AINAMO, J.; BAY, I. Problems and proposal for recording gingivitis and plaque. International dental journal, v. 25, n. 4, p , ALBREKTSSON, T.; SENNERBY, L. State of the art in oral implants. Journal Clinical Periodontology, v. 18, p , ALBREKTSSON, T.; ISIDOR, F. Consensus report: implant therapy. In: LANG, N. P.; KARRING, T. Proceedings of the European Workshop on Periodontology, 1., 1994, Berlin. Anais Berlin: Quintessence, p ANNER, R. et al. Smoking, diabetes mellitus, periodontitis, and supportive periodontal treatment as factor associated with dental implant survival a long-term retrospective evaluation of patients followed for up to 10 years. Implant Dentistry, v. 19, n. 1, p , APSE, P. et al. The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants. The Toronto study: Peri-implant mucosal response. International journal of periodontics and restorative dentistry, v. 11, n.2, p , AVIVI-ARBER, L.; ZARB, G. A. Clinical effectiveness of implant-supported single-tooth replacement: The Toronto study. International journal of oral and maxillofacial implants, v. 11, n. 3, p , BAIN, C. A.; MOY, P. K. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. International journal of oral and maxillofacial implants, v. 8, n. 6, p , BAELUM, V.; ELLEGAARD, B. Implant survival in periodontally compromised patients. Journal of periodontology. v. 75, n. 10, p , BECKER, W. et al. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Journal of clinical periodontology. v. 24, p , BEHNEKE, A.; BEHNEKE, N.; D HOEDT, B. A 5-year longitudinal study of the clinical effectiveness of ITI solid-screw implants in the treatment of mandibular edentulism. International journal of oral and maxillofacial implants, v. 17, n. 6, p , BENGAZI, F.; WENNSTROM, J. L.; LEKHOLM, U. Recession of the soft tissue margin atoral implants. A 2-year longitudinal prospective study. Clinical oral implants research, v.7, n. 4, p , 1996.

71 71 BERGLUNDH, T. et al. Histopathological observations of human peri-implantitis lesions. Journal of clinical periodontology, v. 31, n. 5, p , BERGLUNDH, T. et al. Morphogenesis of the peri-implant mucosa: an experimental study in dogs. Clin Oral Implant Res, v. 18, p. 1-8, BERGLUNDH, T. et al. Soft tissue reaction to de novo plaque formation on implants and teeth. An experimental study in the dog. Clinical oral implants research, v. 3 n. 1, p. 1-8, BERGLUNDH, T.; PERSSON, L; KLINGE, B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 year. Journal of Clinical Periodontology, v. 29, p , Suplemento 3. BLOCK, M. S. et al. Hydroxiapatite-coated cylindrical implantsin the posterior mandible: 10- year observations. International journal of oral and maxillofacial implants, v. 11, n. 5, p , BORDIN, S.; FLEMMIG, T. F.; VERARDI, S. Role of fibroblast populations in periimplantitis. International journal of oral and maxillofacial implants, v. 24, n. 2, p , BORSANI, E. et al. Histochemical and immunohistochemical evaluation of gingival collagen and metalloproteinases in peri-implantitis. Acta histochemica, v.107, n. 3, p , BOURI JÚNIOR, A. et al. Width of keratinized gingiva and the health status of the supporting tissues around dental implants. International journal of oral and maxillofacial implants, v. 23, n. 2, p , BRÄGGER, U. et al. Associations between clinical parameters assessed around implants and teeth. Clin Oral Implants Res, v. 8, p , BRÅNEMARK, P. I. et al. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery, v.3, n. 2, p , CARLSSON, G. E.; LINDQUIST, L. W.; JEMT, T. Long-term marginal periimplant bone loss in edentulous patients. International journal of prosthodontics, v. 13, n. 4, p , CHO-YAN, LEE J. et al. Residual periodontal pockets are a risk indicator for peri-implantitis in patients treated for periodontitis. Clinical oral implants research, v. 23, n. 3, p , CHUNG, D. M. et al. Significance of keratinized mucosa in maintenance of dental implants with different surfaces. Journal of periodontology, v. 77, n. 8, p , CLAFFEY, N. et al. Surgical treatment of peri-implantitis. Journal of Clinical Periodontology, v. 35, p , Suplemento.

72 72 COSTA, F. O. et al. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. Journal of Clinical Periodontology, v. 39, n. 2, p , COX, J. F.; ZARB, G. A. The longitudinal clinical efficacy of osseo-integrated implants: a 3- year report. Int J Oral Maxillofac Implants, v. 2, n. 2, p , CRESPI, R.; CAPPARE, P.; GHERLONE, E. A 4-Year Evaluation of the Peri-Implant Parameters of Immediately Loaded Implants Placed in Fresh Extraction Sockets. Journal of periodontology. v. 81, n. 11, p , DEGIDI, M. et al. Inflammatory infiltrate, microvessel density, nitric oxide synthase expression, vascular endothelial growth factor expression, proliferative activity in periimplant soft tissues around titanium and zirconium oxide healing caps. Journal of periodontology, v. 77, n. 1, p , EKELUND, J. A. et al. Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Bränemark system implants over more than 20 years. International journal of prosthodontics, v.16, n. 6, p , ERICSSON, I. et al. Long-standing plaque and gingivitis at implants and teeth in the dog. Clinical Oral Implants Research, v. 3, n. 3, p , ESPOSITO, M. et al. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (I) Success criteria and epidemiology. European Journal of Oral Sciences, v. 106, n. 1, p , FERREIRA, S. D. et al. Prevalence and risk variables for peri-implant disease in Brazilian. subjects. Journal of Clinical Periodontology, v. 33, n. 12, p , FRANSSON, C. et al. Prevalence of subjects with progressive bone loss at implants. Clinical Oral Implants Research, v. 16, n. 4, p , FRANSSON, C.; WENNSTROM, J. L.; BERGLUNDH, T. Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clinical Oral Implants Research. v. 19, n. 2, p , HAAS, R. et al. The relationship of smoking on peri-implant tissue: a retrospective study. Journal of prosthetic dentistry, v. 76, n. 6, p , HARDT, C. R. et al. Outcome of implant therapy in relation to experienced loss of periodontal bone support: a retrospective 5-year study. Clinical Oral Implants Research. v. 13, n. 5, p , HEITZ-MAYFIELD, L. J. A.; LANG, N. P. Antimicrobial treatment of peri-implant diseases. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Lombard, v.19, n.7, (suppl.), p , JEPSEN, S. et al. Progressive Peri-implantitis. Incidence and prediction of peri-implant attachment loss. Clinical Oral Implants Research, v. 7, n. 2, p , 1996.

73 73 KAROUSSIS, I. K., et al. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clinical Oral Implants Research, v. 14, n. 3, p , KAROUSSIS, I.K., et al. Association between periodontal and peri-implant conditions: a 10- year prospective study. Clinical Oral Implants Research, v. 15, p. 1 7, KAROUSSIS, I. K.; KOTSOVILIS, S.; FOURMOUSIS, I. A comprehensive and critical review of dental implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. Clinical Oral Implants Research, v. 18, n. 6, p , KOLDSLAND, O. C.; SCHEIE, A. A.; AASS, A. M. Prevalence of Peri-Implantitis Related to Severity of the Disease With Different Degrees of Bone Loss. Journal of Periodontology, v. 81, n. 2, p , KOLDSLAND, O. C.; SCHEIE, A. A.; AASS, A. M: The association between selected risk indicators and severity of peri-implantitis using mixed model analyses. Journsl Clinical Periodontology, v. 38, p , LEONHARDT, A.; RENVERT, S.; DAHLÊN, G. Microbiological findings at failing implants. Clinical Oral Implants Research, v. 10, n. 5, p , LEONHARDT, A. et al. Longterm follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clinical Oral Implants Research, v. 13, n. 2, p , LINDHE, J.; MEYLE, J. Peri-implant diseases: consensus report of the sixth european workshop on periodontology. Journal of clinical periodontology, v. 35, p , Suplemento 8. LINDQUIST, L. W.; CARLSSON, G. E.; JEMT, T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clinical Oral Implants Research. v. 7, n. 4, p , LINDQUIST, L. W.; CARLSSON, G. E.; JEMT, T. Association between marginal bone loss around osseointegrated mandibular implants and smoking habits: a 10-year follow-up study. Journal Dentistry Research, v. 76, n.10, p , LÓPEZ, N. J.; SMITH, P. C; GUTIERREZ, J. Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease. Journal Dent Research, v. 81, n. 1, p , LUTERBACHER, S. et al. Diagnostic characteristics of clinical and microbiological tests for monitoring periodontal and peri-implant mucosal tissue conditions during supportive periodontal therapy (SPT). Clinical Oral Implants Research, v. 11, n.6, p , MANZ, M. C. Factors associated with radiographic vertical bone loss around implants placed in a clinical study. Annals of periodontology, v. 5, n. 1, p , 2000.

74 74 MAXIMO, M. B. et al. Periimplant diseases maybe associated with increased time loading and generalized periodontal bone loss: preliminary results. Journal of Oral Implantology, v. 34, n. 5, p , MEDRONHO, R. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu, p. MEFFERT, R. M. Periodontitis vs. Peri-implantitis: The same disease? The same treatment? Critical reviews in oral biology and medicine, v. 7, n. 3, p , MIR-MARI, J. et al. Prevalence of peri-implant diseases. A cross-sectional study based on a private practice environment. Journal of clinical periodontology, v. 39, n. 5, p , MOMBELLI, A. Microbiology of the Dental Implant. Advances in dental research, v. 7, n. 2, p , MOMBELLI, A. et al. The microbiota of osseointegrated implants in patients with a history of periodontal disease. Journal of clinical periodontology, v. 22, n. 2, p , MOMBELLI, A. et al. The microbiota associated with success full or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology, v. 2, n. 4, p , MOMBELLI, A. Criteria for success. Monitoring. In: LANG, N. P.; KARRING, T. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. London: Quintessence, p MOMBELLI, A.; LANG, N. P. The diagnosis and treatment of Peri-implantitis. Periodontol 2000, v. 17, n. 1, p , NOROWSKI JÚNIOR, P. A.; BUMGARDNER, J. D. Biomaterial and antibiotic strategies for peri-implantitis: a review. Journal of biomedical materials research. Part B, applied biomaterials, v. 88, n. 2, p , OH, T. J., eta al. The causes of early implant bone loss: myth or science? Jounal Periodontology, v.73, p , OKAYASU, K.; WANG, H. Decision Tree for the Management of Periimplant Diseases. Implant Dentistry, v. 20, n. 4, p , PJETURSSON, B. E. et al. A systematic review of the survival and complications rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Implant-supported FPDs. Clinical Oral Implants Research, v.15, n. 6, p , PONTORIERO, R. et al. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clinical Oral Implants Research, v. 5, n. 4, p , QUIRYNEN, M.; De SOETE, M.; van STEENBERGHE, D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clinical Oral Implants Research, Copenhagen, v.13, n.1, p.1-19, Feb

75 75 QUIRYNEN, M. et al. Dynamics of initial subgingival colonization of pristine peri-implant pockets. Clinical Oral Implants Research, v. 17, n. 1, p , RINKE, S. et al. Prevalence of peri-implant disease in partially edentulous patients: a practice-based cross-sectional study. Clinical Oral Implants Research, v. 22, n. 8, p , ROMEO, E. et al. Long-term survival and success of oral implants in the treatment of full and partial arches: a seven years prospective study with the ITI dental implant system. International journal of Oral and Maxillofacial Implants, v.19, n. 2, p , ROOS-JANSAKER, A. M. et al. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part I: implant loss and associations to various factors. Journal of Clinical Periodontology, v. 33, n. 4, p , 2006a. ROOS-JANSAKER, A. M. et al. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. Journal of Clinical Periodontology, v. 33, n. 4, p , 2006b. ROOS-JANSAKER, A. M., et al. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part III: factors associated with peri-implant lesions. Journal of Clinical Periodontology, v. 33, n. 4, p , 2006c. ROSENBERG, E. S. et al. A comparison of characteristics of implant failure and survival in periodontally compromised and periodontally healthy patients: a clinical report. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, v. 19, n. 6, p , RUTAR, A. et al. Retrospective assessment of clinical and microbiological factors affecting periimplant tissue conditions. Clinical Oral Implants Research, v. 12, n. 3, p , SALVI, G. E.; LANG, N. P. Diagnostic parameters for monitoring peri-implant conditions. International Journal Oral Maxillofacial Implants, v. 19, n. 7, p , SALVI, G. E.; BARDET, P.; LANG, N. P. Clinical parameters in longitudinal implant studies. In: LANG, N. P.; KARRING, T.; LINDHE, J. (Eds.) Proceeding of the 3rdEuropean Workshop on Periodontology. London: Quintessence Publishing. p , SCHOU, S. et al. Ligature-induced marginal inflammation around osseointegrated implants and ankylosed teeth. Clinical Oral Implants Research, v. 4, n. 1, p , SHIAU, H. J.; REYNOLDS, M. A. Sex differences in destructive periodontal disease: A systematic review. Journal of Periodontology. v. 81, n. 10, p , SIMONIS, P.; DUFOUR, T.; TENENBAUM, H. Long-term implant survival and success: a year follow-up of non-submerged dental implants. Clinical Oral Implants Research, v. 21, n. 7, p , SUMIDA, S. et al. Transmission of periodontal disease-associated bacteria from teeth to osseointegrated implants regions. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, v. 17, n. 5, p , 2002.

76 76 TONETTI, M. S. Risk factors for osseodisintegration. Periodontology 2000, v. 17, n. 1, p , WENNSTROM, J. L.; BENGAZI, F.; LEKHOLM, U. The influence of the masticatory mucosa on the peri-implant soft tissue condition. Clinical Oral Implants Research, v. 5, n. 1, p. 1 8, ZITZMANN, N. U.; BERGLUNDH, T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. Journal of clinical periodontology, v. 35, p , Suplemento 8. ZITZMANN, N. U. et al. Experimental periimplant mucositis in man. Journal of Clinical Periodontology, v. 28, n. 6, p , ZUPNIK, J. T. et al. Factors associated with dental implant survival: a four year retrospective analysis. Journal of Periodontology, v, 82, n. 10, p , 2011.

77 77 Apêndices

78 APÊNDICE A - TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA 78

79 79

80 80 APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Esclarecimentos MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DESPORTO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este é um convite para você participar da pesquisa Condição Periodontal e Peri-implantar de pacientes reabilitados no serviço odontológico da Faculdade de Odontologia da UFRN que é coordenada por Bruno César de Vasconcelos Gurgel. Sua participação é voluntária, o que significa que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura avaliar os pacientes que foram tratados com implantes dentais na Faculdade de Odontologia, nos últimos 10 anos, se apresentam ou não alguma inflamação ou perda óssea ao redor tanto dos implantes como ao redor dos dentes. Busca avaliar também se há presença de sangramento na gengiva, pus, implantes móveis e perda de osso ao redor do mesmo, além de analisar a qualidade das próteses colocadas sobre esses implantes. Caso decida aceitar o convite, você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: exame da boca através da sondagem da gengiva, realização das radiografias e análise das próteses colocadas. Os riscos envolvidos com sua participação são: incômodos como sensibilidade ou desconforto durante o exame da sondagem, só que a única forma de se realizar o exame é com o procedimento de sondagem da gengiva. Os incômodos serão minimizados através do procedimento de sondagem realizado de forma suave, não gerando danos à sua gengiva. Você terá os seguintes benefícios ao participar da pesquisa: saber a qualidade do seu implante e da sua prótese, bem como identificar a saúde ou doença na gengiva ao redor dos implantes e dos dentes vizinhos. Todas as informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os dados serão guardados em local seguro e a divulgação dos resultados será feita de forma a não identificar os voluntários. Se você tiver algum gasto que seja devido à sua participação na pesquisa, você será ressarcido, caso solicite. Em qualquer momento, se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você terá direito a indenização. Você ficará com uma cópia deste Termo e toda a dúvida que você tiver a respeito desta pesquisa, poderá perguntar diretamente para Bruno César de Vasconcelos Gurgel ou outro pesquisador envolvido na pesquisa, no endereço Departamento de odontologia, Av.Senador Salgado Filho 1787, Lagoa Nova, Natal,RN-Brasil ou pelo telefone (84) , Ramal:4111. Dúvidas a respeito da ética dessa pesquisa poderão ser questionadas ao Comitê de Ética em