10 perguntas e respostas sobre. Leishmaniose Visceral

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1 10 perguntas e respostas sobre Leishmaniose Visceral

2 10 perguntas e respostas sobre Leishmaniose Visceral Outubro 2012 Secretário Municipal de Saúde Marcelo Gouvêa Teixeira Secretário Municipal de Saúde Adjunto Fabiano Pimenta Júnior Elaboração Alexandre Sampaio Moura Helen Maria Ramos de Oliveira Lopes Marcia Costa Ooteman Mendes Maria Vitória Mourão Vanessa de Oliveira Pires Fiúza Belo Horizonte 2012

3 Sumário Leishmaniose visceral Por que a leishmaniose visceral é um problema de saúde pública? Como é realizado o controle da leishmaniose visceral em BH? Qual a posição atual da saúde pública quanto ao uso das vacinas anti-leishmaniose e o tratamento da leishmaniose visceral canina? O que pode ser feito para reduzir a letalidade da LV humana? Como fazer o diagnóstico da leishmaniose visceral? Como notificar? Quais são as referências para atendimento e/ou internação de casos supeitos? Como obter o Glucantime para tratamento e como administrá-lo? Quando usar o desoxicolato de anfotericina B? Quando usar e como obter a anfotericina B lipossomal?... 16

4 Leishmaniose visceral 1 Por que a leishmaniose visceral é um problema de saúde pública? As leishmanioses são consideradas primariamente como uma zoonose podendo acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito, transformando-se em uma antropozoonose. Atualmente, encontra-se entre as seis endemias consideradas prioritárias no mundo (TDR/WHO). Figura 1 - Ciclo urbano de transmissão da leishmaniose visceral cão infectado No Brasil, a LV apresentava inicialmente um caráter eminentemente rural mas, a partir da década de 80, expandiu para áreas urbanas de médio e grande porte. A urbanização da leishmaniose visceral, associada à grande mobilidade dos reservatórios e vetores, faz com que a doença exiba elevado potencial de expansão e maior dificuldade de controle. Em Belo Horizonte, a doença apresenta um padrão de transmissão tipicamente urbano (domicílio e peridomicílio) dada a sua incidência e alta letalidade (tabela 1), constitui-se em uma das endemias mais importantes do município. Na tabela 1, observa-se, a partir da ocorrência do primeiro caso de leishmaniose visceral humana (LVH) em Belo Horizonte no ano de 1994, que a doença apresentou processo de expansão territorial no município, com aumento significativo de casos humanos até o ano de 2008 e taxas de letalidade altas, mais recentemente, entre 2005 e 2007, a letalidade se manteve abaixo de 10%, voltando a aumentar a partir de 2008, chegando a atingir 22,6%, em Tabela 1 - Casos autóctones confirmados, de leishmaniose visceral humana, (dados parciais), Belo Horizonte homem cão sadio flebótomos No Brasil, a forma de transmissão é através da picada dos vetores - Lutzomyia longipalpis ou Lutzomyia cruzi infectados pela Leishmania infantum. Não ocorre transmissão direta da leishmaniose visceral (LV) de pessoa a pessoa. A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro. O período de incubação é bastante variável tanto para o homem como para o cão: No homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses; No cão: bastante variável, de 3 meses a vários anos com média de 3 a 7 meses. Distrito Barreiro C. Sul Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha V. Nova Indeterminado Total Tx incidência 3 1,4 2,2 2,3 2,2 1,2 1,5 2,0 2,5 3,4 4,4 5,5 4,6 5,3 4,5 7,2 6,5 5,6 3,9 0,4 No. Óbitos Taxa Letalidade 20,7 8,7 6,3 8,5 16,0 9,1 18,2 15,8 11,7 9,7 18,7 9,1 9,4 8,2 10,6 22,6 17,4 16,1 26,9 Fonte: SINAN/SMSA-BH 1 Indeterminado = morador sem residência fixa 2 Dados parciais 2012, atualizado em 10/10/ Incidência por habitantes 4 5

5 2 Como é realizado o controle da leishmaniose visceral em BH? Para conter o avanço da endemia a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte realiza ações sistemáticas de controle, conforme normas técnicas do Ministério da Saúde. O objetivo do programa é diminuir os níveis de transmissão da doença por meio da identificação e eutanásia de cães sororreagentes, controle químico do vetor (Lutzomyia longipalpis) e ações integradas de manejo ambiental. A metodologia é baseada na estratificação epidemiológica, ou seja, definição de áreas de risco, priorizando-se aquelas com maior incidência de casos humanos, maiores taxas de positividade canina e situações ambientais propícias para ocorrência da doença. Os inquéritos censitários caninos são realizados durante todo o ano nas áreas de média, alta e muito alta transmissão e o controle vetorial direcionado para setores ou micro-áreas com maior concentração de cães infectados. As amostras de sangue canino coletadas são encaminhadas ao Laboratório de Zoonoses/SMSA, que tem capacidade operacional para realizar até exames/mês. Deste total, 80% são destinados aos inquéritos caninos e 20% ao atendimento da demanda espontânea e diagnóstico de cães errantes recolhidos pelo Centro de Controle de Zoonoses. Os proprietários de cães podem solicitar o exame para diagnóstico da leishmaniose visceral canina por meio do Serviço de Atendimento ao Cidadão (SAC), telefone 156. As taxas de positividade canina do município aumentaram progressivamente até 2006, passando de 4,3 em 1996 para 9,9 neste último ano. A partir de 2007 a positividade apresentou decréscimo chegando a 5,6 em 2011(Gráfico1). Em 2011 foram examinados cães, sendo que tiveram resultado de exame positivo para leishmaniose visceral. Dos animais sororreagentes, (83,5%) foram eutanasiados (dado parcial). Foram borrifados imóveis (tabela 2). Ações educativas são feitas pelos agentes de combate a endemias com o objetivo de orientar a população sobre as formas de prevenção da doença, Gráfico 1 - Percentual de positividade da Leishmaniose Visceral Canina (LVC) em Belo Horizonte, 1996 a ,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 4,3 3,2 4,4 3,8 3,1 5,1 5,6 9, Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA enfocando principalmente a importância do manejo ambiental para evitar a formação de criadouros dos flebótomos e a guarda responsável dos animais. Pode-se considerar como fatores limitantes do programa de controle da LV em Belo Horizonte a alta densidade demográfica, elevada população canina ( cães/censo canino 2012), recusa de entrega de cães soropositivos, rápida reposição de cães nas áreas de inquérito, resistência à borrifação no intra-domicílio, e o pouco conhecimento da população sobre as formas de prevenção, diagnóstico e do tratamento da doença. Tabela 2 - Ações de Controle da Leishmaniose Visceral, Belo Horizonte, 2011 Mês Amostras Caninas Cães Imóveis Realizadas Positivas Eutanasiados borrifados Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro Total Fonte: GECOZ/GVSI/SMSA. Dados parciais. 7,4 8,0 9,9 9,3 7,6 6,8 7,8 5,6 6 7

6 3 Qual a posição atual da saúde pública quanto ao uso das vacinas anti-leishmaniose e o tratamento da leishmaniose visceral canina? 4 O que pode ser feito para reduzir a letalidade da LV humana? Com o objetivo de reduzir a letalidade da leishmaniose visceral em nosso município, a Gerência de Assistência alerta para a importância do diagnóstico precoce e para a indicação correta de anfotericina B nos casos que apresentarem critérios de gravidade da doença (Quadro 1). Existem atualmente duas vacinas contra a leishmaniose visceral canina (LVC) disponíveis na rede particular. Estas vacinas têm registro no Ministério da Agricultura e Abastecimento (MAPA), órgão responsável pelo registro e fiscalização de produtos de uso veterinários comercializados no Brasil. As vacinas foram registradas, em 2003 e a outra em 2006, com os estudos de Fase III em andamento. Em 2007, o MAPA e o Ministério da Saúde (MS) publicaram a Instrução Normativa Interministerial nº 31, estabelecendo a necessidade de realização de ensaios de Fase III para registro e renovação de licenças, comercialização e uso da vacina contra a LVC. O Ministério da Saúde tem grande interesse pela utilização de vacinas eficazes com o objetivo de aprimorar o controle da LV no país, no entanto, até que os resultados dos estudos de Fase III sejam avaliados e demonstrem a segurança e os potenciais benefícios desta ferramenta para a saúde pública, o MS não faz uso desta estratégia como medida de controle da LV no país. O tratamento da LVC é proibido no Brasil, pois não diminui a importância do cão como reservatório do parasito. O uso rotineiro de drogas em cães induz à remissão temporária dos sinais clínicos, mas não previne a ocorrência de recidivas, tem efeito limitado na infectividade dos flebotomíneos e leva ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento humano. Estas constatações levaram à publicação da Portaria Interministerial nº de 11 de julho de 2008 que proíbe, em todo o território nacional, o tratamento da leishmaniose visceral canina em cães infectados ou doentes, com produtos de uso humano ou produtos não registrados no MAPA. Quadro 1 - Fatores associados a maior risco de óbitos por LV Fatores clínico-demográficos idade menor que 1 ano ou maior que 50 anos recidiva ou reativação de leishmaniose visceral presença de co-morbidades febre há mais de 60 dias diarréia ou vômitos fenômenos hemorrágicos icterícia edema quadro infeccioso bacteriano associado sinais de toxemia desnutrição grave Alterações laboratoriais contagem de leucócitos < 1.000/mm 3 ou > 7.000/mm 3 contagem de neutrófilos 500/mm 3 contagem de plaquetas < /mm 3 hemoglobina 7 g/dl creatinina sérica acima do valor de referência para a idade atividade de protrombina < 70% ou RNI > 1,14 bilirrubina acima do valor de referência ALT ou AST > 5 vezes o valor de referência albumina < 2,5 g/dl 8 9

7 5 Como fazer o diagnóstico da leishmaniose visceral? O diagnóstico da coinfecção Leishmania-HIV pode ter implicações na abordagem da leishmaniose quanto à indicação terapêutica, à resposta terapêutica e à ocorrência de recidivas. Portanto, deve-se oferecer a sorologia anti-hiv a todos os pacientes com LV, independentemente da idade, conforme as recomendações do Ministério da Saúde. Para o diagnóstico precoce, deve-se estar sempre atento às manifestações clínicas da doença, tanto em crianças quanto em adultos, e sempre incluir a leishmaniose visceral no diagnóstico diferencial de quadros clínicos com esplenomegalia e febre de qualquer duração ou febre igual ou superior a 14 dias, independentemente da presença de esplenomegalia, realizando exame sorológico. A partir de maio de 2010 foi implantado o teste rápido (TR) rk39 nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA) e nos hospitais de referência para o tratamento da LV (Hospital Eduardo de Menezes, Hospital Infantil João Paulo II, Hospital Odilon Behrens, Hospital das Clínicas e Hospital Risoleta Tolentino Neves). Apesar de ser uma ferramenta útil para a confirmação laboratorial dos casos suspeitos, a interpretação do resultado do teste rápido deve ser feita com cautela e resultados negativos não descartam o diagnóstico de LV. Ressaltamos que nos casos em que o TR for negativo com clínica compatível, será necessário o envio de amostra de soro do paciente para realização da sorologia convencional reação de imunofluorescência indireta (RIFI) na Fundação Ezequiel Dias (FUNED), acompanhada da ficha de notificação. Quando o resultado do TR for positivo e clínica compatível, não há necessidade de envio de amostra para realizar a sorologia convencional (RIFI) na FUNED. O TR positivo e clínica compatível fecham o diagnóstico para início do tratamento. Além do exame rk39 a RIFI continua a ser realizada na FUNED, com resultado disponível aproximadamente 24 horas após a amostra entrar no laboratório. (Quadro 2). Em casos que a sorologia for negativa, indeterminada e/ou em que haja necessidade de se fazer o diagnóstico diferencial com doenças mieloproliferativas, deve ser solicitada a realização do exame de aspirado medular. O fluxograma para solicitação de aspirado medular está apresentado na figura 1 e o impresso para solicitação do exame está apresentado na figura 2. Outro exame que poderá ser solicitado é o PCR em sangue periférico que pode ser realizado em < 2 anos, imunossuprimidos ou nos casos de resultados de sorologia negativos ou inconclusivos. É importante realizar testagem para HIV em todo paciente com leishmaniose visceral, independentemente da idade. Quadro 2 - Referências e orientações para solicitação da sorologia para LV Referência para realização dos exames sorológicos (imunofluorescência indireta) Fundação Ezequiel Dias (FUNED) Av. Conde Pereira Carneiro, 80 Gameleira. Tel.: / 4663 A amostra deve ser encaminhada com a ficha de notificação preenchida. No caso do paciente ser atendido em Centro de Saúde de Belo Horizonte, a amostra será coletada na própria unidade e enviada ao Laboratório Distrital que, por sua vez a enviará para a FUNED. Referência para realização ambulatorial do teste rápido (rk39) Unidades de Pronto-Atendimento O teste rápido será realizado no laboratório da UPA e uma amostra deve ser encaminhada para realização de RIFI na FUNED, com a ficha de notificação preenchida, sempre que o TR for negativo com clínica compatível

8 Figura 1 - Fluxograma de realização de aspirado medular em pacientes com suspeita de LV. 12 Figura 2 - Impresso para solicitação de aspirado medular na URS Sagrada Família. 13

9 6 Como notificar? A leishmaniose visceral é doença de notificação compulsória imediata. A notificação deve ser feita em impresso próprio do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN). Caso o serviço não disponha do impresso, este deve ser solicitado à Gerência de Regulação Epidemiologia e Informação (GEREPI) à qual a unidade esteja vinculada. O impresso preenchido deve ser retornado para esta mesma gerência. A comunicação do agravo pode ser feito também através de preenchimento on-line ( Ressalta-se que casos suspeitos de leishmaniose visceral devem ser comunicados também por telefone para a GEREPI nos dias úteis de 8 às 17 horas e demais dias e horários, comunicar o plantão do Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde - CIEVS. Telefone do Plantão e das Vigilâncias Epidemiológicas Plantão 24h: Barreiro Centro-Sul Leste Nordeste Noroeste Norte Oeste Pampulha Venda Nova Para NOTIFICAÇÃO on-line, consultar a internet: 7 Referências ambulatoriais Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes Av Dr. Cristiano de Resende, Bonsucesso. Tel.: Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-Parasitárias Orestes Diniz Alameda Alvaro Celso, 241A - Santa Efigênia. Tel: Centro de Pesquisas Rene Rachou Av. Augusto de Lima, Barro Preto. Tel: Referências Hospitalares Hospital Eduardo de Menezes Av Dr. Cristiano de Resende, Bonsucesso. Tel.: Hospital Infantil João Paulo II Alameda Ezequiel Dias, Santa Efigênia. Te.: Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Prof. Alfredo Balena, Santa Efigênia. Tel.: Quais são as referências para atendimento e/ou internação de casos supeitos? Como obter o Glucantime para tratamento e como administrá-lo? O Glucantime é distribuído aos hospitais, tanto público quanto privado, e aos Centros de Saúde através das farmácias distritais da Secretaria Municipal de Saúde, mediante receita médica e ficha de notificação. Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro

10 9 Quando usar o desoxicolato de anfotericina B? Existe a necessidade de internação e de se considerar o uso do desoxicolato de anfotericina B (1mg/kg/dia (máx: 50mg/d) por infusão venosa durante 14 a 20 dias em dose única diária) como medicação de primeira escolha para o tratamento de pacientes com fatores associados à maior risco de óbito por leishmaniose visceral (quadro 2). Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro 3. Orientações mais detalhadas em relação à assistência ao paciente podem ser consultadas nos seguintes documentos: 10 Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Leishmaniose Visceral Grave - Normas e Condutas Redução de Letalidade Quando usar e como obter a anfotericina B lipossomal? A anfotericina B lipossomal apresenta custo elevado, o que restringe seu uso. De acordo com o Ministério da Saúde, esta medicação deve ser usada em pacientes com Leishmaniose Visceral Grave que apresentem falha terapêutica ou toxicidade ao desoxicolato de anfotericina. A anfotericina B lipossomal deve ser usada como primeira escolha em Leishmaniose Visceral Grave em pacientes com insuficiência renal documentada (taxa de filtração glomerular menor que 60mL/min/1,73 m 2 ). Embora não existam evidências para escolha do tratamento em pacientes com mais de 50 anos de idade e em transplantados renais, cardíacos e hepáticos, o comitê assessor do Ministério da Saúde sugere que estes pacientes sejam tratados com a anfotericina B lipossomal. Outras condições clínicas em que o médico assistente julgue apropriado o uso de anfotericina B lipossomal podem ser discutidas individualmente com os profissionais médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde) pelo telefone A dose preconizada é de 3mg/kg/dia, durante sete dias, ou 4mg/kg/dia, durante cinco dias, por infusão venosa, em dose única diária. Orientações sobre dose e forma de administração estão descritas no quadro 3. A solicitação do medicamento para pacientes atendidos em Belo Horizonte deverá ser feita por meio de contato do médico assistente com os profissionais médicos do CIEVS (Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde) pelo telefone O caso será discutido e, após autorização, o medicamento deverá ser retirado na GEMED (Gerência de Medicamentos) da SMSA com apresentação da cópia da ficha de solicitação de anfotericina B lipossomal do Ministério da Saúde, da receita médica e cópia da ficha de notificação do SINAN. Esta ficha é fornecida pela GEREPI à qual a unidade esteja vinculada e deve estar disponível nos Serviços de Controle de Infecção Hospitalar de cada hospital ou pode ser obtido no manual de Leishmaniose Visceral Grave - Normas e Condutas A ficha original preenchida deve ser enviada à GEREPI. Após o tratamento com anfotericina B lipossomal, o médico solicitante ficará responsável pelo envio das informações referentes à resposta terapêutica e à evolução do caso, também em formulário próprio, que deve ser encaminhado à GEREPI. Quadro 3 - Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento da LV humana (Adaptado de Ministério da Saúde, 2009) desoxicolato de anfotericina B Frasco com 50 mg de desoxicolato sódico de Apresentação anfotericina B liofilizada. 1 mg/kg/dia por infusão venosa durante 14 a 20 dias. A decisão quanto à duração do tratamento deve ser baseada na evolução clínica, Dose e via de aplicação considerando a velocidade da resposta e a presença de co-morbidades. Dose máxima diária de 50 mg. continua 16 17

11 Quadro 3 - continuação. Diluição Tempo de infusão Eventos adversos mais freqüentes Recomendações Reconstituir o pó em 10 ml de água destilada para injeção. Agitar o frasco imediatamente até que a solução se torne límpida. Esta diluição inicial tem 5 mg de anfotericina B por ml e pode ser conservada à temperatura de 2 a 8 ºC e protegida da exposição luminosa por no máximo uma semana, com perda mínima de potência e limpidez. Para preparar a solução para infusão é necessária uma nova diluição. Diluir cada 1 mg (0,2 ml) de anfotericina B da solução anterior em 10 ml de soro glicosado a 5 %. A concentração final será de 0,1 mg por ml de anfotericina B. 4-6 horas. Febre, cefaléia, náuseas, vômitos, hiporexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotensão, hipopotassemia, hipomagnesemia e alteração da função renal. A anfotericina B deve ser armazenada sob refrigeração (temperatura 2 a 8 ºC) e protegida da exposição à luz. Estes cuidados não são necessários durante o período de infusão. Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos e repor potássio quando indicado; Seguir as orientações quanto à diluição e ao tempo de infusão; Em caso de eventos adversos durante a infusão do medicamento, administrar antitérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes da infusão, evitando-se o uso de ácido acetil salicílico; Na disfunção renal, com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem. continua Quadro 3 - continuação. anfotericina B Lipossomal Frasco/ampola com 50 mg de anfotericina B lipossomal Apresentação liofilizada. Dose e via de aplicação 3 mg/kg/dia, durante 7 dias ou 4 mg/kg/dia, durante 5 dias em infusão venosa, em uma dose diária. Reconstituir o pó em 12 ml de água estéril para injeção, agitando vigorosamente o frasco por 15 segundos a fim de dispersar completamente a anfotericina B lipossomal. Obtém-se solução contendo 4 mg/ml de anfotericina B lipossomal. Esta solução pode ser guardada por Diluição até 24 horas à temperatura de 2 a 8 ºC. Rediluir a dose calculada na proporção de 1 ml (4mg) de anfotericina B lipossomal para um a 19 ml de soro glicosado a 5%. A concentração final será de 2 a 0,2 mg de anfotericina B lipossomal por ml. A infusão deverá ser iniciada em no máximo 6 horas após a diluição final. Tempo de infusão 30 a 60 minutos. Eventos adversos mais freqüentes Recomendações Forma de solicitação Febre, cefaléia, náusea, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar. As mesmas recomendações para o desoxicolato de anfotericina B apresentadas acima. A solicitação do medicamento deverá ser feita por meio de ficha própria de solicitação da anfotericina B lipossomal do Ministério da Saúde. A ficha preenchida deve ser enviada à Gerência de Regulação Epidemiologia e Informação (GEREPI) que a encaminhará para a Coordenação Estadual de Leishmaniose. Após o tratamento com anfotericina B lipossomal, o médico solicitante ficará responsável pelo envio das informações referentes à resposta terapêutica e à evolução do caso, também em formulário próprio, que deve ser encaminhado pelo mesmo fluxo da ficha de solicitação do medicamento. continua 18 19

12 Quadro 3 - continuação. Indicação Apresentação Dose e via de aplicação Administração Eventos adversos Recomendações antimoniato de N-metil glucamina Pode ser utilizado em pacientes com LV sem fatores de risco para óbito e que não apresentem contra-indicação a esta medicação. Neste caso deve-se garantir rigoroso acompanhamento de possíveis eventos adversos ou complicações secundárias às co-morbidades, uma vez que a sua resposta terapêutica parece ser mais demorada. Ampolas de 5 ml contendo mg (300 mg/ml) de antimoniato de N-metil glucamina, equivalentes a 405 mg (81 mg/ml) de antimônio pentavalente (Sb+5). 20 mg/ Sb+5 /kg/dia por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, durante 30 dias. A dose prescrita refere-se ao antimônio pentavalente (Sb+5). Dose máxima de 3 ampolas/dia. Endovenosa ou intramuscular. Administrar preferencialmente por via endovenosa lenta. A dose poderá ser diluída em soro glicosado a 5% para facilitar a infusão endovenosa. Artralgias, mialgias, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre, cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite. Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase séricas; Realizar eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento para monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T; Está contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, insuficiencia hepática, insuficiencia cardíaca, uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT corrigido com duração maior que 450 ms e pacientes que foram submetidos a transplante renal e em gestantes. Paciente com esplenomegalia e com febre de qualquer duração OU com febre igual ou superior a 14 dias 1. Sim Encaminhar para UPA para estabilização clínica e propedêutica Diagnóstico de LV confirmado ou provável 4. Fluxo de Abordagem do Paciente Residente em Belo Horizonte com Leishmaniose Visceral Sinais clínicos de gravidade 2? Sim Não Solicitar exames complementares ambulatorialmente 3 Presença de alterações laboratoriais graves? Não Diagnóstico de LV confirmado ou provável 4. Solicitação de ECG pré-tratamento. Se não houver contra-indicações ao Glucantime 5, prescrever o medicamento 6. Caso apresente contra-indicações com serviços de referência 7. Referência: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Leishmaniose Visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade. Brasília: Ministério da Saúde, A C B continua 20 21

13 A C B Anotações Encaminhar para hospital de referência para início do término do tratamento e/ou melhora clínica. Paciente recebe medicação no Centro de Saúde (dias úteis) ou UPA 8 (finais de semana e feriados) sob supervisão mádica. Preencher cartão de doses. Sim Sinais clínicos ou laboratoriais de gravidade ao longo do tratamento 2? Não Completar o tratamento e acompanhar ambulatorialmente Caso o paciente não compareça para concluir o tratamento, realizar busca ativa. 1- A presença de esplenomegalia e/ou emagrecimento reforça a suspeita, mas não devem ser considerados imprescindíveis para início da propedêutica para LV. 2- Vide quadro 1 Fatores associados a maior risco de óbito por LV. 3- Solicitar hemograma com contagem de plaquetas, coagulograma (PTT e RNI), perfil hepático (proteínas totais e frações, TGO/TGP, fosfatase alcalina, bilirrubinas), função renal (uréia e creatinina), amilase, lipase e RIFI para pesquisa de anticorpos anti-leishmania (esta última é realizada na FUNED, devendo o pedido ser acompanhado da ficha de notificação). A pesquisa de Leishmania em aspirado de medula óssea pode ser realizada no PAM Sagrada Família, sendo agendado pelo telefone O teste rápido para LV está disponível nas UPAs e em hospitais de referência. 4- Diagnóstico de LV confirmado: encontro de formas de leishmania no aspirado medular. Diagnóstico provável de LV: hemograma com pancitopenia e sorologia positiva (>=1:80). 5- Gestantes, cardiopatas, nefropatas, hepatopatas, portadores de doença de Chagas, tuberculose em atividade, uso de betabloqueador. No caso de contra-indicações, solicitar avaliação do ambulatório de referência antes de iniciar tratamento. 6- Vide Quadro 3. Resumo dos medicamentos disponíveis para tratamento de LV humana. 7- Referências hospitalares: Hospital Eduardo de Menezes, Centro Geral de Pediatria, Hospital das Clínicas - UFMG; Referências ambulatoriais; CTR-DIP Orestes Diniz, Ambulatório do Hospital Eduardo de Menezes, Centro de Pesquisas René Rachou. 8- O C.S. deverá encaminhar o paciente, nos finais de semana, às UPAs, acompanhado de relatório médico e cartão de doses do glucantime. Os casos deverão ser previamente comunicados à Gerência da UPA

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