Febre Maculosa Brasileira (FMB)

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1 FEVEREIRO.2015 Febre Maculosa Brasileira (FMB) O que é importante saber A febre maculosa é uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves, com elevada taxa de mortalidade. Quando não tratada com antibioticoterapia adequada, pode apresentar letalidade de 85%. A febre maculosa brasileira (FMB), causada por Rickettsia rickettsii, é a riquetsiose mais prevalente e reconhecida no Brasil. A Rickettsia rickettsii é uma bactéria gram negativa intracelular obrigatória. Os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense (conhecido como carrapato-estrela ou carrapato-de-cavalo ), A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, como o carrapato do cão, Rhipicephalus sanguineus. Amblyomma cajennense: carrapato-estrela transmissor da FMB Os equídeos, roedores, como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais, como o gambá (Didelphys sp.), têm importante participação no ciclo de transmissão da febre maculosa como amplificadores de riquétsias e como transportadores de carrapatos potencialmente infectados. Existe a circulação de potenciais hospedeiros e reservatórios em áreas do município de Belo Horizonte e da região metropolitana. No Parque Ecológico e na Orla da Lagoa da Pampulha foram detectadas capivaras infectadas, e essa região está recebendo atenção especial por parte dos órgãos públicos de pesquisa, com controle epidemiológico, sanitário e ambiental para a adoção de medidas eficazes de intervenção e de prevenção. Modo de transmissão: a FMB é adquirida pela picada do carrapato infectado com a riquétsia, e a transmissão geralmente ocorre quando o artrópode permanece aderido ao hospedeiro por um período geralmente maior que 4 a 6 horas. Entretanto, a infecção pode se dar em períodos menores de exposição ao carrapato.

2 Período de incubação: 2 a 14 dias. Como observado em outras doenças transmitidas por carrapatos, a FMB é um agravo de transmissão focal e esporádica, com ocorrência ocasional de surtos. Registram-se casos de FMB ao longo de todo o ano. Entretanto, a maior incidência ocorre no período de junho a novembro. Embora no Brasil o número de casos confirmados esteja em declínio desde 2005, a taxa de letalidade (20% a 30%) ainda é muito alta quando comparada a de outros países. Esse alto índice tem estreita relação com a dificuldade em fazer o diagnóstico e estabelecer a terapia apropriada, refletindo a necessidade da divulgação desse agravo para todos os profissionais de saúde. A taxa de letalidade em Minas Gerais de 2000 a 2008 foi, aproximadamente, de 40%. Quando suspeitar Com vínculo epidemiológico conhecido Com ou sem vínculo epidemiológico conhecido Indivíduo que apresente febre de início súbito, cefaleia, mialgia e que tenha relatado história de picada de carrapatos e/ou contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado área sabidamente de transmissão de febre maculosa, nos últimos 15 dias; OU Indivíduo que apresente febre de início súbito, cefaleia e mialgia, seguidas de aparecimento de exantema maculopapular entre o 2 e 5 dias evolução e/ou manifestações hemorrágicas. As riquétsias infectam as células endoteliais de todo organismo, levando nas fases mais avançadas à vasculite disseminada com manifestações clínicas cutâneas, musculoesqueléticas, cardíacas, pulmonares, gastrointestinais, renais e neurológicas. A FMB pode se manifestar de várias formas, variando desde apresentações oligossintomáticas até quadros de evolução rápida e fulminante. Nos casos sintomáticos, a febre está quase sempre presente, sendo muito frequentes também cefaleia, mialgia, náuseas e mal-estar. O exantema maculopapular não pruriginoso é o principal sinal para definição do diagnóstico, estando presente em 49% dos pacientes até o terceiro dia do início dos sintomas e em 91% até o quinto dia. Acomete inicialmente pulsos e tornozelos antes de generalizar para o restante do corpo. Pode torna-se petequial, acometendo caracteristicamente as palmas das mãos e as plantas dos pés. Entretanto, não se deve esperar a presença do exantema para iniciar antibioticoterapia nos casos suspeitos. Nas formas mais graves da doença, o paciente evolui com edema, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal, icterícia e manifestações hemorrágicas com sangramentos digestivo, pulmonar e da pele. As manifestações neurológicas incluem meningite, cefaleia e déficit neurológico. Podem ocorrer necrose e gangrena das extremidades e sequelas do tipo bexiga neurogênica e paralisias. Do ponto de vista laboratorial, podem ocorrer plaquetopenia, aumento das aminotransferases, das bilirrubinas, da ureia e da creatinina. É comum ocorrer leucocitose com aumento das formas jovens (bastonestes). Deve ser feito o diagnóstico diferencial com outros agravos infecciosos como leptospirose, dengue, meningococcemia ou sepse bacteriana de outra etiologia e viroses exantemáticas como sarampo. 2

3 O que fazer diante de um caso suspeito 1. Avaliar clinicamente e iniciar antibioticoterapia. Os casos leves podem ser conduzidos ambulatorialmente, devendo-se internar os casos considerados mais graves. A partir da suspeita de febre maculosa, a terapêutica com antibiótico deve ser iniciada imediatamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso. O sucesso do tratamento, com consequente redução da letalidade potencialmente associada à FMB, está diretamente relacionado à precocidade de sua introdução e à especificidade do antimicrobiano prescrito. A doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para terapêutica de todos os casos suspeitos de infecção pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses, independentemente da faixa etária e da gravidade da doença. Na impossibilidade de utilização da doxiciclina, oral ou injetável, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa. A antibioticoterapia deve ser realizada conforme descrito no quadro a seguir. Adultos Doxiciclina 100mg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantida por três dias após o término da febre. Sempre que possível, a doxiciclina deve ser priorizada. Cloranfenicol 500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por três dias após o término da febre. Em casos graves, recomenda-se 1,0 g (um grama), por via endovenosa, a cada 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, mantendo-se o medicamento por mais de sete dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6 em 6 horas. Crianças Doxiciclina Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por três dias após o término da febre. Sempre que possível, seu uso deve ser priorizado. Cloranfenicol 50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2,0g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das condições do paciente. FONTE: Ministério da Saúde Guia de Vigilância em Saúde novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado pdf 2. A internação em serviço de terapia intensiva deverá ser feita nas seguintes situações: Alterações laboratoriais: plaquetopenia, coagulopatia, alterações da função renal, acidose metabólica. Instabilidade hemodinâmica. Sinais e sintomas de insuficiência respiratória. Hipoxemia, com necessidade de suplementação de oxigênio acima de 3l/min para manter saturação arterial de oxigênio acima de 90%. Relação PaO2/FiO2 abaixo de 300, caracterizando lesão pulmonar aguda. Alteração do nível de consciência. 3

4 3. Se em Belo Horizonte, notificar imediatamente ao CIEVS-BH pelo telefone Se em Betim, em dias úteis e horário comercial, notificar o serviço de epidemiologia municipal pelo telefone e, fora desse período, notificar o CIEVS Minas pelo telefone Em Contagem, notificar ao serviço municipal de epidemiologia pelo telefone em dias úteis e horário comercial e, fora desse período, pelo telefone Preencher ficha de investigação Febre Maculosa Sinan, disponível em: portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/files.do?evento=download...fmac 5. Solicitar exame laboratorial para confirmação. O exame recomendado pela Fundação Ezequiel Dias Funed - é a reação de imunofluorescência indireta (RIFI). Devem-se coletar duas amostras com intervalo entre 14 e 21 dias para análise pareada: a primeira amostra logo no início dos sintomas, e a segunda, para a confirmação diagnóstica. O diagnóstico laboratorial é geralmente tardio, ocorrendo após a cura ou o óbito do paciente. Interpretação de exame sorológico Primeira amostra a Segunda amostra b Interpretação e comentário Não reagente Não reagente Descartado Não reagente Titulação 1:64 Não reagente Titulação 1:128 Confirmado Titulação 1:64 Titulação 1:64 Titulação 1:128 Titulação 1:256 Titulação 1:128 Titulação 1:516 Confirmado Titulação 1:256 Titulação 1:516 Titulação 1:256 Titulação 1:1024 Confirmado FONTE: Ministério da Saúde Guia de Vigilância em Saúde novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado pdf a Primeira amostra colhida no início dos sintomas. b Segunda amostra de 14 a 21 dias após a primeira coleta. c Diante da possibilidade de retardo na cinética de anticorpos, eventualmente, a soroconversão pode ocorrer mais tardiamente. Assim, diante de um caso clínico-epidemiológico compatível, recomenda-se fortemente que uma terceira amostra seja coletada 14 dias após a segunda. Essa recomendação deve ser reforçada, por exemplo, diante de um paciente cujo tratamento com antibioticoterapia específica foi instituído precocemente. Outros exames poderão ser realizados em situações especiais, conforme descrito na referência 5. 4

5 Referências 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde [Acesso em 24 jan 2014] Dis ponível em: pdf/2014/novembro/27/guia-vigilancia-saude-linkado pdf 2. Belo Horizonte. Prefeitura de Belo Horizonte SMSA. Nota Técnica Nº1 /2014 GEAS/GEUG/GEMED/GVSI - 31 de dezembro de Febre Maculosa: clínica, epidemiologia, tratamento e prevenção. [Acesso em 24 jan 2014] D isponível em: 3. Belo Horizonte. Prefeitura de Belo Horizonte SMSA. Boletim de Vigilância em Saúde. Maio/2014 Ano IV, n. 2. [Acesso em 27 jan 2014] Disponível em: portalpbh.pbh.gov.br/pbh/ecp/files.do?evento...boletim-febre...2.pdf 4. São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica CVE. Febre Maculosa Brasileira. BEPA Suplemento. v.8, n.1, [Acesso em 21 jan 2014] Disponível em: 5. Del Fiol FS, Junqueira FM, Rocha MCP, Toledo MI, Barberato Filho S. A febre maculosa no Brasil. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6): Fundação Ezequiel Dias. Divisão de Epidemiologia e Controle de Doenças. DECD. Manual de Coleta, Acondicionamente e Transporte de Material Biológico para Exames Laboratoriais. Versão Revisada Maio/2013. [Acesso em 24 jan 201 4] D ispo nível em: 5