FEBRE MACULOSA (FEBRE DAS MONTANHAS ROCHOSAS) e DOENÇA DE LYME NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

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1 COBERTURA FEBRE MACULOSA (FEBRE DAS MONTANHAS ROCHOSAS) e DOENÇA DE LYME NO ÂMBITO DA SAÚDE SUPLEMENTAR Exames Diagnósticos De acordo com a ANS RN não há cobertura para os exames habitualmente realizados para diagnóstico da Febre Maculosa e Doença de Lyme: TUSS DESCRITIVO Weil Felix (Ricketsiose), Reação De Aglutinação Sorologia Para Febre Da Montanha Rochosa Borrelia Burgdorferi Em Líquor, Anticorpos Igg (Lyme) Borrelia Burgdorferi Em Líquor, Anticorpos Igm (Lyme) Obs: Também não há previsão de cobertura para técnicas por PCR. De acordo com a ANS RN 428 há cobertura para os seguintes exames, todos para diagnóstico para Doença de Lyme TUSS DESCRITIVO Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem Lyme para Western Blot Tratamento Para os casos graves que necessitam de internação, tanto esta quanto as medicações utilizadas durante a mesma, desde que possuam registro ANVISA e indicação em Bula tem previsão de cobertura O tratamento domiciliar não tem previsão de cobertura de acordo com a RN 428

2 FEBRE MACULOSA A febre maculosa (FM), inicialmente denominada febre maculosa das Montanhas Rochosas, foi identificada pela primeira vez no Estado de Idaho, nos Estados Unidos, no final do século XIX. Seu nome deveu-se à sua grande incidência nos estados americanos cortados pela cadeia das Montanhas Rochosas. Em 1906, o agente etiológico, a Rickettsia rickettsii (riquétsia) foi descrito por Howard Taylor Ricketts, que identificou também o carrapato como principal vetor de transmissão. No Brasil, a maioria dos casos de febre maculosa se concentra na Região Sudeste, com casos esparsos em outros estados brasileiros, em especial no Sul do Brasil. Essa maior incidência coincide com a presença do principal vetor e reservatório o carrapato estrela Amblyomma cajennense. Estão ainda associadas à transmissão da febre maculosa as espécies Amblyomma aureolatum e Amblyomma dubitatum. A sazonalidade da incidência da doença é importante e está relacionada ao aumento da atividade do carrapato, promovendo maior contato com o ser humano, ocorrendo de junho a outubro. O carrapato se localiza em pastos e gramados, preferencialmente em lugares distantes do sol, bem assombreados e próximos a rios e lagos. Esse carrapato hematófago pode ser encontrado em animais de grande porte (bois cavalos, etc.), cães, aves domésticas, roedores e, especialmente, na capivara, o maior de todos os reservatórios naturais. Recentemente, em Rosário do Sul, foi descoberta encontrada uma bactéria da qual não havia registros para o Brasil (Rickettsia parkeri) no carrapato Amblyomma tigrinum, o que demonstra claramente a circulação de diferentes patógenos na região sul do país com risco a saúde publica É uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos, de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com elevada taxa de letalidade. Doença de notificação compulsória (Portaria MS 204/2016), a FM tem relevante interesse para saúde pública por apresentar elevada letalidade e acometer a população economicamente ativa.

3 A transmissão da riquétsia se dá pela picada do carrapato em qualquer uma de suas fases (larva, ninfa e adulto). Para que o carrapato transmita a doença, é necessário que fique aderido à pele, se alimentando, por um período de 4 a 10 horas. Ao picar, e após se alimentar, o carrapato transmite o microrganismo por meio de suas glândulas salivares. É importante notar que as picadas das larvas e das ninfas, por serem menos dolorosas, são as que têm a maior probabilidade de transmitir o microrganismo, pois o ser humano não percebe a picada e permite que ocorra a transmissão. A picada do adulto, por ser muito dolorida, prontamente é percebida, e pode-se retirar o carrapato a tempo de não transmitir a doença. Outra forma de contágio se dá pelo esmagamento do carrapato quando é retirado, liberando seu conteúdo gástrico Não existe transmissão da doença de uma pessoa para outra. Não existe vacina contra a febre maculosa brasileira. Sintomas Por ser uma doença sistêmica, a febre maculosa pode apresentar- se com um quadro clínico variável, indo desde uma forma atípica a um quadro clássico com exantema. De início geralmente abrupto, os sintomas podem ser inespecíficos (febre alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado; náuseas; vômitos e dor abdominal). Por se tratar de uma doença pertencente ao grupo das febris-hemorrágicas, é de suma importância, o histórico epidemiológico, pois de posse dessas informações, o tratamento deverá ser iniciado imediatamente, evitando assim, os prováveis óbitos. Em geral, entre o terceiro e o sexto dia da doença surge o exantema máculo-papular, de evolução centrípeta com predomínio nos membros superiores e inferiores, iniciandose em região palmar e plantar. Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode dificultar e/ou retardar o diagnóstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade. Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses ou sufusões.

4 No paciente não tratado, as equimoses tendem à confluência, podendo evoluir para necrose, principalmente em extremidades (mãos, pés, lóbulo de orelha e nariz). Nos casos graves, é comum a presença de: Edema de membros inferiores, hepatoesplenomegalia, diarréia, dor abdominal, oligúria, insuficiência renal aguda, náusea, vômito, tosse, edema pulmonar, pneumonia intersticial, derrame pleural, déficit neurológico, meningite e/ou meningoencefalite com líquor claro, petéquias e sangramento muco-cutâneo, digestivo e pulmonar. Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental, com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando não ocorre o tratamento, pode chegar a 80% Fisiopatologia:

5 Diagnóstico: Exames inespecíficos Hemograma a anemia e a plaquetopenia são achados comuns e auxiliam na suspeita diagnóstica. Os leucócitos podem apresentar desvio à esquerda. Enzimas creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e AST/TGO) e bilirrubinas (BT) estão geralmente aumentadas. Exames específicos Métodos imunológicos: Reação de imunofluorescência indireta (RIFI): é o método sorológico mais utilizado para o esclarecimento diagnóstico das riquetsioses, sendo considerado padrão ouro, e o mais disponível na rotina laboratorial. A RIFI é uma reação de alta sensibilidade e especificidade e que pode ser utilizada para identificar e quantificar imunoglobulinas específicas da classe IgM e da classe IgG, podendo também ser utilizada para detectar riquétsias em tecidos infectados. Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o ao 10o dia de doença. Os anticorpos IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos do tipo IgG aparecem pouco tempo depois dos IgM e são os mais específicos e indicados para interpretação diagnóstica. O diagnóstico laboratorial por RIFI é estabelecido pelo aparecimento de anticorpos específicos no soro de pacientes, que com a evolução da doença aumentam em título. Para tanto, é necessário que a 1ª amostra de soro seja coletada nos primeiros dias da doença (fase aguda) e a 2ª amostra de 14 a 21 dias após a coleta da 1ª amostra. A presença de um aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, são os requisitos para confirmação diagnóstica pela sorologia. O processamento das mesmas deve ser preferencialmente, pareado, ou seja, nas mesmas condições e analisadas pelo mesmo operador. É pertinente lembrar que o resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clínico e epidemiológico. Assim, diante de um resultado sorológico reagente pela RIFI, em indivíduo que não apresente quadro clínico sugestivo, não se confirma febre

6 maculosa, pela possibilidade de reação cruzada com outras enfermidades ou com riquétsias não patogênicas do grupo da febre maculosa. As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao Laboratório de Referência preconizado, acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco. Os tubos devem estar devidamente identificados (nome do paciente, tipo de amostra, data da coleta do material). A ficha com informações clínico-epidemiológicas correspondentes ao paciente devem sempre acompanhar a amostra. A reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é um exame específico para o diagnóstico da febre maculosa brasileira. No entanto, não se deve esperar pelos resultados porque demoram. Por isso, é fundamental considerar os achados clínicos e os dados epidemiológicos da doença, que tem a peculiaridade de causar microepidemias. Reação de Weil Felix - trata-se de exame de triagem, uma vez que o resultado fica pronto mais rapidamente, mas tem sensibilidade inferior e não descrimina a espécie envolvida

7 Pesquisa direta da riquétsia através de histopatologia/imuno-histoquímica: realizada a partir de amostras de tecido obtidas por meio de biópsia de pele e das petéquias de pacientes infectados, em especial os graves, ou material de necropsia, como fragmentos de pele com lesões, pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro. Essas amostras clínicas devem ser encaminhadas ao laboratório de referência para riquetsioses Técnicas de biologia molecular (PCR): indicadas especialmente em casos fatais, com óbito nos primeiros 7 dias, e quando há necessidade de confirmação sem a possibilidade de uma segunda amostra de soro Na ausência de cobertura pelo plano de saúde os exames devem ser encaminhados para os laboratórios de referência, indicados pela Secretaria da Saúde, seguindo orientações de coleta e conservação das amostras: - Instituto Adolfo Lutz (IAL) ( sorologia/ imunofluorescência indireta/ PCR/ cultura) - Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de São Paulo ( para análise dos carrapatos retirados do paciente) - Laboratório de Doenças Parasitárias da FMVZ/USP ( sequenciamento da bactéria)

8 Tratamento O sucesso do tratamento, com consequente redução da letalidade potencialmente associada à FMB, está diretamente relacionado à precocidade de sua introdução e à especificidade do antimicrobiano prescrito. As taxas de mortalidade no Brasil são cerca de 10 vezes maiores do que nos Estados Unidos. Esse alto índice deve-se exclusivamente ao retardo no diagnóstico e no estabelecimento da terapia apropriada. Os profissionais de saúde devem estar atentos e levar em consideração essa hipótese diagnóstica, especialmente entre os meses de junho e outubro, quando há um aumento na proliferação do carrapato. Atualmente, as evidências clínicas, microbiológicas e epidemiológicas estabelecem que a doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para terapêutica de todos os casos suspeitos de infecção pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses, independentemente da faixa etária e da gravidade da doença. Na impossibilidade de utilização da doxiciclina, oral ou injetável, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.

9 A partir da suspeita de febre maculosa, a terapêutica com antibióticos deve ser iniciada imediatamente, não se devendo esperar a confirmação laboratorial do caso. Em geral, quando a terapêutica apropriada é iniciada nos primeiros 5 dias da doença, a febre tende a desaparecer entre 24 e 72 horas após o início da terapia e a evolução tende a ser benigna. A terapêutica é empregada rotineiramente por um período de 7 dias, devendo ser mantida por 3 dias, após o término da febre. Não é recomendada a antibioticoterapia profilática para indivíduos assintomáticos que tenham sido recentemente picados por carrapatos, uma vez que dados da literatura apontam que tal conduta poderia, dentre outras consequências, prolongar o período de incubação da doença. Atraso no diagnóstico e, consequentemente, no início do tratamento pode provocar complicações graves, como o comprometimento do sistema nervoso central, dos rins e pulmões, das lesões vasculares e levar ao óbito.

10 DOENÇA DE LYME Diagnosticada pela primeira vez no país em 1992, a doença de Lyme brasileira é causada pela Borrelia burgdorferi, uma bactéria que pode apresentar variações genéticas conforme a região em que se encontra. De notificação obrigatória, já foram detectados casos em São Paulo, Rio de Janeiro, Santa Catarina e no Rio Grande do Norte Alguns roedores são reservatórios naturais da bactéria, transmitida por carrapatos do gênero Ixodes e, em especial, pela espécie Amblyomma cajennense (a mesma que transmite a febre maculosa). Para transmitir a doença, é preciso que o carrapato fique grudado à pele por pelo menos 24 horas. A manifestação da doença se dá, de forma geral, entre três e 32 dias após a exposição aos carrapatos. No entanto, é muito difícil definir um período para o início dos sintomas, porque existem casos em que eles aparecem até anos mais tarde. A doença de Lyme caracteriza-se, em sua fase inicial, por uma mancha vermelha (eritema) ao redor da área picada. Conforme ela se agrava, essa mancha se espalha por todo o corpo; por isso, é chamada de eritema migratório. Os sintomas podem ser mal-estar, febre, dor de cabeça, dor muscular e nas articulações, que podem durar várias semanas ou mais, o que leva a doença de Lyme a ser constantemente confundida com reumatismo e febre reumática.

11 Nos casos em que não houve tratamento, a doença pode evoluir para a terceira fase, em que ocorre comprometimento do sistema nervoso, alterações da vista e do equilíbrio. No entanto, no Brasil, ainda não se têm registros desta forma mais grave. Diagnóstico Eritema Migrans O eritema migrans é a manifestação clínica mais precoce da doença de Lyme, desenvolvendo-se três a 30 dias após a mordedura do carrapato, com um pico de incidência entre os 7 e os 10 dias. Inicialmente surge como uma mácula ou pápula eritematosa, que aumenta de dimensões de forma centrífuga ao longo de dias, com bordo em expansão eritematoso. A lesão assume com frequência uma forma em alvo, com cura central, traduzindo o início da sua resolução. Apesar desta morfologia ser altamente sugestiva, apenas é observada em 50% dos adultos e 90% das crianças. Para que o diagnóstico seja efetuado, a lesão deve ter uma dimensão de pelo menos cinco centímetros.

12 Os locais mais frequentemente atingidos são o dorso, as axilas, a região inguinal, os joelhos e as pernas. Nas crianças a cabeça e o pescoço são frequentemente envolvidos. As lesões cutâneas podem ser acompanhadas por sintomas sistémicos como febre, cansaço, mialgias, artralgias, rigidez da nuca e linfadenopatia regional. O diagnóstico do eritema migrans é clínico, dispensando a realização de estudos laboratoriais, testes serológicos ou de eletrocardiograma. A história de mordedura prévia por carraça é altamente sugestiva, embora apenas seja reportada por 30% - 40% dos indivíduos com eritema migrans. O diagnóstico diferencial do eritema migrans deve incluir dermatoses como dermatite de contato, urticária, reação de hipersensibilidade à picada de inseto, toxidermia fixa, tinea corporis, erisipela ou celulite. Tratamento O esquema posológico recomendado é doxiciclina, em dose única, 200 mg em indivíduos adultos ou 4 mg/kg, até ao máximo de 200 mg, em crianças com idade superior a 8 anos. Na presença de contraindicações, nomeadamente gravidez, amamentação ou idade inferior a 8 anos, o antibiótico recomendado é a amoxicilina ou azitromicina

13 Sem tratamento as lesões podem atingir grandes dimensões, mas geralmente resolvem espontaneamente num período de semanas a meses. Recomendações para prevenção de infecções transmitidas por carrapatos Evite o contato com carrapatos. Se, por acaso, estiver numa área em que eles possam existir, tome as seguintes precauções: - Examine seu corpo cuidadosamente a cada três horas pelo menos, porque o carrapato-estrela transmite a bactéria responsável pela febre maculosa só depois de pelo menos quatro horas grudado na pele; - Use roupas claras porque facilitam enxergar melhor os carrapatos; - Coloque a barra das calças dentro das meias e calce botas de cano mais alto nas áreas que possam estar infestadas por carrapatos. - Tenha cuidado ao retirar o carrapato que estiver grudado em sua pele; não esmague o carrapato com as unhas pois pode haver liberação da bactéria que pode penetrar em pequenas lesões de pele - Não se esqueça de que os sintomas iniciais da febre maculosa são semelhantes aos de outras infecções e requerem assistência médica imediata. Esteja atento ao aparecimento dos sintomas comuns a vários tipos de infecção e procure um médico para diagnóstico diferencial. Notificação: Todo caso suspeito de febre maculosa e Doença de Lyme requer notificação compulsória e investigação, por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle. A notificação da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), do Ministério da Saúde, através do preenchimento da Ficha de Investigação de Febre Maculosa.

14 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. portalms.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/31/gvs-febre-maculosa.pdf 2. pdf (Doença de Lyme: Epidemiologia e Manifestações Clínicas Cutâneas)