PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO: IMPORTÂNCIA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA REABILITAÇÃO DO PACIENTE 1

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1 PÓS-OPERATÓRIO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO: IMPORTÂNCIA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA REABILITAÇÃO DO PACIENTE 1 DIAS, Fernanda Freitas 2 ; FREITAS, Mariane Teixeira 3 ; GIULIANI, Liana Osório 4 ; NEUMANN, Edson 5 ; RIBEIRO, Danilo Bertasso 6 ; SOCCOL, Keity Laís Siepmann 7 ; SOCCOL, Kelly Francielly Siepmann 8 ; TERRA, Marlene Gomes 9 ; 1 Trabalho de Ensino_ULBRA e UFSM 2,3,4,8 Acadêmica de Fisoterapia, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Santa Maria, RS, Brasil 7 Acadêmica de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil 6 Mestrando de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM),Santa Maria, RS, Brasil 5 Professor Especialista de Fisoterapia, Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Santa Maria, RS, Brasil 9 Drª Profª Enfª da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS. ffreitasdias@hotmail.com; maryefreitas@hotmail.com; lianagiuliani@hotmail.com; edsonneumann@hotmail.com; danilo17ribeiro@hotmail.com; keitylais@hotmail.com; ksoccol@hotmail.com; martesm@hotmail.com.br RESUMO Trabalho de ensino realizado por acadêmicas de fisioterapia e enfermagem durante a gradução. Cujo objetivo foi de promover conhecimento e ensino a cerca dos cuidados que devem ser prestados a pacientes no período pós-operatório de artroplastia total de joelho (ATJ) por uma equipe multidisciplinar. Também tem como objetivo expor sobre a importância da atuação de uma equipe multidisciplinar nos cuidados prestados e na reabilitação do paciente. Constatou-se que a equipe responsável pelo paciente deve ter um bom entendimento sobre o quadro clínico do paciente e do correto manejo dos dispositivos que o paciente faz uso. E que com a atuação simultânea de uma equipe multidisciplinar proporciona uma melhora e reabilitação mais rápida do paciente. Palavras-chave: Artroplastia total de joelho; Pós-operatório; Equipe multidisciplinar. 1.INTRODUÇÃO O joelho é uma articulação de carga, de grande amplitude de movimento, situada na porção central do membro inferior. As superfícies articulares formadas pelos côndilos do fêmur, pelos planaltos tibiais e pela patela permitem movimento de rolamento, deslizamento e rotação interna e externa. Mantida por estabilizadores estáticos (meniscos, ligamentos e cápsula) e dinâmicos (músculos e tendões), é uma articulação sujeita a um maior número de patologias de origem mecânica. (WATKINS, 2001). Pacientes com disfunções musculoesqueléticas são submetidos a uma cirurgia para corrigir a sua condição. Podem ser corrigidas por cirurgia fraturas não estabilizadas, 1

2 deformidades, doenças articulares, tecidos necrosados ou infectados e tumores. O objetivos dessa cirurgia é de melhorar a função pela restauração do movimento e a estabilidade, e o alívio da dor e da incapacidade do indivíduo. A cirurgia articular é uma das cirurgias ortopédicas mais frequentemente realizadas. Os procedimentos cirúrgicos incluem a excisão de tecidos lesados e doentes, o reparo de estruturas lesadas (p.ex., tendões rompidos), a remoção de corpos soltos (debridamento), a artroplastia (substituição de todas as superfícies articulares ou parte delas) e a artrodese (fusão imobilizadora de uma articulação). Este estudo tem como objetivo promover o ensino a cerca da assistência que devem ser prestados a pacientes no período pós-operatório de cirurgias ortopédicas, mais especificamente de artroplastia total de joelho (ATJ) por uma equipe multidisciplinar. Também tem como objetivo promover o conhecimento acerca deste tipo de cirurgia ortopédica e o processo adequado de reabilitação do paciente. Mostra o papel do fisioterapeuta e do enfermeiro enquanto equipe visando à reabilitação do paciente no ambiente hospitalar. 2.METODOLOGIA Este trabalho foi desenvolvido a partir de conhecimentos teóricos e práticos adquiridos durante a graduação de acadêmicos dos cursos de fisioterapia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) e de enfermagem da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Além do conhecimento teórico e prático exposto neste trabalho, buscou-se uma fundamentação teórica através de livros e de levantamento de teses e artigos científicos nacionais na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) nas bases de dados Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (SCIELO), utilizando-se o descritor artroplastia total de joelho. 3.RESULTADOS E DISCUSSÕES A cirurgia de substituição total de joelho é indicada para pacientes que apresentam dor intensa e incapacidades funcionais graves relacionadas à destruição de superfícies articulares por uma artrite (osteoartite, artrite reumatóide, artrite pós-traumática) ou um 2

3 sangramento na articulação (p.ex., hemartrose). Podem ser usadas próteses de metal e de acrílico, visando proporcionar ao paciente uma articulação funcional, indolor e estável. A artroplastia total do joelho (ATJ) têm por objetivo substituir componentes anatômicos do joelho que estão comprometidos por uma prótese. A substituição deve levar em consideração a tríade: dor, rigidez articular e deformidade presente em grande variedade de doenças articulares, além de considerar a idade e as expectativas do paciente (PATEL et al., 2003). A ATJ é utilizada em serviços de ortopedia, e seu tratamento é padronizado, sendo necessária a reabilitação que inclui a fisioterapia, pré e pós-operatória, e que é fundamental para o sucesso terapêutico (LONNER, 2006). Assim como necessita de cuidados especializados de outros profissionais para que seja alcançada a reabilitação do paciente com sucesso. Na ATJ realiza-se a cobertura das superficies ósseas danificadas do fêmur, tíbia e patela, já a cartilagem é substituída por peças de metal ou plástico. Suas peças são fixadas ao osso através de um cimento (metilmetacrilato). Após a colocação da prótese, o metal que cobre o fêmur fica em contato com o plástico que cobre a tíbia, não havendo mais contato osso com osso, aliviando a dor (DENNIS et al., 2007). Atualmente, devido aos avanços tecnológicos, os pacientes submetidos à ATJ recuperam-se prontamente, podendo retornar precocemente às atividades diárias e práticas desportivas leves (CAMANHO; OLIVI; CAMANHO,1998). No período pós-operatório, a reabilitação funcional da articulação do joelho é imediata, principalmente através de exercícios passivos, passivos assistidos, ativos, ativos resistidos, sendo indispensável para uma melhor adaptação a prótese. Ao iniciar o tratamento, o paciente deve adquirir pelo menos uma parte de sua capacidade funcional, voltando a exercer suas funções na sociedade (RAND et al., 2003). No período que compreende o pós-operatório cabe aos profissionais envolvidos na assistência ao paciente: - cobrir o joelho com uma bandagem compressiva; - aplicar gelo para controlar o edema e o sangramento; - avaliar o estado neurovascular da perna (cor e temperatura da pele normais, pele quente, resposta de enchimento capilar normal, se demonstra função e sensação motora intactas, e demonstra redução da tumefação); - encorajar a flexão ativa do pé, de hora em hora conforme orientação e avaliação médica e do fisioterapeuta; 3

4 - encorajar a prática de exercícios respiratórios; - orientar o paciente para reposicionar o próprio corpo para aliviar a pressão sobre a pele; - incentivar a prática de exercícios de fortalecimento e preventivos. Os esforços são dirigidos à prevenção de complicações (tromboembolias, paralisia do nervo fibular, infecções, limitação da amplitude de movimento). As principais metas para um paciente no período pós-operatório de cirurgia ortopédica inclui o alívio da dor, uma função neurovascular adequada, promoção da saúde, melhora da mobilidade, auto-estima positiva e ausência de complicações (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). Segundo Dolken (2008) algumas complicações pós-cirurgicas podem ocorrer devido a infecção, afrouxamento, mal alinhamento, deslocamento, obesidade e doença vascular periférica. Pode ser utilizado um dreno para sucção de feridas que remove o líquido que se acumula na articulação. A drenagem varia de 200 a 400 ml, durante as primeiras 24 horas após a cirurgia, e diminui para 25 ml depois de 48 horas (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). É importante que o enfermeiro anote os aspectos dessa secreção, como a cor, o tipo e a quantidade de secreção drenada, considerando que quando for uma secreção excessiva deve-se avisar o médico. Frequentemente usa-se um dispositivo de movimento passivo contínuo (MPC). A perna do paciente é colocada nesse dispositivo, que aumenta a circulação e a amplitude de movimento da articulação do joelho. Conforme Brunner & Suddarth (2009), são prescritos a freqüência e o grau de extensão e flexão, inicialmente 10º de extensão e 50º de flexão, aumentando-se para 90º de flexão com extensão integral (0º) no momento da alta. A enfermeira deve encorajar o paciente a usar o dispositivo de MPC a maior parte do tempo, enquanto o fisioterapeuta supervisiona exercícios para força e amplitude de movimento. Caso não seja obtida uma flexão satisfatória, pode ser necessária a manipulação cuidadosa da articulação do joelho, sob anestesia geral, cerca de 2 semanas depois da cirurgia (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). O enfermeiro e o fisioterapeuta ajudam o paciente a se levantar da cama no dia seguinte da cirurgia. O joelho é geralmente protegido com um imobilizador de joelhos (órtese, gesso ou suporte) e é elevado quando o paciente estiver sentado. A deambulação progressiva, usando dispositivos auxiliares e dentro dos limites de sustentação de peso prescritos, começa no dia seguinte à cirurgia. Brunner & Suddarth (2009, p.2023) comentam que 4

5 Os pacientes frequentemente relutam em se mover depois de uma cirurgia ortopédica, a instrução operatória, quanto ao regime de tratamento pósoperatório planejado, promove a aderência do paciente a um regime ótimo de reabilitação. Os pacientes muitas vezes aumentam sua mobilidade depois de serem tranqüilizados de que o movimento dentro dos limites terapêuticos é benéfico. Os pinos, parafusos, bastões e placas de metal usados para fixação interna visam manter a posição do osso até que haja a ossificação, portanto eles não se destinam a sustentar o peso do corpo, e podem se dobrar, afrouxar, ou quebrar quando utilizado muito peso sobre estes dispositivos. A resistência estimada do osso, a estabilidade da fratura, a redução e fixação e o grau de consolidação óssea são importantes na determinação dos limites de sustentação do peso. Embora o local da incisão possa parecer consolidada, o osso subjacente necessita de um tempo maior para se reparar e recuperar a resistência normal. O cirurgião ortopédico vai prescrever os limites de sustentação de peso e o uso de dispositivos protetores, se necessário, depois da cirurgia. O fisioterapeuta ajusta o programa de reabilitação às necessidades de cada paciente, sendo que a reabilitação envolve aumentos progressivos nas atividades e nos exercícios do paciente. A meta é o retorno do paciente ao mais alto nível de função no mais curto tempo possível. Acredita-se que o adequado tratamento fisioterapêutico pré e pósoperatório é fundamental para o sucesso do tratamento cirúrgico (SILVA; CASTELO, 2004). Após a alta, o paciente pode continuar a usar o dispositivo de MPC em casa e fazer fisioterapia em um ambulatório. As complicações tardias que podem ocorrer incluem infecções e afrouxamento e desgaste de componentes da prótese. Os pacientes em geral podem obter uma articulação funcional e sem dor e participam mais das atividades da vida que antes da cirurgia. Dispositivos auxiliares, como muletas, podem ser utilizados para auxiliar a mobilidade pós-operatória. Cabe ao enfermeiro e ao fisiterapeuta identificar se o paciente usa com segurança esses dispositivos. A duração da internação hospitalar, depois de uma cirurgia ortopédica, é geralmente de 3 ou 4 dias, a maior parte da convalescença e da reabilitação ocorre na casa do paciente. 5

6 O enfermeiro e o fisioterapeuta devem ensinar o paciente e seus familiares cuidadores a reconhecer as complicações que têm de ser relatadas prontamente ao cirurgião ortopédico. E ainda o enfermeiro deve ensinar ao paciente o correto uso da medicação prescrita pelo médico e o cuidado apropriado da ferida operatória. O paciente dever ser capaz de executar transferências e usar com segurança os dispositivos auxiliares para mobilidade. Então deve se ensinar o paciente a realizar exercícios específicos antes da alta. A enfermeira de saúde domiciliar e o fisioterapeuta domiciliar fazem parte do plano de cuidado para a alta. Esses encaminhamentos fornecem recursos e ajudam o paciente e a família a lidar com as demandas do cuidado durante a convalescença e reabilitação (BRUNNER & SUDDARTH, 2009). 4.CONCLUSÃO Para que se alcance o sucesso na reabilitação de uma cirurgia ortopédica, é necessário que a equipe responsável pelo paciente esteja preparada e atue de maneira correta e segura ao realizar atividades com o paciente, por isso se faz necessário ter conhecimento do assunto para que se possa exercer todas as atividades sem oferecer nenhum tipo de risco para a saúde do paciente. É necessário que o médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta sejam capazes de reconhecer qualquer alteração no quadro clínico do paciente após a cirurgia de artroplastia total de joelho, que vai desde sua dificuldade de locomoção e mobilidade até sinais de infecção local e sistêmica. Todos devem estar aptos para reconhecer qualquer tipo de alteração que pode vir a ocorrer no período pós-operatório desses pacientes e devem estarem ao mesmo tempo incentivando o paciente para que exercite o membro que sofreu procedimento cirúrgico, incentivando o paciente para que realize as atividades propostas pela equipe para que seja ainda mais rápido a sua reabilitação. Assim a equipe multidisciplinar também deve ter conhecimento a cerca dos dispositivos que o paciente poderá vir a usar sabendo manejar os mesmos com responsabilidade e cuidado. Percebeu-se também que é necessário manter um diálogo adequado com o paciente acerca das suas limitações e através deste informar e orientar para que o mesmo possa lidar com suas dificuldades desde o período que compreende o pré-operatório até o cuidado 6

7 domiciliar, isto proporciona que o mesmo já esteja preparado para enfrentar tais dificuldades, visando o menor sofrimento possível do paciente. Também conclui-se que com a interação de uma equipe multidisciplinar que atua simultaneamente pode-se dar uma assistência mais qualificada e humana ao paciente. REFERÊNCIAS BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica/ [editores] Suzanne C. Smeltzer...[et al.]; [revisão técnica Isabel Cristina Fonseca da Cruz, Ivone Evangelista Cabral; tradução Fernando Diniz Mundim, José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, CAMANHO, G.L.; OLIVI, R.; CAMANHO, L.F. Artroplastia total de joelho em pacientes idosos portadores de osteoartrose. Rev Bras Ortop,v.33,p , DENNIS, R.A. et al. Factors affecting flexion gap tightness in cruciate-retaining total knee arthroplasty. J Arthroplasty, v. 24, p , DOLKEN, M. Fisioterapia em ortopedia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, LONNER, J.H. Minimally invasive approaches to total knee arthroplasty: results. Am J Orthop, v. 35, p , 2006 PATEL, J.V. et al. Functional outcome of extensile exposures used in revision knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br,,v.85, p.166, RAND, J.A. et al. Intraoperative assessment in revision total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, v.85, p.26-37, SILVA, A.L.P.; CASTELO, L.A. Fisioterapia no pós-operatório imediato de artroplastia total de joelho. Fisiot. Bras; 5 (4): , jul.-ago WATKINS, J. Estrutura e função do sistema musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed,