Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura

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1 REVISÃO / REVIEW PAPER / REVISIÓN Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura Periradicular surgery: literature review Endodoncia cirugía: revisión de la literatura Moara e Silva Conceição Pinto Cirurgiã- dentista. Graduada pela Universidade Estadual do Piauí- UESPI. Especialista em Endodontia pela Faculdade NOVAFAPI- Teresina-PI. Endodontista do Centro de Especialidades - CEO- Parnaíba-PI. moara.c@hotmail.com Maria Ângela Arêa Leão Ferraz Cirurgiã-dentista. Graduada pela Uuniversidade Federal do Piauí-UFPI. Especialista em Endodontia pela UniABO-PI. Mestre em Ciências e Saúde pela UFPI. Docente Assistente do Curso de Odontologia UESPI. Professora dos Cursos de Especialização em Endodontia da UniABO-PI e CIODONTO-PI. Carlos Alberto Monteiro Falcão Cirurgião-dentista. Mestre em Dentística e Endodontia FOP/UPE. Doutor em Clínicas Odontológicas São Leopoldo Mandic. Professor do Curso de Odontologia-NOVAFAPI e UESPI. Francisca Tereza Coelho Matos Cirurgiã Destista - Graduada pela Universidade Federal do Piauí. Mestre em Endodontia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Doutoranda em Endodontia pela Universidade de Ribeirão Preto São Paulo. Antonione Santos Bezerra Pinto Cirurgião-dentista. Graduado pela Universidade Estadual do Piauí - UESPI. Especialista em Radiologia Odontológica pela São Leopoldo Mandic - Fortaleza- CE. Mestrando em Radiologia Odontológica e Estomatologia pela São Leopoldo Mandic - Campinas-SP Submissão:07/02/2011 Aprovação: 05/06/2011 RESUMO A evolução técnico-científica, aperfeiçoamento instrumental dos equipamentos e o aprimoramento profissional têm favorecido para a redução dos insucessos endodônticos. Quando presentes, os recursos endodônticos para tratamento são altamente satisfatórios diminuindo consideravelmente os casos de perda dental. A Cirurgia Parendodôntica constitui uma alternativa na permanência do dente na cavidade bucal exercendo suas funções sem que este possa provocar danos à saúde do paciente. O presente trabalho apresentou uma Revisão de Literatura sobre a Cirurgia Periapical, planejamento, indicações e contra-indicações, várias modalidades, instrumentais e equipamentos utilizados, materiais empregados na retrobturação e reparação tecidual perirradicular. Conclui-se que o MTA é o material de escolha na retrobturação; a curetagem apical associada a apicectomia aumentam consideravelmente o prognóstico do caso; a melhor forma de retropreparo é a realizada com o ultrassom; o laser constitui um avanço na descontaminação apical e o microscópio um recurso de ponta na magnificação da imagem operatória. Descritores: Endodontia. Odontologia. Cavidade bucal. ABSTRACT The technical-scientific evolution, improvement of equipment and instruments and professional development have favored the reduction of endodontic failures. When present, the resources for root canal treatment is highly satisfactory significantly lowering the cases of tooth loss. The periradicular surgery is an alternative for permanent tooth in the oral cavity without exerting its functions that it can damage the health of the patient. This paper presented a Literature Review on Periapical surgery, planning, indications and contraindications, various methods, instruments and equipment used, materials used in retrofilling and periradicular tissue repair. It is concluded that the MTA is the material of choice in retrofilling; curettage apical associated apicoectomy increase considerably the prognosis of the case, the best way to retropreparation is performed with ultrasound, the laser is a step in the apical decontamination and the microscope a feature point in image magnification operative. Descriptors: Endodontics. Dentistry. Mouth. RESUMEN La evolución técnico-científica, la mejora de equipos e instrumentos y el desarrollo profesional han favorecido la reducción de los fracasos endodóncicos. Cuando está presente, los recursos para el tratamiento del conducto radicular es altamente satisfactorio rebajar significativamente los casos de pérdida de dientes. La cirugía perirradicular es una excelente alternativa para el diente permanente en la cavidad oral sin ejercer sus funciones que pueden dañar la salud del paciente. Se presenta un revisión de la literatura sobre cirugía periapical, la planificación, las indicaciones y contraindicaciones, distintos métodos, instrumentos y equipos utilizados, los materiales utilizados en la reparación de los tejidos perirradiculares y rellenado. Se concluye que el MTA es el material de elección en el rellenado; curetaje apical asociada aumento apicectomía considerablemente el pronóstico del Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez

2 Pinto, M. S. C. ; et al. caso, la mejor manera retrógrada se realiza com ultrasonido, el laser es um paso y la punta del microscopio es una característica de la ampliación de la imagen operativa. Descriptores: Endodoncia. Odontologia. Boca. 1 INTRODUÇÃO A Endodontia é a especialidade odontológica que se ocupa da prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças ou injúrias da polpa dental, responsável pelo desenvolvimento do dente. O tratamento do canal radicular é um meio seguro e eficaz de preservar dentes que de outra forma estariam perdidos (COHEN; HARGREAVES, 2007). O preparo operatório do conduto endodôntico busca além de dar forma a esse, saneá-lo pela remoção do conteúdo séptico-necrótico. O tratamento deve seguir princípios científicos e biológicos para que sejam minimizadas as possibilidades de falhas e acidentes, pois além da origem microbiana, os erros podem decorrer de fatores como diagnóstico incorreto, falhas técnicas e falta de habilidade do profissional (GABARDO et al. 2009). Contudo, a evolução do conhecimento técnico-científico, aperfeiçoamento instrumental e dos equipamentos e, principalmente o aprimoramento profissional, têm diminuído a incidência dos insucessos endodônticos. Quando presentes, os recursos endodônticos para tratamento são satisfatórios e os casos de perda dental são reduzidos (BRAMANTE et al. 2008). Diante de um fracasso endodôntico, a primeira opção recai sobre o retratamento, mas quando a tentativa de conter os microrganismos na porção apical e periapical não for possível ou solucionável com o acesso coronário, a cirurgia parendodôntica desponta como complemento da terapia (GOMES et al. 2003). O presente trabalho visa apresentar à classe odontológica um estudo, através de Revisão de Literatura sobre a cirurgia periapical como indicação diante do insucesso endodôntico, contra-indicações, planejamento, modalidades, diferentes materiais e equipamentos utilizados na retrobturação e reparação tecidual perirradicular, proporcionando ao Cirurgião-dentista (CD) a ciência dessa possibilidade de tratamento, indicando casos a um profissional devidamente habilitado; e ao especialista em Endodontia a buscar avanços na área, a fim de oferecer uma maior resolubilidade, quando detectadas falhas de ordem técnica ou mesmo biológica no tratamento de canal radicular. 2 METODOLOGIA O presente estudo é uma pesquisa bibliográfica de natureza exploratória, realizada por uma ampla busca, constituída principalmente de livros e artigos científicos. A busca eletrônica foi realizada em diversos portais de pesquisas, bibliotecas virtuais, sites de buscas, revistas eletrônicas e base de dados da Bireme, Pubmed, Google acadêmico, bem como acervo de teses e dissertações da biblioteca da Universidade São Leopoldo Mandic. Foi considerado: artigos de periódicos, textos científicos, anais de congressos, monografias, dissertações e teses disponíveis. Após o levantamento bibliográfico, os critérios de inclusão abrangeram a análise dos trabalhos e a classificação dos mesmos por temas abordados de acordo com os assuntos tratados no texto. Alguns trabalhos foram catalogados em mais de um tema. A pesquisa abrangeu publicações nacionais e internacionais publicadas no período de 1996 a 2009 onde foram utilizados os seguintes descritores: Cirurgia apical; Cirurgia Parendodôntica; Endodontia; Periapical Surgery; Endodontic; Endodonty. 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO 3.1 Cirurgia parendodôntica - microbiologia associada a insucessos endodônticos Embora o tratamento não-cirúrgico tenha bom resultado na maioria dos casos, a cirurgia pode ser indicada para dentes com processo patológico perirradicular persistentes que não responderam á abordagem não-cirúrgica (JOHNSON; WITHERSPOON, 2007), pois segundo Leonardo (2005), o tratamento de canais radiculares não é apenas um problema técnico, mas sim biológico. O fator microbiológico (Tabela 1) é apontado como a maior causa de falhas do tratamento. A porcentagem de casos de insucesso é significativa, sendo que as áreas não atingidas durante o preparo químico- -cirúrgico são favoráveis à manutenção de conteúdo séptico-necrótico, contribuindo para o insucesso da terapia endodôntica (LIN et al apud GABARDO et al. 2009). Tabela 1. Associação microbiana e situação clínica endodôntica MICRORGANISMOS SITUAÇÃO CLÍNICA Fusobacterium nucleatum Flare-ups ou Prevotella intermédia reagudizações Porphyromonas gingivalis Micromonas Enterococcus faecalis Retratamentos Propionibacterium acnes Falhas endodônticas Estreptococos Periodontite apical Enterococos Lactobacilos Actinomyces radicidentis Treponema denticola Pseudoramibacter aloctolyticus Propionibacterium propionicum Dialister pneumosintes Filifactor alocis FONTE: GABARDO et al (2009) 3.2 Indicações e contra-indicações Lesões e Infecções Apicais A cirurgia parendodôntica está indicada para a resolução dos problemas não solucionados pelos tratamentos convencionais de canais radiculares (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005). Entre as indicações da Cirurgia Parendodôntica, segundo Bramante e Berbert (2007), destacam-se: estabelecimento de drenagem, alívio da dor, complicações anatômicas, problemas iatrogênicos, traumatismos, necessidade de biópsia; defeitos endo-periodontais; problemas durante o tratamento, falhas em tratamento previamente realizado ou com presença ou não de núcleo. Existem contra-indicações gerais e locais (Tabela 2) que impedem relativa ou absolutamente a execução da cirurgia periapical. Tabela 2. Contra-Indicações da Cirurgia Parendodôntica 56 Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez

3 Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura LOCAIS Quando o tratamento ou retratamento do Canal Radicular for a forma mais conveniente e segura para a cura da lesão Problemas periodontais severos, determinando suporte ósseo insatisfatório Oclusão traumática Ápices de difícil acesso cirúrgico (2ºs e 3ºs molares inferiores, raízes palatinas de molares superiores) Ápices relacinados a reparos anatômicos de risco (seio maxilar, fossa nasal, canal mandibular, forame mentoniano) Raízes muito curtas ou que já sofreram apicectomias anteriores Processos patológicos em fase aguda Dentes que não têm mais condições de serem restaurados FONTE: LEAL; BAMPA; POLISELI-NETO (2005) As contra-indicações gerais são representadas por um estado de saúde precário, frente a determinadas doenças e complicações sistêmicas e muitas contra-indicações locais podem ser contornadas com a experiência e a desenvoltura clínica do profissional (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005). 3.3 Avaliação pré-operatória A avaliação pré-operatória deve levar em consideração o tipo de procedimento planejado e a condição de saúde do paciente. Pacientes saudáveis toleram muito melhor os procedimentos cirúrgicos que aqueles com comprometimento sistêmico (JOHNSON; WITHERSPOON, 2007). Leal, Bampa e Poliseli Neto (2005) ressaltam que deve-se fazer o levantamento da queixa principal e avaliar o mais completamente possível o estado geral do paciente, trocar informações com o médico do paciente, caso apresente algum problema sistêmico não controlado. Inspeciona-se cuidadosamente todos os aspectos locais, como fístulas, tumefações, áreas de sensibilidade a percussão ou a palpação. Na anamnese, constatando que o paciente é portador de discrasia sanguínea, é conveniente solicitar o exame de tempos de coagulação e sangramento (BRAMANTE; BERBERT, 2007). Exames Radiográficos Periapicais são usados para avaliação detalhada da região apical, rastreamento de fístulas. Em diferentes angulagens, podem localizar mais de um canal em uma mesma raiz. Para relacionar ápices com estruturas anatômicas importantes, o Cirurgião-dentista dispõe de radiografias oclusais e panorâmicas (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005). Recentemente, a radiografia digitalizada (radiovisiografia) tem sido utilizada para o diagnóstico de patologias apicais (BRAMANTE; BERBERT, 2007). No GERAIS Diabetes não compensadas Alterações sanguíneas Pacientes sob terapia anticoagulante Problemas cardio-vasculares Hipertensão Infartados recentemente Portadores de válvulas protéticas Reumatismo infeccioso Pacientes imunodeprimidos Pacientes que receberam radiação nos maxilares Pacientes com leucemia ou neutropenia em estado ativo Pacientes que estão sob algum tipo de medicação Alergias Pacientes extremamente apreensivos entanto, Vieira (2008) cita o uso da Tomografia Computadorizada, principalmente o Cone-bean tomógrafo, exclusivo para uso odontológico, mostrou-se mais eficaz na qualidade das imagens. 3.4 Técnica operatória A cirurgia Parendodôntica pode receber outras denominações, tais como: Cirurgia Radicular, Cirurgia Endodôntica, Cirurgia Apical, Cirurgia Periapical e Cirurgia Perirradicular (WALTON, 2000). Bramante e Berbert (2007) declaram que após a obtenção dos exames, há necessidade de planejamento da realização da cirurgia. Serão avaliados a área a operar, se superior ou inferior, anterior ou posterior; estruturas anatômicas próximas à área, incluindo fossa nasal, seio maxilar, orifício mentoniano, orifício palatino anterior, freios, bridas; presença e local de lesão. A sequência operatória (Tabela 3) engloba desde a anestesia, incisão, divulsão, osteotomia, curetagem, secagem, radiografia trans-operatória e sutura e é a mesma para todas as modalidades cirúrgicas (BRAMANTE; BERBERT, 2007). Uma incisão bem planejada, indicada para cada caso (Tabela 4) e realizada adequadamente, preservando as papilas, com uma sutura mais adequada e bem adaptada, aproximando os rebordos, sem traumatizar a região, além de uma sutura atraumática com fio 6.0 de nylon, uma vez que evita o acúmulo de placa é fundamental para a cicatrização correta e estética, diminuindo as chances de recessão gengival pós-cirurgia parendodôntica (VELVART; PETERS, 2005). Os princípios que orientam os retalhos cirúrgicos são: a incisão deve ser em bizel, traçado firme e constante, não devem passar sobre defeitos ósseos, sempre que possível em gengiva inserida, estender-se um dente a mais para frente e para trás, o ângulo de incisão no espaço interproximal e a base do retalho deve ser maior que na gengiva livre (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005). Tabela 3. Sequência cirúrgica da Cirurgia Parendodôntica FASE CIRÚRGICA CONSIDERAÇÕES ANESTESIA A anestesia deve ser efetiva. É a melhor condição para termos o paciente calmo e relaxado durante a realização do procedimento. Na maxila deverá ser a infiltrativa por vestibular e palatina e na mandíbula o bloqueio regional complementado por infiltrativas é o indicado. O tipo de anestésico deve ser adequado a problemas sistêmicos e ao tempo de duração da cirurgia. INCISÃO Corte afiado dos tecidos de modo a dar acesso aos planos anatômicos mais profundos. Normalmente composta de um traçado horizontal e dois verticais. DIVULSÃO Afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados a fim de permitir um bom acesso ósseo. Elevador periósteo de Seldin nº 23, descolador de Molt ou extremidade + larga de uma espátula nº 7. OSTEOTOMIA Corte e remoção de osso o suficiente para permitir o acesso ao ápice e às estruturas adjacentes. É feito inicialmente com cinzel goivo bem afiado com pressão manual, podendo ser complementado com brocas de aço. CURETAGEM Remoção cirúrgica do tecido patológico existente em uma lesão ao nível apical de um dente. Feita com limas especiais e curetas periodontais. Deve ser acompanhada de uma plastia apical, ou seja, um alisamento cuidadoso do ápice radicular. SECAGEM Realizada com pontas de aspiração complementadas com papel absorvente. RADIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA SUTURA FONTE: LEAL; BAMPA; POLISELI-NETO (2005). O Raio X final deve ser feito sempre antes da sutura para nos certificarmos que não existe nenhum resíduo na cavidade cirúrgica que possa ter escapado de nossa observação visual. Rx com retalho posicionado para a detecção de qualquer objeto estranho na cavidade ou aderido ao retalho e também para confirmar a profundidade e a homogeneidade da retrobturação. Sutura deve ser simples, com pontos interrompidos. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez

4 Pinto, M. S. C. ; et al. Walton (2000) enfatizou a possibilidade de se conseguir o reparo apical de lesões persistentes pós-endodontia com uma simples curetagem apical, nos casos de material extravasado além ápice ou instrumentos fraturados nesta região apresentando sintomatologia dolorosa ou ausência do reparo apical. Porém, Cunha Filho (2003) não corrobora com o mesmo, afirmando que sempre que se optar pela modalidade de cirurgia FONTE: BRAMANTE.; BERBERT (2007); LEAL; BAMPA.; POLISELI-NETO (2005). Vale ressaltar que a sequência cirúrgica se inicia e prossegue seguindo princípios de assepsia, visando um adequado controle de infecção cruzada e evitar levar outros microrganismos para as regiões apicais e periapicais. A assepsia cirúrgica consiste no preparo do paciente e de todo o material a ser utilizado durante a cirurgia. É o conjunto de meios utilizados para evitar a penetração de microrganismos em uma determinada área, podendo ser feita por meio da desinfecção e esterilização (BRAMANTE; BERBERT, 2007). Portanto, faz-se todos os cuidados necessários para evitar risco de contaminação cruzada, com os princípios assépticos utilizados, como colocação dos instrumentais e luvas esterilizados e campos cirúrgicos, lavagem e degermação das mãos do operador, antissepsia intra-oral com solução iodada ou com bochecho de digluconato de clorexidina a 0,12% por um minuto antes da sequência operatória. parendodôntica, deve-se realizar a apicectomia, já que ao se negligenciar esta fase de cirurgia apical estariam sendo deixados para trás os agentes causadores das lesões apicais que se encontram nos deltas apicais, nos canais secundários e nas possíveis iatrogenias, causadas pelo endodontista, as quais se encontram na maioria das vezes na porção apical das raízes medindo aproximadamente três milímetros. Tabela 4. Incisões em Cirurgias Periapicais TIPOS DE RETALHOS CONCEITO INDICAÇÕES, VANTAGENS E DESVANTAGENS INCISÃO DE NEUMANN OU RETANGULAR ANGULADA OU TRIANGULAR OCHSENBEIN LUEBKE OU RETALHO EM CONCHA (RETALHO SUBMARGINAL RETANGULAR OU RETANGULAR COM INCISÃO MUCOGENGIVAL WASSMUND (TRAPEZOIDAL) PARTSCH OU SEMILUNAR Preferível para dentes anteriores. Vantagens: permite total acesso e visibilidade, menor sangramento, cobre possíveis defeitos ósseos, tem bom suprimento sanguíneo na borda livre do retalho e permite a execução dos Formada por duas incisões verticais relaxantes e se unindo por uma incisão procedimentos periodontais. Principal desvantagem: possível retração gengival. sulcular horizontal. Formada por uma incisão vertical na mesial do dente, extendendo-se pela sulcular até a distal de dois dentes a frente, formando um triângulo, Indicada para dentes posteriores da maxila e mandíbula. A incisão deve ser feita de modo a obter um retalho mucoperiosteal total. É obtido com uma incisão horizontal com pequenas curvaturas feitas na gengiva inserida a 3 ou 4mm do sulco gengival e complementada com duas incisões verticais. Formada por duas incisões verticais e se unindo com uma submarginal horizontal. Mucoperiosteal limitado em forma de curva horizontal. Oferece bom acesso e visualização e é de fácil reposição. A vantagem está no fato de preservar a gengiva marginal. Além disso, é um retalho fácil de incisar, de divulsionar e de suturar e o paciente consegue manter boa higienização, também provoca mínimo sangramento. Sua principal desvantagem é não poder ser utilizado quando existem bolsas periodontais ou uma faixa de gengiva inserida muito estreita. Eventualmente, pode ser usada em substituição ao de Oschsenbein-Luebke. Pode causar alguma recessão gengival. Menos usado, pois possui inúmeras desvantagens, como limitação de trabalho. 3.5 Modalidades cirúrgicas Várias são as modalidades operatórias (Tabela 5) como a curetagem com alisamento ou plastia apical, apicectomia, apicectomia com ou sem obturação retrógrada, apicectomia com instrumentação e retrobturação e obturação do canal radicular simultânea ao ato cirúrgico (XAVIER; ZAMBRANO, 2001). Historicamente, o corte apical vem sendo realizado em 30º e 45º, mas, atualmente, com o advento dos microscópios cirúrgicos e pontas de ultrassom, este ângulo vem sendo reduzido para 90º (BROWN, 1995 apud XAVIER; ZAMBRANO, 2001). Guimarães et al. (2006) ressalta que o corte apical em 90º e o uso do ultrassom, com pontas anguladas, permite a confecção de cavidade retrógrada com três mm de profundidade. Esta técnica remove o extremo apical em todas as suas faces, gerando uma menor infiltração quando comparada com um ângulo de ressecção apical inclinado. Tabela 5. Modalidades Operatórias MODALIDADES CIRÚRGICAS CONCEITO INDICAÇÕES CONTRA-INDICAÇÕES APICECTOMIA CIRURGIA COM OBTURAÇÃO SIMULTÂNEA Remoção cirúrgica da porção apical de um dente. O corte apical em 90º com três mm de terço apical ou o mínimo corte possível. É o procedimento pelo qual o canal é obturado durante o ato cirúrgico. Indicada em inúmeras situações clínicas, tais como lesões periapicais persistentes ao tratamento Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, canal deficientemente obturado. convencional, perfurações, instrumentos fraturados, remoção de deltas apicais, presença de reabsorção externa, inacessibilidade ao ápice por calcificações, curvaturas e degraus em dentes portadores de lesões apicais, desvio de instrumentação, conveniência cirúrgica. Canal difícil de secar, Ápice Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, inacessibilidade ao canal. arrombado, Material extravasado, Rizogênese incompleta, Canais inacessíveis, Próteses com pino, Perfurações, Instrumentos fraturados, Dens in dente. OBTURAÇÃO RETRÓGRADA RETROINSTRUMENTAÇÃO COM RETROBTURAÇÃO FONTE: BRAMANTE; BERBERT (2007). Consiste no corte da raiz em bizel, preparo de uma cavidade na luz do canal e sua obturação. É a instrumentação com retrobturação do canal com guta-percha por meio de acesso apical. Canais inacessíveis por calcificação, curvatura, degrau em dentes que apresentem lesão apical. Dentes com prótese a pino, Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, raiz muito fina, conformações anatômicas apicais complexas, curvaturas radiculares acentuadas para palatino. perfurações, instrumentos fraturados, dens in dente. Dentes portadores de prótese Inacessibilidade cirúrgica, raiz curta, perda óssea acentuada, canais atresiados. suportada por pino, instrumentos fraturados na região apical. 58 Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez

5 Cirurgia parendodôntica: revisão da literatura A cirurgia com obturação simultânea promove um bom vedamento radicular e, quando associadas à remoção de todo tecido infectado do periápice e do osso, permitem o estabelecimento de condições favoráveis para neoformação óssea (GUIMARÃES et al. 2006). 3.6 Materiais Empregados O material utilizado na retrobturação é um fator determinante do sucesso na cirurgia parendodôntica. Dessa forma, muitos materiais têm sido propostos e utilizados, com o objetivo de encontrar um material ideal para ser utilizado em substituição ao amálgama. O material ideal deve oferecer aderência, promover selamento hermético, ser biocompatível, radiopaco, de fácil manipulação e possibilitar um ambiente propício para regeneração tecidual (TORABINEJAD; PITT FORD, 1996 apud HELLWIG et al. 2007). Entre os materiais empregados em obturação retrógrada, destacam-se: amálgama, óxido de zinco e eugenol (Material Restaurador Intermediário IRM), ionômero de vidro, guta-percha, N- Rickert, Sealer 26, EBA, Super EBA e o MTA. O amálgama de prata foi considerado, durante muitos anos, como o material retrobturador de primeira escolha por estar sendo utilizado por séculos e ser bem tolerado pelos tecidos periapicais (XAVIER; ZAMBRANO, 2001). Entretanto, Bramante e Berbert (2007) atribuem ao amálgama uma série de desvantagens como precária adaptação à parede da cavidade, expansão tardia, oxidação, corrosão e tatuagem da mucosa pelos íons metálicos. O Super EBA possui vantagens em relação ao IRM, como apresentar superfície mais lisa e regular, devido menor liberação de eugenol. É mais solúvel possuindo menor resistência à compressão, o super EBA pode ser colocado em camadas e trabalhando em meio úmido enquanto IRM necessita de campo seco. A radiopacidade é igual nos dois materiais (ABBAS, 2005). Andrade (2008) declara que o Mineral Trióxido Agregado (MTA) é um material desenvolvido para o uso odontológico que possui propriedades satisfatórias para seu emprego na Endodontia como material retrobturador e foi desenvolvido com o intuito de selar as áreas de comunicação do interior do dente com o exterior, uma vez que Leonardo (2005) define o MTA como um pó constituído por finas partículas hidrófilas. Tem como principais componentes o silicato tricálcio, alumínio tricálcio, óxido tricálcio, óxido de silicato e óxido de bismuto, que confere certo grau de radiopacidade ao agregado. Na tentativa de diminuir os custos, muitos trabalhos têm comparado a eficiência do MTA com o Cimento Portland (cimento de construção civil). A composição, ação antimicrobiana e o ph entre o MTA e o Cimento Portland são semelhantes com exceção de que o Cimento Portland não apresentava óxido de bismuto, que é radiopacificador do MTA (ESTRELA et al. 2000). O MTA posssui muitas vantagens, como melhor selamento apical, menor infiltração bacteriana, sofre pouca influência do sangue e da umidade, não apresenta citoxicidade, apresenta boa resistência à compressão, adequada radiopacidade, além de apresentar efeito antimicrobiano com capacidade osteoindutora quando comparado aos outros materiais, o que torna um material extremamente promissor em obturações retrógradas (LEONARDO, 2005), mas a única desvantagem seria o longo tempo de presa (TORABINEJAD et al apud XAVIER; ZAMBRANO, 2001). No entanto, Abbas (2005) afirma que o cimento de ionômero de vidro foi proposto pelas suas propriedades de adesão a dentina, baixa solubilidade e biocompatibilidade tecidual. Possui nível de infiltração marginal semelhante ao verniz mais amálgama. As desvantagens são a falta de radiopacidade e sensibilidade à umidade durante o período de presa. 3.7 Uso do microscópio, ultrassom e laser O fracasso na cirurgia parendodôntica se deve a impossibilidade de observar detalhes no pequeno campo operatório durante o procedimento cirúrgico e as estruturas anatômicas. O microscópio operatório contribuiu muito permitindo diferenciar o tecido sadio do patológico, possuindo uma configuração básica de cinco etapas de magnificação, lentes oculares, objetiva de 200 ou 250 mm e fonte de iluminação halógena (LE- ONARDO, 2005). O ultrassom tem se mostrado bastante útil nas Cirurgias Parendodônticas, devido a sua rapidez e eficácia. As pontas de ultrassom devem ser empregadas após a apicectomia radicular com a finalidade e confecção de retro-preparos não muito profundos com mínimo ou nenhum bisel, visando seu preenchimento por uma obturação retrógrada como complemento apical de uma obturação radiograficamente satisfatória já presente no canal radicular. Esta limitação deve-se ao fato destes insertos apresentarem uma ponta ativa de no máximo três milímetros (BRAMANTE; BERBERT, 2007). Com o ultrassom, Vieira (2008) observa que o preparo retroapical é oblíquo, em direção bucal-lingual e com a utilização do microscópio cirúrgico, o preparo pode ser visto incluindo a extensão necessária do canal, o que caracteriza a importância do uso do microscópio e do ultrassom nas cirurgias parendodônticas e de materiais com capacidade seladoras superiores ao amálgama. Negrão (2001) acrescenta que o laser ER:YAG tem se mostrado uma excelente ferramenta coadjuvante no tratamento endodôntico tradicional não só como auxiliar direto no procedimento operatório, reduzindo a níveis bem próximos a zero o número de bactérias do conduto, bem como nas apicectomias, curetagens apicais e desinfecção apical, mas Sousa, Amorim e Marques (2006) lembram que o efeito da irradiação com laser de diodo no que tange o selamento apical, não é eficaz em retrobturações com MTA. A cirurgia parendodôntica mostra-se um procedimento eficaz e com um elevado índice de sucesso, quando bem realizada e indicada, demonstrando ser um complemento aos tratamentos endodônticos convencionais que apresentaram falhas no processo de cura e que não obtiveram resultados satisfatórios com retratamentos (VIEIRA, 2008). 3.8 Cuidados pós-operatórios O paciente deve ser informado no sentido de cuidar da área operada, o que lhe trará maior conforto, um pós-operatório mais tranquilo e uma cicatrização melhor e mais rápida (BRAMANTE; BERBERT, 2007). As orientações devem ser dadas por escrito e baseiam-se na aplicação térmica de gelo na face, sobre a região operada, prescrição de anti-inflamatórios por um período de três a quatro dias, manter a cabeça em um plano mais alto ao deitar, repouso por dois ou três dias, evitar exposição ao sol, alimentação líquida/pastosa, ter cuidado com a ferida operatória, evitando levantar o lábio pra tocá-la, evitar escovar diretamente sobre a região e uso de bochechos de clorexidina após 24 horas (LEAL; BAMPA; POLISELI NETO, 2005). Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez

6 Pinto, M. S. C. ; et al. 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante da Literatura abordada, considera-se que: a Cirurgia Parendodôntica constitui uma alternativa viável na permanência do dente na cavidade bucal; o planejamento adequado, observando as indicações, está intimamente ligado ao sucesso do caso clínico; a curetagem apical associada a apicectomia aumentam consideravelmente o prognóstico do caso; o MTA é o material de escolha na retrobturação; a melhor forma de retropreparo é a realizada com o uso do aparelho e insertos de ultrassom; o laser constitui um avanço técnológico na descontaminação da área apical e o uso do microscópio um auxiliar de ponta na visualização da área operada. Assim, torna-se necessária mais pesquisa sobre o tema a fim de tornar a Cirurgia Parendodôntica cada vez mais uma possibilidade de sucesso no tratamento de canais radiculares. REFERÊNCIAS ABBAS, S. A. A. Cirurgia Parendodôntica: Quando, como e quais materiais utilizar em enxertos nas cavidades ósseas cirúrgicas. Campinas: São Leopoldo Mandic ANDRADE, L. F. Utilização do MTA em retrobturação cirúrgica. 39 f. Monografia (Especialização em Endodontia) Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic, Campinas, BRAMANTE, C. M.; BERBERT, A.; Cirurgia Parendodôntica. São Paulo: Editora Santos, BRAMANTE, C. M.; BERBERT, A.; Acidentes e Complicações no Tratamento Endodôntico Soluções Clínicas. 2. ed. São Paulo: Editora Santos, COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos da Polpa. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, CUNHA FILHO, J.J. Estudo comparativo in vitro da morfologia das raízes dentárias submetidas a apicetomia com fresas cirúrgicas e diferentes tipos de lasers. 168 f. Tese (Doutorado) Faculdade de Odontologia, PUCRS Porto Alegre, ESTRELA, C; et al. Antimicrobial and chemical study of MTA, Portland cement, calcium hidroxyde paste, sealapex and dycal. Braz Dent J. v.11, n.1, p. 3-9, GABARDO, M. C. L. et al. Microbiologia do insucesso do tratamento endodôntico. Revista Gestão & Saúde. Curitiba, v. 1, n. 1, p , GOMES, A. C. A. et al. Conduta terapêutica em dente com lesão refratária ao tratamento endodôntico convencional e cirúrgico caso clínico. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Pernambuco, v.3, n.1, p , jan.-mar, GUIMARÃES, K. B. et al. Cirurgia parendodôntica com obturação simultânea dos canais radiculares: relato de caso clínico. Revista Ciências Médicas Biológicas Salvador. Salvador, v. 5, n. 2, p , maio/ ago Hellwig, I. et al. Análise comparativa da microinfiltração marginal em retrobturações com MTA e cimento ionômero de vidro. Stomatos, v.13, n.25, p , jul.-dez JOHNSON, B. R.; WITHERSPOON, D. E. Cirurgia Perirradicular. In: COHEN, S.; HARGREAVES, K.M. Caminhos da Polpa. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, p LEAL, J. M.; BAMPA, J. U.; POLISELI-NETO, A. Cirurgias Parendodônticas: indicações, contraindicações, modalidades cirúrgicas. In: LEONARDO, M.R. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas, 2005 p LEONARDO, M. R. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas, NEGRÃO, J. A. S. Efeitos do Er: YAG na Cirurgia Periapical Microscopia eletrônica de varredura. 61 p. Dissertação (Mestrado Profissionalizante de Laser em Odontologia) IPEN - Autarquia Associada à Universidade de São Paulo, São Paulo, SOUSA, E. B. ; AMORIM, C. V. G; MARQUES, J. L. L. Efeito da irradiação de laser diodo no selamento apical em retrobturações com MTA. Brasilian Oral Research, v. 20, n. 3, p , set VELVART P.; PETERS, C. Soft tissue management in endodontic surgery. Journal Endodontic. v.31, n.1, p. 4-16, Jan VIEIRA, M. C. Cirurgia Paraendodôntica X Retratamento Endodôntico. Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic. (Monografia de Especialização em Endodontia). Campinas, 43 f., WALTON, R. E. Princípios da Cirurgia Endodôntica. In: Peterson LJ et al. Cirurgia Oral Maxilofacial Contemporânea. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; p XAVIER, C. B. ZAMBRANO, C. B. B. Avaliação da resseção apical e indicação de materiais retrobturadors em cirurgias parendodônticas no Brasil Estudo de Campo. BCI, Curitiba, v. 8, n. 32, p , out.-dez, Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.55-60, Out-Nov-Dez