VÍVIAN CELITA BELEDELLI PESQUISA DE MICRORGANISMOS EM INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DE PACIENTES ATENDIDOS NO HOSPITAL SANTA TEREZINHA DE ERECHIM - RS

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1 UNIVERSIDADE REGIONAL INTEGRADA DO ALTO URUGUAI E DAS MISSÕES - URI - CAMPUS DE ERECHIM DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE FARMÁCIA BIOQUÍMICA CLÍNICA VÍVIAN CELITA BELEDELLI PESQUISA DE MICRORGANISMOS EM INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DE PACIENTES ATENDIDOS NO HOSPITAL SANTA TEREZINHA DE ERECHIM - RS ERECHIM 2008

2 VÍVIAN CELITA BELEDELLI PESQUISA DE MICRORGANISMOS EM INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DE PACIENTES ATENDIDOS NO HOSPITAL SANTA TEREZINHA DE ERECHIM - RS Monografia de conclusão de curso apresentada ao curso de Farmácia, Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões Campus de Erechim. Orientadora Profª. Ms. Mariluce Jaskulski ERECHIM 2008

3 AGRADECIMENTOS A Deus, o que seria de mim sem a fé que eu tenho nele. A minha orientadora, professora Mariluce Jaskulski, pelo seu apoio e dedicação, que possibilitou a conquista deste ideal. Aos meus pais Darcilo e Lisete, pelas palavras de incentivo, sempre me estimulando a crescer pessoalmente e profissionalmente. A minha irmã Milena e a Rogério pela força, carinho e compreensão. Ao meu cachorro Billy, por estar sempre presente, sendo fiel e companheiro. Aos meus pássaros Perla e Picasso, por me alegrarem com seu canto.

4 RESUMO A infecção do trato urinário é uma das doenças infecciosas mais comuns, perdendo em freqüência somente para as infecções respiratórias. Os principais patógenos responsáveis por essa infecção são as enterobactérias, sendo a mais freqüente a Escherichia coli. O objetivo deste estudo foi pesquisar a freqüência de microrganismos em infecções do trato urinário nos pacientes atendidos no Hospital Santa Terezinha de Erechim RS, relacionando a prevalência dos microrganismos com sua suscetibilidade frente aos antimicrobianos. Foi realizado um levantamento retrospectivo das uroculturas positivas através dos prontuários de 35 pacientes que apresentaram infecção urinária no Hospital Santa Terezinha de Erechim RS durante o ano de 2007, no período de janeiro a setembro. As amostras de urina, onde a semeadura foi feita em ágar Mac-Conkey e Cled, foram incubadas durante horas, a 35C e submetidas à identificação através de provas bioquímicas específicas e determinação da sua suscetibilidade frente aos antimicrobianos através do método de disco difusão em ágar Müeller-Hinton. Consideraram-se positivas as urinas que apresentaram crescimento igual ou superior a 10 5 UFC/mL. No período analisado, pode-se verificar o predomínio de ITU no sexo feminino (57%), particularmente nos pacientes geriátricos (80%). A Escherichia coli foi o agente etiológico que prevaleceu com 37% nas infecções, seguido de Candida sp e Klebsiella pneumoniae (17%), Pseudomonas aeruginosa (14%), Enterobacter sp (6%), Klebsiella oxytoca, Pseudomonas sp e Staphylococcus sp (3%). Com relação à unidade de internação, a Clínica A foi a que obteve um maior número de ITU com 40%, seguido da Clínica B (20%), UTI (14%), UTI pediátrica (8%), Clínica Pediátrica e Observação (6%), Berçário e Maternidade (3%). Entre os antimicrobianos testados, a sensibilidade observada foi: amicacina com 45%, meropenem com 43% e gentamicina com 37%. Assim os resultados obtidos neste trabalho enfatizam a necessidade de se detectar a ocorrência de infecções urinárias em pacientes hospitalizados, para que possam ser tomadas medidas educativas no hospital e incentivadas pela CCIH do mesmo, podendo combater e até mesmo mudar este perfil atual. Palavras-chave: Infecções urinárias. Escherichia coli. Resistência bacteriana.

5 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Sistema Urinário...8 Figura 2 - Anatomia Renal...9 Figura 3 - O néfron...10 Figura 4 - Bexiga masculina...11 Figura 5 - Cultura positiva de Escherichia coli em ágar MacConkey...23 Figura 6 - Incidência de infecção urinária conforme a idade dos pacientes...25 Figura 7 - ncidência de ITUs dos pacientes atendidos no Hospital Santa...26 Figura 8 - Freqüência de microrganismos isolados dos pacientes internados...27 Figura 9 - Percentagem de ITU conforme a unidade de internação dos pacientes..29 Figura 10 - Sensibilidade dos bacilos Gram-negativos frente a Norfloxacina...31 Figura 11 - Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos da Escherichia coli,...32

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REFERENCIAL TEÓRICO ANATOMIA FUNCIONAL DO SISTEMA URINÁRIO O Rim O Néfron A Bexiga FISIOLOGIA RENAL FATORES PREDISPONENTES ÀS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO DIAGNÓSTICOS DAS INFECÇÕES URINÁRIAS Presença de bacteriúria Bacteriúria assintomática Presença de leucocitúria OUTROS FATORES QUE CONDICIONAM O APARECIMENTO DE ITUs RESISTÊNCIA BACTERIANA INFECÇÃO HOSPITALAR DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS ALTERAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS MATERIAIS E MÉTODOS AMOSTRAGEM PROCEDIMENTO RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO...34 REFERÊNCIAS...35

7 6 1 INTRODUÇÃO As Infecções do Trato Urinário (ITUs) estão no grupo dos quatro tipos mais freqüentes de infecções hospitalares, sendo caracterizadas pela invasão de microrganismos em qualquer tecido da via urinária, acometendo particularmente mulheres e adultos jovens sexualmente ativos além de crianças, onde, apenas as infecções respiratórias aparecem com maior freqüência (STAMM apud BENNETT, 1996; ANVISA, 2004). As ITUs se caracterizam pela colonização e multiplicação de bactérias nas vias urinárias e nos rins, podendo ser assintomática ou sintomática. Mais comumente as ITUs são causadas por bactérias, mas podem também ser causadas por fungos e vírus (JOHNSON, 1991). Existem vários fatores predisponentes do hospedeiro que participam na patogenia da ITU: fluxo urinário comprometido mecânica ou funcionalmente, como obstrução da bexiga, estrangulamento da uretra, hipertrofia prostática, expansão do útero durante a gravidez e nefropatia diabética ou poliomielite (KONEMAN et al., 1999). Muitas destas condições são comuns, principalmente nos pacientes internados. A ITU hospitalar é responsável por aproximadamente 40% de todas as infecções hospitalares, sendo também uma das fontes importantes de sepse hospitalar (MEDEIROS et al., 2001). Tendo em vista os fatores relacionados, o presente estudo tem por objetivo avaliar a freqüência dos microrganismos responsáveis pelas infecções do trato urinário dos pacientes atendidos no Hospital Santa Terezinha de Erechim - RS. Além disso, objetiva-se relacionar a suscetibilidade destes microrganismos frente aos antimicrobianos comumente empregados pelos clínicos e em uso neste nosocômio.

8 7 2 REFERENCIAL TEÓRICO As ITUs são extremamente freqüentes, ocorrendo em todas as idades, do neonato ao idoso, acometendo principalmente o sexo masculino durante o primeiro ano de vida, devido ao maior número de malformações congênitas, especialmente válvula de uretra posterior. Após este período, as meninas são acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. A incidência de ITU na fase adulta se eleva e o predomínio no sexo feminino se mantém, tendo maior incidência durante a gestação ou na menopausa, e relacionado ao inicio da atividade sexual, de forma que ao longo da vida 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU (GUPTA et al., 2001; NICOLLE, 2001; BAIL, L.; ITO, C. A. S.; ESMERINO, L. A., 2006). Na mulher, a uretra é mais curta e a maior proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretra, tornando-se assim mais susceptível à ITU. No homem existe uma maior proteção contra a ITU, como o fator antibacteriano prostático, maior comprimento uretral e um maior fluxo urinário. A partir dos 50 anos, a presença do prostatismo torna o homem mais suscetível à ITU (BACHELLER; BERNSTEIN, 1997). A causa mais comum de infecção nosocomial é a ITU, sendo responsável por 35 a 45% de todas as infecções adquiridas no hospital (GARIBALDI, R.A.; BURKE, J.P.; DICKMAN, M.L., 1974; SCHAFFNER, 1992; BARON et al., 1990). A maior parte das ITU nosocomiais geralmente são adquiridas por autoinfecção de forma endêmica, mas transmissão epidêmica também têm sido registrada. Quando esta ocorre, há um aumento importante na taxa de infecção, e as bactérias responsáveis não são aquelas comumente encontradas, mas sim outras tais como Serratia marcescens, Proteus rettgeri e Providencia stuartii. Nesses casos, as investigações têm demonstrado que a infecção cruzada é a principal forma de disseminação, através das mãos do pessoal hospitalar (MARANGONI, 1987; STAMM, 1996, p.186-7).

9 8 2.1 ANATOMIA FUNCIONAL DO SISTEMA URINÁRIO A principal função do sistema urinário (Figura1) é controlar a composição e o volume hídrico do sangue auxiliando na homeostase. Isto acontece pela eliminação de quantidade considerável de água e diversos solutos por possuir a capacidade de retirar seletivamente as substâncias do sangue a serem secretadas. Esse sistema em humanos é composto de dois rins, dois ureteres, a bexiga urinária e a uretra. Os rins têm a função de regular o volume e a composição do sangue removendo impurezas do mesmo. São responsáveis também pela excreção do excesso de hidrogênio, que tem seu efeito direto no controle do ph sangüíneo. O processo culmina na formação da solução a ser excretada denominada urina (TORTORA & GRABOWSKI, 2003). Figura 1 - Sistema Urinário Fonte: Passei (2008) O sistema urinário excreta impurezas nitrogenadas do catabolismo das proteínas, toxinas bacterianas, água, hidrogênio, compostos resultantes do metabolismo de medicamentos e sais inorgânicos (eletrólitos) pela ação dos rins (TORTORA & GRABOWSKI, 2003). Ao metabolizar os nutrientes como lipídeos, proteínas e carboidratos, as células humanas produzem resíduos como, excesso de água, dióxido de carbono

10 9 energia armazenada na forma de ATP e calor. Além disso, o catabolismo das proteínas gera metabólitos nitrogenados tóxicos como a uréia e a amônia. Todos os compostos tóxicos e o excesso de íons, como sulfato, fosfato, hidrogênio, sódio e cloreto devem ser excretados pelo corpo de modo que a homeostase seja mantida (TORTORA & GRABOWSKI, 2003) O Rim Rim é cada um dos dois órgãos excretores, em forma de feijão, tendo no ser humano, aproximadamente 11 cm de comprimento, 5 cm de largura e 3 cm de espessura e pesam cerca de 150 gramas cada um. É o principal órgão excretor e osmoregulador dos vertebrados. Os rins filtram dejetos (especialmente uréia) do sangue, e os excretam, com água, na urina; a urina sai dos rins através dos ureteres, para a bexiga. Os rins são duas glândulas de cor vermelha escura como se pode observar na Figura 2, colocada simetricamente nos lados da coluna vertebral, na região lombar. O rim serve como verdadeiro órgão depurador ou filtro do resto dos produtos de resíduos, provenientes das combustões respiratórias (CORPO HUMANO, 2008). Figura 2 - Anatomia Renal Fonte: Infoescola (2008)

11 10 A urina é um líquido transparente, de cor amarelada e leva dissolvida várias substâncias. Um litro de urina contém normalmente água, 10 miligramas de cloreto de sódio e dois produtos tóxicos: a uréia (25 gramas) e o ácido úrico (0,5 gramas) (WIKIPÉDIA, 2008) O Néfron É uma longa estrutura tubular microscópica que possui, em uma das extremidades, uma expansão em forma de taça, denominada cápsula de Bowman, que se conecta com o túbulo contorcido proximal, que continua pela alça de Henle e pelo tubo contornado distal, este desemboca em um tubo coletor. São responsáveis pela filtração do sangue e remoção das excreções (GUYTON, 1988). Em cada rim, a borda interna côncava constitui o hilo renal. Pelo hilo renal passa a artéria renal, a veia renal e o início do ureter, canal de escoamento da urina. Na porção renal mais interna localizam-se tubos coletores de urina. O tipo de néfron e a localização dos rins variam (Figura 3). Figura 3 - O néfron Fonte: Coladaweb (2008)

12 A Bexiga A bexiga urinária é uma câmara de músculo liso composta por duas partes principais: o corpo, que é a porção maior da bexiga na qual a urina se acumula; e o colo, que é uma extensão em forma de funil desde o corpo, dirigindo-se, inferior e anteriormente, para o triângulo urogenital e conectando-se com a uretra (GUYTON; HALL, 1997). É uma bolsa muscular e elástica, (Figura 4) que se encontra na parte inferior do abdômen e está destinada a recolher a urina que é trazida pelos ureteres. Sua capacidade variável é em média de um terço de litro. A uretra é um conduto pelo qual é expulsa a urina ao exterior, empurrada pela contração vesical; abre-se ao exterior pelo meato urinário e sua base está rodeada pelo esfíncter uretral, que pode permanecer fechado à vontade e resistir ao desejo de urinar (PORTAL SÃO FRANCISCO, 2008). Figura 4 - Bexiga masculina Fonte: Ministério Público Federal (2008)

13 FISIOLOGIA RENAL O rim desempenha papel essencial na regulação da concentração da maior parte dos constituintes do líquido extracelular. Alguns dos mecanismos específicos para essa regulação são: regulação da concentração de íon sódio; regulação da concentração de íon potássio; regulação do equilíbrio ácido-básico; regulação do volume sangüíneo (GUYTON, 1998; AIRES, 1999). A estrutura e função estão intimamente ligadas aos rins. Conseqüentemente, a apreciação das características histológicas e macro anatômicas dos rins são necessárias para a compreensão de sua função (BERNE, 2000). A urina é composta basicamente de água, eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, bicarbonato e outros íons menos abundantes) e pelos produtos finais do metabolismo protéico, sendo o principal deles a uréia. Algumas substâncias normalmente não estão presentes na urina, como é o caso de aminoácidos e glicose, que são normalmente reabsorvidas de forma completa por transporte ativo nos túbulos renais. No entanto, em algumas situações, como nos casos de diabetes, em que a concentração de glicose excede a capacidade de reabsorção renal, a glicose poderá aparecer na urina. As proteínas também não são normalmente encontradas na urina, pois não são filtradas no glomérulo, devido ao seu grande tamanho sendo que o aparecimento de proteínas na urina indica, geralmente, lesão no glomérulo (MOTTA, 2000). O volume, a acidez e a concentração de sais na urina são regulados por hormônios, entre os quais o hormônio antidiurético e a aldosterona, atuam nos rins para garantir que a água, os sais e o equilíbrio ácido-base (acidez ou alcalinidade do sangue e do fluido intersticial) do organismo se mantenham dentro de estreitos limites. O cheiro desagradável de urina deteriorada deve-se à ação de bactérias que provocam a libertação de amoníaco (WIKIPEDIA, 2008). 2.3 FATORES PREDISPONENTES ÀS INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Devido ao fato da uretra feminina ser muito curta e ser mais próxima ao ânus, pode ocorrer contaminação da urina através das fezes. As mulheres tem uma

14 13 predisposição muito maior a ter ITUs do que os homens. Outros fatores que aumentam o risco de ITU nas mulheres incluem: ato sexual, diabetes, episódios prévios de cistite, o uso de certas geléias espermicidas, o número de gestações e a higiene deficiente, observada com maior freqüência em pacientes obesas e com piores condições socioeconômicas (LOPES; TAVARES, 2005). Por outro lado, os homens que não realizaram circuncisão, podem apresentar uma maior probabilidade de colonização da uretra pela flora fecal, pois o prepúcio é um local que armazena uma quantidade considerável de bactérias nos homens (WISWELL; ROSCELLI, 1986; STULL; LIPUMA, 1991). Alguns outros fatores que contribuem para que ocorra ITU seriam deformidades no aparelho urinário, cálculos renais, obstrução da uretra, contato com material infectado durante exame instrumental da bexiga e presença de problemas neurológicos da bexiga, impedindo assim a eliminação de toda a urina (LEITE, 2000). Existem importantes aspectos associados à presença de bacteriúria em idosos, dentre eles pode-se incluir: obstrução do trato urinário por cálculos renais, decréscimo das funções fisiológicas, patofisiologia da infecção, a virulência do patógeno, cateterização e instrumentações que promovam afecções do trato urinário (CHILDS; EGAN, 1996). O maior risco de infecção é em pacientes hospitalizados, que tem déficit neurológico ou que tenham sido cateterizados. Além disso, os espermicidas usados como contracepção e os diafragmas usados por mulheres sexualmente ativas, também apresentam uma chance maior de apresentar ITU (BACHELLER; BERNSTEIN, 1997). 2.4 DIAGNÓSTICO DAS INFECÇÕES URINÁRIAS Presença de bacteriúria A presença de morfologia bacteriana, bacilos Gram-negativos ou cocos Grampositivos e significativa bacteriúria, são importantes fatores a serem conhecidos

15 14 antes da aplicação da antibioticoterapia. Outro teste utilizado é o de nitratos para bactéria que reduzam nitratos a nitritos, sendo comumente utilizado quando não é disponível a avaliação microscópica da bacteriúria (WOOD; ABRUTYN, 1996). Uma significativa bacteriúria é um dos diagnósticos definitivos das infecções urinárias. Este diagnóstico não é tão simples, já que devem ser considerados os métodos de coleta da urina, quando ela foi coletada e a capacidade de recuperar um possível microrganismo. Os rins também podem ser colonizados por bactérias através da uretra por contaminação fecal. Múltiplos organismos, baixa contagem de colônias ou organismos que não comumente estão associados com ITU são alguns dos sinais mais freqüentes de contaminação da amostra (SHERBOTIE; CORNFELD, 1991). Em pacientes geriátricos para o diagnóstico de bacteriúria deve-se fazer uma cultura da urina, já que a bacteriúria não é freqüente na sintomatologia de ITU nestes pacientes, e vários uropatógenos podem colonizar o trato urinário. O decréscimo da função renal dificulta a coleta da amostra, podendo haver a colonização da urina por bactérias da flora periuretral ou vaginal (CHILDS; EGAN, 1996). Pela presença de nitritos na urina, pode-se determinar presença de bactérias na urinálise. A especificidade deste teste é de 92 a 100%, com uma sensibilidade de 35 a 85%. Com o uso de diuréticos, presença de bactérias que não reduzem nitratos a nitritos, como: Sthaphylococcus, Enterococcus e Pseudomonas e uma dieta inadequada com baixas quantidades de nitratos podem ocorrer resultados falsonegativos (BACHELLER; BERNSTEIN, 1997) Bacteriúria assintomática Nos primeiros 12 meses de vida a bacteriúria assintomática é mais freqüente em meninos do que em meninas. Porém, durante o crescimento isso se inverte, pois a incidência diminui nos meninos e tende a aumentar nas meninas, como já citado anteriormente (STULL; LIPUMA, 1991). Nos meninos, a incidência de bacteriúria é de 3,7% e nas meninas é de mais de 20% nos primeiros anos de vida. Aproximadamente metade destes pacientes é

16 15 assintomático. Em cerca de 30 a 35% dos casos de bacteriúria em crianças com mais de cinco anos, é encontrado o refluxo vésico-ureteral podendo ser sintomática ou assintomática (JOHNSON, 1991). Para o controle do tratamento de pacientes com suspeita de infecção urinária assintomáticos com alto risco de infecção, deve-se fazer a cultura das amostras de urina. As enterobactérias são as maiores responsáveis por estas infecções, alguns exemplos são a Escherichia coli, Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. Os mais freqüentes dos cocos Gram-positivos, são os estafilococos onde se destacam o Enterococcus spp. e Staphylococcus saprophyticus (OPLUSTIL et al., 2004). Após a ingestão de muito liquido, alguns pacientes podem apresentar uma baixa contagem de colônias pelo fato da urina estar muito diluída (SHERBOTIE; CORNFELD, 1991). Nas mulheres grávidas, 7% têm bacteriúria assintomática, sendo que se não tratadas, 30% destas desenvolvem pielonefrite aguda, tendo vários efeitos no feto, incluindo o nascimento prematuro. Fatores que possibilitam o aparecimento da bacteriúria assintomática são: próteses mecânicas (válvulas, junções artificiais), transplantes renais, imunossupressão por corticosteróides ou quimioterapia, diabetes mellitus e a pré-existência de disfunção renal (BACHELLER; BERNSTEIN, 1997) Presença de leucocitúria Para o diagnóstico de ITU, o resultado da urinálise pode incluir números adequados de leucócitos. Após a centrifugação da urina, quando encontramos um ou mais leucócitos por campo chamamos de piúria. Existem alguns fatores que afetam o número de leucócitos: nível de hidratação do indivíduo, o fluxo de urina e a terapia prévia com antibióticos. Para detectar a presença de piúria, é feito o teste de leucócito esterase avaliado na urinálise, que é uma ferramenta muito útil e rápida (BACHELLER; CORNFELD, 1991). A piúria é geralmente um bom indicador de ITU, sendo a ausência de piúria um diagnóstico duvidoso. Porém, em idosos a presença de piúria não é especifica,

17 16 pois pode estar presente sem ITU. O exame microscópico da urina centrifugada é mais utilizado para a determinação de leucócitos. Um número relativamente alto de leucócitos é o valor de 50 a 100 leucócitos por litro de urina (WOOD; ABRUTYN, 1996). Após a análise do sedimento urinário, cerca de 30 a 50% dos pacientes com ITU e bacteriúria, ocasionalmente podem ter um número significativo de leucócitos (menos de cinco leucócitos por campo). Uma das grandes evidências de uma ITU, é a presença de leucócitos na urina (SHERBOTIE; CORNFELD,1991). 2.5 OUTROS FATORES QUE CONDICIONAM O APARECIMENTO DE ITUs Um indicador de abuso sexual em crianças em idade escolar é a presença de ITU, mas para se chegar a uma conclusão definitiva, é necessária uma investigação minuciosa (STULL; LIPUMA, 1991). A colonização da bexiga tem com freqüência as espécies de Candida. Nas infecções sistêmicas o primeiro sinal de infecção são as uroculturas positivas das espécies de Candida. O aparecimento de ITU por Candida inclui alguns fatores: uso de antibióticos sistêmicos, diabetes, imunossuprimidos e pacientes debilitados (BACHELLER; BERNSTEIN, 1997). As infecções adquiridas no hospital ocorrem em altas taxas em todo mundo. A ocorrência das infecções hospitalares depende da existência de uma fonte de infecção, da transmissão do agente etiológico e da suscetibilidade do paciente à infecção (PELCZAR et al.,1996). 2.6 RESISTÊNCIA BACTERIANA A resistência dos microrganismos em relação aos antimicrobianos é devido a um fenômeno genético, na qual a ação das drogas é impedida por diferentes mecanismos bioquímicos. Existem duas categorias de classificação:

18 17 Intrínseca: sem a necessidade de pressão seletiva ou indução, os microrganismos são naturalmente resistentes a determinados antimicrobianos, tendo as propriedades inerentes presente nos isolados. Adquirida: fenômeno espontâneo da bactéria, onde os antimicrobianos são agentes seletivos para amostras resistentes. Ocorre por mutação ou pela aquisição de um novo DNA, alterando o material genético de um organismo previamente suscetível, através de plasmídeos que conferem a resistência dos microrganismos aos antibióticos por codificarem as enzimas que degradam ou inativam a permeabilidade da membrana celular ou degradam classes especiais de antibióticos (MURRAY, 1999; TRABULSI, 1999). Para que uma célula bacteriana sensível se torne resistente a um antimicrobiano, é preciso que ocorra uma alteração genética que se expresse bioquimicamente. Existem seis principais mecanismos bioquímicos de ação que codificam a resistência bacteriana frente a alguns antimicrobianos por mecanismos genéticos, que são a alteração do receptor da droga, alteração da permeabilidade as drogas, modificação do sistema metabólico ativo para a droga, retirada ativa da droga do meio intracelular (exclusão), síntese de vias metabólicas alternativas e inativação enzimática da droga (TRABULSI, 1999). A resistência de uma bactéria pode ser controlada por várias medidas como inibição do mecanismo bioquímico da resistência, uso da associação de antibióticos, restrição ao uso de antibióticos, uso de altas concentrações do antibiótico para superar o mecanismo de inativação, rodízio do uso de antibióticos em hospitais, descoberta de novas drogas (TAVARES, 1996). Para obter conhecimento dos padrões de resistência dos patógenos comumente encontrados, é necessária uma vigilância continuada da resistência antimicrobiana para facilitar na escolha do antimicrobiano, para entender o mecanismo de ação podendo desenvolver novas drogas e evitar prescrições inadequadas de antibióticos (TAVARES, 1996). Entre as bactérias, a resistência é adquirida de uma maneira variável, podendo ser moderada, quando por um simples aumento da dose do antimicrobiano a bactéria é eliminada do organismo, ou intensa onde o antimicrobiano não pode ser usado. A capacidade de adquirir resistência varia, onde algumas bactérias adquirem com grande freqüência e outras raramente adquirem (TAVARES, 1996).

19 18 As cefalosporinas e os carbapenêmicos estão entre as inúmeras classes de antibióticos β-lactâmicos que inibem a síntese da parede celular. Sua ação bactericida ocorre pela lise da bactéria por inativação de um inibidor das enzimas autolíticas na parede celular (GOODMAN, 2001; CANTÓN, 2003). As penicilinas semi-sintéticas ou cefalosporinas são classificadas de acordo com a ordem cronológica da sua produção, sendo de primeira, segunda, terceira e quarta geração. As vias de administração mais usadas são a intramuscular, intravenosa e parenteral. Sua via de excreção é a urinária (GOODMAN, 2001; CANTÓN, 2003). Pela produção da β-lactamase, algumas bactérias se tornam resistentes aos antibióticos β-lactâmicos, entre elas as que mais produzem a β-lactamase estão as bactérias Gram-negativas. A resistência às várias classes de antimicrobianos se deve às β-lactamases de largo espectro mediadas por plasmídeos. A produção da β- lactamase dá a capacidade aos antibióticos de hidrolisar o anel β-lactâmico, transformando-os em produtos inativos (TAVARES, 1996; MURRAY, 1999; TRABULSI, 1999; FILHO, 2002). Para os microrganismos Gram-negativos resistentes a penicilina de amplo espectro de ação, são usadas as drogas carbapenêmicas, porém isso aumenta os genes mutantes especializados na hidrólise do imipenem nos microrganismos (GALES, 2002; STEWARD, 2003). 2.7 INFECÇÃO HOSPITALAR A resistência em ambiente hospitalar e a crescente resistência aos antimicrobianos padronizados para as infecções causadas por bacilos Gramnegativos (BGN) se devem aos vários fatores de virulência como as toxinas e enzimas (FILHO, 2002; CANTÓN, 2003). Em ambiente hospitalar, os antimicrobianos têm papel de grande importância no tratamento das inúmeras infecções ocorridas neste local. Na literatura, tem-se relatado um significativo aumento da resistência aos antibióticos beta-lactâmicos. Este aumento da resistência tem preocupado os profissionais da área da saúde (ARRUDA, 1998; MENEZES, 2001; PIRNAY, 2002).

20 19 As infecções hospitalares são infecções adquiridas pelos indivíduos dentro do hospital, sendo provocadas por vários agentes etiológicos. As causas destas infecções ocorrem por algumas razões, como a má higienização e desinfecção do ambiente hospitalar e dos seus equipamentos, bem como a má higienização das mãos, luvas e roupas dos profissionais que trabalham no próprio hospital e carregam estes patógenos, causando as infecções nosocomiais (ARRUDA, 1998; PIRNAY, 2002; RODRIGUEZ, 2003). As infecções nosocomiais, não só do ponto de vista do paciente, mas também institucional, tem conseqüências graves. Para o paciente a sua permanência prolongada no hospital e o tratamento agressivo a que é submetido, pode evoluir e ser fatal (KIFFER, 2002). Do ponto de vista institucional, a permanência prolongada do paciente, diminui a oferta de leitos e tem um aumento de custos, gerando grandes perdas, tendo uma maior probabilidade de morbidade que pode evoluir para a mortalidade na instituição (GALES, 1997; MEDEIROS, 1999; SADER, 2000). A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) deve fazer a seleção dos agentes antimicrobianos que serão usados para testar e reportar aos profissionais de doenças infecciosas e para que estes possam consultar quando necessário (PILONETTO, 1998; NCCLS, 2003). Para uma correta atuação da CCIH deve-se fazer uma adequada vigilância microbiológica, auxiliando na correta prescrição dos antimicrobianos (MENDES, 2000; KIFFER, 2002). A quarta causa de morte no Brasil são as infecções hospitalares sendo um dos principais problemas encontrados a nível hospitalar que tem provocado graves repercussões econômicas e sociais (SANTOS, 2000). 2.8 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS ALTERAÇÕES DO SISTEMA URINÁRIO Uma das razões mais comuns da procura dos pacientes aos serviços médicos é a ITU, que acomete cerca de 7 milhões de pacientes por ano, sendo a maioria mulheres, as quais apresentam no quadro clínico freqüência ou urgência miccional e disúria. Aproximadamente 20% das mulheres, em algum momento da sua vida

21 20 desenvolvem ITU. Mas é a partir dos 50 anos de idade que a incidência é maior tanto em mulheres como nos homens, fato este atribuído ao aumento das doenças da próstata (BACHELLER; BERNSTEIN, 1997). A bactéria mais comum causadora da infecção urinária, encontrada no intestino grosso, é a Escherichia coli. Por outro lado os pacientes hospitalizados (infecção hospitalar) apresentam microrganismos diferentes, como a Pseudomonas aeruginosa, geralmente mais resistente aos antimicrobianos (LIMA, 2001). A Escherichia coli é responsável por mais de 80% dos casos de infecção urinária. Outros organismos que podem causar ITU incluem: Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp. Staphylococcus saprophyticus e o Enterococcus spp (SHERBOTIE; CORNFELD, 1991).

22 21 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Pesquisar os microrganismos responsáveis pelas infecções do trato urinário dos pacientes atendidos no Hospital Santa Terezinha de Erechim - RS. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Relacionar a freqüência dos microrganismos com sua suscetibilidade frente aos antimicrobianos comumente empregados pelos clínicos e em uso neste nosocômio. Verificar a associação com idade, sexo e unidade hospitalar dos pacientes.

23 22 4 MATERIAIS E MÉTODOS Durante o período de janeiro a setembro de 2007, foram avaliadas de forma retrospectiva, 35 amostras de uroculturas de pacientes atendidos no Hospital Santa Terezinha de Erechim RS, sendo que todas foram incluídas no presente estudo pelo critério de interpretação baseado na contagem de bactérias, ou seja, com crescimento 10 5 UFC/ml. Os pacientes foram divididos por unidades de internação, tais como, Clínica A, Clínica B, UTI, UTI Pediátrica, Clínica Pediátrica, Observação, Berçário e Maternidade. Para obter acesso às amostras, foi realizado contato com a enfermeira responsável pelo setor de Controle de Infecção Hospitalar do referido hospital. Após aprovação deste projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da URI Campus de Erechim, este foi submetido à Comissão de Avaliação de Projetos do hospital e então iniciou-se a coleta retrospectiva dos dados. 4.1 AMOSTRAGEM As amostras em sua maioria são urinas de jato médio. Os pacientes foram orientados para realizar uma higienização prévia na região genital, salientando-se estes cuidados principalmente no sexo feminino onde o risco de contaminação é maior, desprezando-se o primeiro jato de urina e o restante da micção diretamente no frasco a ser realizada a urocultura. Também foram processadas outras amostras, como urina de qualquer jato (obtida de crianças com auxílio de saco coletor), urina coletada por punção suprapúbica e com sonda vesical.

24 PROCEDIMENTO As amostras de urina foram coletadas em frascos estéreis, onde foram feitas as semeaduras semiquantitativas em placa de ágar MacConkey e Cled, utilizando-se uma alça calibrada de 0,01 ml (10 µl). O ágar MacConkey permite o crescimento seletivo de bacilos Gram-negativos e o ágar Cled permite o crescimento de microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos presentes na urina. As culturas foram incubadas em estufa durante horas, a 35 ± 1 C. Foram consideradas positivas as urinas que apresentaram crescimento igual ou superior a 10 5 UFC/mL. Nas urinas coletadas por punção supra-púbica, qualquer microrganismo encontrado foi considerado significativo. Figura 5 - Cultura positiva de Escherichia coli em ágar MacConkey Fonte: EMLAB (2008) Após o isolamento primário as amostras foram submetidas à identificação através de provas bioquímicas específicas para identificação dos agentes etiológicos em meios de cultura diferencial (TSI, LIA, MIO, CITRATO, UREASE). Para os bacilos Gram-negativos, foram realizadas as provas bioquímicas e para os cocos Gram-positivos, as provas de catalase, coagulase e sensibilidade ao disco de novobiocina. Para os microrganismos isolados, foi determinada sua suscetibilidade frente aos antimicrobianos pelo método do disco difusão em Agar

25 24 Müeller-Hinton, onde os níveis de resistência foram comparados com os padrões do Clinical and Laboratory Standards Institute/ Nacional Committee For Clinical Laboratory Standards (CLSI/ NCCLS). Os dados obtidos foram associados com a idade, sexo e unidade de internação dos pacientes. Depois da identificação do agente etiológico e do TSA o laudo foi digitado para que o médico pudesse ter um melhor acompanhamento do quadro clínico.

26 25 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO No período compreendido de janeiro a setembro 2007, no Hospital Santa Terezinha de Erechim RS foram estudadas de forma retrospectiva 35 amostras de uroculturas com contagem 10 5 UFC/ml de pacientes de ambos os sexos, na faixa etária de 0 a 86 anos nas unidades de internação Clínica A, Clínica B, UTI, UTI Pediátrica, Clínica Pediátrica, Observação, Berçário e Maternidade. Quanto à idade dos pacientes mais suscetíveis a infecção urinária, observouse uma maior incidência em pacientes acima dos 50 anos como pode-se observar na Figura 6. Figura 6 - Incidência de infecção urinária conforme a idade dos pacientes Fonte: Dados da pesquisa Segundo Childs e Egan (1996), a maior incidência das ITUs em pacientes geriátricos se deve a dificuldade na coleta de urina, podendo levar a contaminação do trato urinário por microrganismos presentes na flora vaginal e/ou periuretral estando em conformidade com os resultados obtidos neste estudo. Na idade adulta, o acometimento das ITUs é grande pela relação com a atividade sexual. Nas mulheres, a incidência é maior também devido à gestação e a

27 26 menopausa, de modo que 48% têm pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida. Nos homens se deve a condições que predispõem a infecção, como uropatias obstrutivas da próstata (HEILBERG, 2003; CARVALHO, 2004). Nas crianças, particularmente no primeiro ano de vida, a infecção urinária também é muito comum, predominando igualmente no sexo feminino; nesta população, predomina a pielonefrite, recorrente na maioria dos casos devido à presença de refluxo vésico-ureteral, uni ou bilateral (LE SAUX, PHAM, MOHER, 2000; ZMYSLOWSKA et al., 2003). A Figura 7 reflete a análise em relação ao sexo, onde pode-se observar que as mulheres foram responsáveis pela maioria das uroculturas positivas (57%), enquanto os homens tiveram 43% das ITUs. Estes dados estão de acordo com Lopes e Tavares (2005), os quais relataram que um dos fatores que favorece a colonização do trato urinário feminino por enterobactérias é a proximidade da uretra com a região anal, onde existe uma prevalência dessas bactérias. Figura 7 - Incidência de ITUs dos pacientes atendidos no Hospital Santa Terezinha de Erechim RS, segundo o sexo. Fonte: Dados da pesquisa Outro fator, é o fato de a uretra das mulheres ser mais curta que a dos homens, assim a prevalência de ITUs nas mulheres é maior (WISWELL; ROSCELLI, 1986).

28 27 A Figura 8 mostra a freqüência de microrganismos isolados nos pacientes internados no Hospital Santa Terezinha de Erechim RS. O agente etiológico mais comumente encontrado foi a Escherichia coli (37%), seguido de Candida sp (17%) e Klebsiella pneumoniae (17%), Pseudomonas aeruginosa (14%), Enterobacter sp (6%), Klebsiella oxytoca (3%), Pseudomonas sp (3%) e Staphylococcus sp (3%). Figura 8 - Freqüência de microrganismos isolados dos pacientes internados no Hospital Santa Terezinha de Erechim RS. Fonte: Dados da pesquisa No que se refere a ITU adquirida em hospitais, nos pacientes internados, os agentes etiológicos são diversificados, predominando as enterobactérias, com redução na freqüência de E. coli (embora ainda permaneça habitualmente como a primeira causa), e um crescimento de Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Enterococcus faecalis e de fungos, com destaque para Candida sp (CARTON, et al., 1989; HOOTON, STAMM, 1997; BISHARA, et al., 1997). Estes dados reforçam o que Bachler e Bernstein (1997) relataram que os principais microrganismos responsáveis pelas infecções são as bactérias Gramnegativas do grupo das enterobactérias. As espécies mais freqüentes na ITU adquirida fora do ambiente hospitalar são em ordem de freqüência: Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus, sendo que das bactérias citadas, somente a S. saprophyticus, S. aureus e a E. faecalis são Gram-

29 28 positivas. E. coli é a espécie mais encontrada nos casos de ITU, atingindo 70% a 85% dos casos adquiridos fora de hospitais e 50% nos casos hospitalares (VIEIRA NETO, 2003; LOPES; TAVARES, 2005). Devemos ressaltar que todas as culturas de enterobactérias obtidas dos pacientes com ITU, foram monomicrobianas. Esse é o grupo de bactérias mais freqüentemente encontrada nos casos de ITU onde a espécie E. coli foi o principal uropatógeno isolado. A presença de E.coli nas ITUs reforça a ocorrência destes dados em relação a sua alta prevalência, nos pacientes analisados no presente estudo (WOOD e ABRUTYN, 1996; GUIDONI; TOPOROVSKI, 2001; KAZMIRCZAK et al., 2005; SATO et al., 2005; BAIL et al., 2006; LENZ, 2006). A via habitual de infecção em recém-nascidos presume-se que seja a hematogênica. Durante seu crescimento e por toda sua vida, ocorre a ascensão de bactérias para o trato urinário causando a infecção. Assim, para que ocorra o desenvolvimento de ITU, a virulência das bactérias invasoras e a suscetibilidade do hospedeiro são de extrema importância (SYED et al., 1992). A Escherichia coli é responsável também por 80% dos casos de ITUs em crianças, podendo ocorrer por instrumentação do trato urinário ou urolitíase, refluxo vésico-ureteral, obstrução do trato urinário (SHERBOTIE; CORNFELD, 1991). Apesar de E. coli permanecer como o uropatógeno predominante (80%) a espécie de S. saprophyticus tem adquirido importância em relação aos demais uropatógenos Gram-positivos (10 a 15%) isolado em casos de ITUs adquiridas fora do ambiente hospitalar (RONALD, 2002). A Klebsiella pneumoniae ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos e é conhecida por muitos médicos como causa de pneumonia comunitária, podendo também causar ITUs (PODSCHUN; ULLMANN, 1998). Um fungo que pode estar implicado em infecções do trato urinário é o gênero Candida. Candida albicans é o fungo mais freqüentemente encontrado nas urinoculturas particularmente em indivíduos imunodeprimidos ou pacientes diabéticos não tratados que estão predispostos à invasão, tanto do trato urinário quanto a nível sistêmico (MOYSES NETO et al., 1997; SOUTO; DIAS, 2003). Foi detectada uma freqüência elevada de fungos em indivíduo do sexo feminino. Pela análise microscópica verificamos que é uma levedura do grupo dos Sacharomicetos no qual o gênero Candida é incluído (ALEXOPOULUS et al., 1996;

30 29 NCBI, 2007). Esse fungo é um dos gêneros mais relacionados com ITU humana (SOUTO & DIAS, 2003) e está normalmente presente na flora microbiana muco cutânea, incluindo a boca e a vagina (ALEXOPOULUS et al., 1996). Um elevado número de leveduras pode ser conseqüência de fatores que modificam o ph da mucosa vaginal e conseqüentemente a microbiota normal antagonista a essa levedura (TORTORA et al., 2003). Os Bacilos Gram-negativos (BGN) não fermentadores de glicose são encontrados na matéria orgânica em decomposição, no solo, vegetação e água, assim como em ambiente hospitalar, respiradores artificiais, equipamentos de diálise, reservatórios úmidos e em soluções desinfetantes (ARRUDA, 1998; MURRAY, 1999; NAMIDURU, 2004). Com relação às ITUs conforme a unidade de internação dos pacientes (fig.8), as infecções ocorreram em maior número na Clínica A (40%), seguido da Clínica B (20%), UTI (14%), UTI pediátrica (8%), Clínica Pediátrica (6%), Observação (6%), Berçário e Maternidade (3%). Figura 9 - Percentagem de ITU conforme a unidade de internação dos pacientes Fonte: Dados da pesquisa O diagnóstico laboratorial de uma ITU, é dado de acordo com diferentes parâmetros, enquanto o diagnóstico clínico é dado de acordo com os sintomas do paciente e sua unidade de internação (LOPES; TAVARES, 2005).

31 30 A crescente oferta de antimicrobianos parece influenciar trocas terapêuticas habituais, o que vem condicionando uma possível aparição de novas resistências (GILL, BERRUTI JEB, SIERRA, 1996). Na Tabela 1, observa-se quais os antimicrobianos testados no Hospital Santa Terezinha de Erechim-RS, sensibilidade e resistência das bactérias analisadas neste estudo frente a estes antimicrobianos. Foi constatado que as bactérias têm uma maior sensibilidade ao meropenem (43%), e que nenhuma delas teve resistência a este antimicrobiano. A ampicilina e a cefalotina foram os antimicrobianos com maior resistência, onde a ampicilina também foi o antimicrobiano com menor sensibilidade juntamente com o ciprofloxacin. Tabela 1 - Perfil de sensibilidade e de resistência dos microrganismos encontrados nos pacientes com infecção urinária no Hospital Santa Terezinha de Erechim-RS Antimicrobiano Sensibilidade (%) Resistência (%) Meropenem 43 0 Amicacina Ampicilina 6 48 Cefaloxina Cefalotina Cefotaxina Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona Ciprofloxacin 6 31 Gentamicina Nitrofurantoína Norfloxacin Sulfamet+Trimetropin Tetraciclina Fonte: Dados da pesquisa Com relação aos resultados da tabela acima, analisar o perfil de sensibilidade e de resistência dos principais agentes antimicrobianos, observando uma

32 31 sensibilidade baixa aos antibióticos de escolha primária, de fácil administração (medicamentos orais) e baixo custo, como o ampicilina e o ciprofloxacin, concordando com outros estudos (BAIL, ITO, ESMERINO, 2006). Outro dado com relação à tabela anterior nota-se que o meropenem apresentou maior sensibilidade em relação aos outros antimicrobianos. Nas bactérias Gram-negativas, o meropenem juntamente com o imipenem, são os únicos carbapenêmicos disponíveis para o uso clínico no Brasil, Europa e Estados Unidos que apresentam atividade superior contra essa classe de bactérias, mostrando conformidade com o estudo de Gales et al. (2002). No presente estudo, a resistência e a sensibilidade dos microrganismos frente aos antimicrobianos, foram testadas utilizando o Teste de Sensibilidade in vitro a Antimicrobianos (TSA). O antibiograma, como é habitualmente conhecido este exame, atua complementarmente à cultura de urina. Sua utilidade é pequena na rotina das cistites não complicadas, pois há uma predominância maciça e resolutiva da terapia empírica. No entanto, a presença do antibiograma é de grande utilidade naqueles casos em que podem ocorrer falhas no tipo de terapia dos pacientes com pielonefrites e nas infecções urinárias hospitalares. Igualmente sua importância cresce nas cistites complicadas, quando o risco de insucesso da terapia empírica aumenta. O antibiograma fornecerá os antimicrobianos potencialmente úteis a serem prescritos (HOOTON, STAMM, 1997; WARREN, 1999). Figura 10 - Sensibilidade dos bacilos Gram-negativos frente a Norfloxacina (NOR), Meropenem (MERO); Nitrofurantoína (NIT) e Sulfametoxazol-Trimetropim (SFT). Fonte: Dados da pesquisa

33 32 A Figura 10 representa a porcentagem de bacilos Gram-negativos sensíveis aos antimicrobianos. A Escherichia coli apresentou 46% de organismos sensíveis a Norfloxacina (NOR), 54% ao Meropenem (MERO), 46% a Nitrofurantoina (NIT) e 38% frente ao Sulfametoxazol-Trimetropim (SFT). A Pseudomonas aeruginosa apresentou 20% de organismos sensíveis a Norfloxacina (NOR), 100% ao Meropenem (MERO); quanto a Nitrofurantoina (NIT) e ao Sulfametoxazol- Trimetropim (SFT), nenhuma cepa da bactéria citada anteriormente foi sensível, sendo todas resistentes a estes antimicrobianos. A Klebsiella pneumoniae se mostrou sensível a Norfloxacina (NOR) em 50% dos casos, frente ao Meropenem (MERO) apresentou 67% de sensibilidade, 83% a Nitrofurantoina (NIT) e 67% frente ao Sulfametoxazol-Trimetropim (SFT). Figura 11 - Perfil de sensibilidade aos antimicrobianos da Escherichia coli, isolados de pacientes internados com infecção do trato urinário. Erechim, janeiro a setembro de Fonte: Dados da pesquisa Na análise do perfil de sensibilidade da E. coli na figura acima, foram testados meropenem (MERO), amicacina (AMI), ampicilina (AMP), ampicilina+sulbactam (APS), cefalotina(cfl), cefotaxima(ctx), cefoxitina (CFT), ceftazidima (CAZ), ceftriaxona (CFX), ciprofloxacin (CIP), cefalexina (CFL), gentamicina (GEN), nitrofurantoina (NIT), norfloxacin (NOR), sulfamet+trimetropim (SUT) e tetraciclina (TETRA). Observou-se sensibilidade de 77% para amicacina; 61% para gentamicina; 54% para meropenem; 47% para cefotaxima; 46% para ceftriaxona,

34 33 nitrofurantoina e norfloxacin; 38% para cefoxitina e sulfamet+trimetropim; 31% para a tetraciclina; 15% para ampicilina, cefalotina, ceftazidima e cefalexina e a menor sensibilidade foi da ciprofloxacin e ampicilina+sulbactam com 8%. O perfil de resistência aos antimicrobianos foi analisado, com os antibiogramas dos microrganismos que tiveram um número significativo de ocorrência. Os agentes antimicrobianos utilizados para as enterobactérias foram amicacina (AMI), ampicilina (AMP), cefalotina (CFL), gentamicina (GEN), nitrofurantoína (NIT), norfloxacino (NOR) e cefalexina (CFE), Tabela 2. Tabela 2 - Perfil de resistência aos antimicrobianos da Escherichia coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa e Enterobacter sp. aos antimicrobianos AMI (amicacina), AMP (ampicilina), CFL (cefalotina), GEN (gentamicina), NIT (nitrofurantoína), NOR (norfloxacin) e CFE (cefalexina). Resistência % AMI AMP CFL GEN NIT NOR CFE E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa Enterobacter sp Fonte: Dados da pesquisa A bactéria Escherichia coli apresentou resistência à ampicilina, cefalotina e cefalexina de 85%; norfloxacina, 54%; nitrofurantoina, 38%; gentamicina, 31% e amicacina 23%. A bactéria K. pneumoniae teve maior resistência à ampicilina, 29%; 23% a cefalotina e cefalexina. A bactéria P. aeruginosa apresentou resistência com % mais significativa a amicacina e gentamicina, 21%; a nitrofurantoina e norfloxacin, 14%. A bactéria Enterobacter spp. foi 50% resistente à nitrofurantoína; 17%, à ampicilina e aos outros antimicrobianos 33%.

35 34 6 CONCLUSÃO A Escherichia coli foi o microrganismo mais freqüente em infecções urinárias de pacientes atendidos no Hospital Santa Terezinha de Erechim-RS. Depois da E. coli, os microrganismos, Candida sp, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa foram respectivamente as mais freqüentes causadoras de infecções urinárias neste nosocômio. A incidência das ITUs ocorreram mais em pacientes com mais de 50 anos de idade e em relação ao sexo percebeu-se uma maior freqüência no sexo feminino. Com relação ao setor onde as infecções ocorreram em maior número, encontram-se a Clínica A, seguido da Clínica B e UTI. Frente aos antimicrobianos, a maior sensibilidade foi obtida com o meropenem, nenhuma cepa foi resistente a ele. Por outro lado a maior resistência ocorreu com a ampicilina e a cefalotina. A menor sensibilidade ocorreu com o antimicrobiano ampicilina, juntamente com o ciprofloxacin. Neste sentido, cabe ressaltar a importância de mais estudos, visto que a resistência bacteriana aos antimicrobianos tem aumentado muito nos últimos anos e representa um problema mundial. O conhecimento das cepas causadoras das ITUs juntamente com o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos conduz a planejar ações estratégicas direcionadas às necessidades locais de cada instituição. Medidas educativas são necessárias a todos os colaboradores do hospital e as mesmas devem ser sempre incentivadas pela CCIH do mesmo, combatendo e mudando este perfil atual.

36 35 REFERÊNCIAS AIRES, M. M. et al. Fisiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, ALEXOPOULUS, C. J. et al. Introductory Mycology. 4. ed. New York: John Wiley & Sons, p ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Principais Síndromes Infecciosas- Módulo I - Infecções do trato urinário. Disponível em: < Acesso em: 18 set ARRUDA, E. G. Infecção hospitalar por Pseudomonas aeruginosa multirresistente: análise epidemiológica no HC- FMUSP. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., v. 31, p , BACHELLER, C. D.; BERNSTEIN, J. M. Urinary Tract Infections. Renal Disease, v. 81, p , BAIL, L.; ITO, C. A. S.; ESMERINO, L. A. Infecção do trato urinário: comparação entre o perfil de susceptibilidade e a terapia empírica com antimicrobianos. Revista Brasileira de Análises Clínicas, Rio de Janeiro, v. 38, n 1, p , BARON, E. J, Finegold SM. Bailey & Scott s. Diagnostic microbiology. 8 ed. [s.l.]. C.V. Mosby, p , BERNE, R. M. et al. Fisiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, BISHARA J, et al. Five-year prospective study of bacteraemic urinary tract infection in a single institution. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., v. 16, p , CANTÓN, R. et al. Quality control for β-lactam suscetibility testing with a welldefined collection of Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa strains in Spain. J. Clin. Microb., v. 41, p , 2003.