O perfil da fluência de fala e linguagem de crianças nascidas pré-termo*

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1 Artigo Original Original Article Artículo Original O perfil da fluência de fala e linguagem de crianças nascidas pré-termo* Fluency speech and language profile of preterm children El perfil de la fluéncia de la habla y lenguage de los niños nacidos pre-términos Rosana de Souza 1, Cláudia Regina Furquim de Andrade 2 Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil Resumo Objetivo: traçar o perfil da fluência de fala e linguagem de crianças nascidas pré-termo, na faixa etária de 2 a 3 anos. Casuística e Métodos: foram avaliadas 14 crianças com idades entre 2 a 3 anos nascidos pré-termo, com peso ao nascimento inferior a g e exame neurológico normal. Por intermédio das amostras de fala das crianças, obteve-se o perfil da fluência quanto aos aspectos de tipologia das disfluências, velocidade de fala e freqüência das rupturas. Os dados obtidos foram comparados entre subgrupos da amostra e com um referencial brasileiro de normalidade. Resultados: verificou-se diferença estatística significante para freqüência das rupturas em relação à idade gestacional e peso ao nascimento; a descontinuidade de fala foi significantemente maior no grupo de 32 e 33 semanas de idade gestacional quando comparado ao de 34 a 36 semanas; e no grupo com extremo baixo peso/muito baixo peso quando comparado ao grupo de baixo peso ao nascimento. Em relação ao referencial brasileiro, o grupo avaliado teve médias significativamente menores para: tipologia das disfluências e velocidade de fala; para a freqüência das rupturas, tanto para a descontinuidade de fala quanto para disfluências gagas. Conclusões: as crianças nascidas pré-termo apresentaram o perfil da fluência defasado em relação às crianças nascidas a termo. Isto tem implicação na habilidade discursiva e de transição articulatória. Descritores: Linguagem infantil. Desenvolvimento da linguagem. Transtornos do desenvolvimento da linguagem. Padrões de referência. Estudos de avaliação. Prematuro. Pré-escolar. 1 Mestre em Lingüística pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP 2 Professora Titular do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP *Baseado em Dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo, 2002 Apresentado no 10º Congresso Brasileiro de Fonoaudiologia; 2002; Belo Horizonte, MG, Brasil. p

2 Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):90-6 Abstract Objective: to define the speech fluency and language profile of preterm children with ages ranging from 2.0 to 2.11 years. Casuistic and Methods: fourteen preterm children with ages ranging from 2.0 to 2.11 years and birth weight less than 2500 g were evaluated. The profile of fluency regarding typology of disfluency, speech rate and frequency of speech disruptions was obtained by speech sample analysis. The data obtained were subjected to an intra and inter-group (a Brazilian standard) analysis. Results: the intra-group statistical analysis presented a significant difference for frequency of speech disruption related to gestational age and birth weight; the percentage of speech disruption was significantly higher in the 32 and 33-week gestational age group when compared to the 34 to 36-week group. The data were similar to the very low/extremely low birth weight group when compared to low birth weight group. In the inter-group analysis a significant difference was obtained for every variable tested: the research group presented mean typology of disfluency and speech rate significantly inferior to the reference values; in relation to frequency of disruption, the research group presented significantly lower means compared to the reference values for both percentage of speech disruption and stuttered disfluency. Conclusions: the preterm children presented a significantly inferior fluency profile, and therefore of discursive and articulatory abilities, when compared to term children. Keywords: Child language. Language development. Language development disorders. Reference standards. Evaluation studies. Infant, premature. Child, preschool. Resumen Objetivo: delinear el perfil de la fluencia del habla y lenguaje de niños nacidos pre-término, con edad entre 2 y 3 años. Casuística y Métodos: fueron evaluados 14 niños con edades entre 2 y 3 años nacidos pre-término, con peso de nacimiento inferior a 2500 g y examen neurológico normal. Por intermedio de algunas muestras del habla de los niños se obtuvo el perfil de la fluencia cuanto a los aspectos de tipología de las difluencias, velocidad del habla y frecuencia de rupturas. Los datos obtenidos fueron comparados entre los subgrupos de muestras y con uno referencial brasilero de normalidad. Resultados: se verifico diferencia estadística significante para frecuencia de las rupturas en relación a la edad gestacional y peso de nacimiento; el porcentaje de discontinuidad del habla fue significativamente mayor en el grupo de 32 y 33 semanas de edad gestacional cuando comparado al de 34 a 36 semanas; y en el grupo con extremo bajo peso/ muy bajo peso cuando comparado al grupo de bajo peso al nacimiento. En relación al referencial brasilero el grupo evaluado tubo medias significativamente menores para: tipología de las difluencias y velocidad del habla; para la frecuencia de rupturas, tanto para la discontinuidad del habla como para las difluencias tartamudas Conclusiones: los niños nacidos pre-término presentaron el perfil de la fluencia, significativamente desfasado en relación al de niños nacidos de término. Esto tiene implicación en la habilidad discursiva y de transición articulatoria. Palabras-clave: Lenguage infantil. Desarrollo del lenguage. Trastornos del desarrollo del lenguage. Estandares de referencia. Estudios de evaluación. Prematuro. Preescolar. Introdução O aumento da sobrevida dos bebês prematuros fez com que houvesse, também, uma crescente preocupação com a qualidade de vida e desenvolvimento dessas crianças. Assim, vários estudos foram realizados e apontaram a prematuridade como um fator de risco para o atraso no desenvolvimento global, incluindo alterações da fala, linguagem e aprendizagem 1-6. Nas crianças nascidas pré-termo, o atraso na aquisição e no desenvolvimento da linguagem é uma das desordens da comunicação oral mais descritas na literatura Reed 11 descreve que a linguagem possui cinco componentes básicos: fonológico, semântico, sintático, morfológico e pragmático; e cada um faz parte de um sistema que todos os falantes de uma 91

3 mesma língua devem aprender para que a comunicação seja eficiente. O atraso de linguagem pode comprometer todos os componentes lingüísticos e ocorre quando uma habilidade específica de linguagem tarda para surgir ou se desenvolver. Porém, a aquisição desta habilidade dá-se na mesma seqüência das crianças que têm desenvolvimento normal. Na literatura referente à linguagem em crianças prematuras 1-10,12 ainda não existe um consenso sobre qual componente lingüístico estaria mais comprometido. As controvérsias sobre os resultados dos estudos provavelmente decorrem da diversidade dos aspectos da linguagem avaliados (compreensão, emissão, recepção, vocabulário), dos métodos e testes utilizados Clinical Linguistic and Auditory Milestone Scale 2, Token Test for Children 8, Auditory Analysis of Speech Test 8, Peabody Picture Vocabulary Test 9,10, McCarthy Scales of Children Abilities 12 ; e da faixa etária estudada, que varia de 1 a 8 anos de idade. Os estudos que pretenderam detectar mais precocemente os desvios no desenvolvimento da linguagem avaliaram as crianças na faixa etária de 18 a 36 meses Isto leva em conta que o surgimento das primeiras palavras ocorre por volta dos 12 meses de idade 11,18. Entre os 18 e 24 meses as crianças apresentam a grande expansão vocabular, sendo que aos 24 meses elas têm um léxico de 200 a 300 palavras e combinam duas palavras numa frase 11,18. Aos três anos de idade uma criança já deveria ter um vocabulário ativo, ou seja, suficiente para uma comunicação efetiva em ambiente social 19. O início tardio da fala é tido por alguns autores como preditivo de alterações de linguagem posteriores 20,21. Sobre a fluência em crianças prematuras, não foram encontrados estudos específicos, embora a literatura cite que a prematuridade é um fator de risco para desordens nessa área 10,22. A fluência pode ser definida como o fluxo contínuo e suave de produção da fala, é variável de criança para criança e altera-se ao longo do desenvolvimento 23. Na fase pré-escolar, a expansão do vocabulário e o aumento da complexidade sintática estão relacionados com o aumento das rupturas na fala. Observa-se, posteriormente, uma tendência à estabilização da fluência quando as crianças adquirem maior domínio lingüístico-fonológico e morfossintático, semântico e pragmático Andrade 23 destaca que, no Brasil, a área de avaliação da fluência tem sido exclusivamente vinculada à gagueira. Segundo a autora, essa é uma visão reducionista da comunicação humana. A avaliação da fluência é importante não só ao diagnóstico da gagueira, mas fornece parâmetros sobre a efetividade da linguagem. O falante fluente pode produzir longas seqüências de sílabas sem esforço, combinando emissões rápidas e contínuas, permitindo que sua emissão seja o reflexo próximo de sua habilidade e maturidade lingüística. Para avaliação da fluência são considerados os aspectos de tipologia das disfluências (interrupções no fluxo de fala comuns e gagas), velocidade de fala (palavras e sílabas por minuto) e a freqüência das interrupções no fluxo de fala 23, Considerando que a fluência da fala reflete o processamento discursivo, estudos sobre o perfil da fluência podem fornecer dados objetivos tanto para a avaliação inicial quanto para o acompanhamento do desenvolvimento da linguagem de crianças nascidas pré-termo. O estudo aqui apresentado teve como objetivo traçar o perfil da fluência de fala e linguagem em crianças de 2 a 3 anos de idade nascidas pré-termo, comparando a performance com as nascidas a termo da mesma faixa etária, avaliadas em estudos anteriores 26-25,28. Casuística e Métodos O estudo foi realizado em um período de 6 meses (2000) com 14 crianças de idade cronológica entre 2 a 3 anos, nascidas pré-termo e com peso ao nascimento inferior a g, no Hospital e Maternidade Leonor Mendes de Barros, São Paulo, SP. Os dados médicos foram obtidos a partir do prontuário de cada criança. As crianças que participaram do estudo estão em seguimento no ambulatório de prematuros de hospital-maternidade, referência na Zona Leste da cidade de São Paulo. Os critérios para inclusão dos participantes foram: a) crianças nascidas pré-termo com peso ao nascimento inferior a g. b) idade entre 2 e 3 anos no período de avaliação. c) avaliação neurológica normal motora, auditiva e visual, segundo parecer do neurologista pediátrico. Durante o período,dezenove crianças satisfizeram os critérios de inclusão. Dessas, foram excluídas três cujos responsáveis não aceitaram participar do estudo e duas que faltaram no dia da avaliação. O estudo 92

4 Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):90-6 Tabela 1 Caracterização das crianças do grupo de pesquisa. Crianças do GP Sexo Idade cronológica Idade gestacional Peso Apgar 1 LMS feminino 24 meses 36 semanas MBP DPG 2 MCM feminino 34 meses 32 semanas MBP DPL 3 LBGA feminino 35 meses 35 semanas BP NL 4 DGS masculino 28 meses 36 semanas MBP NL 5 LPA masculino 35 meses 35 semanas MBP DPG 6 CSO feminino 33 meses 32 semanas BP DPL 7 SSO feminino 33 meses 34 semanas MBP DPL 8 ASLE feminino 31 meses 32 semanas EBP DPG 9 GRC masculino 24 meses 34 semanas MBP DPL 10 LJAS masculino 35 meses 33 semanas MBP DPG 11 VMC feminino 24 meses 35 semanas BP DPM 12 MOF masculino 24 meses 32 semanas MBP DPG 13 LMS feminino 29 meses 35 semanas BP DPL 14 CKSC feminino 25 meses 33 semanas MBP DPM BP = baixo peso; MBP = muito baixo peso; EBP = extremo baixo peso; NL = normal; DPL = depressão perinatal leve; DPM = depressão perinatal moderada; DPG = depressão perinatal grave foi então realizado com um total de 14 crianças (Tabela 1), constituindo o grupo de pesquisa (GP). As crianças que constituíram o GP realizaram a avaliação da fluência da fala em dia previamente agendado. Considerando que a maioria das crianças residia em locais distantes do hospital, optou-se por não realizar a avaliação no mesmo dia da consulta pediátrica, para evitar que a fadiga interferisse nas respostas. Na data da avaliação, inicialmente, os responsáveis pelas crianças recebiam informações sobre os objetivos da pesquisa e os procedimentos que seriam realizados, segundo o Protocolo nº 010/99 aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital. Após a assinatura do termo de consentimento foi feita a coleta da amostra de fala. A coleta da amostra de fala foi realizada através da filmagem da interação entre a criança e a mãe com duração de 10 minutos. As amostras de fala foram transcritas literalmente por meio de observação das fitas de vídeo. Para garantir a fidelidade dos resultados, as transcrições das amostras foram avaliadas por dois fonoaudiólogos peritos. O índice de compatibilidade entre a pesquisadora e os peritos foi de 90%. O procedimento de coleta e análise das amostras de fala foi determinado pelo Protocolo de Avaliação da Fluência de Fala proposto por Andrade 23,26. Este Protocolo de Avaliação da Fluência de Fala é um teste original, inteiramente direcionado ao Português falado no Brasil. O protocolo é parte do ABFW Teste de Linguagem Infantil nas Áreas de Fonologia, Vocabulário, Fluência e Pragmática 23. Esse protocolo considera os seguintes aspectos: tipologia das rupturas do fluxo de fala: disfluências comuns (interrupções no fluxo da fala encontradas em todos os falantes) hesitações, interjeições, palavras não terminadas, repetição de palavras, repetição de segmentos e repetição de frases; disfluências gagas (interrupções no fluxo da fala indicativas de gagueira) repetição de sílabas, repetição de sons, prolongamentos, bloqueios, pausas (maiores que 2 segundos), intrusão de sons ou segmentos; velocidade de fala: fluxo de palavras e sílabas por minuto; freqüência de rupturas da fala: porcentagem de descontinuidade de fala (interrupções no fluxo da mensagem comuns e gagas); porcentagem de disfluências gagas. Foi comparado o perfil da fluência de fala entre o grupo de pesquisa (GP) e valores de referência previamente estabelecidos. Os valores de referência (VR) utilizados foram obtidos e publicados pelo Laboratório de Investigação Fonoaudiológica da Fluência da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, com

5 Tabela 2 - Perfil da fluência: comparação entre prematuros e um grupo de referência 28. Tipologia das disfluências Estatística VR GP P Disfluências comuns Média 16,00 3,00 < 0,001* Desvio-padrão 7,44 4,15 Disfluências gagas Média 3,95 0,93 0,001* Desvio-padrão 3,12 1,14 Velocidade de fala Palavras / Minuto Média 88,25 8,25 < 0,001* Desvio-padrão 18,18 5,61 Sílabas / Minuto Média 147,39 12,69 < 0,001* Desvio-padrão 31,88 9,10 Freqüência das rupturas % Descontinuidade de fala Média 10,27 2,78 < 0,001* Desvio-padrão 4,59 2,49 % Disfluências gagas Média 2,00 0,68 0,010* Desvio-padrão 1,56 1,05 VR = Valor de referência 28 ; GP = Grupo de pesquisa; * = diferença estatística significante crianças fluentes. Os dados, obtidos através das análises de fala, constituem um parâmetro da fluência normal da fala 28. Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística com o teste t de Student, selecionado pela pertinência ao tamanho da amostra. O valor de significância foi menor ou igual a 5% (p < 0,05). Resultados Na Tabela 2, são apresentados os resultados do perfil da fluência no GP, comparativamente aos valores de referência 28. Houve diferença estatisticamente significante para a tipologia das disfluências, velocidade de fala e freqüência das rupturas entre os dois grupos. Em relação à tipologia das disfluências, houve diferença estatisticamente significante quanto às disfluências comuns e gagas. O GP apresentou taxas de disfluências comuns e gagas inferiores ao VR. Em relação à velocidade de fala, houve diferença estatisticamente significante tanto para palavras quanto para sílabas por minuto. O GP apresentou taxa de produção de palavras e de sílabas por minuto inferiores aos VR. Em relação à freqüência das rupturas, houve diferença estatisticamente significante para a taxa de descontinuidade de fala e disfluências gagas. O GP apresentou taxas de descontinuidade de fala e disfluências gagas inferiores ao VR. Discussão As crianças nascidas pré-termo apresentaram resultado, quanto ao perfil da fluência, significantemente inferiores ao das crianças nascidas a termo, embora tivessem exames neurológicos normais. A respeito da tipologia das disfluências, a literatura aponta que, na fase de aquisição de linguagem, é esperado que as crianças apresentem um número maior de disfluências de tipologia comum, sobretudo repetições de segmentos, palavras e frases 23-25,28. No entanto, no estudo realizado, as crianças prematuras apresentaram 81,25% menos disfluências comuns e 76,46% menos disfluências gagas que os valores de referência. Conforme apresentado por Andrade 23, a tipologia das disfluências comuns e gagas está relacionada, respectivamente, com o processamento da linguagem e com o processamento da fala. Assim, podese inferir com base nos resultados apresentados que as crianças prematuras apresentam defasagem em relação às crianças nascidas a termo, tanto no processamento da linguagem como no processamento da fala. 94

6 Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):90-6 A respeito da velocidade de fala, observou-se no estudo que as crianças nascidas pré-termo apresentaram taxa de velocidade de fala, tanto em palavras quanto em sílabas por minuto, significantemente menor que os valores de referência. Nas crianças prematuras a velocidade de fala, em palavras por minuto, foi 10,7 vezes menor que o valor de referência; e em sílabas por minuto foi 11,6 vezes menor que o grupo de crianças nascidas a termo. Os resultados indicam que as crianças prematuras apresentam déficits na capacidade de produção da informação, expressa pela redução no número de palavras por minuto, e na velocidade articulatória, indicada pela redução no número de sílabas por minuto. Acreditase que a redução significativa na taxa de velocidade de fala pode ser indicativa de um retardo de linguagem vocabular e fonológica 23. A respeito da freqüência das rupturas no grupo de crianças prematuras, a descontinuidade de fala foi 73%, inferior à encontrada no grupo de referência. Em relação à porcentagem de disfluências gagas, a taxa de rupturas gagas para as crianças prematuras foi três vezes menor que o valor de referência. Os resultados indicam que as crianças nascidas pré-termo apresentam déficit na fluência não sugestivo de gagueira do desenvolvimento. Observa-se, de forma geral, que as crianças nascidas pré-termo apresentaram o perfil da fluência significantemente defasado em relação às crianças nascidas a termo. Detectar uma alteração de linguagem aos 2-3 anos de idade não significa determinar um mau prognóstico ou inserir a criança em terapia fonoaudiológica. Tem-se que considerar as variações individuais no processo de aquisição e desenvolvimento da linguagem mas, também, não se pode aguardar pela fala. É necessário compreender que essa criança apresenta um risco para desenvolver uma desordem na área da linguagem e necessita de um acompanhamento apropriado. A partir do encaminhamento para avaliação de um especialista é possível determinar qual a melhor conduta para cada caso tratamento formalizado ou programas terapêuticos com retornos periódicos que envolvam orientações aos pais. Apesar de existirem controvérsias sobre a interferência da prematuridade nos diferentes aspectos do desenvolvimento infantil, os estudos destacam a necessidade da avaliação precoce e do acompanhamento interdisciplinar longitudinal de crianças nascidas pré-termo 3-6,9-10,16. Considera-se que o Protocolo de Avaliação da Fluência de Fala, por fornecer dados objetivos sobre as habilidades comunicativas da criança, possibilita tanto um parecer diagnóstico transversal quanto o posterior seguimento longitudinal. Perissinoto 14 destaca que a análise comparativa entre as visões transversal e longitudinal, registradas por intermédio de roteiros de avaliações, permite a distinção entre as evoluções normal, atrasada e patológica. Conclusões Foram verificadas alterações da fluência em crianças prematuras entre 2 e 3 anos de idade. Em função do reduzido número de crianças submetidas ao estudo, as conclusões apresentadas são preliminares, e os resultados devem ser vistos com restrições. A pesquisa transversal deve ser replicada com um maior número de crianças, e deve haver seguimento longitudinal para que se verifiquem tanto as variações de maturação neurológica com possibilidade de recuperação espontânea, como a identificação das etapas para a intervenção fonoaudiológica precoce. Referências 1. Goldenberg RL, Dubard MB, Cliver SPN, Kathleen G, Blankson K, Ramey SL, et al. Pregnancy outcome and intelligence at age five years. Am J Obstet Gynecol 1996;175: Belcher HME, Gittleson A, Capute AJ, Allen MC. Using the clinical linguistic and auditory milestone scale for developmental screening in high risk preterm infants. Clin Pediatr (Phila) 1997;36: Magalhães LC, Barbosa VM, Lopes KC, Paixão ML. Estudo longitudinal do recém-nascido pré-termo: avaliação na idade pré-escolar. Rev Bras Neurol 1999;3: Isotani SM. O desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo no terceiro ano de vida. [Dissertação de Mestrado]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo;

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