Teste de verificação da inconsistência de fala

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1 Teste de verificação da inconsistência de fala Descritores: Testes de Articulação da Fala; Distúrbios da Fala; Transtornos do Desenvolvimento da Linguagem. Introdução: Crianças com Distúrbio Fonológico (DF) são bastante heterogêneas em termos de gravidade, tipos de erros e fatores causais. Essa heterogeneidade tem motivado os pesquisadores a identificar os déficits na programação fonológica da fala que possam diferenciar os subgrupos (1). O DF é uma dificuldade de fala caracterizada pelo uso inadequado dos sons, de acordo com a idade e variações regionais, que podem envolver erros na produção, percepção ou organização dos sons (2). Alterações apresentadas por crianças com DF refletem um comprometimento do conhecimento internalizado do sistema de sons da língua e/ou da articulação. Os marcadores diagnósticos sugeridos para o DF procuram identificar déficits específicos na área perceptiva, cognitiva, estrutural, motora ou afetiva que podem estar relacionados à sua etiologia e dificuldades fonológicas específicas a cada subtipo (3). A mensuração desses déficits se constitui numa ferramenta clínica diagnóstica, que auxilia na classificação dos subtipos, tanto do ponto de vista fonológico como de sua provável causa (4). Procedimentos mais específicos para o diagnóstico diferencial de subgrupos têm sido desenvolvidos e dentre estes, a medida da inconsistência de fala (I) tem recebido considerável atenção dos pesquisadores nos últimos anos (5). Tal medida refere-se ao padrão de erro cometido pela criança, sendo que ao apresentar sempre o mesmo tipo de erro para substituir determinado alvo, este é considerado um erro consistente. A falta de consistência ou inconsistência é uma característica freqüentemente encontrada em crianças com DF. Na inconsistência ocorrem múltiplos tipos de erros de fala que têm impacto negativo na aquisição dos sons e que sugerem prejuízo da estabilidade do sistema fonológico (6). Esse quadro indica um déficit na programação fonológica com efeitos na programação fonética (7). Objetivo: descrever o índice de inconsistência de fala (I) em crianças falantes do PB com e sem DF, bem como a eficácia do Teste de Verificação da Inconsistência de Fala no Português Brasileiro (PB).

2 Métodos: Foram avaliadas 101 crianças de ambos os gêneros com idade entre 5:0 e 10:10 anos, sendo 50 crianças sem alterações fonológicas (Grupo Controle - GC) e 51 com DF (Grupo Pesquisa - GP) que apresentavam obrigatoriamente alterações na prova de Fonologia do Teste de Linguagem Infantil ABFW (2) caracterizada pela omissão e/ou substituição de fonemas relacionados à presença de processos fonológicos, na presença ou não de alterações na linguagem escrita concomitantes e, ausência de alterações sintáticas, semânticas ou pragmáticas. Tanto nas crianças do GC como do GP foi aplicado o Teste de Verificação da Inconsistência de Fala no PB (TVIF), no qual 25 figuras foram nomeadas por três vezes em seqüências diferentes, na mesma sessão. O TVIF foi elaborado a partir do modelo proposto por (6), sendo que palavras selecionadas preencheram os critérios adotados por estas autoras. Assim sendo, o teste é composto por palavras de uma a quatro sílabas; apresentam as estruturas silábicas da Língua envolvendo vogal (V) e consoante (C) V, VV, CV, VC, CCV, CVC, CVV e CCVC; com exemplares de palavras de alta e baixa freqüência na amostra analisada e compostas por número variável de fonemas (entre um até nove). Foram incluídos todos os fonemas consonantais do PB, bem como os vocálicos orais e nasais. Na aplicação foi dada a ordem: Fale para mim o nome dessas figuras! As três nomeações das 25 palavras do TVIF foram analisadas e classificadas em consistentes quando as três nomeações foram iguais e inconsistentes quando pelo menos uma das nomeações foi diferente. Em seguida foi calculado o índice I, sendo então o número de palavras inconsistentes divididas pelo total de palavras da prova (25) e o resultado apresentado em porcentagem. Resultados: Apontaram que a média de I do GP (27,4% ±14,6%) foi mais elevada que a do GC (9,8% ±9,9%). Na análise descritiva o valor mínimo obtido no GP (4%) indicou que nenhum sujeito produziu todas as palavras de forma consistente, enquanto que no GC (0%) algumas crianças emitiram todas as palavras de forma consistente. O valor máximo no GC foi 40% e no GP 63%, a mediana no GC foi 8% e no GP 28%. Na análise por regressão linear verificou-se o efeito de grupo em que a média da porcentagem de I no GP foi maior que no GC (p=0,001). Quanto ao gênero nota-se que as médias foram maiores nos meninos (GC=12% e GP=30,3%) do que nas meninas (GC=8,4% e GP=22,5%), o efeito do gênero foi observado nos dois grupos (p=0,016). Observou-se também o efeito da idade, uma vez que a I diminui com o avanço da Idade (p=0,001). Assim, a I depende do gênero e diminui, em média, 2,6% com o aumento de um ano na idade, nos dois grupos (p=0,425).

3 A eficácia do TVIF foi verificada pela construção de curvas ROC (Receiver Operator Characteristic) (8), que determinavam o valor de corte na classificação da I, fornecendo simultaneamente os maiores valores de sensibilidade e especificidade. Os valores das áreas sob as curvas foram maiores ou iguais a 0,80, indicando bom poder discriminatório do teste. O diagnóstico fonoaudiológico de normalidade ou DF foi utilizado como critério do estabelecimento da especificidade e sensibilidade, pois na construção das curvas ROC, todos os sujeitos do estudo foram considerados. Na medida em que a regressão linear evidenciou os efeitos de idade e gênero, foram construídas quatro curvas ROC para I, com os valores de corte combinados segundo gênero e idade. Dessa forma, as crianças foram agrupadas por idade entre 5:0 a 7:6 anos e maior que 7,6 anos. Entre 5:0 e 7:6 anos para as meninas os valores de sensibilidade e especificidade foram (0,78 e 1,00) e para os meninos (0,56 e 0,89); acima de 7:6 anos para as meninas foi (0,60 e 0,88) e para os meninos 17,6% (0,69 e 1,00). Entre 5:0 e 7:6 anos para as meninas o valor de corte da I foi 21,5% e para os meninos 31,9%; acima de 7:6 anos para as meninas foi 14,5% e para os meninos 17,6%. Esse estudo detectou que das 101 crianças avaliadas, 38 (38%) obtiveram I acima dos valores de corte estabelecidos, sendo 4 do GC e 34 do GP. Dentre os sujeitos inconsistentes do GC (8%), dois eram meninos entre 5:0 e 7:6 anos e duas meninas acima de 7:6 anos. No GP (67%) encontrou-se 10 meninos entre 5:0 e 7:6 anos e 11 meninos acima de 7:6 anos, sete meninas entre 5:0 e 7:6 anos e seis meninas acima de 7:6 anos. Discussão: No presente estudo verificou-se que as crianças do GC são mais consistentes que as do GP. Na literatura, para o inglês (9) encontraram em crianças com desenvolvimento normal média de 13% de inconsistência, um valor próximo ao encontrado neste estudo (9,8% ±9,9%). Destaca-se que a inconsistência presente na maior parte das crianças do GP mostrou-se um marcador do DF assim como no estudo de (5). Tal resultado sugere a dificuldade na programação fonológica das crianças do GP (7). Com relação ao gênero notam-se maiores valores de I no GP no gênero masculino, ou seja, os meninos foram mais inconsistentes. Outro aspecto interessante apontado neste estudo foi que a I diminui com a idade, em média, 2,6% ao ano. O uso constante da língua e a maturação permitem a melhora na programação fonológica mesmo no DF (6).

4 Quanto aos valores de corte de I encontrados observa-se diferença em relação ao encontrado para crianças falantes da língua inglesa. Foi apontado que valores 40% de inconsistência caracterizam o DF inconsistente (6), porém na apresentação desses dados os autores não discutem os critérios estabelecidos, o que dificulta comparações. O método estatístico utilizado neste estudo permitiu verificar o efeito do gênero e idade que indicaram a necessidade de quatro valores de corte verificados nas curvas ROC. Portanto, o TVIF se aplicado na população infantil, as crianças abaixo dos valores de corte estabelecidos para cada gênero e faixa etária têm alta probabilidade de terem desenvolvimento dentro do esperado, enquanto que as crianças acima dos valores de corte demonstram alta possibilidade de apresentarem o DF, devendo ser encaminhadas para o diagnóstico em serviço especializado. O I mostrou que há diferenças entre o GC e o GP, gênero e idades sendo o GP, os meninos e as crianças menores mais inconsistentes. Este fato pode indicar uma maturação mais tardia na programação fonológica nos meninos o que pode explicar a maior ocorrência de DF em meninos (10). Conclusão: No presente estudo, os resultados encontrados mostraram que o TVIF confirma o diagnóstico e indica que o teste proposto consegue separar os verdadeiros positivos, ou seja, os sujeitos que realmente tem DF e os verdadeiros negativos, que são aqueles com desenvolvimento fonológico dentro do esperado para sua idade. Isso evidencia a sua importância na identificação de crianças com DF em idade pré-escolar e escolar. Referências Bibliográficas 1. Crosbie S, Holm A, Dodd B. Intervention for children with severe speech disorder: a comparison of two approaches. Int J Lang Commun Disord. 2005;40: Wertzner HF. Fonologia. In: Andrade CRF, Befi-Lopes DM, Fernandes FDM, Wertzner HF. ABFW Teste de linguagem infantil nas áreas de fonologia, vocabulário, fluência e pragmática. Carapicuíba, Pró-Fono, Dodd B, McComark P. A model of speech processing of phonological disorders. In Dodd B. The differential diagnosis and treatment of children with speech disorder San Diego, CA: Singular Publishing Group

5 4. Shriberg LD. Diagnostic markers for child speech-sound disorders: introductory comments. Clin Linguist Phon. 2003;17: Betz SK, Stoel-Gammon C. Measuring articulatory error consistency in children with developmental apraxia of speech. Clin Linguist Phon. 2005;19: Crosbie S, Holm A, Dodd B. Intervention for children with severe speech disorder: a comparison of two approaches. Int J Lang Commun Disord. 2005;40: Dodd B, Holm A, Crosbie S, Mcintosh B. A core vocabulary approach for management of inconsistent speech disorder. Advances in Speech Language Pathology.2006;8: Park SH., Goo JM, Jo CH. (2004). Receiver Operating Characteristic (ROC) Curve: Practical Review for Radiologists. Korean Journal of Radiology.2004;5: Holm A, Crosbie S, Dodd B. Differentiating normal variability from inconsistency in children s speech: normative data. Int J Lang Commun Disord.2007b;42: Wertzner HF, Pagan-Neves LO, Castro MM. Análise acústica e índice de estimulabilidade sons líquidos do português brasileiro. Rev. CEFAC. 2007;9: