Estado e o financiamento em saúde. Por que financiamento público para os serviços de saúde. Formas de financiamento dos gastos com

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1 Juliana Camargo

2 Estado e o financiamento em saúde. Por que financiamento público para os serviços de saúde. Formas de financiamento dos gastos com saúde. Modelos de Financiamento da Atenção à Saúde. Tendências do Financiamento e da Gestão dos Sistemas de Saúde.

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4 Até a década de 30, as funções do Estado eram relativamente pequenas, sendo que financiamento em saúde era normalmente voltado para ações de saneamento e combate a endemias. Os mecanismos de assistência médica, que em Os mecanismos de assistência médica, que em geral consomem maior parte dos gastos com saúde, eram financiados pelos próprios consumidores de serviços de saúde, por instituições filantrópicas ou por fundos de previdência social formados por contribuições de empresas, trabalhadores e, em menor proporção, por recursos públicos.

5 Após a II Guerra Mundial, quando a política social passa a se tornar universal, ou seja, estendida a todos enquanto atributo de cidadania, as estruturas de assistência médica passam a fazer parte das atribuições financeiras do Estado. A partir dos anos 50 e 60 os gastos públicos com saúde passam a crescer em largas proporções, especialmente no conjunto das economias desenvolvidas.

6 Dados da OCDE mostram que os gastos com saúde dos países-membros, por volta de 1960, situavam-se entre 2% e 5% do PIB, enquanto que em fins dos anos 80 passaram a representar algo entre 6% e 12% do PIB.

7 Total expenditure on health (%GDP) Fonte: OECD Health Data Version: October 2007

8 Como os gastos com saúde assumem largas proporções do orçamento público nos países centrais, a questão do financiamento da saúde começa a preocupar o imaginário dos economistas e policy makers associados ao setor.

9 O pensamento econômico relacionado com as finanças públicas: - financiamento das políticas sociais; (particularmente da saúde) - bases fiscais; - parâmetros para a elaboração do orçamento; - atividades que cabem efetivamente ao Estado nesse campo.

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11 A questão das finanças públicas é uma velha preocupação dos economistas. Desde o seu nascimento, a economia política procura dar um tratamento ao problemas relacionados à tributação e ao uso governamental dos recursos arrecadados com impostos. IPEA, 2000.

12 Adam Smith dedica todo o "livro quinto" de sua obra máxima, publicada pela primeira vez em 1776, à análise descritiva das finanças públicas.

13 Procura compreender a complexidade dos gastos de um reino ou de uma república, decompondo-os segundo as funções que deveriam ser assumidas pelo Estado: defesa, justiça, obras públicas, instituições públicas destinadas a facilitar o comércio (estradas, canais, portos, companhias de navegação e comércio), instituições públicas voltadas para a educação dos jovens e gastos com instrução de pessoas de todas as idades.

14 A preocupação de Adam Smith com os gastos sociais fica expressa nas partes em que trata da questão da educação. Defende a educação pública gratuita para os pobres e a privada e remunerada para os ricos. Nada, no entanto, é dito sobre as políticas de saúde, embora, por razões humanitárias, elas devessem ser providas para aqueles que não podem pagar, numa perspectiva assistencialista.

15 A concepção liberal de gastos sociais de Adam Smith é absolutamente contrária aos excessos do "assistencialismo expresso nas poor laws. Embora aceite que algum grau de assistencialismo aos pobres deva existir, particularmente quando este assistencialismo promove o progresso social da nação: como é o caso das políticas educacionais que aumentam o grau de habilidade e produtividade da classe trabalhadora.

16 Na década de 30, a natureza do Estado começa a se modificar e é acompanhada por novas teorias econômicas, destacando-se as obras de John Maynard Keynes.

17 Para Keynes, o crescimento das funções do Estado estava associado à necessidade de separação entre os serviços tecnicamente individuais e os tecnicamente sociais. Os serviços sociais deveriam ser função do Estado, na medida que nenhum setor empresarial se dispõe a fazê-los.

18 Entre os anos 30 e a primeira metade dos anos 70 a prática dos governos nos países centrais foi representada pelos postulados da teoria keynesiana. Foi nesse período que as despesas públicas com políticas sociais e políticas de saúde cresceram fortemente no orçamento público dos governos dos países centrais.

19 Os compromissos com a universalização destas políticas fizeram com que elas passassem a representar substanciais parcelas dos gastos públicos. Sendo tais gastos providos por impostos gerais ou contribuições sociais específicas sobre a folha de salários de empregados e empregadores.

20 Com a crise fiscal que surge nos países centrais em 1973, começam a ser criticadas as práticas keynesianas que originaram a expansão dos gastos públicos. A partir de 70 e 80 iniciaram políticas de cortes de gastos públicos nos países centrais. Entretanto, os gasto com saúde seguem crescendo.

21 As teorias econômicas de Finanças Públicas justificam esse tipo de intervenção do Estado dada a existência de falhas de mercado. De acordo com a teoria dos Bens Públicos, o De acordo com a teoria dos Bens Públicos, o sistema de mercado só funciona adequadamente quando o princípio da exclusão pode ser aplicado.

22 Princípio da exclusão o consumo por A de um determinado bem implica em que ele tenha pago o preço do referido bem, enquanto que B, que não pagou por este bem, é excluído do consumo do mesmo. Assim sendo, os benefícios são internalizados e o consumo é rival ( o sanduíche comido por A não pode ser comido por B... ). Musgrave, 1980.

23 A intervenção do setor público torna-se necessária quando o consumo é não-rival e/ou quando não se pode aplicar o princípio de exclusão. Bens públicos: - não-rival - não-excludente.

24 - Consumo Não-Rival: bens que ao serem consumidos por uma determinada pessoa não implicam em uma diminuição dos benefícios disponíveis para o resto da coletividade. Ex: ar puro. - Consumo Não-Excludente: impossibilidade - Consumo Não-Excludente: impossibilidade de se excluir determinados indivíduos ou segmentos da população do consumo de um bem. Ex: segurança.

25 O consumo de bens-públicos é exercido coletiva e não individualmente. Entretanto, o princípio da não-exclusão só se aplica, em alguns bens, até o ponto em que o consumo adicional fica prejudicado pelo fenômeno da congestão. - Ex: logradouros públicos (ruas, parques, praias).

26 Um caso intermediário entre os bens públicos e os privados é representado pelos bens semipúblicos, ou bens meritórios. Embora submetidos ao princípio da exclusão, Embora submetidos ao princípio da exclusão, são freqüentemente produzidos publicamente, tendo em vista a importância que a sociedade atribui à sua produção.

27 Incluem-se nessa categoria a maior parte dos serviços sociais: -Educação; - Saúde; - Nutrição; - Saneamento Básico.

28 A característica essencial dos bens meritórios é seu elevado conteúdo de externalidades. Isto é, os benefícios advindos de seu consumo não são totalmente internalizados pelo indivíduo que o consome, espalhando se uma parcela considerável deles por toda a coletividade. Rezende, 1983.

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30 BASES DIRETAS DE TRIBUTAÇÃO - Representam fluxos (renda) e estoques (propriedade, capital, etc.) de riqueza recebidos e mantidos pelos agentes econômicos. - Dão origem aos chamados impostos diretos. Ex: imposto de renda, imposto sobre heranças.

31 Tendem a ser menos regressivas é possível estabelecer uma relação direta entre renda/estoque patrimonial e a magnitude da alíquota. Uma fonte progressiva para financiar uma política cujo acesso, pelo lado da renda, se distribui regressivamente.

32 Do ponto de vista de eqüidade, as bases diretas são perfeitas para o financiamento da saúde. Porém, poucos governos utilizam, pois Porém, poucos governos utilizam, pois preferem manter tais recursos para cobrir suas prioridades temporais a cada momento.

33 Subsídios à demanda poderia ser uma boa forma de acesso para aqueles que não conseguem pagar por determinados serviços de saúde. Descontar, sem teto, serviços de saúde do imposto de renda da pessoa física: - mecanismo altamente regressivo tende a beneficiar as populações mais ricas, uma vez que pagam, proporcionalmente, mais imposto de renda.

34 Assim, o subsídio representaria substancial redução de arrecadação e, portanto, a perda de capacidade de o Estado usar tais recursos com políticas redistributivas. IPEA, 2000.

35 IMPOSTOS PROGRESSIVOS: - O aumento na contribuição é mais que proporcional ao aumento na renda, a relação imposto/renda aumenta com o nível de renda, produzindo uma distribuição progressiva da carga tributária.

36 IMPOSTOS REGRESSIVOS: - O aumento na contribuição é menos que proporcional ao ocorrido na renda, relação entre imposto/renda decresce com o aumento no nível de renda.

37 IMPOSTOS PROPORCIONAIS: - O aumento na contribuição é proporcional ao aumento na renda, relação imposto/renda permanece constante para qualquer nível de renda

38 Classificação dos Tributos do Ponto de Vista da Distribuição da Carga Tributária com Relação à Renda Fonte: Rezende, 1983.

39 BASES INDIRETAS DE TRIBUTAÇÃO: - São aquelas que incidem sobre a produção, circulação e consumo de mercadorias. - Costumam ser mais regressivas, dada a dificuldade de diferenciar grupos sociais a partir de níveis de consumo.

40 CONTRIBUIÇÕES SOCIAIS: - Impostos, taxas ou outras formas de arrecadação que são vinculadas ao uso dos recursos com políticas sociais.

41 Diretas - Salários - lucros das empresas. Indiretas - custo de produção (folha de salários da empresa) - faturamento (Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social COFINS) - consumo (cota da previdência incorporada nos combustíveis)

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43 Escolha depende dos modelos e formas pelas quais irá se estruturar a atenção estatal.

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45 Voltado apenas para as camadas de baixa renda. Financiado com um mix de vários impostos. Tanto as classes médias quanto os trabalhadores formais e os segmentos de mais alta renda deveriam buscar no mercado soluções para o financiamento de seus programas de saúde.

46 Costumam ser de maior proporção em países em que a pobreza absoluta atinge grandes contingentes da população. Normalmente contam com grande ajuda de organismos internacionais e tem suas ações voltadas para medidas preventivas e atenção primária. - Países africanos; - asiáticos; - latino americanos (Nicarágua e El Salvador)

47 Nascedouro da política de saúde dos primórdios do capitalismo. - Mais voltada para tornar os pobres mais - Mais voltada para tornar os pobres mais aptos para o trabalho e menos perigosos para os ricos.

48 Modelo de atenção médica não universal. - Grupos especiais: trabalhadores formais. - Financiado a partir de contribuições sociais das empresas e dos trabalhadores.

49 Sistemas nacionais de saúde voltados para cobrir a totalidade da população. - Costumam ser financiados com recursos oriundos de impostos gerais.

50 Sistemas unificados: - Baseados numa estratégia única de financiamento. - Definido centralmente, mesmo que sua execução seja descentralizada ou regionalizada. - Fontes de financiamento (ou seu mix) são postas em fundos de saúde que funcionam como uma caixa única para financiar todos os programas definidos para o setor. - Podem ter seu financiamento descentralizado recursos federais podem ser repassados para instâncias regionais (estados) ou locais (municípios), tendo em vista compor nessas esferas novos fundos unificados.

51 A maioria dos sistemas universais existentes no contexto mundial foi sendo composta por recursos fiscais globais e contribuições sociais sobre a folha de salários ou sobre os salários. - Sistemas europeus; - Sistemas latino-americanos (brasileiro); - Países ex-socialistas do Leste europeu; - Cuba; Acabam sendo muito rígidos permitem poucos controles administrativos que possibilitem reduzir custos ou aumentar a qualidade e a cobertura sem, necessariamente, elevar suas despesas.

52 Sistemas diversificados: - série de mecanismos que induzem à concorrência. - aumentar a eficiência sem que decline a satisfação do usuário. - maior flexibilidade de gestão e financiamento; - estratégias diferenciadas de cobertura;

53 Alguns sistemas de saúde universais podem estar referenciados a estratégias mistas ou diversificadas de cobertura:

54 Para baixa renda: - sistemas de atenção médica gratuitos,financiados com recursos fiscais. - podem ser prestados pelo setor público, - podem ser prestados pelo setor público, pelo privado ou por ambos, garantindo-se, no entanto, um grau mínimo de cobertura e qualidade por rígida regulação e fiscalização do setor público;

55 Para trabalhadores formais e classes médias: - Sistemas baseados em contribuições sobre a folha de salários. - Devem ter algum grau de compulsoriedade para garantir patamares mínimos de cobertura segundo níveis de renda.

56 Para as camadas de mais alta renda: - Sistemas baseados em desembolso direto de recursos. - planos voluntários complementares de seguro-saúde; - outras estratégias que não sejam custeadas pelo setor público (nem por incentivos fiscais, como o abatimento do imposto de renda).

57 Problema dos modelos universais diversificados: Manter um patamar mínimo de eqüidade dos serviços; Regras competitivas que permitam ajustar custo e qualidade às demandas específicas de cada clientela e região.

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59 Gastos com Saúde como Porcentagem do PIB Países Selecionados:

60 Entre 1980 e 1990 os gastos com saúde como porcentagem do PIB não cresceram de forma tão intensa como nas duas décadas anteriores. Em alguns países, como a Suécia, estes gastos até se reduziram. Esforço de alguns países desenvolvidos para ajustar o volume dos gastos com saúde de acordo com a racionalização frente à crise econômica e fiscal dos anos 70/80.

61 Gasto Total em saúde (% PIB) Gasto do governo (% gasto total em saúde) Gasto do privado (% gasto total em saúde) Gasto do governo em saúde (% gasto total do governo) Gasto Plano Saúde privado (% Gasto privado total em saúde) Gasto total em saúde per capita (US$)

62 Principais causas da elevação do setor saúde: - Extensão horizontal e vertical da cobertura; - Envelhecimento da estrutura etária da população (a população de mais de 60 anos chega a custar 90% a mais do que a relativa ao contingente de 15 a 59 anos); - Transformações nas estruturas de morbi-mortalidade; - Mudanças no campo da tecnologia médica: As tecnologias em saúde tendem a ser cumulativas, e não substitutivas. Exemplo: A utilização da ressonância magnética não exclui o uso da tomografia computadorizada nos testes de diagnóstico. - Fatores sócio-econômicos e culturais;

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69 CONTRATOS DE GESTÃO/SERVIÇO - Negociação da autonomia de um estabelecimento (agent) ou de uma rede de serviços de saúde, mediante determinadas cláusulas contratuais. - Serviços de saúde deixam de ter seus meios controlados pelo Estado (principal) e passam a ser independentes para usar o orçamento que lhe foi conferido. - Agent deve cumprir metas de quantidade/qualidade dos serviços. - Gerenciamento público ou por concessão ao setor privado. - Se as metas acordadas não forem cumpridas, haverá perda da concessão do serviço por parte do agent.

70 ORÇAMENTOS GLOBAIS - Um orçamento fixo para cada estabelecimento de saúde baseado em parâmetros externos globais de eficiência. - Administração do estabelecimento/rede de serviços define os meios para garantir a cobertura e a eficiência almejada com o orçamento definido. - Tem sido utilizada na Inglaterra controlar os serviços dos hospitais, centros de saúde e até ambulatórios controlados por médicos da família.

71 MERCADO ADMINISTRADO (MANEGED COMPETITION) - Transformar instituições públicas e privadas em entidades que garantam um nível integral de oferta de serviços de saúde. - Estado atribui um voucher pessoal e intransferível para toda a população, num valor acordado entre os prestadores, que garantiria o pagamento de um plano integral de saúde atuarialmente calculado. - Mecanismos de resseguro para riscos catastróficos evitando que estabelecimentos quebrem com agravos coletivos à saúde causados por fatores externos.

72 - Valor do voucher definido segundo sexo, idade ou outras variáveis. - Impedindo que houvesse discriminação com os que mais consomem serviços de saúde. - Tem sido utilizada pontualmente nos Estados Unidos (estado do Oregon) e na Holanda.