Integralidade na Prática do Médico de Família e Comunidade: Como Podemos Fazer?

Transcrição

1 Integralidade na Prática do Médico de Família e Comunidade: Como Podemos Fazer? 12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade Belém do Pará 29 de maio a 2 de junho Maria Inez Padula Anderson Médica de Família e Comunidade inezpadula@yahoo.com.br

2 PARADIGMA DA INTEGRALIDADE BIOPSICOSOCIAL MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE E ATENÇÃO PRIMÁRIA Temas recentes Desconhecidos até bem pouco tempo Causavam (e ainda causam) estranheza em muitos círculos (mesmo acadêmicos)

3 Mas ainda há desconfianças em relação à Temática Por Quê? Emergência do conhecimento científico sobre as doenças O Hospital como centro do nascimento da clínica E a clinica deste paradigma da complexidade biopsicosocial? Existe? É cientifica? É factível? E os métodos? Como podemos fazer?

4 PARADIGMA BIOMÉDICO modelo anátomo-clínico Constituído na transição do Século XVIII para o XIX (há cerca de 200 anos) Conceito científico mecanicista baseado no cartesianismo Cenário de doenças infecciosas e com expectativa de vida de menos de 40 anos.

5 DEFINIÇÃO DE DOENÇA PARADIGMA BIOMEDICO Conjunto de manifestações Relacionadas a alterações fisiopatológicas Provocadas por agentes específicos Nos órgãos e tecidos corporais (corpo).

6 1632. Rembrant. A Aula de anatomia do Dr. Tulp

7 AVANÇOS NO CAMPO BIOMÉDICO Este paradigma pode contribuir para o diagnóstico, controle e correção de alterações anatômicas e problemas fisiopatológicos críticos (ou agudizados).

8

9

10 MAS, HÁ UMA PROBLEMA GENÉTICO NA CONCEPÇÃO DO PARADIGMA BIOMÉDICO A lógica cartesiana: conceber a mente como processo cerebral separado ou independente do corpo levando à suposição de que seria possível compreender a biologia do ser humano, através do estudo das suas partes orgânicas, separadas da das suas emoções, da sua psique.

11 Modelo Anátomo-Clínico e da Medicina das Doenças o médico foca, ausculta, invade e perscruta o corpo (e a doença), como (se estes pudessem ser) partes isoladas e alijadas do homem No seio da medicina das doenças, o homem passa à condição de informante de um processo alijado da sua integralidade como pessoa. Ao desprezar o sujeito que sofre, a medicina abstrai a realidade e afastase dos problemas históricos e concretos que afligem o homem e a humanidade.

12

13 PARADIGMA BIOMEDICO NA REALIDADE SANITÁRIA ATUAL Diante de um cenário epidemiológico, onde predominam as doenças crônicodegenerativas que sofrem grande influência de fatores ambientais, comportamentais e psico-afetivos - as limitações do paradigma biomédico se tornam mais evidentes. E, especialmente, na APS, as consequências são nefastas.

14 PARADIGMA BIOMÉDICO REVOLUÇÃO BIOTECNOLÓGICA E CRISE NOS SISTEMAS DE SAÚDE Consumo intensivo e inadequado de tecnologias industriais e de procedimentos médicos o Aumento explosivo de custos e gastos em saúde o Iatrogenia crescente o Baixa capacidade resolutiva das ações de saúde

15

16 PARADIGMA BIOMÉDICO REVOLUÇÃO BIOTECNOLÓGICA E CRISE NOS SISTEMAS DE SAÚDE o Elitização da atenção à saúde. Segmentação e impessoalidade da assistência Desvalorização da relação médicopaciente Deseducação sanitária

17

18 Problemas dos Sistemas de Saúde baseados no Paradigma Cartesiano (Biomedicina) Baixa adesão Incapacidade para deter aumento agravos crônicos Incapacidade explicativa quanto: Singularidade da ocorrência Momento Intensidade e evolução

19

20 PRECISAMOS PENSAR E AGIR COM BASE NO PARADIGMA DA INTEGRALIDADE BIOPSICOSOCIAL? POR QUE? Falta de sintonia entre sistemas e necessidades de saúde das pessoas Insatisfação consequente com os resultados alcançados

21 PRINCIPAL PROBLEMA DO SUS Incoerência entre um padrão de saúde com tripla carga de doença com predominância de agravos crônicos e um sistema fragmentado de saúde, voltado para condições agudas. Fonte: Mendes EV

22 Qual o cenário atual de saúde na prática do MFC? Agenda não concluída de doenças infecciosas e desnutrição Predominância de agravos crônicos e seus fatores de risco tabagismo, uso de álcool e drogas, estresse, sedentarismo, etc. Causas externas de morbi-mortalidade Fonte: Mendes EV

23 Quais os problemas e necessidades de saúde das pessoas na prática diária do MFC?

24 Quais os problemas e necessidades de saúde das pessoas na prática diária do MFC?

25 Quais as necessidades e problemas de saúde das famílias na prática diária do MFC?

28 Quais as necessidades e problemas de saúde das comunidades na prática diária do MFC?

31 EVIDÊNCIAS DE IMPACTO NA SAÚDE Stress Hipertensão, Obesidade, Diabetes Eventos estressantes baixo peso, liberação insulina Depressão câncer, resposta a doenças infecciosas

32 EVIDÊNCIAS Prevalência de HA em pessoas que perderam emprego; Mortalidade (homens) após aposentadoria; Importante da atividade linfocitária período de luto (morte cônjuge); atividade linfócitos Natural Killer em estudantes de medicina em situações de stress moderado (exames);

33 Hipertensão Arterial Depressão Câncer Diabetes Obesidade Sedentarismo Alcoolismo Tabagismo Maus hábitos alimentares Desemprego Fatores de Risco Angustias Baixa autoestima Exploração Impotência Competividade Abusos Desvalias Falta de perspectiva Valores Sociais Poluição Mágoas Desafetos Desesperança Lutos Violência Traições Falta de afeto Problemas Familiares Perdas Maus Tratos Falta de Lazer Não pertencimento Destruição meio ambiente Falta de Cultura Excesso de trabalho Fatores de Risco (estressores) Proximais Individuais, Familiares, Comunitários

34

35 O que precisamos saber e fazer para lidar com estes desafios? Abordar o binômio saúde-doença como processo dinâmico e complexo Que paradigma científico poderia sustentar a base das ações de saúde necessárias para lidar com estas questões? Quais as ferramentas clínicas para abordar este perfil de adoecimento?

36 NOVOS PARADIGMAS CIENTÍFICOS UMA NOVA FORMA DE ENTENDER A VIDA E A CIÊNCIA Novo paradigma na área da saúde tem acompanhado o desenvolvimento de estudos e concepções inovadoras no campo das ciências Teoria do Caos (Kapra) Desenvolvimento das noções de autopoiese e de autorganização (Maturana, Varella, Atlan) Modelo biopsicosocial (Engel) Psiconeuroimunoendocrinologia (PNI) (Adler) Tal como isto é visto Epistemologia atual (Morin, Boff)

37 PARADIGMA CARTESIANO Modelo Analítico e Focal (Anátomo-clínico, Fragmentador) Med. Pré-Científica Classificatória Descritiva PARADIGMA DA COMPLEXIDADE Modelo Sistêmico (Interação, Retroação, Integração Biopsicosocial) < Séc. XVII

38 Modelo Biopsicosocial George Engels - Psiquiatra americano - ( ) Artigo Science The need for a new medical model: a challenge for biomedicine Insuficiências do modelo biomédico. Necessidade de uma outra forma de compreensão dos fenômenos relacionados à saúde e ao adoecimento que deveriam ser compreendidos como produto da interação de reações celulares, teciduais, orgânicas mas, também, interpessoais e ambientais.

39 Modelo Anátomo-Clínico Modelo Psicossomático Modelo da Integralidade Biopsicossocial

40 SAÚDE-ADOECIMENTO COMO PROCESSO COMPLEXO A complexidade do fenômeno não está somente na multiplicidade dos fatores envolvidos com o mesmo mas, especialmente, na forma como estes se relacionam, interagem e retro-alimentam. Funcionam como uma teia de relações. Um elemento influencia todo o sistema.

41 Lágrima?

42 Ou lágrimas? Condensação de Expressões

43 Biológicos Psicoafetivos Espirituais Ambientais Socioculturais

44 CUIDADOS NA PRATICA DA MEDICINA BIOPSICOSOCIAL Tem base sistêmica: Um componente da rede biopsicossocial afetado (seja no plano individual, familiar ou comunitário) repercute na totalidade orgânica que se remodela para fazer frente a esta nova situação. Estratégias para favorecer um re-equilíbrio (nova ordem) contribuem para incrementar a resiliência.

45 CUIDADOS NA PRATICA DA MEDICINA BIOPSICOSOCIAL Na aplicabilidade do modelo biopsicossocial, dois aspectos necessitam ser destacados: (a) o médico não deve se concentrar apenas em uma dimensão (ou psicológica, ou somática, ou social); (b) o médico não deve considerar que o modelo biopsicossocial exclui a racionalidade anátomoclínica, e sim acrescenta valor e eficácia à mesma

46 DIMENSÕES DA ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DA MEDICINA BIOPSICOSOCIAL DIMENSÃO ORGÂNICA E BIOLÓGICA: a genética; os fatores ambientais que possam afetar o funcionamento biológico, como pureza/poluição atmosférica; qualidade dos alimentos; fatores comportamentais. DIMENSÃO PSICOLÓGICA E ESPIRITUAL: a dimensão afetiva, cognitiva e comportamental. Os sentimentos, crenças, expectativas, personalidade, estilos e modos de lidar. Os valores espirituais. O sentimento de pertencimento, o propósito da vida. DIMENSÃO CULTURAL E SOCIAL: o sistema social e os valores sociais. Família, educação, escola, trabalho. Religião e cultos. Cultura e lazer. Hábitos e estilos de vida. Suporte social. Ecologia: forma como a comunidade lida com a Terra e a natureza. Tipos de energia e utilização dos recursos naturais. O lixo. A produção de energia. A Responsabilidade social. Os valores espirituais: crenças, atitudes, Solidariedade. Acesso e qualidade dos serviços de saúde.

47 O ESTRESSE E A RESILIÊNCIA O estresse, (entendido como desafio) e resiliência (entendida como superação) modularam e modulam os mecanismos adaptativos que pessoas, famílias, comunidades que, em última análise, permitem o viver e o sobreviver, o estar mais saudável ou mais adoecido, o lidar com as dificuldades e dar continuidade ao processo de desenvolvimento da vida.

48 O ESTRESSE E O ADOECIMENTO Hans Selye (1936) Estresse é a resposta não específica do organismo frente a agentes ameaçadores de sua integridade. ( Síndrome Geral de Adaptação (SGA). Este processo desvela os mecanismos fisiológicos básicos da resposta ao estresse, que progressivamente vem sendo desenvolvidos.

49 O ESTRESSE E O ADOECIMENTO Síndrome Geral da Adaptação ao Estresse consiste em três etapas: (a) Reação de Alarme: as respostas corporais entram em estado de prontidão geral. Todo organismo é mobilizado sem envolvimento específico ou exclusivo de algum órgão em particular. (b) Fase de Adaptação ou Resistência: se o estresse continua por um período mais longo sobrevém a segunda fase, na qual o organismo adapta suas reações e seu metabolismo para suportar o estresse por um período um pouco maior de tempo. (c) Estado de Esgotamento: a energia dirigida para adaptação da pessoa à solicitação estressante é limitada. Se o estresse continuar, há redução significativa da capacidade adaptativa.

50 ESTRESSE E ADOECIMENTO O estresse crônico pode levar o organismo a um estágio permanente de utilização das reservas energéticas, passando a exigir, para manter o equilíbrio orgânico, mecanismos adaptativos disfuncionais.

51 RESILIÊNCIA: UMA FORMA SAUDÁVEL DE RESPONDER AOS EVENTOS ESTRESSANTES DA VIDA Resiliência comporta dois componentes: resistência face às adversidades, capacidade de manter-se inteiro quando submetido a grandes exigências e pressões e em seguida é a capacidade de dar a volta por cima, aprender das derrotas e reconstituir-se, criativamente, ao transformar os aspectos negativos em novas oportunidades e em vantagens.... todos os sistemas complexos adaptativos, em qualquer nível, são sistemas resilientes....cada pessoa humana e o inteiro sistema-terra. Boff L. - Resiliência e drama ecológico junho, 2007

52 Resiliência Tem caráter construtivista : não nasce com o individuo não é uma aquisição exclusiva de fora para dentro: é um processo interativo entre a pessoa (microcosmo) e o seu meio (meso e macrocosmo). Todas as pessoas possuem um potencial para desenvolver resiliência.

53 DIRETRIZES DA INTEGRALIDADE Aborda as interações pessoa-mundo Cuidado centrado na pessoa, na família e na comunidade. Transcende a prevenção e o tratamento de doenças Busca preservar a qualidade e promover a plenitude da vida Respeita limites, condições e reais potencialidades tanto no plano individual quanto sociocultural.

54 MODELO BIOPSICOSSOCIAL Um dos eixos fundamentais do modelo de atenção integral é a relação médico/ pessoa Esta relação, enquanto processo de interação, deixa fluir livremente informações indispensáveis à elaboração do diagnóstico clínico; Simultaneamente, torna-se em si mesmo, uma relação terapêutica.

55 MEDICINA DA INTEGRALIDADE BIOPSICOSOCIAL Recursos diagnósticos e terapêuticos Capacidade de escuta; Relação Médico Paciente; Promoção da Resiliência; Promoção de estilos de vida saudável; Terapêutica integral Busca o Auto-cuidado o Autonomia o Independência o Plenitude da vida

56 COMPETÊNCIAS PARA A PRATICA DA MEDICINA BIOPSICOSOCIAL Diferentemente da prática da medicina cartesiana, a prática da Medicina Biopsicosocial exige que o MFC desenvolva competências no campo da abordagem psicoterapêutica. Vale dizer, todo médico, ainda que não se dê conta, ao consultar pessoas estará necessariamente praticando certa abordagem psicoterápica, tantas vezes realizada de maneira aleatória e empírica, para não falar, iatrogênica.

57 ABORDAGEM PSICOTERAPEUTICA NO ÂMBITO DA MFC Realizar uma abordagem psicoterápica na prática da medicina biopsicossocial equivale dizer uma obviedade: que o médico abordará a pessoa, como pessoa, na sua integralidade e totalidade, e não fragmentos do seu corpo. Envolve, portanto, uma abordagem diagnóstica e terapêutica que integre a saúde física/ emocional/espiritual/mental. É uma abordagem estruturante do processo de cuidado e não estará limitada a uma técnica especifica perpassará todo o cuidado médico. Por isso, constitui um dos pilares da prática da MFC.

58 O MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE E A ABORDAGEM PSICOTERAPEUTICA Do mesmo modo que para as outras situações clínicas, o MFC capacitado consegue ter resolutividade na grande maioria dos problemas psicoafetivos que se apresentam na APS. Eksterman pondera que o médico sempre se preocupou com o doente, mas dentro de uma relação humana, fora do âmbito científico.

59 Médico como medicamento O fármaco mais usado na prática médica e o menos conhecido é o próprio médico; é urgente e fundamental estudarmos as propriedades e a farmacologia desse remédio. Michael Ballint ( )

60 ESCUTA ATIVA A escuta ativa é mais do que um ato. É uma atitude que se assume e que tem por objetivo permitir e facilitar a expressão verbal e não verbal. É um importante instrumento da abordagem centrada na pessoa. Deve estar baseada no interesse genuíno pelo outro, na empatia e no acolhimento real do que está sendo dito ou expressado. É atitude preliminar, terapêutica de per se. Deve ser considerada um elemento integrador e presente nas estratégias e recursos de fortalecimento e qualificação da relação MFC-pessoa.

61 LINGUAGEM "O poder mágico da palavra está em que ela pode trazer à vida aquilo que estava sepultado no corpo. Rubem Alves A linguagem é um processo mental de manifestação do pensamento e de natureza essencialmente consciente, significativa e orientada para o contato inter-pessoal. Apesar de o processo ser essencialmente consciente, entende-se que o fluxo e a articulação da linguagem provêm de camadas mais profundas e não conscientes, como o subconsciente e inconsciente.

62 Narrativas e Metáforas Desvelamento (Eventos Estressores da Vida) Formular Perguntas de Forma Adequada Registros Imagering Perdão Visão Geral da Vida Controle Social Suporte Social Empoderamento Propósito Perspectiva do Ciclo de Vida Meditação Exercícios Desenhos Relaxamento

63 Buscar a saúde é questão não só de sobrevivência, mas de qualificação da existência. Boaventura de Souza Santos Um Discurso sobre as Ciências, 1987

64 Quem não compreende um olhar tampouco compreenderá uma longa explicação Mario Quintana (88 anos) Poeta, Tradutor e Jornalista brasileiro