Autoavaliação vocal, avaliação perceptivo-auditiva da voz e qualidade de vida em pacientes com suspeita de câncer tireoidiano: existe correlação?

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1 Artigo Original Autoavaliação vocal, avaliação perceptivo-auditiva da voz e qualidade de vida em pacientes com suspeita de câncer tireoidiano: existe correlação? Vocal self-assessment, auditory-perceptual evaluation of voice and quality of life in patients with suspected thyroid cancer: does a correlation exist? Leandro de Araújo Pernambuco 1 Érika Beatriz de Morais Costa 2 Thaís de Souza Zimmermann 2 Anne Carla de Sousa Silva 2 Biliane Costa da Silva 2 Resumo Introdução: A avaliação multidimensional da voz pode ser realizada em pacientes com suspeita de câncer tireoidiano, considerando que nesta fase de investigação da doença, sintomas relacionados à voz podem estar presentes. Objetivo: Verificar se há correlação entre a autoavaliação vocal, a avaliação perceptivo-auditiva da voz pelo fonoaudiólogo e a qualidade de vida relacionada à voz em indivíduos com suspeita de câncer tireoidiano. Casuística e Método: Amostra de 28 indivíduos com suspeita de câncer tireoidiano atendidos em hospital universitário, idade média de 49,11(±14,50) anos e predomínio do sexo feminino (n=23; 82,1%). A autoavaliação vocal e a avaliação fonoaudiológica foram realizadas por meio de uma escala visual analógica (EVA) composta por uma linha de 100 mm. Foi aplicado o Questionário de Qualidade de Vida em Voz (QVV). Foram utilizados os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis e o coeficiente de correlação de Spearman. O nível de significância foi de 5%. Resultados: 14 (50%) voluntários mencionaram ter queixa vocal. As médias foram de 36,43(±27,91) para autoavaliação vocal, 30,25(±15,83) para avaliação do fonoaudiólogo, 85,00(±18,43) para o escore total do QVV, 92,86(±10,29) para o escore sócio-emocional e 84,21(±18,61) para o escore funcionamento físico. Foi encontrada correlação negativa moderada entre a autoavaliação vocal e o escore total do QVV (p<0,05) e entre autoavaliação vocal e o escore de funcionamento físico (p<0,05). Conclusões: Nessa amostra, existiu correlação negativa moderada entre autoavaliação e qualidade de vida; não houve correlação entre a avaliação do fonoaudiólogo e autoavaliação do paciente. Descritores: Voz; Qualidade de Vida; Glândula Tireoide; Doenças da Glândula Tireoide. Abstract Introduction: Multidimensional assessment of voice can be performed in patients with suspected thyroid cancer, considering that in this phase of the disease investigation, symptoms related to voice may be present. Purpose: To investigate the correlation between vocal self-assessment, auditory-perceptual evaluation of voice by speech and language pathologist and quality of life related to the voice in individuals with suspected thyroid cancer. Method: Sample of 28 individuals with suspected thyroid cancer treated at the university hospital, mean age of (± 14.50) years and predominantly female (n = 23, 82.1%). Vocal selfassessment and speech and language pathologist evaluation was realized through a visual analogue scale (VAS) consisting of a 100 mm line. Then, it was applied the Voice-Related Quality of Life Questionnaire (V-RQOL). It was used the nonparametric tests Mann-Whitney and Kruskal-Wallis and Spearman correlation coefficient. The level of significance was 5%. Results: 14 (50%) subjects reported vocal complaints. The means were (± 27.91) for vocal self-assessment, (± 15.83) for evaluation of the speech and language pathologist, (± 18.43) for the total score of the V-RQOL, (± 10.29) for the socio-emotional score and (± 18.61) for the physical functioning score. Moderate negative correlation was found between vocal self-assessment and V-RQOL total score (p <0.05) and between self-assessment and vocal and physical functioning score (p <0.05). Conclusions: In this sample, there was moderate negative correlation between vocal self-assessment and quality of life; there was no correlation between vocal self-assessment and evaluation of the speech and language pathologist. Key words: Voice; Quality of Life; Thyroid Gland; Thyroid Diseases. Introdução As doenças tireoidianas e o seu tratamento podem gerar sintomas que afetam substancialmente a qualidade de vida e dentre as principais complicações relacionadas estão às alterações vocais 1. A conduta terapêutica mais frequente e efetiva no tratamento de doenças benignas e malignas da tireoide é a tireoidectomia, procedimento que apresenta reduzida taxa de mortalidade 1 e taxa de sobrevida acima dos 90% 2. No entanto, mesmo na fase de investigação da doença ou quando há suspeita de câncer tireoidiano, o paciente pode referir 1) Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor Assistente do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). 2) Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Fonoaudióloga clínica. Instituição: Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Natal / RN Brasil. Correspondência: Leandro de Araújo Pernambuco Centro de Ciências da Saúde - Departamento de Fonoaudiologia - Av. General Gustavo Cordeiro de Farias, S/N Petrópolis - Natal / RN - Brasil - CEP: Telefone: (84) leandroape@globo.com Artigo recebido em 22/10/2012; aceito para publicação em 09/12/2012; publicado online em 31/03/2013. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: Recursos financeiros da Pró-reitoria de Extensão (PROEX) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) concedido ao projeto Ações fonoaudiológicas nas doenças da tireoide, coordenado pelo autor principal deste artigo. 8 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p. 8-12, janeiro / fevereiro / março 2013

2 sintomas compressivos na região cervical por aumento do volume da tireoide, com repercussões funcionais na deglutição e na voz 3. Nesta fase pré-tratamento, a disfonia pode ocorrer em 9% 4 a 20% dos pacientes e ser caracterizada por rugosidade, redução do pitch e fadiga vocal 5. O diagnóstico vocal na fase de investigação da doença, apesar de ser controverso e não obedecer a protocolos bem definidos 6, é descrito na literatura como essencial para nortear o acompanhamento terapêutico 7, minimizar os risco de complicações 1 e respaldar a equipe de saúde quanto a aspectos médico-legais envolvidos em possíveis complicações pós-cirúrgicas relacionadas à voz 8. Para melhor compreensão do comportamento vocal antes da cirurgia, é essencial que a avaliação da voz seja multidimensional 6,9, considerando, inclusive, protocolos de avaliação fonoaudiológica da voz, autoavaliação da qualidade vocal e da qualidade de vida 6, descritas como estratégias não invasivas, rápidas, fáceis de manejar e que oferecem um somatório de parâmetros vocais que ajudam o clínico na avaliação préoperatória 10. As alterações vocais podem interferir nas relações sociais do individuo e assim afetar sua qualidade de vida. Atualmente, existe a necessidade de protocolos objetivos para autoavaliação vocal de modo a mensurar esses impactos na qualidade de vida do paciente 11. A percepção do indivíduo a respeito da própria voz, bem como do impacto da disfonia em sua qualidade de vida complementa a percepção do clínico quanto ao grau geral desta alteração 12. Considerando o aspecto multidimensional da avaliação vocal, este trabalho tem como objetivo verificar se existe correlação entre a autoavaliação vocal, a avaliação fonoaudiológica da voz e a qualidade de vida relacionada à voz em indivíduos com suspeita de câncer tireoidiano. Método Trata-se de um estudo observacional, transversal e descritivo realizado com pacientes encaminhados com suspeita de câncer tireoidiano a um serviço especializado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço de um hospital universitário. A amostra foi composta por 28 voluntários com idade média de 49,11(±14,50) anos de idade e predomínio do sexo feminino (n=23; 82,1%). Foram excluídos os voluntários com alterações neurológicas ou cognitivas registradas em prontuário, auto-referidas ou percebidas durante a entrevista inicial, assim como pessoas com histórico de trauma ou cirurgia anterior em região de cabeça e pescoço. A coleta dos dados envolveu inicialmente a consulta aos prontuários para obtenção dos dados de identificação, informações sóciodemográficas e clínicas. Dados não registrados no prontuário foram coletados por meio de entrevista com o voluntário ou médico assistente. A etapa seguinte foi identificar a percepção do voluntário sobre a qualidade de sua voz. Para isto, foi utilizada a escala visual analógica (EVA), composta por uma linha de 100 mm na qual o extremo esquerdo representou qualidade vocal excelente e o extremo oposto representou qualidade vocal muito ruim. A partir dessas duas referências, o voluntário foi instruído a marcar em qualquer ponto da linha no qual ele percebia estar a sua qualidade vocal. Em seguida, o pesquisador obteve o número correspondente à marcação do voluntário com auxílio de uma régua de 10 cm colocada sobre a linha. Após a autoavaliação, o voluntário respondeu o Questionário de Qualidade de Vida em Voz (QVV). Trata-se de um instrumento composto por 10 questões que abordam aspectos relacionados à interferência da voz nas atividades de vida diária do indivíduo. Para respondê-las, o avaliado dispõe de uma escala de cinco pontos e deve considerar a gravidade e a frequência de aparecimento do problema. As cinco possíveis respostas para cada item em escala ascendente são: não é um problema; é um problema pequeno; é um problema moderado/médio; é um grande problema; é um problema muito grande. O resultado do QVV gera três escores: um total e outros dois correspondentes aos domínios emocional e funcional. Os valores dos escores podem variar de 0 a 100 e quanto mais elevado o resultado, melhor a qualidade de vida relacionada à voz. A avaliação perceptivo-auditiva da voz foi realizada a partir da gravação de uma amostra de voz de cada voluntário em um notebook HP Compaq modelo 6535b, com microfone externo unidirecional acoplado Clone Modelo Foi solicitada a contagem numérica de 1 a 20 e as vozes foram gravadas no software Praat, considerando taxa de amostragem de 44200Hz. Durante a gravação, o voluntário estava sentado, sem apoio para a cabeça e com microfone a uma distância de 10 cm da boca. A análise perceptivo auditiva da voz foi realizada por um fonoaudiólogo especialista em voz, com mais de cinco anos de experiência na área e sem contato prévio com os voluntários. O especialista considerou o grau geral da qualidade vocal e fez a sua análise por meio da EVA, seguindo o mesmo modelo já descrito para a autoavaliação do voluntário. A análise estatística dos dados foi realizada no software PSPP. A análise descritiva considerou as frequências absolutas e relativas, além de medidas de tendência central (média) e dispersão (desvio padrão). Para comparar médias entre grupos foram utilizados os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal- Wallis. Para avaliar a correlação entre autoavaliação, avaliação perceptivo auditiva fonoaudiológica e os escores do QVV foi aplicado o coeficiente de Spearman. O nível de significância considerado foi de 5%. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da instituição sob o número 515/11. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p. 8-12, janeiro / fevereiro / março

3 Resultados O perfil da amostra (Tabela 1) foi de voluntários do sexo feminino concentrados na faixa etária de 41 a 59 anos de idade. Na sua maioria tinham o ensino fundamental completo, sem hábito de fumar ou ingerir bebidas alcoólicas. Houve equilíbrio em relação à ocorrência de história familiar de câncer na família e metade da amostrada referiu queixa vocal. Na Tabela 2 é possível analisar os valores médios da autoavaliação vocal, avaliação fonoaudiológica e qualidade de vida. Os valores da autoavaliação do paciente e avaliação perceptivo auditiva da voz pelo fonoaudiólogo ficaram abaixo de 50, ou seja, mais próximos do extremo esquerdo da EVA. O valor médio da autoavaliação foi discretamente mais elevado que a avaliação fonoaudiológica, no entanto, também apresentou maior desvio padrão. Observou-se que os voluntários perceberam impacto mais negativo da voz na qualidade de vida ao serem considerados o escore total e o escore funcionamento físico do QVV. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante em nenhuma das comparações entre as médias das variáveis dependentes e independentes (Tabela 3). A correlação entre autoavaliação vocal, avaliação fonoaudiológica e qualidade de vida em voz é apresentada na Tabela 4. Verificou-se correlação negativa moderada com significância estatística entre a autoavaliação do paciente e os escores do QVV total e domínio físico, ou seja, quanto mais alto o valor da autoavaliação, mais baixos os valores desses dois escores do protocolo de qualidade de vida. Em termos práticos, este resultado indica que quanto pior a autoavaliação vocal, mais negativa foi a percepção da interferência da voz na qualidade de vida. As correlações entre a avaliação fonoaudiológica e as demais variáveis não apresentaram significância estatística. Tabela 1. Distribuição da amostra de pacientes com suspeita de câncer tireoidiano em relação às variáveis independentes. Natal, Faixa etária n(%) (25) (53,6) Acima de 60 6(21,4) Sexo Masculino 5(17,9) Feminino 23(82,1) Escolaridade Analfabeto 3(10,7) Analfabeto Funcional 3(10,7) Ensino Fundamental 13(46,4) Ensino Médio 9(32,1) Tabagismo Sim 4(14,3) Não 24(85,7) Alcoolismo Sim 4(14,3) Não 24(85,7) História familiar de câncer Sim 15(53,6) Não 13(46,4) Queixa vocal Sim 14(50) Não 14(50) Tabela 2. Valores médios de autoavaliação vocal, avaliação fonoaudiológica e qualidade de vida em voz em pacientes com suspeita de câncer tireoidiano. Natal, n Média dp Autoavaliação do paciente 28 36,43 27,91 Avaliação do fonoaudiólogo 28 30,25 15,83 QVV escore total 28 85,00 18,43 QVV escore sócioemocional 28 92,86 10,29 QVV escore físico 28 84,21 18,61 dp: desvio padrão; QVV: qualidade de vida em voz. Tabela 3. Comparação entre as variáveis independentes e autoavaliação vocal, avaliação fonoaudiológica e qualidade de vida em voz em pacientes com suspeita de câncer tireoidiano. Natal, Autoavaliação Avaliação do QVV QVV QVV funcionamento do paciente fonoaudiólogo total sócioemocional físico média±dp p média±dp p média±dp p média±dp p média±dp p Faixa etária ,86±20,58 0,39 27,86±13,72 0,149 78,43±18,84 0,401 93,71±11,92 0,883 69,29±27,14 0, ,33±33,52 29,33±18,73 85,87±20,54 92,53±9,78 89,33±12,33 Acima de 60 36,67±21,60 35,33±10,23 90,50±11,29 92,67±11,51 88,83±12,00 Sexo Masculino 30±22,36 0,627 29,20±10,18 0,857 89,60±19,45 0, ±0,0 0,061 82,60±32,37 0,503 Feminino 37,83±29,22 30,48±16,99 84±18,50 91,30±10,77 84,57±15,29 Tabagismo Sim 32,50±29,86 0,79 25,25±9,46 0,742 74,50±36,38 0,842 90,50±10,97 0,551 91±11,04 0,464 Não 37,08±28,20 30,92±16,72 86,75±14,27 93,25±10,37 83,08±19,52 Alcoolismo Sim 55±34,15 0,232 27,75±7,58 0,895 80±18,95 0,486 92±9,55 0,682 71,75±32,79 0,387 Não 33,33±26,32 30,67±16,90 85,83±18,62 93±10,60 86,29±15,32 História familiar de câncer Sim 36±27,20 0,963 32,40±18,96 0,627 84,60±16,51 0,944 92,53±10,58 0,937 80,33±22,99 0,797 Não 36,92±29,82 27,77±11,51 85,46±21,11 93,23±10,37 88,69±11,04 Queixa vocal Sim 50±28,55 0,11 32,93±19,61 0,489 78,29±21,91 0,078 91,43±9,45 0,285 78,36±21,58 0,103 Não 22,86±20,16 27,57±10,99 91,71±11,33 94,29±11,24 90,07±13,40 QVV: qualidade de vida em voz. 10 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p. 8-12, janeiro / fevereiro / março 2013

4 Tabela 4. Valores de correlação de Spearman entre as variáveis autoavaliação vocal, avaliação fonoaudiológica e qualidade de vida em voz em pacientes com suspeita de câncer tireoidiano. Natal, Avaliação do QVV total QVV sócioemocional QVV funcionamento físico fonoaudiólogo Autoavaliação do paciente 0,244-0,442* -0,192-0,412* Avaliação do fonoaudiólogo 1-0,284-0,15-0,229 *p<0,05 Discussão A média de idade observada neste estudo corresponde à encontrada na literatura, que refere uma variação entre 40 e 50 anos de idade 7,8,13,14,15. Em relação à maior ocorrência de doenças tireoidianas no sexo feminino, os resultados também corroboram a literatura 3,6,7,8,13,14,15,16,17, no entanto, ainda não estão bem definidas as justificativas que expliquem esse predomínio 18. Nesta pesquisa, metade da amostra afirmou ter alguma queixa vocal, mas na literatura o percentual de pacientes que referem alterações na voz é variável. Em um estudo com 395 pacientes candidatos a tireoidectomia, 87(20%) autoreferiram algum problema de voz antes da cirurgia 5. No estudo de Yeung 4 foi encontrado 9% de disfonia autopercebida e 22% de anormalidades no exame laríngeo. No estudo de Kuhn 17, das 4426 pessoas que se submeteram a tireoidectomia, 759 (17,14%) referiram que tiveram rugosidade no período pré-operatório. No estudo de Banks 3, dos 333 pacientes que realizaram tireoidectomia, 52% referiram sintomas compressivos. Dos 39 pacientes entrevistados na pesquisa de Lombardi 16, 15 relataram sintomas vocais antes da tireoidectomia, sendo os principais: rouquidão, falta de ar ao falar, esforço ao falar e incerteza sobre como a voz vai sair ao iniciar a emissão. Solomon et al. 9 afirmam que problemas de voz podem ser diagnosticados a partir do relato do paciente e corroborados pela avaliação perceptivo-auditiva e exame videoestroboscópico da laringe durante diferentes tarefas fonatórias. Em virtude de dificuldades logísticas, como já ressaltado por Num et al. 19, não foi possível realizar o exame laringológico em todos os pacientes da presente pesquisa, entretanto, como o objetivo do estudo contemplou apenas os aspectos perceptivos, foi possível dispensar essa dimensão da avaliação. Sobre isto, vale salientar a afirmação de Solomon et al. 9 de que nem todos os sintomas relatados pelos pacientes têm relação direta com o exame laríngeo. Meek 6 ainda ressalta a relevância da avaliação multidimensional da voz, já que a avaliação vocal que considera apenas a documentação laringológica é incompleta e sujeita a equívocos. Estes mesmos autores advogam que a avaliação vocal mais efetiva é aquela definida tanto pelo paciente quanto pelo profissional de saúde 6. Netto et al. 8 defendem que é muito importante considerar o ponto de vista dos pacientes e suas expectativas, pois essas informações podem ser usadas para planejar gerenciamento da reabilitação. Os resultados da presente pesquisa ratificam esta colocação ao mostrarem que não houve correlação entre a avaliação fonoaudiológicada voz e a autoavaliação vocal do paciente. Conforme afirmam Kasama e Brasolotto 20 os dados obtidos por meio da análise perceptivo-auditiva não descrevem fidedignamente a percepção do paciente no que se refere à limitação em suas atividades de vida, sendo necessário obter o conhecimento da autoavaliação a partir do registro do próprio indivíduo. Faz-se necessária, portanto, a valorização da avaliação vocal do próprio sujeito como complemento dos dados coletados na avaliação do clínico, tendo possibilidades comparativas das duas perspectivas, com o uso de recursos confiáveis, a fim de garantir o impacto do problema e fornecer suporte para o direcionamento do planejamento terapêutico e da intervenção 12. Independente da causa, o desvio vocal pode interferir negativamente na qualidade de vida do paciente 16, especialmente se esta alteração for inesperada, de início agudo ou permanente 6. Nesta pesquisa, verificou-se que a voz interferiu de forma negativa a qualidade de vida dos pacientes e que esta dimensão da avaliação tem correlação com a autoavaliação que o voluntário faz da sua própria voz. Na literatura, já há referência a piores escores de qualidade de vida, ansiedade e depressão em pacientes com hipertireoidismo, hipotireoidismo, condições subclínicas destas manifestações ou submetidos à tireoidectomia 21. Em relação à disfonia, quanto mais severa, pior a qualidade de vida 11, com interferências negativas nos aspectos pessoal e profissional, mesmo nos casos de disfonia temporária 17. Tais achados reforçam a inclusão de protocolos de avaliação da qualidade de vida como um dos parâmetros de avaliação multidimensional da voz nos casos de doenças tireoidianas 21. Conclusões Na amostra desta pesquisa, existiu correlação negativa moderada entre autoavaliação e qualidade de vida; não houve correlação entre a avaliação do fonoaudiólogo e autoavaliação do paciente. Agradecimentos Os autores agradecem a Pró-reitoria de Extensão (PROEX) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) pelo apoio financeiro concedido e à médica cirurgiã de cabeça e pescoço do Hospital Universitário Onofre Lopes, Lélia Pristo de Medeiros, pela colaboração no processo de coleta desta pesquisa. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.42, nº 1, p. 8-12, janeiro / fevereiro / março

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