Terapias Cognitivas. Introdução As terapias cognitivas tiveram seu início em 1958 quando Albert Ellis, previamente um

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1 Terapias Cognitivas Bernard Rangé Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro e Maria Amélia Penido Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro Introdução As terapias cognitivas tiveram seu início em 1958 quando Albert Ellis, previamente um psicanalista que havia sido influenciado por Alfred Adler e trabalhado com Karen Horney, publicou um artigo na revista Journal of General Psychology intitulado Rational Psychotherapy (Ellis, 1958). Nesse artigo, ele defendia a importância das crenças irracionais na produção de estados emocionais pertubados. Em outros trabalhos continuou enfatizando a mesma posição, mas foi na publicação de seu clássico Reason and Emotion in Psychotherapy (Ellis, 1962) que apresentou as 11 crenças irracionais que lhe deram fama e estimularam o aparecimento de novas abordagens cognitivas. Para se falar das terapias cognitivas é necessário se reportar às contribuições das abordagens comportamentais em psicologia, uma vez que há uma grande identificação entre os métodos e valores das duas abordagens. Primeiramente há uma identidade entre os aspectos metodológicos com uma orientação objetiva, empírica e experimental comum a ambas. Há também uma preocupação comum em testar intervenções e procedimentos, muito freqüentemente antes até de suas aplicações clínicas. A preocupação com a efetividade e com a manutenção dos resultados tem sido uma marca destas abordagens psicoterápicas. É observável também o uso de técnicas comportamentais e cognitivas de forma complementar. A ênfase originada no behaviorismo com a objetividade e na eleição do método experimental como o principal instrumento de investigação em psicologia, implicou em um fortalecimento do controle de variáveis e conduziu inexoravelmente à formulação de

2 hipóteses testáveis e verificáveis. Por este motivo, a maior parte do trabalho realizado pelo neobehaviorismo derivava de estudos de laboratório, quase sempre com animais, dadas as inúmeras vantagens oferecidas por eles quanto ao controle experimental de variáveis mais complexas, como linguagem, cultura, socialização etc. A ênfase no processo de aprendizagem resultou no desenvolvimento de uma enorme quantidade de pesquisas nessa área que vieram sustentar a formulação de várias teorias da aprendizagem. Apesar das diferenças quanto aos fatores fundamentais no processo de aprendizagem (contigüidade X efeito, aprendizagem de respostas X aprendizagem de cognições etc.), as diversas teorias de aprendizagem que caracterizaram a fase neobehaviorista, produziram um conjunto de princípios que, tomados em conjunto e minoradas as diferenças, vieram a ser conhecidos como a Teoria da Aprendizagem. Abrigaram-se historicamente sob este título genérico a teoria do reforço de Hull, (1943, 1947, 1952) a teoria da contiguidade de Guthrie, (1935) a teoria cognitiva de Tolman, (1935) a análise experimental do comportamento de Skinner (1938) e as retificações ou complementações à teoria de Hull feitas por vários cientistas como Spence (1960), Miller e Dollard (1941, 1950) e Mowrer (1939, 1950, 1960). Mais recentemente, desenvolveu-se um ramo desta orientação teórica, que, ao realizar pesquisas com seres humanos e valorizar aspectos das interações sociais, não pôde deixar de dar conta de variáveis tipicamente humanas como a influência social. Foi formulada uma Teoria da Aprendizagem Social, que não rejeita mas apenas amplia, com novos conceitos, os horizontes da outra (Bandura e Walters, 1963; Bandura, 1969, 1982, 1977). Ela manteve a ênfase no rigor experimental como subsídio para a construção teórica e a complementou com a conceituação de construtos mediacionais, principalmente cognitivos.

3 Uma das principais diferenças entre as terapias cognitivo-comportamentais e as comportamentais foi a incorporação, pelas primeiras, do modelo mediacional. A incorporação desse modelo ocorreu em diferentes tipos de terapias cognitivocomportamentais e em diferentes épocas, mas a maior parte dessa influência ocorreu a partir do final da década de 60 e do começo da década de 70 (Kazdin, 1978). Podemos considerar alguns fatores que influenciaram e permitiram o desenvolvimento da teoria cognitivo-comportamental: 1) Apesar do behaviorismo ter sido uma força dominante em psicologia, no final da década de 60 existia um descontentamento, principalmente com a idéia de que um modelo não-mediacional fosse suficiente para explicar todos os comportamentos humanos. O behaviorismo começou a receber criticas, principalmente em relação ao seu marcado tecnicismo e por suas deficiências em lidar com os comportamentos humanos complexos. 2) O desenvolvimento da Teoria da Aprendizagem Social de Bandura (1969; 1977), seu conceito de aprendizagem vicária, que desafiava a explicação comportamental tradicional, além do conceito de auto-eficácia que incluía a cognição nos processos de aprendizagem, deu força ao modelo mediacional. 3) Ao mesmo tempo em que crescia o descontentamento com o modelo S-R, continuava a rejeição ao modelo psicodinâmico de personalidade e terapia, incluindo estudos que rejeitavam a ênfase psicodinâmica no inconsciente. 4) Além disso, o desenvolvimento de uma Psicologia Cognitiva, com um número crescente de pesquisas que incluíam o modelo mediacional, estavam sendo publicados. Talvez, uma dessas principais contribuições tenha sido o desenvolvimento do modelo de processamento cognitivo da informação que recebeu grande suporte dos laboratórios cognitivos. Um número grande de

4 estudos foram desenvolvidos nas décadas de 60 e 70 investigando o modelo mediacional aplicado aos processos clinicos. 5) Outro fator foi o surgimento de terapeutas e estudiosos que claramente se identificaram como cognitivos: Ellis (1962); Cautela (1967, 1969); Beck (1967, 1976); Beck e cols. 1979, 1985, 1990, 2000); Mahoney (1974, 1970) e Meichenbaum (1974). 6) A fundação, em 1977, da revista Cognitive Therapy and Research, com o objetivo de criar um espaço para desenvolvimento e debate, além de estimular pesquisas na área cognitiva. 7) A publicação de estudos concluindo que a terapia cognitivo-comportamental se mostrava tão ou mais efetiva que a terapia estritamente comportamental (Ledgewidge, 1978) É difícil definir todo o espectro que hoje temos englobado sob o título de terapias cognitivo-comportamentais. Todas dividem os mesmos princípios fundamentais: 1) o comportamento é influenciado por um processamento cognitivo; 2) esse processamento cognitivo pode ser monitorado e alterado; 3) a mudança de comportamento pode ser influenciada por mudança cognitiva. Terapia Racional-Emotiva-Comportamental A Terapia Racional-Emotiva-Comportamental (TREC) é ao mesmo tempo uma teoria da personalidade e um método de psicoterapia desenvolvido, como visto acima por Albert Ellis (1958, 1962). Em sua prática, ele sentia-se descontente com os resultados que encontrava na sua prática psicanalítica e começou a considerar a psicanálise como um método pouco eficiente por apresentar uma obsessão exagerada por assuntos historicamente irrelevantes e por desvalorizar métodos comportamentais de mudança. Voltou-se para a filosofia e para a ciência, tendo sofrido influência de filósofos como

5 Epicteto, cuja afirmação Perturbam aos homens não as coisas, senão a opinião, que delas têm é um exemplo da primeira concepção cognitiva da História. Sofreu influências também do existencialismo de Martin Heidegger e de Paul Tillich e concordava com eles, considerando que os seres humanos estão no centro de seu universo, mas não do universo e que têm o poder de escolha (mas não de escolhas ilimitadas) com relação a seu domínio pessoal (Rangé, 2001). A grande influência sobre o pensamento de Ellis veio de Alfred Adler (1927), que defendia que o comportamento das pessoas floresce das suas idéias. Além disso, Adler destacou o papel importante dos sentimentos de inferioridade na perturbação emocional, o interesse social na determinação da saúde psicológica, a importância dada a metas, propósitos e significados, a ênfase de um ensino ativo-diretivo, o uso de uma forma cognitivapersuasiva de terapia e o uso de demonstrações ao vivo de sessões de terapia. A TREC deve ser definida como uma posição terapêutica de ênfase humanistaexistencial embasada em um empirismo rigoroso. É uma forma ativa e diretiva de terapia que considera que as crenças ou conceitos filosóficos constituem a base dos problemas, e o terapeuta procura agir diretamente nessas crenças consideradas irracionais. É baseada em um modelo educacional e um aspecto fundamental é a aceitação incondicional do cliente pelo terapeuta, a capacidade empática e o interesse genuíno com o objetivo de construir uma sólida relação terapêutica Pressupõe que a causa dos problemas humanos estão nas idéias irracionais que levam o ser humano a um estado de desadaptação de seu meio ambiente. A base do funcionamento cognitivo humano é compreendida pela TREC por sua representação do ABC em que, A são os eventos ativadores- caracterizados por algum evento externo real que pode ser validado por um grupo de observadores B são as crenças (beliefs) a avaliação pessoal daquilo que aconteceu

6 C são as conseqüências emocionais e comportamentais Em um primeiro momento, a preocupação é em estabelecer uma aliança terapêutica sólida para em seguida identificar o sistema de crenças do cliente dentro do modelo ABC, explicando a relação entre B e C, para em seguida usar o D (de Debater), para desafiar esse sistema de crenças através de questionamento. Mudar crenças irracionais é assim o verdadeiro trabalho terapêutico. Ellis afirma que o aspecto central das perturbações emocionais e comportamentais humanas é a tendência a fazer avaliações absolutistas dos acontecimentos percebidos em suas vidas. Essas avaliações têm aspectos dogmáticos do tipo tenho que, deveria, devo etc. Existe um termo em inglês que ele usa para definir essas avaliações : musturbation, intraduzível, uma mistura de masturbação com tenho que que se refere a pessoas que ficam ruminando seus erros. A partir disso, Ellis (1962) listou 11 crenças irracionais que representam o aspecto central de seu tratamento: 1. A idéia que existe uma extrema necessidade para qualquer ser humano adulto ser amado ou aprovado por virtualmente qualquer outra pessoa significativa em sua comunidade. 2. A idéia que se deva ser inteiramente competente, adequado e realizador em todos os aspectos possíveis para se considerar como tendo valor. 3. A idéia que é terrível e catastrófico quando as coisas não são do jeito que a gente gostaria muito que fossem. 4. A idéia que certas pessoas são más, perversas e velhacas e que elas deveriam ser severamente responsabilizadas e punidas por sua maldade. 5. A idéia que a infelicidade humana é externamente causada e que as pessoas têm pouca ou nenhuma habilidade para controlar seus infortúnios e distúrbios. 6. A idéia que, se alguma coisa é ou pode ser perigosa ou assustadora, se deveria ficar terrivelmente preocupado e ficar ruminando sobre sua possível ocorrência. 7. A idéia que é mais fácil evitar do que enfrentar certas dificuldades ou responsabilidades da vida. 8. A idéia de que se deva ser dependente de outros e que se necessite de alguém mais forte em quem se apoiar.

7 9. A idéia de que a história passada de alguém é um determinante definitivo do seu comportamento presente e que, se algo uma vez afetou fortemente a sua vida, isso continuará tendo indefinidamente um efeito similar. 10. A idéia que se deva ficar muito perturbado com os problemas e preocupações de outras pessoas. 11. A idéia de que há invariavelmente uma solução certa, precisa e perfeita para os problemas humanos e que é catastrófico se esta solução perfeita não for encontrada. A TREC sustenta que a mudança mais elegante e duradoura envolve a restruturação filosófica das crenças irracionais. Essa mudança pode ser específica ou geral. A específica significa que os indivíduos mudam as suas exigências absolutistas irracionais ( devos, tenho-quês, deverias ) por preferências racionais. A mudança filosófica geral envolve que as pessoas desenvolvam uma atitude não-absolutista quanto aos acontecimentos da vida em geral. Para produzir uma mudança filosófica, específica ou geral, as pessoa deveriam fazer o seguinte: 1. Primeiro, dar-se conta de que elas criam suas próprias perturbações psicológicas e que, mesmo que o ambiente possa ter alguma contribuição, isso é de consideração secundária. 2. Reconhecer plenamente que têm a capacidade para mudar essas perturbações. 3. Compreender e aceitar que as perturbações emocionais e comportamentais derivam grandemente de crenças irracionais, absolutistas e dogmáticas. 4. Detectar suas crenças irracionais e discriminá-las de suas contrapartes racionais. 5. Combater essas crenças irracionais usando os métodos lógicoempíricos da ciência. 6. Trabalhar para a internalização dessas novas crenças racionais empregando métodos cognitivos, emocionais e comportamentais de mudança. 7. Continuar com esse processo de desafiar as crenças irracionais usando métodos multimodais de mudança pelo resto da vida. As contribuições de Albert Ellis têm sido tão importantes que ele foi agraciado pela American Psychological Association com o prêmio de Outstanding Life Achievement. Aqueles que se interessarem mais por sua obra podem obter mais informações no site

8 Terapia Cognitiva Aaron T. Beck, era também um psicanalista e estava inclinado a tentar validar empiricamente o modelo psicanalítico da melancolia a de uma raiva retrofletida. Começou a atender pacientes com depressão e, à medida que os atendia, começou a constatar certas características do processamento cognitivo desses pacientes, marcado por um forte pessimismo em relação a si mesmos, ao mundo do qual faziam parte e ao futuro. Solicitados por ele a apresentar desempenhos em tarefas específicas, estes não se diferenciavam dos indivíduos sem depressão. Na verdade, suas observações o levaram a identificar, no conteúdo dos pensamentos e sonhos de seus pacientes, uma tendência para interpretar os acontecimentos de forma negativa. Seus estudos resultaram em um livro publicado com o título Depression: Causes and Treatment (1967). Este livro já antecipava aquilo que veio a ficar mais claro quando da publicação do seu clássico livro Terapia Cognitiva da Depressão (1979; 1981; 1997). A terapia cognitiva guarda semelhanças com a TREC de Albert Ellis, principalmente quanto à idéia de que crenças irracionais são a fonte de reações emocionais e comportamentais perturbadas. Guarda semelhanças também com as pesquisas de comportamentalistas contemporâneos como Bandura que, já em 1969, destacava a importância mudanças simbólicas, como aquelas produzidas pelo conceito de modelação (Bandura, 1969). A terapia cognitiva é uma abordagem fundamentalmente fenomenológica na qual cliente e terapeuta buscam identificar na experiência pessoal de cada momento em cada indivíduo as interpretações que ele faz dos acontecimentos que lhe afetam. Uma das principais contribuições é a idéia de que o comportamento é determinado pela forma como o indivíduo vê a si mesmo e ao mundo. O foco da terapia é no aqui-e-agora, isto é

9 no presente. O passado e o futuro são vistos como sendo constantemente filtrados através do momento presente. A teoria do processamento da informação também está na base da terapia cognitiva, na medida em que sustenta a existência de um processamento cognitivo como mediador entre o estímulo e a resposta. O modelo cognitivo propõe que os transtornos psicológicos decorrem de um modo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos, que influenciam o afeto e o comportamento. Não se pode dizer, com base nessa afirmação, que os pensamentos causam os problemas emocionais, mas sim que eles modulam e mantêm as emoções disfuncionais, independentes de suas origens (Falcone, 2001). A maneira como um indivíduo interpreta situações específicas, e não as situações em si, influencia seus sentimentos, motivações e ações. O foco do modelo cognitivo está na interação dos pensamentos, sentimentos e comportamentos. As interpretações que um indivíduo faz do mundo estruturam-se progressivamente durante seu desenvolvimento formando crenças, regras ou esquemas. Estes ajudam a orientar, organizar, selecionar suas novas interpretações, bem como ajudam a estabelecer critérios de avaliação de eficácia ou adequação de sua ação no mundo. Assim, esquemas são espécies de "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situação é nova. Orientam e ajudam a uma pessoa a selecionar os detalhes relevantes do ambiente e a evocar dados arquivados na memória também relevantes para sua interpretação. Os esquemas podem se organizar em compostos mais complexos chamados constelações cognitivas, que se manifestam através de prontidões cognitivas (sets), entendidas como estados de ativação cognitiva que preparam um indivíduo para um certo tipo de atividade cognitiva específica como a detecção de um perigo, uma apreciação estética etc.

10 Entre os esquemas de um indivíduo, um deles tende a se estruturar como mais nulear ou central, condensador das experiências recorrentes e/ou marcante de sua relação com as pessoas significativas de sua formação. Uma crença nuclear funciona como uma matriz das interpretações momentâneas das relações de um indivíduo com o mundo. Quando ativada tende a tornar a ação do indivíduo mais incapacitada. Por este motivo, cada pessoa tende a desenvolver suposições condicionais ou secundárias que a capacitem a funcionar melhor. Estas tendem a ser mais hipotéticas ou condicionais e se apresentam como suposições se..., então..., sendo uma mais positiva e a outra mais negativa. Assim, para uma pessoa que acredita ser incapaz, ela poderia desenvolver hipóteses como: se estudar com mais afinco, posso tirar notas melhores, que poderiam ajudála a aumentar sua motivação e seus esforços; ou outra como se fracassei é porque de fato sou incapaz, que a conduziriam a estados depressivos. Estas suposições condicionais medeiam as relações que disparam pensamentos automáticos que, pelas características de seus conteúdos, geram sentimentos de medo, tristeza, raiva etc. Todos estes fatores determinam a espécie e amplitude das reações emocionais e comportamentais. Em condições normais, um estado de prontidão cognitiva varia de acordo com mudanças na estimulação. Se houver uma persistência através de diversas situações, o estado está evidenciando uma tendenciosidade que denuncia a ativação de um modo. Um modo ativado significa que o indivíduo fica funcionando apenas naquela função, em looping. Há, por exemplo, modos negativistas, narcisistas, vulneráveis, eróticos etc. A ativação de um modo estimula a ativação de esquemas correspondentes e de determinados estados cognitivos; estes, por sua vez, irão disparar pensamentos automáticos, que são verbalizações (ou imagens) encobertas específicas, discretas, telegráficas, reflexas, autônomas e idiossincráticas, sentidas como plausíveis e

11 razoáveis. Os pensamentos automáticos vão gerar as emoções correspondentes e através deles pode-se descobrir as crenças e suposições que os geram. Isto tornará possível descobrir os tipos de distorções cognitivas que sustentam as patologias com que nos defrontamos, de maneira a poderem ser tratadas, como na tabela abaixo: Tabela 1 Distorções Cognitivas. 1. Pensamento tudo-ou-nada: é a tendência de interpretar todas as experiências em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeição/fracasso, absoluta segurança/perigo total). 2. Filtro mental: é a tendência a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos também importantes, e conceber a totalidade da experiência com base no fragmento. 3. Pular para conclusões: é a tendência a chegar a uma conclusão (ou regra) na ausência de provas suficientes, ou por meio de um raciocínio lógico falho. 4. Hipergeneralização: é a tendência a ver um evento negativo único como parte de um padrão interminável de perigos ou sofrimentos. 5. Desqualificação do Positivo: é a tendência a rejeitar experiências ou fatos positivos por insistir que não contam por algum motivo. 6. Advinhação: é a tendência a antecipar que as coisas vão dar errado de qualquer maneira, sem base para essa afirmação. 7. Raciocínio Emocional: é a tendência a tomar as próprias emoções como provas de uma verdade. 8. Rotulação: é a tendência a descrever erros por características estáveis do comportamento ou por rótulos pessoais. 9. Tirania dos "Deveria": é a tendência a dirigir a própria vida em termos de deverias e não deverias, por avaliações de certo ou errado. 10. Personalização: é a tendência a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de fato. 11. Leitura Mental: é a tendência a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vão pensar sobre você. 12. Catastrofização: é a tendência a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situação antecipada.

12 Cada patologia tende a funcionar com tipos específicos de distorções cognitivas (Rangé, 2001). A TC defende a idéia, comprovada em estudos empíricos, que tratamentos baseados em conceitualizações são mais efetivos do que aqueles sem feitos sem esse esforço. Para se fazer uma conceitualização de um caso, Judith Beck propôs um diagrama de conceituação cognitiva (1997). Nesse diagrama, são identificadas três situações típicas relacionadas com as dificuldades de um cliente. As situações são descritas brevemente, sendo inseridos, um de cada vez em cada quadro da seqüência correspondente, os pensamentos automáticos, os sentimentos e os comportamentos ou ações que a pessoa apresentou. O terapeuta deve fazer então identificação dos significados que cada um dos pensamentos tem para o cliente. Esse é um passo importante porque os pensamentos e seus significados se relacionam com a crença nuclear dele. Ao longo das sessões de atendimento, informações sobre as experiêncas relevantes da infância serão obtidas. Isto poderá envolver, por exemplo, os comportamentos que pai e mãe e/ou outras pessoas influentes do convívio do cliente quando criança tiveram com ele, tais como irmãos, avós, empregadas etc. Com base nas três seqüências de situações, pensamentos, significados, sentimentos e comportamentos mais as informações relevantes da infância pode-se começar a fazer uma conceitualização inicial do caso. A crença nuclear pode ser descrita diretamente pelo cliente, inferida juntamante com o terapeuta por uma análise das interpretações dele em situações recorrentes, ou pelo uso da seta descendente (ver Tabela 3 adiante). A seguir serão examinadas então as crenças condicionais e as estratégias comportamentais usadas pelo cliente para enfrentar ou afastar-se das situações que são fontes de suas dificuldades.

13 A TC requer uma entrevista compreensiva para um adequado entendimento do funcionamento do paciente. Uma avaliação inicial, deve se começar com uma tentativa de especificar a queixa que o paciente está trazendo, com detalhes, incluindo quais tipos de situações o cliente experimenta os sentimentos e pensamentos lhe fizeram buscar ajuda. Quando, onde, a freqüência, ou na presença ou na ausência de quem os problemas ocorrem; em quais contextos ocorrem e que fatores modulam sua ocorrência; quais são os processos que ajudam a sua manutenção? Que evitações ativas (se expor a situações que possam lhe produzir ataques de pânico, p.ex.) e passivas (evitar tocar maçanetas, p.ex.) o paciente apresenta? Quais são os fatores predisponentes e quais os precipitantes? Qual o curso temporal, as oscilações, os períodos bons e os maus, associados a o quê? Que tentativas de enfrentamento foram experimentadas? Como é a situação atual de vida, incluindo a sua família, seu estudo ou trabalho, sua vida social, seu lazer, seus interesses e atividades? No que diz respeito ao seu desenvolvimento, tentar obter uma breve descrição dos pais: quais os comportamentos freqüentes, os modos de interação característicos com ele, o relacionamento com irmãos, a história escolar ou ocupacional; a história social, amizades, namoros e identidade sexual. Atentar para experiências traumáticas, de abuso sexual ou físico e eventuais abalos nas relações familiares. Perguntar também sobre uso de substâncias e sobre a história médica e de problemas psicológicos anteriores. Como está a saúde atual, as medicações em uso, problemas médicos, psicológicos e de drogas na família. Não deixar de avaliar o funcionamento psicológico (aparência, atitude, comportamento, maneirismos, humor, fala e pensamento, funcionamento perceptual, intelectual, cognitivo e orientação. Quanto ao rapport, avaliar a abertura, o tamanho da auto-revelação, a motivação, a compreensão e o insight, e os sentimentos despertados no terapeuta.

14 É importante o terapeuta descrever e priorizar para si e para o paciente quais são suas metas, o que poderá permitir uma formulação preliminar. Essa formulação deve ser apresentada e o plano de tratamento discutido. O contrato em que serão especificadas as regras do trabalho poderá então ser feito para a a terapia possa se iniciar na sessão seguinte. O processo da terapia cognitiva vai envolver ações diferentes dependendo do momento da terapia. Numa sessão inicial da terapia propriamente dita, por exemplo, antes mesmo do início, solicita-se uma avaliação do humor através das escalas Beck de depressão e ansiedade (Beck e cols.,????; Beck e cols.,????) para que com base nesse conhecimento isso possa auxiliar a ação do terapeuta. A partir da entrada do cliente na sala, depois de acomodados, terapeuta e cliente estabelecem uma agenda para a sessão relacionadas com as metas da terapia e as justificativas para isso. Depois é feita uma revisão do problema e obtida uma atualização. A partir daí poderá feita então uma educação do paciente sobre o modelo cognitivo e o processo da terapia, juntamente com uma informação do paciente sobre seu transtorno. É importante definir suas expectativas e corrigí-las, se for o caso. Serão então estabelecidas as tarefas para casa com base naquilo que foi aprendido na sessão. É ocasião de desenvolver um resumo da sessão e de obter um feedback do cliente sobre ela. Terapeutas cognitivos buscam sempre fazer uma conceitualização dos seus casos. Ela pode ser obtida respondendo a perguntas como: Quais são os problemas/queixas atuais do paciente? Como estes problemas se desenvolveram e se mantêm? Que pensamentos e crenças disfuncionais estão associados a eles? Que reações emocionais e comportamentais estão associadas a seus pensamentos? Que aprendizagens e experiências antigas podem ter contribuido para seus problemas atuais? Quais são suas crenças subjacentes? (incluindo atitudes, regras e suposições) Como o paciente vê a si mesmo, seu mundo, seu futuro?

15 Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais, positivos e negativos, o paciente desenvolveu para enfrentar suas crenças? Que estressores afetaram seus problemas ou interferiram em sua capacidade para resolvê-los? Qual o diagnóstico do paciente? Modelos e conceitulização de casos Modelos são tentativas de representar uma realidade que, ao revelarem relações entre elementos, permitem operações na realidade. Assim pode-se conhecer (conceber novos elementos, hipóteses) e pode-se agir (orientar-se, deslocar-se, alterar relações). Modelos são úteis pois organizam ações. Conceitualizações de casos também são também modelos e são úteis para avaliar como o paciente está funcionando para se saber como se vai agir com ele e aonde ele quer chegar. Vamos precisar dos ingredientes (situações, sentimentos, pensamentos, comportamentos, conseqüências, quantidades), estabelecer relações funcionais que vão permitir previsões sobre o comportamento dele. Uma conceitualização de casos é uma teoria sobre o paciente que relaciona todas suas queixas entre si, de forma lógica, orgânica e significativa, que explique por quê o indivíduo desenvolveu estas dificuldades e o quê as mantém; que permita fazer previsões sobre seu comportamento, dadas certas condições e que possibilite o desenvolvimento de um plano de trabalho que permita um fortalecimento da aliança terapêutica por um fortalecimento da adesão ao tratamento, facilitando um reenquadramento que o paciente faz sobre o que está lhe acontecendo, aumentando a sua esperança de mudança que se estabelece a partir desta nova compreensão. Para que isto seja possível deve-se começar tentando fazer uma lista de problemas. Ela deve ser ordenada segundo prioridades, com critérios variáveis para estabelecer esta hierarquia. O primeiro foco de atenção deve ser o de diminuir a probabilidade de comportamentos que ameacem a integridade física do cliente; ou outro foco pode ser dirigido para um problema mais simples, como exercitar uma determinada habilidade

16 específica útil em termos mais imediatos. Outro foco pode ser o problema central, isto é, um problema cuja solução poderá causar um efeito carambola na solução de outros problemas (Lemgruber, 1995). As premissas da atuação clínica dentro da terapia cognitivo-comportamental incluem os princípios que o trabalho clínico é um empreendimento científico que assume o princípio do determinismo. Deve-se poder especificar operacionalmente as suposições sobre o paciente, estas suposições devem poder explicar cada sintoma do problema que o paciente apresenta, sua etiologia apontar a direção de um tratamento específico. As suposições devem propiciar predições testáveis relativas ao comportamento futuro do paciente. Os testes devem permitir avaliar a validade das idéias do clínico. O clínico deve testar no mínimo com perguntas a teoria explanatória que ele adotou para o paciente. As suposições baseadas em dados empíricos fornecem uma contribuição muito mais útil e o trabalho deve ser visto como um estudo clínico piloto, já que as hipóteses serão ou não confirmadas pela lógica da entrevista e não por experimentos controlados. Os passos para um plano de tratamento devem contar com o estabelecimento de uma conceitualização do problema, o desenvolvimento de uma relação colaboradora com o cliente, o estímulo da motivação do cliente para o tratamento, estabelecer metas, educar o paciente sobre o modelo cognitivo-comportamental, fazer intervenções cognitivocomportamentais e fazer esforços para prevenir recaídas. A formulação ideal de um caso deve ser útil, simples, teoricamente coerente, deve explicar o comportamento passado, deve dar sentido ao comportamento atual, deve ser capaz de predizer o comportamento futuro. Resumindo, os principais instrumentos da terapia cognitiva são identificar e testar pensamentos automáticos e distorções, responder racionalmente aos pensamentos automáticos, identificar e modificar crenças subjacentes, criar hierarquias para tarefas

17 difíceis, dividir problemas grandes em componentes manejáveis, gerar respostas alternativas para os problemas, identificar vantagens e desvantagens dos problemas, monitorar atividades e compromissos, relaxar, distrair-se, dar-se crédito com uso de afirmações positivas e usar os Registros de Pensamentos Disfuncionais. Ela tem sido aplicada com sucesso e como primeira indicação para transtornos do humor (depressão maior, transtorno bipolar); em transtornos da ansiedade (transtorno de pânico, agorafobia, fobia social, transtorno da ansiedade generalizada, transtorno de estresse pós-traumático); transtornos alimentares; abuso e dependência de álcool e drogas; disfunções sexuais, para os sintomas negativos da esquizofrenia e como complemento terapêutico para os sintomas ativos da esquizofrenia; para alguns transtornos da personalidade (evitativo e borderline) e para terapia de casais e seus problemas de comunicação. Aqueles que se interessarem mais por sua obra podem obter mais informações no site Outros tipos de terapias cognitivas Novas Terapias Cognitivas A revolução cognitiva em psicoterapia resultou em uma prática atualmente consolidada e respeitada, sendo uma das formas de terapia mais populares atualmente (Smith, 1982). Assim como as terapias cognitivas apareceram em um momento histórico de questionamentos e mudança, podemos observar um fenômeno semelhante ocorrendo atualmente. O modelo cognitivo tem passado por significativas transformações, com o surgimento de novas perspectivas. Podemos destacar alguns fatores influenciando essa mudança: 1) A tendência crescente a um movimento de integração em psicoterapia baseado no questionamento da idéia de superioridade

18 entre uma abordagem ou outra. Esse movimento propõe a integração de abordagens terapêuticas para o estudo e desenvolvimento dos processos de mudança em psicoterapia. A psicoterapia integrativa entende cada abordagem como a peça de um quebra-cabeça. Cada peça representa diferentes aspectos do funcionamento humano e do processo terapêutico, descrevendo diferentes fenômenos e propondo diferentes teorias. Por exemplo, a teoria psicodinâmica tradicional foca no fenômeno do inconsciente e contribui para o entendimento do funcionamento psicológico sob essa perspectiva, a teoria cognitiva foca no processamento da informação e contribui para o entendimento do funcionamento psicológico sob essa perspectiva. A integração em psicoterapia busca montar esse quebra cabeça, criando a possibilidade de um entendimento mais amplo, examinando o mesmo fenômeno por diferentes perspectivas, contribuindo para uma prática mais integrada e efetiva (Opazo e Hernandez-Alvarez, 2004). 2) Um crescente interesse no papel das emoções em psicoterapia, desenvolvido principalmente pelo avanço recente dos estudos neuropsicológicos da emoção. Os exames de neuroimagem permitem ver diferentes áreas do cérebro ativadas por diferentes emoções, a emoção passa a ser uma realidade que pode ser acessada e estudada empiricamente (Greenberg e Paivio, 2003). 3) A suposição de que os problemas psicológicos resultam de distorções da realidade, e que a correção dessas distorções é que promovem a mudança terapêutica, tem sido questionada. Esse modelo vem sendo questionado principalmente pela crescente evidência de

19 que o modelo computacional baseado na lógica e racionalidade é apenas um componente do processamento da informação, considerado um sistema complexo (Safran e Segal, 1990; Safran, 2002; Mahoney, 2003). Alguns terapeutas cognitivos têm abraçado a idéia de uma psicoterapia integrativa, propondo novas formas de intervenção que buscam ampliar a terapia cognitiva, integrando essa abordagem á outras formas de terapia, como resultado dessas modificações podemos destacar o desenvolvimento da Terapia do Esquema (Young, 2003), do Construtivismo (Mahoney, 2003) e da Terapia Interpesoal (Safran e Segal, 1990). Construtivismo Assim como a revolução cognitiva na década de 1960 alterou as bases das psicoterapias comportamentais, a chegada dos paradigmas construtivistas causou outra grande mudança na história das abordagens cognitivas clássicas. A posição das abordagens cognitivas construtivistas entende que a mente em funcionamento não somente reflete o mundo exterior, mas o transpõe, atribuindo significados que, muitas vezes, não são originários do estímulo em si. Dessa forma, a realidade interna será vista como fundamentalmente derivada de cada indivíduo e do ponto de vista emocional, ou seja, o mundo é construído também pelas emoções e não somente através das premissas racionais (Abreu, 1999). O conhecimento, então, diferente das referências objetivistas, será compreendido como fruto de uma organização pessoal, arquitetada e organizada por cada pessoa. Assim, primeiramente sentimos algo, para depois podermos pensar a respeito de seu conteúdo (Greenberg e Safran, 1987). De maneira geral, a concepção cognitiva construtivista considera as estruturas emocionais um dos mais fundamentais alicerces para que a

20 edificação do conhecimento humano possa acontecer. A emoção, em maior ou menor grau, sempre contribuirá para a formação dos significados no nosso sistema psicológico humano. Nesse sentido, seria virtualmente impossível considerar as estruturas cognitivas de significado sem que se agregue, de uma maneira ou de outra, o funcionamento emocional. Assim, de maneira bem genérica, diríamos que uma das metas dos modelos construtivistas é a de auxiliar os indivíduos na construção de um significado, utilizando as emoções como ponto de partida, desenvolvendo e encorajando uma postura de maior abertura, para que essas emoções possam ser simbolizadas e, então, finalizadas em seu significado total. A patologia, então, estaria relacionada com a incapacidade das pessoas para integrar, aceitar ou tratar seus sentimentos e emoções como necessidades básicas que deveriam ser ouvidas e respeitadas. Disfuncional, portanto, não são as emoções, mas o não se sentir autorizado a ter tais conteúdos. Concluindo, é possível observar que a principal diferença entre as duas concepções epistemológicas das terapias cognitivas (objetivista e construtivista) está no enfoque dado à participação dos esquemas emocionais e, por isso, à sua contribuição na história de vida e na formação do indivíduo com seus problemas particulares (sintomas e/ou queixas). É possível que psicoterapeutas cognitivos mais objetivistas tenham se identificado com algumas das idéias construtivistas, da mesma forma que certos clínicos construtivistas possam ter reconhecido a utilidade de uma postura mais objetiva e pragmática adotada pelos cognitivistas (Abreu e Roso, 1999). Terapia do Esquema A terapia do esquema é uma abordagem integrativa em psicoterapia que surge de estudos de casos resistentes, que respondem pouco à terapia cognitiva tradicional. Combina elementos da abordagem cognitiva à elementos da gestalt-terapia, da teoria psicodinâmica, do construtivismo e da teoria do apego, propondo um modelo conceitual

21 integrativo que resulta em uma prática inovadora e especialmente rica para tratar pacientes considerados difíceis, como pacientes com transtorno de personalidade (Young, Klosko e Weishaar, 2003). A palavra esquema é muito usada em psicologia. De forma geral, um esquema é um modelo, uma forma de representar a realidade e entendê-la. Para a psicologia cognitiva um esquema é a representação cognitiva de um conjunto de informações que permitem ao individuo entender e organizar o mundo. Na teoria desenvolvida por Beck (1967) os esquemas são entendidos como "fórmulas" que uma pessoa tem a seu dispor para lidar com situações regulares de maneira a evitar todo o complexo processamento que existe quando uma situação é nova. Funcionam como uma matriz de interpretação. Young (1990) propõe que alguns desses esquemas constituem o problema central de pessoas com transtornos de personalidade e outros problemas psicológicos. Aprofundando essa idéia ele desenvolve o conceito de esquemas iniciais desadaptativos, que são padrões persistentes de funcionamento cognitivo-emocional, desenvolvidos durante a vida, especialmente em experiências perturbadoras na infância, que se perpetuam de forma não adaptativa, em um ciclo vicioso. Esses esquemas constituem o núcleo de autoconceito da pessoa e de sua percepção do mundo e fundamentam sua estruturação cognitiva. Partindo do pressuposto que qualquer mudança é muito perturbadora para a organização cognitiva, o indivíduo tem que perpetuar o esquema tão automaticamente quanto possível de modo a evitar as perturbações. A manutenção do esquema acontece através de processos cognitivos e comportamentais que o reforçam, e incluem distorções cognitivas e padrões de comportamentos autoderrotistas (Young, 2003). Os esquemas iniciais mal adaptativos parecem se desenvolver como resultado de experiências nocivas cotidianas e não necessariamente de um único evento traumático.

22 O temperamento inato da criança e as experiências de interação disfuncionais com a família e ambiente influenciam fortemente o desenvolvimento desses esquemas. Na teoria do esquema entende-se que todo ser humano tem algumas necessidades emocionais básicas na infância. Essas necessidades são consideradas universais e todos os indivíduos têm, porém em intensidades diferentes. Um individuo psicologicamente saudável consegue suprir adaptativamente essas necessidades desenvolvendo esquemas funcionais positivos. O objetivo da terapia do esquema é ajudar aos pacientes a adaptativamente suprir suas necessidades emocionais básicas. Todas as intervenções tem esse objetivo final (Young, Klosko e Weishaar, 2003). A terapia do esquema descreve 18 esquemas iniciais mal adaptativos e cada esquema pode ter muitas variações. Em cada paciente podem ser observados mais de um esquema nuclear. Esses esquemas são agrupados em cinco amplos domínios conforme descritos abaixo por Young (2003): Desconexão e rejeição: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de conexão, a sentir-se afetivamente conectado a um outro em uma relação estável, duradoura e segura; e de aceitação, sentir-se amado, aceito e merecedor de amor e respeito. Esses sentimentos se desenvolvem em ambientes seguros que propiciam experiências sociais positivas. Os esquemas relacionados à desconexão e rejeição podem se desenvolver quando essas necessidades não são supridas. Os esquemas são: abandono / instabilidade; desconfiança / abuso; privação emocional; defectividade / vergonha e isolamento social / alienação. Autonomia e desempenho prejudicados: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de independência e competência, como sentir-se capaz de enfrentar a vida de modo independente do apoio contínuo de outros. Para desenvolver esses sentimentos a criança precisa de estímulo e encorajamento. Um ambiente que não estimule a

23 autonomia pode propiciar o desenvolvimento dos esquemas de dependência / incompetência, vulnerabilidade ao dano e à doença, emaranhamento / self subdesenvolvido e fracasso. Limites prejudicados: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de auto-controle e respeito. Um ambiente permissivo prejudica o desenvolvimento desses sentimentos propiciando o desenvolvimento dos esquemas de merecimento / grandiosidade e auto-controle / autodisciplina insuficientes. Orientação para o outro: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de liberdade emocional, como poder expressar suas necessidades e emoções sem culpa ou medo. Um ambiente repressor pode fazer a criança desenvolver uma orientação pouco saudável para o outro, necessitando sempre de amor e aprovação, abrindo mão das próprias necessidades para agradar o outro, para evitar retaliações ou manter as suas conexões. Uma criança nessa situação pode suprimir sentimentos considerados negativos, como a raiva. Os esquemas que podem se desenvolver nessas condições são: subjugação, auto-sacrifício e busca de aprovação / reconhecimento. Supervigilância e inibição: esquemas nesse domínio estão relacionados a sentimentos de espontaneidade e prazer. Crianças que não podem expressar sentimentos e escolhas com liberdade em função de estarem submetidas a regras rígidas, severas, punitivas e perfeccionistas podem desenvolver esquemas desadaptativos nesse domínio, ficando hipervigilantes ou inibidas, e prejudicando seu desenvolvimento sadio por não conseguirem relaxar. Os esquemas desse domínio são: negatividade / pessimismo, inibição emocional, padrões inflexíveis / crítica exagerada e caráter punitivo. Processo terapêutico. O processo terapêutico é baseado na identificação e modificação dos esquemas iniciais mal-adaptativos. A primeira etapa da terapia consiste em uma ampla investigação da vida e dos problemas da pessoa para a construção de uma

24 conceitualização do caso à luz da teoria do esquema. Nessa fase inicial o paciente é instruído sobre a teoria do esquema e aprende a identificar seus próprios esquemas, os fatores ativadores e mantenedores deles. A segunda etapa consiste no processo de modificação dos esquemas e os tipos de intervenção mais importantes são intervenções cognitivas, experenciais, interpessoais e comportamentais. As intervenções cognitivas têm como objetivo ajudar o paciente a identificar a ativação de um esquema e combatê-lo através de racionalização sempre que ocorrerem fora da sessão. As técnicas experênciais e interpessoais são usadas para ativar os esquemas em terapia e modificá-los com a emoção ativada e incluem o processo transferencial, usando a relação terapêutica como instrumento de mudança e técnicas emocionais de imaginação dirigida e dramatização para propiciar uma catarse emocional. Pacientes crônicos usualmente têm sentimentos de raiva e fúria baseadas nas experiências iniciais da vida ou sentimentos dolorosos ignorados que podem ser ativados através de exercícios de imaginação e dramatização. A expressão desses sentimentos permite uma ventilação dos sentimentos associados aos esquemas e situações de vida atual, permitindo uma mudança emocional. As intervenções comportamentais acontecem na etapa final com o objetivo de modificar os comportamentos provocados pelo esquema. As principais características da terapia do esquema são: a. É uma abordagem diretiva que pode ser aplicada a curto, médio ou longo prazo, dependendo do paciente. b. O passado, a história do paciente, seu desenvolvimento desde a infância e adolescência até a vida adulta é considerado um aspecto fundamental para a compreensão da origem dos problemas psicológicos. c. O conceito central é o de esquemas iniciais mal adaptativos. d. O processo terapêutico busca a modificação desses esquemas. e. Usa técnicas emocionais para a modificação dos esquemas mal adaptativos. f. Foca a relação terapêutica como um agente modificador em psicoterapia.

25 Conclusões A terapia cognitivo-comportamental tem obtido cada vez mais reconhecimento sobre sua efetividade. Vários estudos a tem comprovado: Roth & Fonagy (1996/2005), Chambless & Hollon (1998) e DeRubeis & Crits-Christoph (1998) somente para citar alguns poucos. Em 2004 foi publicado um estudo feito pelo Instituto Nacional da Saúde e da Pesquisa Médica da França em que se fez uma avaliação das psicoterapias. Cerca de artigos e documentos constituiram a base documental desta perícia. O campo da perícia foi aplicado a três grandes abordagens psicoterápicas: a abordagem psicodinâmica (psicanalítica), a abordagem cognitivo-comportamental e a terapia sistêmica familiar e de casais. A TCC se mostrou mais eficaz do que as outras nos quadros seguintes quadros: transtornos ansiosos como transtorno da ansiedade generalizada, transtorno de pânico, agorafobia, transtorno de ansiedade social, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, fobias específicas; transtornos do humor como transtorno depressivo maior (brando / moderado), em pacientes hospitalizados, com idosos, transtorno bipolar com uso de medicamentos; esquizofrênicos crônicos e agudos em tratamento conjunto com uso de neurolépticos; transtornos de personalidade borderline e evitativa; transtornos de dependência de álcool, transtornos alimentares, incluindo bulimia e anorexia nervosas e transtorno de compulsão alimentar periódica (INSERM, 2004). Além disso mostrou-se eficaz também com quadros ansiosos e depressivos em crianças e adolescentes.

26 Referências Abreu, C.N. (1999) The Therapist as an Influent Agent at the Therapeutic Process. Constructivism in the Human Sciences. Denton: Society for Constructivism in the Human Services, 4(1): Abreu, C.N. e Roso, M. (1999) Cognitivismo e Construtivismo. In: C.N. de Abreu e M. Roso: Psicoterapias cognitiva e construtivista, novas fronteiras da prática clínica. Porto Alegre: Artmed. Adler, A. (1927) Understanding human nature. New York: Garden City. Beck, A.T.; Alford, B.A. (2000) O Poder Integrador da Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artmed. Beck, A.T.; Rush; A. John; Shaw, Brian F.; Emery, Gary (1997) Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre: Artmed. Beck, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., Emery, G. (1979). Cognitive Therapy of Depression. New York; Guilford. (Tradução brasileira de Vera Ribeiro: Terapia Cognitiva da Depressão, Rio, Zahar, 1982). Beck, A.T., Freeman, A. e colaboradores (1990). Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York, Guilford. (Tradução brasileira Alceu Edir Fillmann: Terapia Cognitiva dos Transtornos da Personalidade, Porto Alegre: Artes Médicas-Sul, 1993). Beck, A.T., Emery, G., Greenberg, R.L. (1985). Anxiety disorders and phobias: A cognitive perspective. New York, Basic Books. Beck, A.T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York: International Universities Press. Beck, A.T. (1967) Depression: Causes and Treatment. Philadelphia, University of Pennsylvania Press. Beck, A.T.; Eptein, N.; Brown, G. e Steer, R.A. (1988). An inventory for measuring anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychological, 56, Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, Mock, J. e Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of general Psychiatry, 4, Beck, J. (1996). Terapia Cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas-Sul. Bandura, A. (1982) Social Learning Theory. Englewood Cliffs: Prentice-Hall. Bandura, A. (1977) Self-efficacy: toward a unifying theory of behavior change. Psychological Review. 84: Bandura, A. (1969) Principles of behavior modification. New York: Holt, Rinehart and Winston, 1969 (tradução brasileira: Modificação do Comportamento. Rio de Janeiro: Ed. Interamericana, 1979). Bandura, A e Walters, R.H.(1963) Social learning and personality development, New York: Holt, Rinehart and Winston. Cautela, J.R (1967). Covert Sensitization. Psychological Reports, 20, Chambless, D.L. & Hollon, S.D. (1998) Defining Empirically Supported Therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Feb, vol. 66(1), 7-18 DeRubeis, R.J. & Crits-Christoph, P. (1998) Empirically Supported Individual and Group Psychological Treatments for Adult Mental Disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Feb, vol. 66(1), Dobson, K, S; Block,L. (1988). Historical and Philosophical Bases of the Cognitive- Behvioral Therapies In K.S. Dobson (Eds.), Handbook of Cognitive Behavioral Therapies. New York: Guilford. Ellis, A. (1958) Rational psychotherapy. Journal of General Psychology, 59: Ellis, A.(1962) Reason and emotion in psychoterapy. Lyle Stuart: New York.