São Paulo, 27 de maio de À ANS- Agência Nacional de Saúde Setor de Fiscalização Dra. Maristela Gregori. Prezada Dra.

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1 São Paulo, 27 de maio de À ANS- Agência Nacional de Saúde Setor de Fiscalização Dra. Maristela Gregori Prezada Dra. Maristela, A Pro Teste - entidade civil sem fins lucrativos, apartidária, independente de governos e de empresas, tem como objetivo a defesa do consumidor no Brasil e conta hoje com 7 mil associados. É membro da ICRT Internacional Consumers Research and Testing, organismo independente, criado há mais de 30 anos para articular os testes e pesquisas do movimento de defesa dos consumidores em todo o mundo, contando hoje com associações filiadas em dezenas de países. A PRO TESTE foi fundada em julho de 2001, por iniciativa do IPEG Instituto Pedra Grande de Preservação Ambiental, de Atibaia (SP), constituído há 20 anos, e da Test- Achats, da Bélgica, instituição que defende o consumidor há 44 anos. A entidade é filiada à Euroconsumers, a segunda maior organização de defesa do consumidor no mundo e que reúne mais de 1,2 milhão de associados. Sua missão é informar, orientar, representar e defender os interesses do consumidor. Além de editar mensalmente a revista Pro Teste, por meio da qual são divulgados os resultados de testes comparativos que a entidade realiza com uma série de produtos e serviços, através do Atendimento ao Associado orienta a respeito dos seus direitos e de como fazer valer os mesmos. Considerando que no atual cenário os problemas decorrentes dos contratos celebrados entre os consumidores e as empresas que atuam na área de saúde estão entre aqueles que mais prejuízos e inquietações causam, a Pro Teste, no último mês de maio, realizou 1

2 estudo de 09 (nove) contratos oferecidos no mercado pelas principais empresas de saúde. São elas: Amil, Amico, Samcil, Unimed Paulistana, Medial, Interclínicas, Sul América, Avimed e Bradesco. O estudo se restringiu aos contratos correspondentes ao plano referência e à forma como esse plano vem sendo oferecidos para o consumidor. A análise da PRO TESTE constatou que a Lei dos Planos de Saúde (LPS), vigente desde 99, não está sendo respeitada pelas operadoras. Encontramos várias ilegalidades, que passamos a relatar, tais como: A DATA DE INÍCIO DA VIGÊNCIA DO CONTRATO A legislação estabelece que o contrato de assistência à saúde começa a valer quando o consumidor o assina, mas nenhum dos contratos analisados cumpre essa norma. Algumas empresas condicionam o início da vigência do contrato ao pagamento da primeira mensalidade como é o caso da Amico e da Sul América, outras à aprovação da ficha do consumidor mesmo depois de paga a primeira mensalidade e assinado o contrato, o que pode demorar até duas semanas o que estabelece o contrato Bradesco, e outras, ainda, condicionam o início de vigência do contrato ao envio do manual do plano ao consumidor, como o contrato Interclínicas. Alguns contratos mencionam prazos. Em alguns casos estudados pode-se levar até 09 dias, como é o caso da Medial, Samcil e Unimed Paulistana. Todas essas condições são ilegais, tendo em vista o que dispõe o art.1º, inciso III da Resolução CONSU N. º 4: " Art. 1º Para efeitos desta regulamentação, entende-se como(...) III - vigência do contrato - a contagem de tempo desde a data inicial de assinatura do contrato, considerando cumulativamente os períodos de dois ou mais planos equivalentes, quando sucessivos numa mesma operadora, independente de eventual alteração em sua denominação social, controle empresarial, ou na sua administração, desde que caracterizada a sucessão" Importante destacar que a data de início de vigência do contrato de assistência à saúde tem implicações muito importantes na contagem das carências, sobretudo nos casos de urgência e emergência como em um acidente, por exemplo, que devem ter o tratamento coberto pelas operadoras a partir de 24 horas após o início da vigência do contrato. 2

3 CÁLCULOS DE REAJUSTE Todos os contratos apresentaram também fórmulas incompreensíveis para reajuste das mensalidades, com variáveis que o consumidor não tem condições de conhecer. Além disso, no contrato da Bradesco Seguros, encontramos critérios genéricos de reajuste, o que é proibido por lei pela incerteza que gera na relação de consumo e pela possibilidade de abuso no aumento por parte da operadora do plano. APRESENTAÇÃO DE DOCUMENTOS EM CASOS DE REEMBOLSO. Algumas empresas como a Amico, Unimed, Medial, Amil estabelecem exigências para que o reembolso seja efetuado. Além de relatórios médicos e a realização de exames que comprovem a necessidade de tratamento urgente, elas exigem vários documentos como a carteira do convênio, cédula de identidade e comprovante do pagamento da última mensalidade. Portanto, admitir nos contratos cláusulas com as referidas restrições configura compactuar com desrespeito ao art. 51, incs. I, IV, 1 e os respectivos incisos, do Código de Defesa do Consumidor. INTERRUPÇÃO DO CONTRATO Todos os contratos que analisamos prevêem a suspensão do atendimento quando o usuário deixa de pagar alguma mensalidade. A lei só permite a suspensão depois que se passarem 60 dias no ano sem pagamento de mensalidade. E, ainda de acordo com o art.13 da Lei 9.656/98, a suspensão só será legal se a empresa comunicar ao usuário no 50º dia de inadimplência de que o plano será suspenso se não houver pagamento: " Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o inciso I e o 1.º do art. 1.º desta Lei têm renovação automática a partir do vencimento do prazo inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os produtos de que trata o caput, contratados individualmente, terão vigência mínima de um ano, sendo vedadas: (...) II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não - pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência" 3

4 LINGUAGEM DO CONTRATO Todos os contratos que analisamos são escritos com termos técnicos de difícil compreensão, o que por si já é ilegal, pois o CDC determina que os contratos de consumo devem ser claros e em linguagem inteligível. Um exemplo da confusão imposta pelas empresas são as cláusulas que prevêem os direitos do consumidor. Essas cláusulas ora são redigidas com omissão de itens, ora com um detalhamento excessivo, que pode induzir o consumidor a erro, com a evidente intenção de tentar eximir a empresa de assistência médica da responsabilidade de coberturas que lhes são devidas em função da lei. Seria suficiente dizer simplesmente que o plano oferece cobertura integral para os procedimentos determinados pela legislação e transcrever no contrato os eventos relacionados pela lei. CÁLCULOS INCOMPATÍVEIS PARA REAJUSTE DE MENSALIDADES Todos os contratos apresentaram fórmulas incompreensíveis para decifrar quando se tratava do item cálculo de reajuste. Referimos como exemplo contrato da Unimed Paulistana estabelecendo que as mensalidades serão reajustadas anualmente por índice que reflita a variação ponderada dos custos dos insumos utilizados no período que compõem o preço deste contrato, após aprovação do órgão governamental competente. (Cláusula 10.10) Parece-nos que a menção no contrato ao fato de que a ANS é o órgão responsável pela homologação dos índices de reajuste é fundamental para que o consumidor possa ter certeza de que o índice que vier a ser aplicável não depende de estipulação unilateral do fornecedor do serviço, como ocorre no caso da da Medial, que prevê: taxas mensais de manutenção serão corrigidas com base na variação dos custos dos serviços hospitalares e/ou médicos, dos preços dos insumos utilizados na prestação desses mesmos serviços e dos custos administrativos respeitado os limites que estabelecem as normas para reajuste das contraprestações pecuniárias dos planos e produtos privados de assistência à saúde a serem editadas pela ANS ou outro órgão competente (Cláusula 12.1). CRITÉRIOS GENÉRICOS DE REAJUSTE Fórmulas parecidas e indecifráveis foram encontradas em outros contratos, como: Amil, Interclínicas, Avimed, Sul América, Amico. Veja um exemplo da Amil (Cláusula 18.4) 4

5 IR = ( Cons x p 1) + ( Ex x P2) + ( Proc x P3) + (HM x P4) + (S x P5) + (Dt x P6) + (MM x P7) + (Dg x P8) AUMENTO DA MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA Da análise feita percebeu-se que grande parte dos contratos reduzem os aumentos a 6 faixas, sendo que os aumentos com variações de percentuais mais altos recaem sobre as faixas etárias acima de 50 anos. Isso significa que que o consumidor mais idoso continua sendo penalizado com mensalidade muito mais alta, demonstrando que se continua tendo exclusão dos mais idosos. Veja tabela ilustrativa abaixo: Acimad Empresa/ idade e70 Amil Inicia 17% 20% 9% 48% 164,% Zero Bradesco Saúde Inicia 41,5% 5% 25,4% 69,91% 89,4% Zero Interclínicas Avimed Medial Saúde Samcil Amico Sul América Unimed Paulistana Inicia 22,0% 37,5% 27,2% 42,86% 96,6% Zero Inicia 27% 25% 21% 25% 100% 25% Inicia 32,4% 10,5% 25,8% 84,2% 54,3% 14,7 % Inicia 49,5% 5,68% 17,6% 95,9% 26,2% 24,1% XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Inicia 36,2% 8,2% 20,7% 74,7% 92,8% Zero Inicia 42,7% 14,97% 26,0% 77,51% 40,7% 12,4% 5

6 Há muitos aumentos acima de 50%, mas merecem destaque ainda maior os seguintes aumentos que atingem uma faixa etária entre anos: Avimed, Interclínicas, Sul América e Amil. Mais grave e inconcebível, levando-se em conta que a Lei 9.656/98 quanto a este ponto é expressa, a situação contratual da Amico, uma vez que não indica no contrato qualquer percentual por mudança de faixa etária, o que pode induzir o consumidor ao erro de que esses aumentos não ocorrerão, ou, ainda, impedem que o consumidor acompanhe a legalidade dos aumentos que vierem a ser praticados, como é exigido pela Lei. Assim sendo, com base no inc. V, do art. 5, do Código de Defesa do Consumidor e no Decreto 3.327, de 5 de janeiro de 2000, art. 3, incs. II, XXII, e especialmente os incs. XXIV e seguintes, que atribuem a essa Agência a competência para fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde zelar pelo cumprimento das normas atinentes aos serviços em questão, solicitamos providências urgentes que o assunto requer. Atenciosamente, Paulo Roberto de Lima Buhler Coordenador Executivo 6