Benefícios E Riscos Das Manobras Expansivas Em Pacientes Submetidos À Cirurgia Torácica

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1 FACULDADE REDENTOR DO RIO DE JANEIRO Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória Hospitalar Benefícios E Riscos Das Manobras Expansivas Em Pacientes Submetidos À Cirurgia Torácica Trabalho de Conclusão do Curso apresentado à Faculdade Redentor do Rio de Janeiro como parte dos requisitos para Conclusão do Curso de Especialização em Fisioterapia Respiratória Hospitalar. Aluna: Maria Beatriz Colenghi Freitas Alves Orientador(a): Profa. Dra. Élida Mara Carneiro Silva Formação Acadêmica em Fisioterapia Fisio Excelência em Pós-Graduação Ltda. Rua José Pimenta Camargo nº 141 Bairro Parque do Mirante Uberaba - MG Telefone posgraduacaofisio@gmail.com

2 RESUMO As manobras expansivas são muito utilizadas pelos fisioterapeutas para melhorar a ventilação pulmonar. A expansão pulmonar pode ser realizada manualmente, com aparelhos específicos como os inspirômetros de incentivo ou através do Ventilador Mecânico que atualmente é a técnica mais utilizada em pacientes sob uso de Ventilação Mecânica em UTI. Em pacientes submetidos à cirurgia torácica é fundamental que o fisioterapeuta tenha amplo conhecimento na área de Respiratória para realizar um protocolo com segurança e fazer o atendimento dentro das limitações que estes pacientes apresentarão durante a sessão de fisioterapia após ter sido realizada a cirurgia torácica. Sabemos que, existem alguns dispositivos que podem aumentar o trabalho respiratório e a pressão inspiratória. Portanto não são todos os pacientes que poderiam se beneficiar desse uso. É de responsabilidade do fisioterapeuta a educação quanto a sua melhor forma de utilização, assim como o posicionamento mais adequado para que se atinja o objetivo desejado. É necessário um protocolo para ser utilizado nesses pacientes no pós-operatório de cirurgia torácica para que se evitem erros nas condutas realizadas pela equipe de fisioterapia diminuindo os riscos e as sequelas de condutas mal realizadas que poderiam prejudicar a recuperação destes pacientes bem como o tempo de internação hospitalar. O objetivo geral desse estudo é verificar os benefícios e os riscos das manobras expansivas em pacientes submetidos à cirurgia torácica buscando mostrar as técnicas adequadas e mais utilizadas na área hospitalar. Foi realizada uma revisão literária, dos últimos 10 anos, nas bases de dados MedLine, Pubmed, Lilacs, Scielo, teses e dissertações. O resultado do estudo demonstrou a falta de pesquisas e literatura sobre os benefícios e riscos das manobras expansivas em pacientes submetidos à cirurgia torácica. É necessária a realização de estudos com melhor metodologia, com o objetivo de definir a maneira mais adequada para a utilização e aplicação das técnicas, benefícios e riscos das manobras e as contra-indicações específicas aos pacientes. Cabe ao fisioterapeuta avaliar cada paciente e realizar as técnicas expansivas adequadas a cada patologia apresentada, evitando o agravamento das complicações e o prolongamento da permanência hospitalar. Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Manobras Expansivas; Riscos e Benefícios.

3 ABSTRACT The expansive maneuvers are commonly used by physiotherapists to improve ventilation. The lung expansion can be done manually, with specific devices such as spirometers of encouragement or through the mechanical ventilator that is currently the most widely used technique in patients under mechanical ventilation in ICU. In patients undergoing thoracic surgery is essential that the physiotherapist has extensive knowledge in respiratory protocol to perform a safely and make the service within the limitations that these patients will present during the physiotherapy session held after thoracic surgery. We know that there are some devices that can increase the respiratory effort and inspiratory pressure. So not all patients who could benefit from such use. It is the responsibility of the physical therapist education as its best use, as well as the most appropriate placement for the achievement of the desired goal. You need a protocol to be used for such patients in the postoperative period of thoracic surgery for the avoidance of errors in the conduct undertaken by the physiotherapy team reducing the risks and consequences of bad behavior that could harm done to these patients as well as recovery time hospitalization. The general objective of this study is to assess the benefits and risks of expansive maneuvers in patients undergoing thoracic surgery and attempts to show the proper techniques and more used in the hospital. We performed a literature review of the past 10 years in the MedLine, PubMed, Lilacs, SciELO, dissertations and theses. The study results demonstrated the lack of research and literature on the benefits and risks of expansive maneuvers in patients undergoing thoracic surgery. It is necessary to perform studies with better methodology, with the aim to define the most appropriate way for the use and application of the techniques, benefits and risks of the maneuvers and specific contraindications to patients. It is for the physiotherapist to assess each patient and perform the techniques appropriate to each expansive pathology presented, avoiding the worsening of the complications and longer hospital stay. Key-words: Thoracic Surgery; Maneuvers expansive; Risks and Benefits.

4 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos Específicos METODOLOGIA Busca de Fontes DESENVOLVIMENTO CIRURGIA TORÁCICA INCISÕES TORÁCICAS TORACOTOMIA PÓSTERO LATERAL TORACOTOMIA ÂNTERO-LATERAL BILATERAL ESTERNOTOMIA MEDIANA COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS FÍSTULA BRONCOPLEURAL PARALISIA DO DIAFRAGMA EMPIEMA PLEURAL ATELECTASIA MANOBRAS EXPANSIVAS MANOBRAS EXPANSIVAS EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA...16 CONSIDERAÇÕES FINAIS...18 REFERÊNCIAS...19

5 INTRODUÇÃO O fisioterapeuta tem um papel importante a desempenhar na avaliação dos pacientes que estão sendo preparados para cirurgia e que correm risco de desenvolver complicações que podem ser evitadas pelo profissional atento. A história clínica de todos os pacientes deve ser verificada para identificar a existência de problemas respiratórios, circulatórios, e de fatores como tabagismo, obesidade, inatividade devido à outra causa ou lesão e idade, que são fatores que predispõem o paciente às complicações pós-cirurgias (DELIBERATO, 2002). Os pacientes submetidos à cirurgia torácica comportam-se como aqueles que fazem CAA (Cirurgia Abdominal Alta), e as complicações são: atelectasia, insuficiência respiratória aguda, ventilação mecânica ou intubação traqueal prolongadas, broncoespasmo e pneumonia (MARTINS, 2005). Alguns fatores que predispõem às complicações respiratórias no pós-operatório podem ser minimizados por uma adequada avaliação e manejo pré-operatórios, incluindo o uso de fisioterapia respiratória, broncodilatadores, uso de antibióticos, tratamento da insuficiência cardíaca e interrupção do fumo. A fisioterapia respiratória é frequentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações pós-operatórias como: retenção de secreção, atelectasias e pneumonia. A duração e frequência da fisioterapia respiratória para pacientes cirúrgicos são variadas, dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e prática institucional (LEGUISAMO; KARLIL; FURLANI, 2005). A anestesia e determinadas cirurgias predispõem a alterações na mecânica respiratória, nos volumes pulmonares e nas trocas gasosas. Na cirurgia cardiotorácica, considerada de grande porte, inúmeras complicações podem ocorrer, entre elas, as de causa respiratória, que culminam com a necessidade de cuidados intensivos, bem como suporte ventilatório por tempo prolongado. Nos pacientes submetidos à cirurgia com circulação extracorpórea (CEC), particularmente, podem ocorrer reações inflamatórias desencadeadas por este procedimento que acarretam deterioração da função pulmonar no pós-operatório, sendo estas complicações responsáveis pelo prolongamento do tempo de internação, com aumento dos custos hospitalares, além de ser importante causa de morbidade e mortalidade.

6 A fisioterapia com ou sem o uso do inspirômetro de incentivo reduz a incidência de complicações pós-operatórias e melhora a função pulmonar, mas atualmente não há nenhuma evidência de que o uso do inspirômetro isoladamente pode substituir a função do fisioterapeuta. Os profissionais devem estar atentos ao fato de que, apesar do inspirômetro fornecer informações sobre a recuperação pulmonar, a fisioterapia convencional permanece sendo o tratamento mais eficaz na recuperação do paciente e na prevenção de complicações pós-operatórias (ARCÊNCIO et al; 2008). Existem inúmeros procedimentos utilizados no tratamento fisioterapêutico de complicações pulmonares, dentre os quais se destacam: os padrões ventilatórios, manobras de expansão pulmonar e o uso de inspirômetro de incentivo. Esses procedimentos melhoram significativamente a perfusão ventilatória e, desta forma, contribuem para a recuperação do indivíduo (REGENGA, 2000). De acordo com o British Thoracic Society Standards of Care Subcommittee on Pulmonary Rehabilitation (MORGAN et al., 2001), a meta final da reabilitação pulmonar é diminuir as disfunções e incapacidades em pessoas com doenças pulmonares e melhorar a qualidade de vida, bem como diminuir gastos com cuidados em saúde (MICHELS; SCHMITT; MATTOS, 2008). As complicações pulmonares no período pós-operatório, quando comparadas às complicações cardíacas, são igualmente prevalentes e também contribuem de maneira significativa para o aumento dos índices de morbimortalidade cirúrgica, tempo de permanência hospitalar e custos de internação. Em algumas situações têm, inclusive, maior capacidade de prever mortalidade em longo prazo após a cirurgia especialmente em pacientes idosos (SILVA et.al; 2009). A utilização de exercícios respiratórios no período pós-operatório de cirurgia torácica é bastante difundida, tendo como objetivo o incremento dos volumes correntes e a capacidade residual funcional e total, por exemplo, a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos. Os mesmos devem ser associados a manobras de expansão torácica, além de posicionamentos que intensifiquem a ventilação na região a ser expandida. Os incentivadores respiratórios também amplamente utilizados pelos fisioterapeutas são instrumentos auxiliares à terapia, não devendo ser utilizados como único de expansão torácica. O que se sabe hoje é que alguns dispositivos podem aumentar o trabalho respiratório e a pressão inspiratória. Portanto, não são todos os pacientes que poderiam se beneficiar desse uso. É responsabilidade do terapeuta a educação quanto à melhor forma de utilização, assim como o planejamento mais adequado para que se atinja o objetivo desejado (SARMENTO, 2009).

7 1.1 JUSTIFICATIVA Justifica-se a realização desse estudo devido ao crescimento das cirurgias torácicas, bem como as complicações que podem ocorrer nestes tipos de cirurgias se o fisioterapeuta não estiver capacitado e possuir amplo conhecimento na área de respiratória para prestar o atendimento adequado para pacientes submetidos à cirurgia torácica.

8 1.2 OBJETIVOS Objetivo Geral O objetivo geral deste estudo é verificar os benefícios e os riscos das manobras expansivas em pacientes submetidos à cirurgia torácica Objetivos Específicos - Revisar a literatura científica dos últimos 10 anos referente aos benefícios e riscos das manobras expansivas em pacientes submetidos à cirurgia torácica. hospitalar. - Identificar as manobras expansivas mais utilizadas nestes pacientes no ambiente

9 2 METODOLOGIA 2.1 Busca de Fontes Para execução deste trabalho, será realizado um levantamento bibliográfico dos últimos 10 anos, acerca do assunto referente aos benefícios e riscos das manobras expansivas em pacientes submetidos à cirurgia torácica nas bases de dados do MedLine/Pubmed, LILACS, Scielo etc.

10 3 DESENVOLVIMENTO 3.1 CIRURGIA TORÁCICA A cirurgia torácica nos meados do século XIX teve sua ascensão graças ao desenvolvimento da cirurgia geral, com o aperfeiçoamento da anestesia e, sobretudo, a partir do aprimoramento da ventilação mecânica. Apesar dos recentes avanços, não existe cirurgia sem a realização de secção da musculatura e muitas vezes a colocação de dreno de tórax. Esses dois fatores associados interferem na dinâmica da caixa torácica e na função pulmonar INCISÕES TORÁCICAS O tórax é uma região que abriga importantes órgãos vitais e se constitui de um arcabouço ósseo rígido, revestido por uma grande massa muscular capaz de proteger e desempenhar toda a dinâmica da respiração. Outra importante característica da caixa torácica está relacionada à sua intensa inervação, conferindo a essa região o titulo de uma das mais sensíveis à dor. As incisões realizadas no tórax estão na dependência da localização das lesões a serem abordadas, e a sua extensão, ao grau de dificuldade do acesso TORACOTOMIA PÓSTERO-LATERAL Também chamada de toracotomia clássica, é considerada a principal incisão torácica e utilizada rotineiramente pelos cirurgiões para abordagem do pulmão, esôfago, cavidade pleural, mediastino e diafragma. Sua principal desvantagem é a secção dos músculos trapézio, grande dorsal, rombóide, serrátil e intercostal, ocasionando diminuição da complacência da caixa torácica e dificuldade na reabilitação dos movimentos da cintura escapular.

11 3.1.3 TORACOTOMIA ÂNTERO- LATERAL BILATERAL É um excelente acesso para as cirurgias de urgência quando existe a necessidade de exploração do mediatino, principalmente para o controle do sangramento. É uma incisão muito difundida na realização de transplante pulmonar bilateral e para abordagem de volumosa massa tumoral que invade os dois lados do tórax. Descrita como uma bitoracotomia anterior é conhecida também como incisão de Clamshell. Ocorre a secção transversa do esterno e dos músculos serrátil e intercostal, dos dois lados. Suas principais desvantagens estão relacionadas ao tempo que se leva para promover a abertura e o fechamento da cavidade, ao acavalgamento do esterno, à osteomielite, à ligadura das duas artérias mamárias e à dor torácica crônica ESTERNOTOMIA MEDIANA A maioria das cirurgias cardíacas é realizada por meio da esternotomia mediana, por ela apresentar melhor acesso ao coração e vasos da base. É indicada também para abordagem do mediastino anterior, esôfago, traquéia, pleura, pulmões e hilos. É uma incisão bastante tolerada pelos pacientes por promover menos dor torácica, pois praticamente não existe secção de músculos respiratórios, bem como pela pouca inervação que causa. Como desvantagem, ela apresenta estigma de quem sofre de doença cardíaca, por estar muito relacionada à abordagem do coração. Pode ocorrer também instabilidade do esterno devido à sua cicatrização deficiente em pacientes idosos com osteoporose, bem como osteomielite e mediastinite com deiscência da ferida, sendo necessária reabordagem cirúrgica.

12 3.1.5 COMPLICAÇÕES PÓS- OPERATÓRIAS FÍSTULA BRONCOPLEURAL Em geral, ocorre após cirurgia de ressecção pulmonar, ruptura de bolha ou barotrauma nos pacientes sob ventilação mecânica. A presença de uma fistula broncopleural indica contaminação persistente do espaço pleural e normalmente ocorre dificuldade na expansão do pulmão. A origem desse fato pode estar no nível do brônquio ou na periferia do pulmão, escape alveolar. As causas mais comuns são: tuberculose, presença de neoplasia no segmento brônquico operado, infecção, desvascularização do brônquio, ruptura de bolha, falha técnica no fechamento do coto e radioterapia pré-operatória. Ocorrem também no pneumotórax espontâneo, especialmente nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica PARALISIA DO DIAFRAGMA O diafragma é o principal músculo envolvido na ventilação. Em adultos normais, contribui com 30 a 60 % do volume corrente total. Com a paralisia diafragmática unilateral, ocorre um decréscimo de 20 a 30% do volume corrente e 20% da captação de oxigênio. As principais causas estão relacionadas à paralisia do nervo frênico em decorrência de infiltração tumoral, infecção adjacente ao diafragma, secção incidental, calor (eletrocautério) ou frio gelo.

13 3.1.8 EMPIEMA PLEURAL A contaminação do espaço pleural caracterizada pela presença de pus é uma das complicações mais temidas na cirurgia torácica em razão de sua complexidade e morbidade. A infecção da pleura pode ocasionar dor torácica, dispnéia e febre, e, em geral, está associada à pneumonia. A cronificação do empiema evolui com espessamento das pleuras e encarceramento pulmonar. Como progressão dessa complicação ocorre a diminuição volumétrica do hemitórax, por retração dos espaços pleurais. Se houver boa expansibilidade do pulmão, mesmo na vigência das fistulas, deve-se utilizar a ventilação não invasiva, pois se houver expansão pulmonar as fistulas fecham-se ATELECTASIA A atelectasia caracteriza-se pela redução volumétrica do pulmão, sem remoção de tecido, podendo ser caracterizada como primária ou secundária. A atelectasia primária ocorre devido à falta de expansão pulmonar em decorrência de um volume inspiratório baixo, bem como por cauda da fraqueza da musculatura, doença neurológica e dor torácica. Já a atelectasia secundária ou obstrutiva ocorre por dificuldade na passagem do ar por obstrução mecânica do fluxo, o que pode acontecer tanto pela compressão extrínseca do brônquio como pela presença de secreção ou tumor endobrônquico. Todos os pacientes submetidos à cirurgia torácica com anestesia geral frequentemente apresentam tanto atelectasia primária como secundária. O controle da dor pós-operatória é fundamental para a expansão pulmonar e para a realização da fisioterapia, pois ela reduz o volume corrente e inviabiliza as manobras fisioterapêuticas. Além da dor, existe o efeito irritante dos gases anestésicos e do tubo orotraqueal sobre o epitélio brônquico. Por essa razão, é indicada na rotina pós-operatória de cirurgia torácica a realização de inalação e fisioterapia.

14 4 MANOBRAS EXPANSIVAS Os exercícios de expansão torácica podem ser encorajados com estimulação proprioceptiva pela colocação da mão tanto a do paciente como a do fisioterapeuta, sobre a região da caixa torácica onde o movimento do tórax deve ser incentivado. Não existem evidências de que haja aumento na ventilação do pulmão subjacente à mão, mas existe aumento do movimento da parece torácica e do volume pulmonar (PRYOR e WEBBER, 2002). Em relação às técnicas de expansão pulmonar, inspirômetros de incentivos são utilizados na tentativa de reduzir complicações pulmonares pós-operatórias (PRYOR e WEBBER, 2002). De acordo com Azeredo (2000), tem por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, o shunt, a hipóxia e hipercapnia por encorajar o paciente a realizar inspirações profundas sustentadas. A sustentação máxima da inspiração, mediante o uso dos incentivadores inspiratórios, tem sido bastante empregada no pós-operatório de lobectomias. Em casos de pós-operatório, observou-se aumento no volume diafragmático por aumento de volume pulmonar ao padrão respiratório sem a carga resistiva de um inspirômetro de incentivo. Pode ajudar a reduzir as complicações pulmonares pósoperatórias pelo aumento na ventilação das regiões dependentes dos pulmões. A técnica e o equipamento utilizados em algumas condições clínicas parecem melhorar a performance do paciente, visto produzirem um maior feedback do que as técnicas convencionais (AZEREDO, 2000). O inspirômetro proporciona um feedback visual do exercício realizado e motiva o paciente a atingir marcas pré-estabelecidas. No entanto, o uso do controle respiratório e exercícios de expansão torácica com inspiração sustentada devem ser incentivados, e quando combinados com deambulação podem ser mais efetivos na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias (PRYOR e WEBBER, 2002). Azeredo (2000) concorda e afirma que essa técnica não deve ser considerada superior a qualquer outra modalidade terapêutica. Para reexpansão pulmonar, foi utilizado, ainda, EPAP. A técnica da pressão positiva expiratória consiste em produzir uma pressão positiva no final da expiração em pacientes com respiração espontânea (BADKE, 2003). Manobras de expansão pulmonar são consideradas fundamentais na prevenção de complicações pós-operatórias, tais como atelectasia e pneumonia, em pacientes de alto risco. O emprego destas manobras reduz em até 50% o risco de complicações pulmonares. Educação e orientações de expansão pulmonar, no período pré-operatório, reduzem as complicações pulmonares.

15 O CPAP é menos efetivo que as manobras de respiração profunda e incentivo aos exercícios respiratórios. A principal vantagem do CPAP é a não dependência do esforço do paciente. O uso do CPAP pode ser útil nos pacientes que têm dificuldade de realizar exercícios respiratórios. As manobras manuais utilizadas na fisioterapia respiratória não apresentam consenso na literatura nacional e internacional, tanto na forma de aplicação das técnicas quanto na nomenclatura utilizada para cada manobra. As técnicas acabam sendo adaptadas de acordo com a preferência individual dos terapeutas, muitas vezes descaracterizando a manobra originalmente descrita. Esta situação gera dúvidas a respeito da eficácia e segurança das mesmas.

16 4.1 MANOBRAS EXPANSIVAS EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA TORÁCICA A reexpansão pulmonar promove a insuflação e a depuração do pulmão colapsado ou obstruído por quadros infecciosos. As terapias de expansão da caixa torácica alteram o gradiente de pressão transpulmonar para aumentar o volume pulmonar. O gradiente de pressão transpulmonar é obtido pela diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural e quanto maior for o gradiente de pressão maior a expansão pulmonar. As técnicas de inspiração profunda e de compressão-descompressão alteram o gradiente pela diminuição da pressão pleural (SCANLAN, 2000). As manobras de compressão e descompressão bruscas consistem na aplicação de uma pressão manual ao nível das costelas inferiores durante a fase expiratória seguida uma descompressão brusca no início da inspiração, o que resulta numa variação elevada do fluxo inspiratório e no aumento da excursão diafragmática local (POSTIAUX, 2004; PRESTO, 2003; PRYOR, 2002). De acordo com Regenga (2000) esta manobra facilita uma contração mais forte dos músculos da região alongada, provocando um maior esforço inspiratório, no entanto a eficácia dessas manobras exige excelente coordenação paciente-terapeuta. A fisioterapia respiratória é frequentemente utilizada na prevenção e tratamento das complicações pós-operatórias. A duração e a frequência para pacientes cirúrgicos são variadas, dependendo das necessidades individuais, preferência terapêutica e prática institucional. Contribui para prevenir e tratar vários aspectos das desordens respiratórias, melhora na performance de exercícios físicos e da qualidade de vida. A utilização de exercícios respiratórios no período pós-operatório de cirurgia torácica é bastante difundida, tendo como objetivo o incremento dos volumes correntes e a capacidade residual funcional e total, por exemplo, a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos. Os mesmos devem ser associados a manobras de expansão torácica, além de posicionamentos que intensifiquem a ventilação na região a ser expandida. Os incentivadores respiratórios também amplamente utilizados pelos fisioterapeutas são instrumentos auxiliares à terapia, não devendo ser utilizados como único modo de expansão torácica. O que se sabe hoje, é que alguns dispositivos podem aumentar o trabalho respiratório e a pressão inspiratória. Portanto, não são todos os pacientes que poderiam se beneficiar desse uso.

17 É responsabilidade do terapeuta, a educação quanto à melhor forma de utilização, assim como o posicionamento mais adequado para que se atinja o objetivo esperado. Os pacientes hospitalares devem ser orientados a se responsabilizarem por seus tratamentos. Se isto ocorre antes da alta hospitalar, tanto o paciente quanto o fisioterapeuta terão confiança de que o tratamento continuará efetivamente.

18 CONSIDERAÇÕES GERAIS Neste trabalho foi observado que, pacientes submetidos à cirurgia torácica apresentarão algumas complicações pós-operatórias como fístula broncopleural, paralisia do diafragma, empiema pleural e atelectasia que são as principais causas de diminuição da expansão pulmonar, por isso, em alguns pacientes as manobras expansivas podem apresentar benefícios e em outros casos riscos devido ao aumento do trabalho respiratório. O emprego das manobras expansivas reduz em até 50% o risco de complicações pulmonares. O CPAP é menos efetivo que as manobras de respiração profunda e incentivo aos exercícios respiratórios. A principal vantagem do CPAP é a não dependência do esforço do paciente. O uso do CPAP pode ser útil nos pacientes que têm dificuldade de realizar exercícios respiratórios. O resultado do estudo demonstrou a falta de pesquisas e literatura sobre os benefícios e riscos das manobras expansivas nos pacientes submetidos à cirurgia torácica. Cabe ao fisioterapeuta avaliar cada paciente e realizar as técnicas expansivas adequadas a cada patologia apresentada, evitando o agravamento das complicações e o prolongamento da permanência hospitalar.

19 REFERÊNCIAS ARCÊNCIO, L. et al. Cuidados pré e pós-operatórios em Cirurgia Cardiotorácica: uma abordagem fisioterapêutica. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. v.23, n.3, p , Disponível em:< Acesso em: 21 out DELIBERATO, P. C. P. Fisioterapia Preventiva: fundamentos e aplicações. São Paulo: Manole, 2002, 362 p. LEGUISAMO, C.P; KALIL, R.A; FURLANI, A.P. A Efetividade de uma Proposta Fisioterapêutica Pré-Operatória Para Cirurgia de Revascularização do Miocárdio. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. v.20, n.2, abril/junho/2005. Disponível em:< Acesso em: 21 out LIEBANO, R.E et al. Principais Manobras Cinesioterapêuticas Manuais Utilizadas na Fisioterapia Respiratória: Descrição das Técnicas. Revista Ciências Médicas. Campinas: v. 18, n. 4, p.35-45, jan/fev/2009. Disponível em: < >. Acesso em : 20 abril MARTINS, F.S. Complicações Pulmonares Pós-Operatórias de Cirurgias Abdominais Altas e Abordagem Fisioterapêutica. Monografia (Bacharelado em Fisioterapia) Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão, Disponível em:< Acesso em: 05 nov

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