RESUMO. A principal causa da gengivite é o acúmulo de placa

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1 R. Periodontia - Dezembro Volume 17 - Número 04 O PAPEL DA CLOREXIDINA NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM GENGIVITE NO DISTRITO DE SÃO CARLOS DO JAMARI - RO The role of chlorexidine on the treatment of patients with gingivitis in Sao Carlos district RO Bruno S Herrera 1, Gerusa IAC Mendes 2, Rodrigo M Porto 1, Hamilton M Rigato 3, Leonard D Moreira 4,, Marcelo N Muscará 5, José C A Magalhães 6, Gustavo D Mendes 7 RESUMO A principal causa da gengivite é o acúmulo de placa bacteriana que pode ser evitada com a utilização de meios preventivos mecânicos e químicos. A clorexidina é um agente químico de amplo espectro antibacteriano. O objetivo do estudo foi a avaliação dos efeitos clínicos da clorexidina na saúde gengival, por meio de sua ação antibacteriana no controle da gengivite, em pacientes que apresentam pouca higienização da cavidade bucal no Distrito de São Carlos - Porto Velho RO. Através do Projeto NAPRA (Núcleo de Apoio a População Ribeirinha da Amazônia) foram selecionados 15 voluntários com gengivite, que foram divididos em grupo controle (cinco voluntários) e grupo clorexidina (10 voluntários). Para o grupo clorexidina foi administrado fármaco a base de clorexidina (Periogard Colgate) e ao grupo controle foi administrado placebo (água). Os grupos foram monitorados a cada cinco dias, através de exames físicos e Índice Gengival de Löe, durante um período de 15 dias. Antes do início do estudo, tanto o grupo estudo como o grupo controle encontravam-se equilibrados estatisticamente quanto à média de Índice Gengival de Löe. Foi observado que o uso de clorexidina por um periodo de 10 dias reduziu e controlou significantemente a gengivite em pacientes que apresentavam higiene bucal deficiente, através de sua ação antibacteriana. UNITERMOS: Clorexidina, Gengivite, Índice Gengival de Löe. R Periodontia 2007; 17: Doutorando em Farmacologia, ICB, USP-SP 2 Cirurgiã-dentista 3 Mestre em Farmacologia UNICAMP 4 Mestrando em Clinica Medica FCM, UNICAMP 5 Professor Livre-docente do departamento de Farmacologia, ICB, USP-SP 6 Coordenador da Faculdade de Odontologia UNICASTELO 7 Doutor em Fisiopatologia - UNICAMP Recebimento: 22/12/06 - Correção: 21/03/07 - Aceite: 11/05/07 INTRODUÇÃO A principal causa da gengivite é o acúmulo de placa bacteriana que pode ser evitada com a utilização de meios preventivos mecânicos, como a escovação e químicos (Denardi, 1994; Feist et al, 1998). A clorexidina é um agente químico de amplo espectro antibacteriano, utilizada para a manutenção da saúde gengival e tratamento da gengivite (Denardi, 1994; Feist et al, 1998; Boobis, 1991). Foi desenvolvida no final dos anos 40 pela ICI (Imperial Chemical Industries; Londres, Grã-bretanha; Zanatto, 1996; Sekiguchi et Al., 2006). Seus efeitos foram descritos, primeiramente, em 1954 como antimalárico, sendo utilizada como inibidor de placa dental somente em 1970 (Löe & Schiott, 1970). A clorexidina é um antiséptico catiônico que age contra uma ampla variedade de bactérias, fungos e alguns vírus lipofílicos (Denton et al, 1991). Seu efeito antibacteriano se dá com a interação não-específica com o ácido fosfolipídico da membrana celular que causa alterações na permeabilidade da membrana para íons, como potássio, e para constituintes do citosol como aminoácidos e nucleotídeos. Em altas concentrações, a atividade de enzimas associada a membrana, como dehidrogenases e ATPase, é indiretamente afetada (Davies, 1973; Brecx & Theilade, 1984). Esse fármaco 60 revdezrepaginado30-04indmexido.pmd 60

2 causa diferentes efeitos dependendo da sua concentração: bacteriostático em baixas concentrações e bactericida em altas concentrações. A atividade bacteriostática e bactericida da clorexidina é reduzida na presença de altas concentrações de soro, proteína, sangue e outros compostos orgânicos (Boobis, 1991). Não há evidência de carcinogenicidade em testes realizados por 18 meses em ratos e cães, bem como não há evidência de efeito teratogênico em ratos e coelhos. Nenhum efeito foi observado em homens após doses orais diárias de 2 gramas por uma semana; ou em ratos e macacos, após o uso de uma solução de 0,05% de clorexidina administrada com água por um período de seis meses (Boobis, 1991; Kornman, 1986). Quando absorvida, a clorexidina é metabolizada no fígado rapidamente, sendo excretada nas fezes através da bile. Em um estudo com ratos, 20% da dose de clorexidina marcada foi encontrada nos animais até cinco dias depois de seu uso (Bobbis, 1991). Uso terapêutico Em uma concentração de 4%, a clorexidina é utilizada para a desinfecção pré-operatória das mãos e por não apresentar absorção cutânea pode ser usada diariamente (Boobis, 1991). A imersão por 30 minutos em solução de clorexidina (0,05%) é utilizada para a desinfecção de instrumentais limpos. É utilizada também para combater o aumento da placa bacteriana e alterações da microbiota gerada pela dificuldade de higienização devido à presença do aparelho ortodontico (Zanatto, 1996) e em pacientes com alto risco à cárie causado por outros motivos (Brauner, 1982; Navarro & Côrtes, 1995). Verniz/selante à base de clorexedina/poliuretano são eficazes na supressão e/ ou eliminação de Streptococcus mutans da superfície dental. Essa eliminação pode reduzir o desenvolvimento da doença cárie principalmente nos primeiros quatro meses após a aplicação do verniz, sendo eficaz em um período de dois anos (Bretz, 1995; Zhang, 2006). O uso do poliuretano no contato do verniz de clorexidina com as superfícies de mucosa, língua e dentes, é necessário para evitar manchas nos dentes e alterações de paladar (Bretz, 1995). O uso da clorexidina sob a forma de dentifrícios tem atividade reduzida, uma vez que há competição ou inativação pelos sítios de retenção entre íons cálcio e os detergentes aniônicos presentes em suas formulações (Denardi, 1994). Além de ser usada no combate à doença cárie, a clorexidina é utilizada durante a fase de cicatrização após cirurgias periodontais e orais; para a prevenção de bacteremias póscirúrgicas (antes de procedimentos orais ou periodontais), em pacientes que apresentam dificuldade de convencional higienização; para prolongamento do intervalo das consultas periodontais; implantes dentais; próteses extensas fixas e de fixação intermaxilar (Denardi, 1994; Feist et al, 1998; Zanatto, 1996) e em terapia médica de condições especiais como HIV (Denardi, 1994; Feist et al, 1998; Reddy, 2007). Concentrações de 0.12% pode ser empregada duas vezes ao dia para o tratamento de gengivites, estomatite, tonsilite, faringites e infecções menores de boca e garganta (Denardi, 1994; Feist et al, 1998). O objetivo deste estudo é verificar os efeitos clínicos da clorexidina no controle da gengivite por meio de sua ação antibacteriana em pacientes do Distrito de São Carlos - Porto Velho RO, que apresentam pouca higienização da cavidade bucal. MATERIAIS E MÉTODOS O estudo foi realizado em pacientes procedentes do Núcleo de Apoio à População Ribeirinha da Amazônia (NAPRA) no Distrito de São Carlos Porto Velho RO. Foram selecionados 15 voluntários com gengivite de faixas etárias de 6 a 18 anos, que foram selecionados na Escola Henrique Dias (Distrito de São Carlos Porto Velho RO) através de uma anamnese que incluía o Índice Gengival de Löe para poder triar os estudantes e selecionar 15 para o estudo. Os grupos foram divididos em Grupo Controle (cinco voluntários) e Grupo Clorexidina (dez voluntários). Após a seleção, os pacientes recebiam explicações sobre as causas do sangramento gengival, meios de evitar a gengivite, bem sobre a pesquisa da qual estariam participando. Primeiramente, o protocolo foi aprovado pela comissão de ética da Universidade São Francisco e todos os voluntários assinaram um termo de consentimento para o estudo. Para o grupo clorexidina foi administrado fármaco à base de clorexidina 0,12% (Periogard Colgate) e a orientação foi feita seguindo a bula do fabricante, o Grupo Controle foi administrado placebo (água). Em ambos os grupos, as soluções foram administradas (bochecho) pela manhã e à noite, depois da higiene bucal tradicional. Os pais dos pacientes foram instruídos a monitorar seus filhos durante o uso da solução de clorexidina. Nesse primeiro momento, os pacientes não receberam nenhuma orientação de higiene. Os grupos foram monitorados antes do estudo e a cada 5 dias com exames fisicos e Índice Gengival de Löe (Bretz, 1995), durante um período de 15 dias. O Índice Gengival de Löe (0 = gengiva normal; 1 = inflamação leve, sem sangramento à sondagem; 2 = inflamação moderada, com sangramento à sondagem; 3 = inflamação grave, tendência ao sangramento espontâneo) foi realizado com sonda periodontal para PSR (Golgran ) em quatros sítios por 61 revdezrepaginado30-04indmexido.pmd 61

3 dente (mésio-vestibular, disto-vestibular, mésio-lingual e distolingual). A soma dos valores encontrados nos sítios dividido por quatro (número de sítios) resultou no índice gengival para o dente. A soma dos índices gengivais de cada dente, dividido pelo número de dentes examinados, resultou no índice gengival por pessoa. Os resultados do Índice Gengival de Löe foram registrados em fichas clínicas de cada voluntário. Todas as informações obtidas durante a condução do estudo referentes ao estado do voluntário foram fornecidas ao corpo clínico da Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade São Francisco. Todos os dados são mostrados como média±s.d.. Diferenças entre os grupos foram analisados usando o teste de Student-Neuman-Keuls. Valores de probabilidade menores de 5% (p<0.05) foram considerados significantes. RESULTADOS Na primeira monitorização, antes do tratamento com clorexidina ou placebo, tanto o grupo clorexidina como o grupo controle encontravam-se estatisticamente equilibrados quanto à média de Índice Gengival de Löe (1,33±0,53 vs. 1,35±0,39, respectivamente; FIGURA I). Logo na 1 o monitorização, cinco dias após o inicio do tratamento, já se observou uma pequena redução do índice gengival no grupo clorexidina em relação ao controle, mas não estatisticamente significante (0,99±0,56 vs. 1,3±0,62, respectivamente). Essa redução mostrou-se significativa a partir do 10º dia (0,38±0,27 vs. 1,36±0,58; p<0,001), aumentando a diferença no 15º dia (0,23±0,2 vs. 1,36±0,57; p<0,001). No grupo controle, o Índice Gengival de Löe permaneceu praticamente constante durante todas consultas de monitoração. DISCUSSÃO A clorexidina está bem caracterizada como um excelente agente antiplaca utilizado no tratamento e prevenção da gengivite, sendo também usada como referência em estudos de teste de eficiência de outros agentes antiplaca (Brauner, 1982; Navarro & Côrtes, 1995; Gunsolley, 2006). Devido a sua grande afinidade por membrana celular das células teciduais, mucopolissacarídeos salivares e a hidroxiapatita, a clorexidina fica retida na superfície dentária e mucosa bucal, sendo liberada aos poucos por um período de até 24 horas (em média), essa propriedade é chamada de substantividade (Löe & Schiott, 1970). As baixas quantidades de clorexidina liberadas dos tecidos bucais provavelmente agem como um agente bacteriostático pois, segundo os trabalhos de Boobis (1991) e FIGURA 01: Gráfico do Índice Gengival de Löe. Comparação entre os grupos clorexidina e controle ***: p<0.001 vs respectivo grupo controle Kornman, (1986) em baixas concentrações esse fármaco tem ação bacteriostática. Após o bochecho com a clorexidina 0,12%, há uma redução imediata no numero de bactérias salivares voltando aos níveis normais após algumas horas (Sekiguchi et Al., 2006). De acordo com a literatura, a clorexidina é indicada para o controle da formação da placa bacteriana em pacientes considerados de alto risco à cárie ou para pacientes que já possuem processos inflamatórios gengivais devido à presença da placa bacteriana (Brauner, 1982; Navarro & Côrtes, 1995, Denardi, 1994; Feist et al, 1998). Essas indicações baseiam-se nas propriedades que a clorexidina tem de inibir a formação de placa dental bem como na sua ação bactericida e/ou bacteriostática (Löe & Schiott, 1970, Denton et al, 1991). Como demonstra a Figura 1, a redução da média do Índice Gengival de Löe observado no grupo de pacientes que foram tratados com clorexidina 0,12% pode ser devido às propriedades terapêuticas da clorexidina. A diminuição do índice pode não ter sido devido à motivação do paciente por estar participando de uma pesquisa, pois não observamos diminuição do índice no grupo controle. Tal falta de motivação pode ser explicada pela escassez de informação sobre higienização em todos os aspectos e educação da população ribeirinha do Distrito de São Carlos Porto Velho - RO. A utilização de bochechos diários de clorexidina por 15 dias acarretou no aparecimento de apenas dois efeitos adversos: gosto amargo e sensibilidade da mucosa. Segundo os pacientes, o gosto amargo desaparecia algumas horas após a utilização da solução de clorexidina, não necessitando suspender o tratamento. A sensibilidade da mucosa permaneceu por dez dias, mas era de intensidade leve, não necessitando suspender o tratamento. 62 revdezrepaginado30-04indmexido.pmd 62

4 Alguns pacientes tiveram seu primeiro contato com o cirurgião-dentista através desse protocolo clínico. CONCLUSÃO A clorexidina, utilizada por um período de 10 dias, reduziu e controlou, significativamente, a gengivite de pacientes que apresentam pouca higienização da cavidade bucal, através da sua ação antibacteriana. AGRADECIMENTOS Esse estudo foi financiado e realizado através do Projeto NAPRA (Núcleo de Apoio à População Ribeirinha da Amazônia - ABSTRACT The main cause of gingivitis is the bacterial plaque deposit, which can be avoided by mechanical and chemical preventive agents. Chlorhexidine is a chemical agent with broad anti-bacterial spectrum. The objective of this study was to ascertain the clinical effects of chlorhexidine upon gingival health, through its antibacterial action in the control of gingivitis, in patients who show low buccal hygiene in the São Carlos District Porto Velho RO, as part of the NAPRA project (Núcleo de Apoio a População Ribeirinha da Amazônia). 15 volunteers with gingivitis were selected, divided in Control Group (5 volunteers) and Chlorhexidine Group (10 volunteers). All Groups were monitored every 5 days by Physical Examination and Löe Gingival Index, during a period of 15 days. The drug administered was a basic solution of chlorhexidine (Periogard Colgate) or placebo (water). Before the start of this study, both the Study Group and the Control Group were statistically balanced as shown Löe Gingival Index 9. After 10 days of chlorhexidine solution the Study Group was revealed significantly reduction of Löe Gingival Index compared to the Control Group. Chlorhexidine used for a period of 10 days reduced and controlled significantly gingivitis in patients who showed low oral cavity hygiene, as a consequence of antibacterial action. UNITERMS: Chlorhexidine, Gingivitis, Löe Gingival Index REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 1- Boobis. Londres Dollery: Chlorhexidine. Therapeutics Drugs 1991; 2(1): Brauner MT. Controle Químico da Placa. Estudo Comparativo e entre a Clorexidina e a Alexidina. Revista APCD 1982; 36(6): Brecx M, Theilade J. Effect of chlorhexidine rinses on the morphology of early dental plaque formed on plastic films. J Clin Periodontol 1984; 11: Bretz W. Vernizes de Clorexidina no Tratamento e Prevenção das Doenças Orais. Odontologia - USF 1995; 13(1): Davies A. The mode of action of chlorhexidine. J Periodont Res 1973; 8 (Suppl. 12): Denardi BB. O uso de clorexidina na prática odontológica. Revista APCD 1994; 48(2): Denton GW. Chlorhexidine. Disinfection, Sterilization and Preservation, 4th ed Philadelphia, PA Editora Block SS. 1991: Feist IS, Micheli G, Sarian R. Clorexidina - Prós e Contras. Revista APCD 1989; 43(1): revdezrepaginado30-04indmexido.pmd 63

5 9- Gunsolley JC. A meta-analysis of six-month studies of antiplaque and antigingivitis agents. J Am Dent Assoc 2006; 137(12): Kornman KS. The role of supragingival plaque in the prevention and treatment of periodontal diseases. J Periodont Res 1986; 21 (Suppl.): Loe H, Schiott CR. The effect of mouthrinses and topical application of chlorhexidine on the development of dental plaque and gingivitis in man. J Periodontal Res 1970; 5(2): Navarro MFL, Côrtes DF. Avaliação e Tratamento do Paciente com Realção ao Risco de Cárie. Maxi-Odonto:Dentística 1995; 1(1): Reddy J. Control of HIV/AIDS and AIDS-related conditions in Africa with special reference to periodontal diseases. J Int Acad Periodontol 2007; 9(1): Sekiguchi RT, Feng HS, Pannuti CM, Lotufo RFM. A clorexidina como coadjuvante no controle do biofilme dental durante o tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO 2006; 39(2): Zanatto ARL. Efeitos de bochechos de clorexidina na saúde gengival em pacientes portadores de aparelhos ortodônticos. Periodontia 1996; 5(3): Zhang Q,Van Palenstein Helderman WH,Van t Hof MA,Truin GJ. Chlorhexidine varnish for preventing dental caries in children, adolescents and young adults: a systematic review. Eur J Oral Sci 2006; 114(6): Endereço para correspondência: Bruno Schneider Herrera Departamento de Farmacologia ICB/ USP Av. Prof Lineu Prestes, 1524 CEP: Sao Paulo - SP brunoherrera@uol.com.br 64 revdezrepaginado30-04indmexido.pmd 64