5 RESULTADOS. Resultados 56

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1 Resultados 56 5 RESULTADOS Este capítulo foi dividido em tópicos, no primeiro diz respeito à caracterização da amostra, seguido da verificação se grupos estudados eram semelhantes entre si antes e também depois da intervenção, e por último o comportamento das variáveis dentro de cada grupo separadamente no início e ao término da pesquisa. a) Caracterização da amostra. Dentro do planejamento inicial a amostra deveria conter 90 pacientes, contudo somente 65 indivíduos aceitaram participar da pesquisa, com isso a coleta de dados já foi iniciada com um déficit de 27,7%. Durante o transcorrer da pesquisa houve mais perdas, 15 pacientes desistiram no momento do primeiro exame e 10 foram submetidos ao exame inicial, mas, durante o estudo, não quiseram mais participar nas chamadas para a intervenção, totalizando 25 indivíduos, ou seja, uma diminuição de mais 27,7% dos pacientes, contudo esta perda apresentou-se uniforme entre os grupos. Do tamanho de amostra proposto inicialmente até o término da pesquisa permaneceram 40 pacientes. Na tentativa de repor tantas faltas estendeu-se o período de coleta de dados, mas não foi possível aumentar a amostra devido aos critérios de inclusão e exclusão e ao tempo. A distribuição aleatória por grupo se deu da seguinte forma: 11 pacientes (27,5%) no grupo do controle mensal (grupo 1), 16 pacientes (40%) no grupo do controle trimestral (grupo 2) e 13 pacientes (32,5%) constituíram o grupo do semestral (grupo 3). A caracterização da amostra por gênero, perfil sócio econômico, noções sobre higiene oral e estado de saúde geral do paciente, pode ser observada na tabela 1.

2 Resultados 57 Tabela 1. Distribuição em valores absolutos e percentuais relativa ao gênero, fatores sócioeconômicos, higiene bucal e problemas médicos da amostra estudada. Natal/RN, Variáveis n % Gênero Masculino 19 47,5 Feminino 21 52,5 Escolaridade da mãe Ensino fundamental 6 15,4 Ensino médio 26 66,7 Ensino superior 7 17,9 Número de banheiros 1 banheiro 21,0 52,5 2 ou 3 banheiros 19,0 47,5 Número de aparelhos de televisão (TV) 1 ou menos aparelhos de TV 2 aparelhos de TV 3 ou mais aparelhos de TV 11 27, ,5 8 20,0 Orientação de higiene bucal Sim (recebeu) Não (recebeu) O que usa para a higienização bucal Escova e creme dental Escova, creme dental e outros. Bochecho com alguma solução Sim (realiza) Não (realiza) Tratamento médico Sim Não ,5 47,5 50,0 50,0 20,0 80,0 12,5 87,5 Usou antibiótico ou antiinflamatório Sim 4 10,0 Não 36 90,0 Problema hormonal Sim 4 10,0

3 Resultados 58 Não 36 90,0 Problema respiratório Sim Não ,5 57,5 Dos indivíduos estudados, a maioria era do gênero feminino e possuía família com a mãe tendo cursado, pelo menos, até o nível médio, com um banheiro em casa e dois aparelhos de televisão. Os pacientes tinham acesso à informação sobre higiene bucal, o que pode ser constatado na tabela 1, onde 52,5% dos indivíduos já haviam recebido algum tipo de orientação de higiene bucal antes da pesquisa. Outro ponto que vem corroborar esta afirmativa é que também 50% da amostra estudada utilizavam outros meios auxiliares à escovação, além da escova e creme dental. Tais meios auxiliares eram o fio dental e soluções anti-sépticas. Dos 20% que realizavam algum tipo de bochecho com solução anti-séptica, quando questionados qual marca utilizavam, 25% responderam Cepacol, 12,5% Splash, 12,5% Oral B, 12,5% Listerine, 12,5% Fluorsol, 12,5% Plax e 12,5% não souberam responder. Em relação à presença de alguma alteração sistêmica que pudesse interferir nos resultados finais, não foi encontrado nenhum registro significativo. Apenas cinco pacientes estavam em tratamento médico, sendo um com dermatologista, um com endocrinologista e três com otorrinolaringologista. A única alteração que teve um número expressivo, apesar de não representar a maioria, foi o problema respiratório (42,5%) e, dentro deste, a respiração bucal foi a mais relatada (47,5%). No que se refere à caracterização da amostra em relação às variáveis quantitativas, a tabela 2 expressa a sistematização dos dados relativos ao perfil dos pacientes avaliados.

4 Resultados 59 Tabela 2. Médias, desvios padrões, medianas e Q 25 - Q 75 das variáveis quantitativas dos pacientes estudados antes da intervenção. Natal/RN, Variáveis x ± dp M Q 25 Q 75 Idade 15,25 ± 6,91 13,00 11,25 16,00 Renda familiar 1307,22 ± 1181, ,00 612, ,00 Índice Gengival inicial 37,88 ± 12,28 37,50 27,91 48,43 Índice Placa inicial 89,41 ± 13,57 93,75 87,50 97,91 Média da profundidade de sondagem inicial 2,06 ± 0,30 2,04 1,81 2,28 Média da mucosa ceratinizada inicial 3,51 ± 0,63 3,50 3,08 3,90 Nº acessórios iniciais 3,98 ± 5,38 2,00 0,00 6,00 Nº dias de instalação do aparelho 10,28 ± 12,17 7,50 0,00 17,50 Depreende-se, portanto, que a amostra foi constituída por adolescentes, o que pode ser observado através das medidas de tendência central e dispersão, em relação à idade, na tabela 2. A renda familiar média foi de R$ 1.307,22 ± R$ 1.181,16, confirmando as informações obtidas com as variáveis categóricas do nível sócio-econômico que apontaram para uma população com uma renda de pelo menos três salários mínimos. O grau de higiene oral do paciente revelado por meio dos Índices de Placa e Gengival, antes do início do tratamento ortodôntico apresentou-se elevado: Índice Gengival

5 Resultados 60 com média de 37,88 ± 12,28 e Índice de Placa com média de 89,41 ± 13,57. Na profundidade de sondagem, os valores apresentaram-se dentro dos limites de normalidade, isto é 2,06 ± 0,3mm. O valor da média da quantidade de mucosa ceratinizada, 3,51 ± 0,63 revelou que os pacientes tinham uma quantidade satisfatória de mucosa ceratinizada. Em virtude dos pacientes estarem em processo de instalação do aparelho ortodôntico, e durante o exame inicial alguns já apresentarem acessórios como o elástico separador, bandas ou bráquetes, sentiu-se a necessidade de saber a média do número de acessórios iniciais, para avaliar uma possível influência da sua presença sobre as variáveis de desfecho entre os grupos. O número de acessórios iniciais foi pequeno 3,98 ± 5,38 em média. Seguindo o mesmo raciocínio, foi também importante saber a quantos dias estes acessórios já estavam instalados, o que resultou em média de 10,28 ± 12,17 dias. Para o nível clínico de inserção, os valores da média, desvio padrão, mediana e Q 25 - Q 75 revelaram-se semelhantes aos dados da média da profundidade de sondagem e por este motivo, não foi citado na tabela 2. Ao longo dos seis meses, as médias do nível clínico de inserção também não demonstraram nenhuma alteração. Por isto, esta variável não foi avaliada nesse estudo. b) Verificação da similaridade entre os grupos antes da intervenção. As variáveis sócio-econômicas, de higiene oral e existência de problemas respiratórios, que apresentaram uma ocorrência maior do que 20% em relação as suas categorias foram associadas a cada grupo (tipo de intervenção preventiva), variável independente de interesse desse estudo. Na figura 13, encontra-se esta associação para detectar se os grupos eram semelhantes entre si quanto a essas variáveis antes de iniciar a intervenção.

6 Resultados % 90% 80% 70% 54,5 56,3 46,2 p*=0,85 100% 90% 80% 70% 20 18,8 17,9 p*=0,98 (a) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 45,5 43,8 53,8 Mensal Trimestral Semestral Feminino Masculino (b) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 60 68,8 66, ,5 15,4 Mensal Trimestral Semestral Ensino superior Ensino médio Ensino fundamental 100% 90% (c) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 100% (e) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 31,3 72,7 61,5 68,8 38,5 27,3 Mensal Trimestral Semestral 38,5 54, ,5 45,5 50 Mensal Trimestral Semestral p*=0,77 1 Banheiro 2 ou 3 Banheiros p*=0,71 Não Sim 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (d) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% (f) 9, ,1 36,4 56,3 61,5 54,5 18,8 15,4 Mensal Trimestral Semestral 54, ,2 45, ,8 Mensal Trimestral Semestral p*=0,21 3 ou mais aparelhos de TV 2 aparelhos de TV 1 ou menos aparelho de TV p*=0,92 Escova, creme dental e outros Escova e creme dental 100% p*=0,94 100% p*=0,46 90% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 81,8 81,3 76,9 Não Sim 80% 70% 60% 50% 40% 54,5 68,8 46,2 Não Sim 30% 20% 10% 18,2 18,8 23,1 30% 20% 10% 45,5 31,3 53,8 0% Mensal Trimestral Semestral 0% Mensal Trimestral Semestral (g) (h)

7 Resultados 62 *Qui-quadrado Figura 13. Distribuição percentual e significância estatística relativas ao gênero (a), escolaridade da mãe (b), número de banheiros (c), número de aparelhos de TV (d), orientação de higiene oral (e), o que usa na higiene oral (f), bochecho com solução anti-séptica (g) e presença de problema respiratório (h) entre os grupos de intervenção. Natal/RN, Observando os gráficos da figura 13 quanto ao gênero, escolaridade da mãe, produtos utilizados para higiene oral e se realiza bochecho com solução anti-séptica, constatou-se que os três grupos eram semelhantes entre si. Não existindo, portanto, associação significativa entre o grupo ao qual o indivíduo pertenceu e essas variáveis. Na figura 13 ainda percebe-se que os grupos trimestral e semestral tinham melhor nível de instrução e maior número de aparelhos de televisão em casa, e o grupo trimestral possuía residência com maior número de banheiros do que os outros dois grupos. Portanto, a condição sócio-econômica do grupo trimestral e semestral era semelhante e melhor do que a do grupo mensal, mas esta diferença não apresentou significância estatística. Quanto aos conhecimentos sobre higiene oral, o grupo semestral era o mais instruído dos três. Com relação ao estado de saúde geral, a variável problema respiratório foi a que apresentou categorias com valores acima de 20% e, dentro dessa variável, o grupo trimestral era o que tinha menor percentual. Entretanto, todas estas variáveis não revelaram associação estatisticamente significativa e, partindo desta observação, verificou-se que todos os pacientes presentes no estudo possuíam condições sócio-econômicas, informações sobre higiene oral e presença de problemas respiratórios semelhantes antes de iniciar a pesquisa. Da mesma forma que se fez necessário uma associação para variáveis categóricas com o intuito de esclarecer se os grupos eram iguais antes da intervenção, elaborou-se na tabela 3 e 4 a mesma comparação, só que para as variáveis quantitativas. Na tabela 3 estão as variáveis cujos dados não apresentaram distribuição normal e, por este motivo, utilizou-se um teste não paramétrico para comparar suas distribuições.

8 Resultados 63 Grupo Mensal Trimestral Semestral Variáveis M Q 25 - Q 75 Média postos M Q 25 - Q 75 Média postos M Q 25 - Q 75 Média postos p* Idade 12,00 11,0-15,0 17,50 14,00 12,00-16,00 22,63 13,00 11,00-17,00 20,42 0,529 Renda familiar Índice Placa inicial Nº de acessórios iniciais Dias de Instalação Aparelho 650,0 350, ,00 12, ,00 875, ,00 21,75 950,0 687, ,00 19,42 0,115 97,72 37,5 54,68 26,23 91,30 87,50 97,91 17,90 90,90 76,56 97,65 17,15 0,098 2,00 0,0 10,00 20,95 1,00 0,0 5,50 18,25 2,00 2,00 6,50 22,88 0,537 8,00 0,00-10,00 19,14 3,00 0,00-9,75 17,38 9,00 5,50-27,5 25,50 0,144 Tabela 3. Medianas, Q 25 - Q 75, médias dos postos e significância estatística das variáveis quantitativas para todos os grupos antes da intervenção. Natal/RN, *Kruskal Wallis Ao se observar as medianas da idade, Índice de Placa inicial e número de acessórios iniciais, percebe-se que entre os três grupos os seus valores são bastante aproximados, sem a existência de diferenças significativas entre os pacientes avaliados em todos os grupos, sendo possível admitir que para estas variáveis todos os grupos eram semelhantes antes da intervenção. Em relação à renda familiar, o grupo trimestral apresentou-se com maior mediana R$1250,00, o grupo semestral com um valor bem próximo a este de R$950,00 e o grupo mensal foi o de menor renda R$650,00, portanto, o de condição financeira menos favorecida, o que pode ser observado também nas figuras 13(b), 13(c) e 13(d). Apesar de o grupo

9 Resultados 64 trimestral e semestral ter medianas próximas e o grupo mensal está um pouco inferior, os dados revelaram não existir diferença significativa entre eles. O tempo de uso dos acessórios (em dias), antes de realizar o exame inicial, é uma variável importante, pois se algum grupo estivesse com acessórios a mais tempo do que o outro poderia interferir nos valores inicias das variáveis pesquisadas, e os pacientes de um grupo começariam o tratamento em situação mais favorável do que o outro. No grupo mensal e semestral, a mediana apresentou-se semelhante, já para o trimestral a mediana foi menor, indicando que este grupo tinha menor número de dias de instalação do acessório quando Grupo Mensal Trimestral Semestral Variáveis x ±dp M Q 25 Q 75 x ± dp M Q 25 -Q 75 x ± dp M Q 25 -Q 75 p* Índice Gengival inicial 45,77±10,0 47,91 37,5 54,68 35,83 ± 10,2 35,82 27,32-44,35 33,73±13,98 31,25 22,5-42,8 0,035 Média da profundidade de sondagem inicial 2,09±0,40 2,00 1,60 2,37 2,03± 0,27 2,13 1,76-2,17 2,06±0,26 2,00 1,85-2,33 0,862 Média da mucosa ceratinizada inicial 3,53±0,58 3,36 3,0-4,0 3,59± 0,66 3,50 3,2-3,87 3,38±0,66 3,49 3,11-3,93 0,68 iniciou o tratamento, mas não houve diferença estatisticamente significativa. Na tabela 4 encontram-se as variáveis cujos dados apresentaram distribuição normal e um teste paramétrico foi utilizado para a verificação de diferenças entre as médias dos mesmos. Tabela 4. Médias e desvios padrões, medianas, Q 25 - Q 75 e significância estatística das variáveis quantitativas para todos os grupos antes da intervenção. Natal/RN, *ANOVA De acordo com a tabela 4, pode-se constatar que para o Índice Gengival já havia uma diferença entre os grupos antes do estudo, e para encontrar entre quais grupos residia à diferença significativa foi aplicado o pós-teste de Tukey-Kramer. Os grupos de controle

10 Resultados 65 mensal e semestral foram os que apresentaram diferença (p = 0,039), com o grupo de controle mensal apresentando maior valor. No que se refere às variáveis média da profundidade de sondagem e média da quantidade de mucosa ceratinizada, observou-se não haver diferença estatisticamente significativa entre os três grupos, demonstrando que quanto a estas variáveis, os grupos também eram semelhantes antes de iniciar a pesquisa. c) Verificação da similaridade entre os grupos depois da intervenção. Grupo Mensal Trimestral Semestral Variáveis M Q 25 - Q 75 Média postos M Q 25 - Q 75 Média postos M Q 25 Q 75 Média postos p* Índice Gengival final 42,50 31,25 52,08 22,95 36,25 26,38 43,75 19,88 29,54 19,37-61,07 19,19 0,707 Nº de acessórios finais 22,00 10,00-26,00 19,86 14,50 10,00 22,50 18,03 21,00 13,5-26,00 24,08 0,373 Ao fim do período de observação que foi de seis meses, realizou-se exames para a obtenção das variáveis quantitativas dependentes, elas que representam a situação final dos pacientes após a intervenção. Assim como nas tabelas 3 e 4, a apresentação dos valores após a intervenção foi representado em duas tabelas devido a presença ou não de distribuição normal dos dados. Na tabela 5 estão as variáveis cujos dados não apresentaram distribuição normal. Tabela 5. Medianas, Q 25 - Q 75, médias dos postos e significância estatística das variáveis quantitativas para todos os grupos depois da intervenção. Natal/RN, *Kruskal Wallis

11 Resultados 66 Como pode ser constatado na tabela 5, ao fim da intervenção, o Índice Gengival que antes possuía diferença significativa entre os grupos não apresentou tal diferença após a intervenção, tornando-os semelhantes. Contudo, ao se comparar as medianas, o grupo mensal Grupo Mensal Trimestral Semestral Variáveis x ± dp M Q 25 - Q 75 x ± dp M Q 25 - Q 75 x ± dp M Q 25 - Q 75 p* Índice Placa final 69,66±26,85 79,16 58,33-87,5 59,87±25,3 61,45 41,66-75,0 75,91±24,1 79,54 58,55-98,6 0,254 Média da profundidade de sondagem final 2,62±0,26 2,62 2,45-2,68 2,52±0,29 2,47 2,28-2,70 2,61±0,30 2,64 2,37-2,89 0,627 Média da mucosa ceratinizada final 5,30±1,97 5,47 3,91-6,54 4,85±1,03 4,75 3,90-6,00 4,44±1,45 4,40 3,50-5,30 0,352 continuou com os maiores valores e o semestral com os menores. Quanto ao número de acessórios, os valores aumentaram e o trimestral apresentou menor mediana. Apesar disso, não houve diferenças entres os grupos no exame final, eliminando a possibilidade de esta variável tornar-se um fator que interferisse no resultado dos parâmetros periodontais estudados. As variáveis coletadas ao final da intervenção e que apresentaram distribuição normal estão representadas na tabela 6. Tabela 6. Médias e desvios padrões, medianas, Q 25 - Q 75 e significância estatística das variáveis quantitativas para todos os grupos depois da intervenção. Natal/RN, *ANOVA Nas tabelas 3 e 4 percebe-se que antes da intervenção a média da profundidade de sondagem, a média da quantidade de mucosa ceratinizada e o número de acessórios tinham valores similares e na tabela 6 pode se constatar que ao término da intervenção, a média da

12 Resultados 67 profundidade de sondagem e a média da quantidade de mucosa ceratinizada e o continuaram próximos, sem diferença estatisticamente significativa. Grupo Mensal Trimestral Semestral Variável M Q 25 -Q 75 Média postos M Q 25- Q 75 Média postos M Q 25 -Q 75 Média postos p* Diferença no Índice Gengival inicial e final 4,73-10,69-12,50 22,73 0,72-9,63-11,28 20,44-1,46-15,62-9,91 18,69 0,711 Devido à existência de diferenças no Índice Gengival para os grupos antes de instituir os métodos preventivos, ficou difícil a comparação entre o comportamento dos grupos diante de cada tratamento adotado, uma vez que eles já eram diferentes antes da intervenção ser realizada. Com o intuito de contornar esta situação, criou-se uma nova variável chamada de diferença do Índice Gengival inicial e final. Nela os valores positivos expressam uma redução no índice e os valores negativos um aumento. Essa variável encontrase representada na tabela 7 com as medianas, os quartis, as médias dos postos e o valor de p das diferenças entre os grupos. Tabela 7. Medianas, Q 25 - Q 75, médias dos postos e significância estatística das diferenças entre as variáveis Índice Gengival inicial e final, para todos os grupos. Natal/RN, *Kruskal Wallis A diferença do Índice Gengival inicial e final no grupo de controle mensal foi uma diferença positiva com mediana de 4,73%, indicando que, em pelo menos 50% dos casos, houve uma diminuição deste valor, enquanto que no grupo de controle semestral a diferença existente foi marcada pelo aumento de 1,46%, revelando que, em pelo menos 50% dos pacientes, houve uma piora. Já para o grupo trimestral, a melhora no Índice Gengival foi muito pequena. A despeito disso, não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

13 Resultados 68 d) Comparação por grupo verificando o antes e o depois. A comparação separadamente por grupo, verificando o antes e o depois foi elaborada para estabelecer o efeito do tratamento por cada grupo, isto é, encontrar se com a intervenção houve uma melhora ao longo do tempo e em quais grupos. Esta descrição segue na figura % 50 45,77 42,62 Inicial 38,53 40, ,83 33,73 Final Mensal Trimestral Semestral p* = 0,474 p* = 0,606 p* = 0,348 (a) ,28 89,89 84, ,66 75,91 59,87 % 60 Inicial Final (b) Mensal Trimestral Semestral p* = 0,019 p* = 0,001 p* = 0, mm ,62 2,52 2,61 2,09 2,03 2,06 Inicial Final mm 3 2 3,53 5,3 3,59 4,85 3,38 4,44 Inicial Final 1 0 (c) 0 Mensal Trimestral Semestral Mensal Trimestral Semestral p* = 0,002 p* <0,0001 p* <0,0001 p* = 0,011 p* <0,0001 p* =0,005 1 (d)

14 Resultados ,45 17,31 21, ,82 3,5 3,85 Inicial Final 0-5 (e) Mensal Trimestral Semestral p* <0,0001 p* <0,0001 p* <0,0001 *Teste t emparelhado de Student. Figura 14. Médias, desvios padrões e significância estatística relativos ao Índice Gengival (a), Índice de Placa (b), média da profundidade de sondagem (c), média da quantidade de mucosa ceratinizada (d) e número de acessórios iniciais (e) para todos os grupos antes e depois da intervenção. Natal/RN, Como representa a figura 14(a), o Índice Gengival nos pacientes do controle mensal apresentou uma redução após a execução do tratamento ao longo dos seis meses. Considerando o valor do Índice Gengival inicial como 100%, o poder de redução do tratamento adotado, nesta variável, para o grupo mensal foi de 6,88%. Aplicando este mesmo raciocínio para os indivíduos do controle trimestral e semestral, o Índice Gengival sofreu um aumento, que expressado em números percentuais dá um incremento de 7,53% e 19,30%, respectivamente. O grupo mensal foi o que apresentou uma melhora nos valores do Índice Gengival, apesar de que para os três grupos, no antes e depois da intervenção, não houve diferenças estatisticamente significativas. As mudanças ocorridas com o protocolo adotado para o Índice de Placa expressa na figura 14(b) apontam que houve uma queda significativa das médias para o grupo mensal e trimestral. No grupo semestral, a diminuição do valor não teve significância estatística. Se for considerado como 100% o valor do Índice de Placa inicial, tem-se para o grupo semestral uma queda de 10,40%, valor este inferior aos revelados para o mensal (26,1%) e trimestral (33,39%). A figura 14(c) representa as mudanças ocorridas nas médias da profundidade de sondagem. Adotando o mesmo critério de que a média da profundidade de sondagem inicial

15 Resultados 70 seria 100%, o poder de incremento para esta variável no grupo mensal foi de 25,36%, no grupo trimestral foi de 24,13% e no grupo semestral de 26,7%, e todas estas modificações na profundidade de sondagem foram estatisticamente significativas. Na figura 14(d) verifica-se que a média da quantidade da mucosa ceratinizada teve seus valores elevados pós-intervenção em todos os grupos e estes aumentos foram estatisticamente significativos para os três tipos de intervenção. Para o número de acessórios, representado na figura 14(e), a diferença entre o tempo inicial e final foi significativa, para os três grupos, com a elevação destes, devido aos pacientes no momento do exame inicial estarem em processo de instalação dos acessórios e, no final, já estarem com o aparelho ortodôntico montado. Ao se observar a figura 14, exceto a figura 14 (c), percebe-se que os desvios padrões apresentam grande variabilidade dos dados, que provavelmente se deu por causa do tamanho reduzido da amostra. Nas figuras 15 e 16 pode se observar a condição clínica de um paciente antes de iniciar a pesquisa e após o término. Figura 15. Condição cínica periodontal no exame inicial. Natal/RN, 2007.

16 Resultados 71 Figura 16. Condição clínica periodontal no exame final, após seis meses. Natal/RN, Como pode se observar na figura 15, a foto do paciente no momento do exame inicial e, na figura 16, do exame final, é visível, neste último, a presença de inflamação, biofilme dentário e aumento gengival, que produziu tanto o aumento da média da profundidade de sondagem como a elevação da média da quantidade de mucosa ceratinizada.

17 Discussão 72 6 DISCUSSÃO No capítulo sobre a revisão da literatura, ficou evidenciado que a presença do aparelho ortodôntico fixo, por facilitar o acúmulo de biofilme dentário, provoca aumento gengival pelo edema da inflamação, com conseqüente elevação da profundidade de sondagem, caracterizando a fase inicial da gengivite crônica. Contudo, estas modificações no periodonto têm caráter reversível, isto é, desaparecem logo após a remoção do aparelho ortodôntico 36, 64. Apesar da existência da reversibilidade do quadro inflamatório encontrado, não é admissível que os ortodontistas dêem continuidade ao tratamento mesmo na presença destas lesões. Em alguns países, esta conduta dá respaldo ao paciente para processar o profissional 24. Na persistência do quadro inflamatório, poderá ocorrer em alguns pacientes o aumento do volume da gengiva e profundidade de sondagem, pela hiperplasia gengival, já nos primeiros quatro meses da instalação dos acessórios. Com a retirada desses há uma diminuição do aumento gengival, mas ele somente desaparece por completo com a complementação cirúrgica 29, 54, 65, 66. Há ainda relatos de que a presença do aparelho ortodôntico produz alterações em nível da crista óssea marginal e perda de nível clínico de inserção, com conseqüente recessão gengival. Apesar de existirem trabalhos mencionando que a movimentação ortodôntica não causa recessão gengival, é importante observar que isto só ocorre na ausência de inflamação, já que a sua presença é fator de risco para o surgimento da recessão 7, 19, 49, 53, 54, 65, 66. Estas já seriam lesões permanentes, o que levantaria grande preocupação sobre a continuação da movimentação ortodôntica em paciente com inflamação nos tecidos periodontais, uma vez que o tratamento ortodôntico visa a melhora do paciente, e não o estabelecimento de uma nova doença, em conseqüência da sua utilização. Além de induzir modificações em nível dos tecidos periodontais, o tratamento ortodôntico tem efeito sobre a microbiota oral aumentando o número de Aa, Streptococus, e Actinomyces 26, 42, 44, 59. Rego (2004) 52 encontrou uma maior concentração de microrganismos pertencentes ao complexo vermelho, que tem alta associação com a periodontite, em pacientes com aparelho ortodôntico fixo.

18 Discussão 73 Muitos dos trabalhos revisados nesta pesquisa descreveram uma técnica controle do biofilme dentário, em um momento alternando o intervalo de tempo, em outro modificando a técnica de remoção mecânica. Dentro destes artigos temos o de Alstad e Zachrisson (1979) 4, onde verificaram que não há diferença em fazer somente a escovação supervisionada ou o controle mensal do biofilme dentário executado pelo profissional. Já Boyd (1983) 10 encontrou que pacientes com aparelho ortodôntico fixo, ao receberem orientação de higiene oral e utilizarem evidenciador de placa como meio auxiliar, associados ao controle mensal com o dentista, apresentavam menor inflamação, em comparação com quem não fazia. Na pesquisa tipo split-mounth de Huber e colaboradores (1987) 25, os autores detectaram que a remoção mensal executada pelo dentista mantinha um controle da hiperplasia gengival, impedindo o seu crescimento. Mas para Icaza (1988) 28, o intervalo de controle profissional de biofilme dentário a cada 15 dias seria o que possibilitaria melhor prevenção das doenças periodontais em pacientes com aparelho ortodôntico fixo. Já segundo Péret (1999) 45, o controle profissional do biofilme dentário, executado trimestralmente, mantém a saúde dos tecidos periodontais dos pacientes com aparelho ortodôntico fixo. Contudo, Lima (1993) 33 e Boyd e Baumrind (1992) 11 viram que mesmo com a implantação da escovação supervisionada e/ou a remoção do biofilme dentário executado pelo profissional não produzem efeito na prevenção do aumento gengival, indicando a necessidade de adotar outros meios de controle do biofilme dentário para pacientes com aparelho ortodôntico fixo. Mas, ao se observar todas estas pesquisas percebe-se que há um consenso nos trabalhos sobre a necessidade de instalação de um programa preventivo para os pacientes em tratamento com aparelho ortodôntico fixo, na intenção de minimizar os efeitos indesejáveis sobre o periodonto 2, 4, 9, 10, 14, 24, 25, 28, 30, 33, 34, 36, 46, 55, 61, 65. Diante de todas estas informações, o presente trabalho teve a proposta de estabelecer um protocolo de controle profissional do biofilme dentário em pacientes com aparelho ortodôntico fixo, que tivesse o poder de controlar ou minimizar os efeitos que o acúmulo do biofilme dentário, sobre o aparelho ortodôntico, produz aos tecidos periodontais. Um questionamento que poderia ser levantado quanto à viabilidade da execução do tratamento proposto seria referente ao o controle mensal, que necessita da presença do paciente todo mês no consultório a fim de realizar este procedimento. Entretanto, como os

19 Discussão 74 pacientes em tratamento ortodôntico já freqüentam mensalmente o consultório do ortodontista para a manutenção ortodôntica, este controle de biofilme dentário mensal teria viabilidade e poderia sim ser executado na prática clínica diária. Como método de coleta de dados utilizou-se o exame clínico e a entrevista. Para o exame clínico adotou-se o Índice Gengival como indicador de atividade inflamatória, o Índice de Placa para a avaliação da presença de biofilme dentário e o nível de higiene oral do paciente 1, 13, 18, 32, 39. A profundidade de sondagem definida como medida que corresponde à distância da margem gengival até a porção mais apical sondável, apesar de não fornecer as melhores informações sobre danos periodontais, foi adotada, pois ainda é importante no diagnóstico periodontal 18. O nível clínico de inserção que, de acordo com o Glossário da Sociedade Brasileira de Periodontologia l 18, seria definido como medida que corresponde à distância da junção amelocementária até a porção mais apical do sulco/bolsa periodontal no ato da sondagem periodontal, investiga a história pregressa da doença periodontal. Este dado associado a sinais inflamatórios identifica a progressão ou estabilidade da alteração periodontal e, por este motivo, a medida do nível clínico de inserção é considerada padrãoouro para investigar a doença periodontal 18. Para esta variável, no presente trabalho, não foi observada variação ao longo dos seis meses, portanto os tecidos periodontais permaneceram estáveis não havendo perda de inserção durante os seis primeiros meses de tratamento ortodôntico. A opção por escolher um protocolo baseado no controle mecânico foi na tentativa de descartar os efeitos colaterais do controle químico na cavidade oral, como pigmentação dentária, alteração de paladar e desequilíbrio na microbiota indígena 14, 15. A preferência de que este controle mecânico fosse executado pelo profissional e não pelo paciente ocorreu porque o dentista executa com muito mais critério este procedimento 24. Todavia não se descartou a orientação e motivação de higiene oral a todos os pacientes, pois se sabe que esta conduta só tem a somar com o controle profissional na prevenção de alterações periodontais 61. A orientação de escovação foi diretamente na boca do paciente devido à existência de relato ressaltando que o seu desempenho é melhor em comparação com as outras técnicas (escrita ou por vídeo), no que diz respeito a capacidade de redução dos Índices Gengival e de

20 Discussão 75 Placa 31. Como técnica de escovação utilizada adotou-se a de Bass modificada, embora se tenha noção de que, atualmente, o importante durante a orientação de escovação é a eficiência da limpeza e a sistematização do procedimento. Optou-se por padronizar este procedimento, por se tratar de uma pesquisa, e existir a necessidade de reprodutibilidade das técnicas de intervenção adotadas 60. Devido a ausência de estudo piloto determinou-se que o tamanho da amostra fosse de 90 pacientes, sendo 30 por grupo. Infelizmente o tamanho da amostra obtido para esta pesquisa foi inferior àquele do objetivo inicial, o que pode ser apontado como uma das limitações do estudo. Esta dificuldade em se levantar uma amostra maior se deu por vários motivos, uma pesquisa clínica de intervenção já é de difícil aplicabilidade, ainda mais quando envolve um intervalo de tempo longo, no caso seis meses. Com isto se deram as perdas, que foi de um valor considerável, porque os pacientes ou saíam de férias, ou adoeciam, ou simplesmente se cansavam de ir às consultas. E teve ainda o período de tempo disponível para a coleta de dados que apesar de ter sido durante quase um ano, não permitiu a obtenção de um número maior de pacientes. Os critérios de inclusão também foram fatores limitantes do tamanho da amostra, uma vez que determinavam a todos os indivíduos examinados que estivessem em fase de instalação do aparelho ortodôntico e fossem pacientes dos cursos de Especialização em Ortodontia pela ABO e pela Academia Norte-Riograndese de Odontologia. A princípio essa escolha pareceu ser a melhor, devido à facilidade de acesso aos pacientes do curso de Especialização, em contrapartida aos pacientes de um consultório particular. Mas faltava determinar qual seria o real tamanho da amostra que pudesse espessar alguma diferença entre os grupos. Após os resultados e em posse da variável dependente que apresentou uma menor diferença entre os grupos, e que apresentou também uma menor diferença nos valores do antes e depois da intervenção, foi realizado o cálculo do tamanho da amostra. Considerando a significância de 0,05, a potência de 0,85, a proporção de sucesso do grupo semestral de 1,71% e o efeito esperado de 5% chegou-se ao valor de 1000 indivíduos por grupo que deveriam ser examinados para que pudesse encontrar alguma diferença entre eles. Sendo então necessário examinar 3000 pacientes para encontrar alguma diferença estatisticamente significativa

21 Discussão 76 A primeira parte dos resultados consistiu na caracterização da amostra, iniciando com as variáveis categóricas e depois as quantitativas. Estas informações estão expressas nas tabelas 1 e 2. Nelas observamos que a amostra foi constituída por adolescentes, com família em boa situação financeira, sendo, portanto, representativa da classe média brasileira, e justamente aquela que, por sua condição, faz tratamento com ortodontista. O estado de saúde geral do paciente também foi investigado (tabela 1), uma vez que a doença periodontal sofre influência destes fatores. A maioria não tinha problema sistêmico, descartando a possibilidade de que alguma doença, como o diabetes, pudesse interferir no resultado final. A única alteração que teve um número expressivo, apesar de não representar a maioria, foi à respiração bucal. Isto era previsível devido à amostra ser constituída principalmente por pacientes adolescentes, que necessitavam além do tratamento com otorrinolaringologista e fonoaudiólogo, a complementação com a correção ortodôntica. Finalizada a caracterização da amostra foi necessário descobrir se os grupos eram semelhantes entre si antes da intervenção. Para tanto as variáveis categóricas foram associadas ao grupo que pertenciam (figura 13) e para as quantitativas foi observada a sua distribuição por grupo (tabelas 3 e 4). Esta análise se tornou fundamental para caracterizar a amostra, pois se os grupos se apresentassem diferentes antes da intervenção não haveria parâmetros para comparação do efeito do tratamento. Na associação das variáveis categóricas (figura 13), estatisticamente todos os grupos possuíram a mesma distribuição por gênero, semelhante condição sócio-econômica, de cuidados higiene oral e problemas médicos. Mas ao observar os seus valores percentuais encontramos que o grupo trimestral possuía residência com maior número de banheiros e os grupos trimestral e semestral tinham maior número de aparelhos de televisão. Já nos pacientes do grupo semestral, um maior número recebeu orientação de escovação e, quanto aos problemas respiratórios, o grupo trimestral era o que possuía o menor número. Com isto vemos que os três tinham alguns valores percentuais diferentes entre si, mas esta diferença não apresentou significância estatística. Portanto, os resultados encontrados ao final da pesquisa não sofreram influência dessas variáveis. Na distribuição das variáveis quantitativas por grupo, representadas nas tabelas 3 e 4 a idade, o Índice de Placa inicial, o número de acessórios iniciais, os dias de instalação do aparelho, a média da profundidade de sondagem inicial e a média da quantidade de mucosa

22 Discussão 77 ceratinizada inicial possuíam medianas semelhantes quando comparados por grupo, semelhança esta também estatisticamente significativa. A presença de acessórios dificulta a higiene oral, podendo levar a um quadro de inflamação gengival, como pode ser visto nos trabalhos de Zachrisson e Zachrisson (1972) 64, Kloen e Pfeifer (1974) 29, Boyd e Baumrind (1992) 11, Diedrich e colaboradores (2002) 19, Alves e colaboradores (2002) 5, Naranjo e colaboradores (2006) 38. Quanto menor o número de acessório mais fácil é o processo de higienização, em contrapartida, um número maior de acessórios dificulta a escovação, elevando o risco para problemas periodontais e quanto maior os períodos de instalação destes, mais tempo os pacientes ficarão expostos ao acúmulo de biofilme dentário, podendo piorar o seu quadro inflamatório. Por este motivo, sentiu-se a necessidade de investigar além da quantidade de acessórios por paciente, o número de dias de instalação do aparelho (tabela 3). No que se refere à renda familiar (tabela 3), não houve também diferença estatisticamente significativa entre os grupos, entretanto as medianas apresentaram comportamentos diferentes, revelando que o grupo trimestral era o de maior renda e o mensal o de menor renda. Esta tendência de diferença sócio-econômica também foi encontrada na figura 13, contudo para ambas as análises, o resultado revelou que estaticamente os grupos eram similares entre si. A única variável que estatisticamente apresentou diferenças entre os grupos foi o Índice Gengival inicial (tabela 4), e ao aplicar o pós-teste de Tukey-Kramer encontrou-se que a diferença era entre os grupos mensal e semestral. Esta diferença ficou evidente quando se comparou às médias e medianas. O grupo de controle mensal foi o que apresentou maior média e mediana. Esta informação é importante, pois o grupo que recebeu o maior número de intervenções foi também o grupo que apresentou a pior situação no grau de gengivite. E o grupo semestral, cuja intervenção foi somente uma vez, era possuidor das menores médias e medianas, apontando que estes pacientes eram os que realizavam a melhor higiene bucal antes da instalação do aparelho ortodôntico fixo, apesar do Índice de Placa inicial não ter sido diferente. Para alguns autores, o ideal é que o valor percentual dos Índices Gengival e de Placa não ultrapasse os 10% 1, 13, 30. Apesar de ser um parâmetro criterioso, ele foi utilizado para avaliar os pacientes estudados, e o que se pôde constatar foi que todos os pacientes

23 Discussão 78 começaram o tratamento ortodôntico com estes valores elevados, apresentando,portanto má higiene oral e gengivite (tabelas 3 e 4). Da mesma forma que se compararam os grupos antes de aplicar a intervenção, se fez necessário confronta-los após o término, para saber se o tratamento adotado foi capaz de produzir alguma diferença entre os grupos e, dessa forma, encontrar aquele que se comportou diferente após a intervenção. Contudo, não houve diferença estatisticamente significativa para as variáveis dependentes estudadas entre os três grupos, isto é, ao término da pesquisa continuaram semelhantes entre si (tabelas 5 e 6). Para o número de acessórios, não existiu diferença entres os grupos no exame inicial (tabela 3) e final (tabela 5), isto é um ponto favorável, indicando que a presença do número de acessórios não interferiu no resultado, uma vez que ao comparar todos os grupos esta variável apresentava-se semelhante. Seria um problema se houvesse diferenças com relação ao número de acessórios entre os grupos ao final da pesquisa, pois qualquer alteração em um deles poderia ser atribuída à existência de um maior ou menor número de acessórios. Antes da intervenção, a média da profundidade de sondagem e a média da mucosa ceratinizada (tabela 4) eram semelhantes, e ao término da intervenção continuaram parecidas (tabela 6). Ao que parece, o tratamento adotado não foi capaz de promover uma diferença entre os grupos. Mas para o Índice Gengival, que antes do tratamento possuía diferenças entre os grupos, tornou-se agora, ao final da intervenção, estatisticamente semelhante entre os grupos (Tabelas 5 e 6). Provavelmente o que deve ter acontecido foi que o controle profissional do biofilme dentário juntamente com a escovação supervisionada surtiram algum efeito sobre esta variável, produzindo uma modificação dentro de todos os grupos. Entretanto, devido ao Índice Gengival se apresentar diferente antes de estabelecer o tratamento, tornou-se difícil a obtenção do real efeito do tratamento adotado. Na tentativa de estabelecer alguma comparação entre o antes e o depois para estas variáveis, foi elaborada uma tabela (tabela 7) da diferença entre os valores iniciais e finais para cada grupo. Dessa forma, observando-se o que possuía a maior diferença, podia-se chegar a uma conclusão de qual intervalo de tempo produzia maiores alterações no Índice Gengival. E dentro dos três grupos, ao comparar as medianas, o de controle mensal apresentou melhores resultados, pois

24 Discussão 79 foi o que mais reduziu o Índice Gengival. O controle semestral possuiu os piores valores para esta variável, contudo, esta diferença não foi estatisticamente significativa. Realizada a comparação entre os grupos sentiu-se a necessidade de se obter o comportamento dentro do grupo, isto é, os valores iniciais e finais para cada variável dependente, separadamente por cada grupo, a fim de observar o efeito do tratamento estipulado. Esta informação serviu para detectar se houve alguma melhora, em qual variável e para qual grupo (figura 14). Para o Índice Gengival nos três grupos (figura 14. a), estatisticamente, não houve diferença significativa entre o antes e o depois para cada um dos grupos individualmente, indicando que o tratamento adotado não foi capaz de reduzir o valor do Índice Gengival, corroborando com os trabalhos de Alstad e Zachrisson (1979) 4, Boyd (1983) 10, Icaza (1988) 28 e Lima (1993) 33, que não conseguiram, com os métodos preventivos adotados, tratar a gengivite em pacientes com aparelho ortodôntico fixo, no máximo diminuíram o grau de inflamação. Encontraram resultados diferentes Huber e colaboradores 25, Silva e colaboradores (1990) 58 e Perét (1999) 43, que conseguiram prevenir o aparecimento do quadro inflamatório gengival em pacientes com aparelho ortodôntico fixo. O que chama a atenção para esta variável é que no controle trimestral e semestral, o valor da média do Índice Gengival (figura 14. a) aumentou, enquanto que para o controle mensal houve uma pequena redução da média, contudo não significantiva. Pode-se dizer que o tamanho reduzido da amostra não foi capaz de expressar o real efeito dos diferentes tratamentos adotados, mas há uma tendência de que o controle efetuado todo mês produza melhores efeitos do que o outro intervalo de tempo e, entenda-se por melhores efeitos, uma redução do valor do Índice Gengival, mas sem implicar necessariamente no desaparecimento da gengivite, que continuou a estar presente, porém em um número menor de dentes. É essencial ressaltar que todos os pacientes de todos os grupos iniciaram o tratamento ortodôntico com gengivite e terminaram a pesquisa com ela. A tendência, como foi revelado na revisão da literatura, é que durante o tratamento ortodôntico ocorra um aumento do número de dentes com sangramento a sondagem, uma vez que a presença dos acessórios ortodônticos dificulta a higiene oral. Quem claramente mostra estas evidências são os artigos de Zachrisson e Zachrisson (1972) 64, Kloem e Pfeifer (1974) 29, Boyd e Baumrind (1992) 11, Diedrid e colaboradores (2002) 19, Alves e colaboradores (2002) 5 e Naranjo e colaboradores

25 Discussão 80 (2006) 38. Já Menezes e colaboradores (2003) 36 acrescentam que o aparecimento da gengivite após a colocação do aparelho ortodôntico é independente da boa higiene oral praticada pelo paciente, isto é, os métodos preventivos adotados não seriam suficientes para impedir o aparecimento dessa alteração. Ao comparar as médias do Índice de Placa inicial e final (figura 14. b) do controle mensal e trimestral verifica-se que o trimestral foi o que teve a maior redução dos valores percentuais. Contudo o mensal possuiu também redução e, no semestral, houve uma pequena melhora. Vale ressaltar que o efeito do controle profissional do biofilme dentário dentro dos grupos mensal e trimestral foi estatisticamente significativo. Com isto, pode-se afirmar que, dentro da amostra estudada, o controle mensal e o trimestral são melhores do que o semestral para a redução do Índice de Placa. É importante que fique claro que esta diferença significativa foi observada quando se comparou o comportamento do tratamento dentro dos grupos. Outro teste estatístico foi aplicado para comparar os três grupos entre si e não revelou diferença alguma. Sabe-se que o tamanho da amostra produziu limitações nos resultados encontrados, mas olhando-se para as médias, percebe-se uma tendência para melhora do Índice de Placa nos grupos mensal e trimestral. Assim como no Índice Gengival (figura 14. a), o Índice de Placa (figura 14. b) encontrava-se elevado antes dos pacientes iniciarem o tratamento ortodôntico, apontando falha na higiene oral já antes de instalar os acessórios ortodônticos, o que é preocupante, uma vez que a presença de acessórios facilita o acúmulo de biofilme dentário e torna a higiene oral mais difícil de ser realizada. Então, se os pacientes já iniciam o tratamento ortodôntico com este perfil a tendência é que haja uma piora do quadro, tornando-o cada vez mais susceptível ao aparecimento de problemas periodontais. No grupo semestral, que recebeu uma intervenção no início do tratamento ortodôntico, houve uma queda no Índice de Placa, mas não significativa. Porém isto pode ser atribuído ao fato dos pacientes estarem no início do tratamento ortodôntico e, por tal razão, estarem estimulados a higienizar melhor, daí a redução. Mas, nos outros grupos que receberam um maior número de, intervenções observa-se que a queda foi muito maior, indicando a necessidade de algum tipo de intervenção para que haja uma melhora que seja considerada significativa nestes valores.

26 Discussão 81 A queda dos valores do Índice de Placa poderia ser muito maior, se o tipo de índice adotado fosse outro, um pouco menos rigoroso do que o de O Leary modificado, uma vez que este conta como biofilme dentário a mínima presença de coloração. Portanto, pacientes com as faces dos dentes com muito e/ou pouco acúmulo de biofilme dentário são igualados neste índice, mas, clinicamente, o que se observa é que determinados pacientes higienizam um pouco melhor do que outros. Em pesquisas semelhantes Alstad e Zachrisson (1979) 4, executando um controle mecânico mensal e Icaza (1988) 28, utilizando um intervalo de 15 dias, não conseguiram uma diferença entre os grupos experimental e controle que fosse significativa. Enquanto que, Boyd (1983) 10 e Silva e colaboradores (1990) 58, ambos utilizando um controle mecânico mensal conseguiram diminuir o Índice de Placa. Para a média da profundidade de sondagem (figura 14. c) e média da quantidade de mucosa ceratinizada (figura 14. d) houve uma modificação, por meio do aumento em todos os valores, em todos os grupos, e isto pode ser interpretado como um aumento gengival, problema que frequentemente afeta pacientes que usam aparelho ortodôntico fixo. Nos três grupos apesar, de um programa preventivo ter sido adotado, nenhum deles conseguiu prevenir o aumento gengival. Ao que parece, as intervenções mensal, trimestral e semestral não foram capazes de impedir o surgimento desta alteração. Esta informação é o oposto dos resultados encontrados nos trabalhos de Huber e colaboradores (1987) 25 e Perét (1999) 43, que conseguiram, com o controle mecânico mensal e trimestral, respectivamente, prevenir o aparecimento do aumento gengival, caracterizado pelo aumento da profundidade de sondagem e da quantidade de mucosa ceratinizada. Mas este resultado das variáveis, profundidade de sondagem e quantidade de mucosa ceratinizada, corrobora com o encontrado nesta pesquisa para o Índice Gengival. No grupo mensal, apesar de ter havido redução do Índice Gengival, o paciente apresentava valores elevados, indicando à presença de gengivite e, nos outros dois grupos, de fato, a gengivite aumentou. Sabe-se que na presença de inflamação, o edema produzido aumenta a profundidade de sondagem e quantidade de mucosa ceratinizada, por isto o aumento desses valores para todos os grupos.

27 Discussão 82 Quanto ao número de acessórios (figura 14. e), é compreensível o aumento em todos os grupos, já que os pacientes estavam em fase de instalação dos acessórios. O esperado era que tivesse um aumento mesmo desses valores. Ao visualizar todos os dados obtidos, percebe-se que para o Índice Gengival o controle mensal teve as melhores reduções, mesmo não sendo significativa não conseguindo eliminar o quadro de gengivite nos pacientes. Para o Índice de Placa, o controle trimestral teve os melhores resultados, mas o controle mensal melhorou também. Já na profundidade de sondagem e na quantidade de mucosa ceratinizada, nenhuma das intervenções surtiu efeito. É interessante relembrar que os trabalhos pesquisados sobre o efeito do tratamento ortodôntico sobre o periodonto apontam que, nos quatro primeiros meses após a instalação dos acessórios, há aumento ou aparecimento da inflamação gengival, elevação da profundidade de sondagem e quantidade de mucosa ceratinizada e aumento dos Índices de Placa, devido à dificuldade de higienização por parte do paciente 36, 64, 29, 54, 65, 66. E o que se observou na presente pesquisa foi uma melhora dos Índices Gengival e de Placa, apesar da persistência de valores ainda elevados. Se estes pacientes não tivessem sofrido intervenção provavelmente estes valores estariam maiores. Comparando-se estas informações e verificando-se qual grupo possuiu uma maior melhora considerável, chega-se a conclusão de que o mensal foi o que apresentou uma inclinação de que obteríamos os melhores valores com ele, isto porque, como já mencionado, há a limitação do tamanho da amostra, e o que foi encontrado reflete, portanto, uma tendência de comportamento dentro do grupo. Ele tem influência no grau de higiene oral e na gengivite, promovendo uma melhora destas, mas não estatisticamente significativa, que poderia justificar o aparecimento da elevação da média da profundidade de sondagem e média da mucosa ceratinizada, produzindo o aumento gengival. A prevenção desta alteração deve ser pesquisada, seja pela adoção de meios mecânicos com um controle em um intervalo de tempo menor, ou pela a utilização de meios químicos ou, até mesmo, pela associação de ambos. Sabe-se que durante a adolescência, devido às oscilações hormonais, uma gengivite pré-existente acaba por ser mais exacerbada do que em outra idade, e geralmente estes pacientes negligenciam os hábitos de higiene bucal, tornando-os pacientes com gengivite crônica, e isto, associado à presença de aparelho ortodôntico, deixa o quadro mais difícil. Este é um ponto importante quando se observa que a amostra desta pesquisa foi