O tratamento fisioterapêutico da dor nos cuidados paliativos

Transcrição

1 41 O tratamento fisioterapêutico da dor nos cuidados paliativos Carla da Silva SANTANA 1 Guilherme TAMANINI 2 Júlia Piloto FIORAVANTI 3 Raquely Cruz de SOUZA 4 Resumo: A dor refere-se a uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada ou descrita em termos de lesão tecidual, e a fisioterapia, nos cuidados paliativos, oferece meios de alívio com uma visão reabilitadora e de minimização dos sintomas, tendo como objetivo o alívio da dor e a redução do impacto físico de doenças graves, proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente. Foi realizada uma revisão bibliográfica utilizando os seguintes descritores: dor, cuidados paliativos, fisioterapia (pain, palliative care and physiotherapy). Os tratamentos fisioterapêuticos encontrados na literatura foram recursos sobre massagem, acupuntura, cinesioterapia, drenagem linfática manual, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) posicionamento, exercícios respiratórios, transferências, FES (Estimulação Elétrica Funcional), interferencial, relaxamento, crioterapia e termoterapia. Essas intervenções demonstram resultados satisfatórios como diminuição da intensidade da dor, maior aceitação do tratamento farmacológico e não farmacológico, controle da qualidade de vida, alteração da concepção e crenças relacionadas à dor. As técnicas fisioterapêuticas relatadas são eficazes no alívio da dor. Palavra-chave: Dor. Cuidados Paliativos. Fisioterapia. 1 Carla da Silva Santana. Bacharelanda em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. <carlasilvasantana@hotmail.com>. 2 Guilherme Tamanini. Mestre em Reabilitação e Desempenho Funcional pela Universidade de São Paulo (USP), campus de Ribeirão Preto. Bacharel em Fisioterapia pela Universidade de Ribeirão Preto (UNAERP). Docente do Claretiano Centro Universitário. <guilhermetamanini@claretiano.edu.br>. 3 Júlia Piloto Fioravanti. Bacharelanda em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. <ju_pf12@hotmail.com>. 4 Raquely Cruz de Souza. Bacharelanda em Fisioterapia pelo Claretiano Centro Universitário. <raque.ly.souza@hotmail.com>.

2 42 Physiotherapy treatment of pain in palliative care Carla da Silva SANTANA Guilherme TAMANINI Júlia Piloto FIORAVANTI Raquely Cruz de SOUZA Abstract: Pain is an unpleasant sensory and emotional experience, associated or described in terms of tissue injury, and physiotherapy in palliative care offers a means of relief with a rehabilitative and symptom-minimizing view, aiming at pain relief and reduction of the physical impact of serious diseases, providing a better quality of life for the patient. A bibliographic review was performed using the descriptors pain, palliative care, physiotherapy (pain, palliative care and physiotherapy). Physiotherapeutic treatments found in the literature were resources on massage, acupuncture, kinesiotherapy, manual lymphatic drainage, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation), positioning, respiratory exercises, transfers, FES (Functional Electrical Stimulation), interferential, relaxation, cryotherapy and thermotherapy. These interventions demonstrate satisfactory results such as decreased pain intensity, greater acceptance of pharmacological and non-pharmacological treatment, quality of life control, altered conception and beliefs related to pain. The reported physiotherapeutic techniques are effective in relieving pain. Keywords: Pain. Palliative Care. Physiotherapy.

3 43 1. INTRODUÇÃO Segundo a Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP), a dor trata-se de uma experiência sensorial (sensitiva) e emocional desagradável, associada ou descrita em termos de lesão tecidual (NAIME, 2013, p. 9). Conforme estudo de Paiva et al. (2006), sensibilização periférica e neuroplasticidade estão envolvidos no mecanismo da dor por meio de mediadores bioquímicos em vias nociceptivas e há de se considerar correlações entre dor, inflamação e estado psicológico. Assim, a dor é entendida como fenômeno multifatorial que implica aspectos físicos, psíquicos, sociais e espirituais e, ainda, relevar o fato de que a dor é subjetiva e pessoal, de acordo com seu momento (SAMPAIO; MOURA; RESENDE, 2005). Em acordo, Lima e Trad (2008) discorrem que a dor é uma sensação ruim e desagradável, que possui diferentes graus de intensidade e compreende desde um desconforto leve à agonia, em decorrência de lesão tecidual, doença ou algum distúrbio emocional. A dor está no corpo, na mente e na história de vida, é como um alerta de que algo de errado está acontecendo com o corpo. O sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico ocasionam sensação de dor por meio de células nociceptoras, que são os receptores situados na pele, nos músculos e nas vísceras, provocando estímulos por lesão térmica, mecânica ou química, na qual são liberados mediadores químicos que estimulam os nociceptores. As dores são classificadas como: dor somática, sendo originadas nos músculos, nas articulações, nos ligamentos ósseos e tendões, podendo variar desde dor aguda relacionada a um dano tecidual; passando pela dor crônica, causada por um dano tecidual contínuo, até indefinida ou dolorida, localizada com mais facilidade e está ligada a traumatismo ou atividade física; dor visceral, originada nas cavidades torácicas, abdominal, pélvica ou craniana, cujo sintoma é indefinido e de difícil identificação; dor neuropática, que ocorre por consequência de dano ao SNC ou ao sistema nervoso periférico, podendo ser leve ou de grande intensidade, sendo relatada como uma sensação de queimação ou cauterização e, por fim, dor psicogênica, que está relacionada a fatores psicológicos generalizados como depressão, ansiedade e estresse, que torna a dor mais intensa e menos tolerável (WAKSMAN; FARAH, 2015). Segundo Florentino et al. (2012), a dor é um estado de incapacidade independente da doença, conduzindo o paciente a um sofrimento interminável. No caso dos pacientes com câncer, a dor pode fluir desde a invasão neoplásica dos tecidos até as síndromes paraneoplásicas, criando lesões nas células nociceptoras. Os medicamentos são uma das formas utilizadas para controlar a dor além dos processos fisioterapêuticos como a massagem e a eletroterapia, que proporcionam recursos para a melhora da dor. A reabilitação paliativa tenta suavizar o choque do avanço da doença, diminuindo seus sintomas e estimulando o paciente a realizar suas atividades e tratamentos. Em relação à dor, os cuidados paliativos têm o intuito de proporcionar bem-estar e conforto ao paciente, mas é importante ressaltar que a dor não atinge apenas o paciente, mas também os cuidadores, pois, muitas vezes estes se sentem impossibilitados de lhes amenizar o sofrimento (FLORENTINO et al., 2012). Em decorrência do aumento da intensidade da dor, ocorre também aumento da pressão arterial e a frequência cardíaca, mas é importante ressaltar que essas alterações podem ocorrer por outras razões fisiológicas, sendo necessário o controle da dor para que tais alterações se normalizem (LINDENBAUM; MILIA, 2012). A Medicina levava os pacientes a um final de vida medicalizado e cercado de sofrimento. Em razão disso, surgiram os cuidados paliativos, resultando em amplas transformações destinadas a ajudar esses pacientes em um dos momentos mais difíceis de suas vidas e em suas fases terminais (PAIVA; ALMEIDA JR.; DAMÁSIO, 2014). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cuidado paliativo é todo tratamento realizado em pacientes em estado terminal da doença, em que outros tratamentos não levam mais à cura. Objetivam o alívio da dor e a redução do impacto físico, psicológico e emocional de doenças graves, proporcionando melhor qualidade de vida ao paciente e a seus familiares (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2015). Os cuidados paliativos centralizam-se em melhorar a qualidade de vida das pessoas

4 44 de todas as idades que vivem com alguma doença grave. Os pacientes são questionados sobre a intensidade da dor, a localização, o início, a variação, a duração, os fatores agravantes e o impacto da dor em seu funcionamento diário, humor e qualidade de vida. Qualquer nova dor que surge em um paciente com câncer requer uma avaliação procedente para a sua causa e solicitará um plano terapêutico adequado (DALAL; BRUERA, 2012). Os cuidados paliativos têm a finalidade de proporcionar suporte e qualidade de vida ao paciente com doenças graves e a seus familiares, por meio da comunicação e do apoio. O hospital é uma das instituições que oferecem assistência de cuidados paliativos aos pacientes em fase terminal (KELLEY; MORRISON, 2015). Vários são os pontos em que a fisioterapia é eficaz. Além do alívio da dor, a fisioterapia pode atuar no estresse, na síndrome do desuso, nos encurtamentos, na fraqueza muscular, na fadiga, nas alterações posturais, nas úlceras de decúbito, nas disfunções pulmonares e neurológicas, na rigidez, na fibrose, no linfedema, entre outros (PAIÃO; DIAS, 2012). A fisioterapia conta com diversos recursos não invasivos que controlam e minimizam a dor desses pacientes, tais como: estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), termoterapia, crioterapia, massoterapia, FES, cinesioterapia, acupuntura, terapia manual, relaxamento, alongamentos, posicionamentos, mudanças de decúbito, entre várias outras técnicas que podem ser realizadas no controle da dor e dos sintomas (MARCUCCI, 2005). Mesmo com o avanço da tecnologia, muitos pacientes em estado terminal ainda não se beneficiam de técnicas curativas. O intuito dessa pesquisa é abordar o quanto os cuidados paliativos são importantes para o tratamento da dor, melhorando e prolongando a qualidade de vida. A proposta de entender o processo da dor e os seus mecanismos, além de buscar meios de melhora para uma maior sobrevida nos cuidados paliativos, se faz muito importante, pois, quanto mais dirigidos forem esses tratamentos, melhores serão os resultados. A abordagem deste estudo é direcionada ao tratamento da dor nos cuidados paliativos de forma generalizada, salientando que encontramos somente pesquisas direcionadas a patologias específicas. O objetivo da pesquisa é destacar os cuidados paliativos no alívio da dor e a atuação do fisioterapeuta como intermediário do tratamento. 2. MÉTODOS Este estudo revisou artigos indexados na base de dados Google acadêmico, Pubmed e Scielo, realizando uma revisão bibliográfica de caráter descritivo durante o período de 2000 a 2016, na Língua Portuguesa e Inglesa. Serão utilizados os descritores: dor, cuidados paliativos, fisioterapia (pain, palliative care and physiotherapy). O critério de inclusão refere-se a estudos com abordagem de tratamento para dor em pacientes sob cuidados paliativos por meio de técnicas fisioterapêuticas e o de exclusão, estudos que não abordaram o objetivo proposto. 3. RESULTADOS Foram pesquisados 74 artigos. Destes, 29 foram excluídos por análise do resumo e 27 foram excluídos por análise integral do artigo 13 artigos não abordaram tratamento para dor; 17 artigos não relataram tratamento fisioterapêutico; 9 artigos se tratavam de recursos fisioterapêuticos respiratórios sem embasamento no tratamento da dor e, por fim, 17 artigos excluídos não abordaram cuidados paliativos, conforme demonstrado no Gráfico 1.

5 45 Gráfico 1. Artigos excluídos e artigos incluídos. Fonte: elaborado pelos autores. Ao final, foram incluídos 18 estudos, e dentre eles foram encontrados em 10 artigos recursos sobre massagem, 3 sobre acupuntura, 2 exercícios cinesioterapêuticos, 2 sobre drenagem linfática manual, 3 sobre TENS e 6 citaram diversos recursos, tais como: posicionamento, exercícios respiratórios, exercícios físicos, transferências, FES, interferencial, relaxamento, crioterapia e termoterapia, conforme representação no Gráfico 2. Gráfico 2. Recursos terapêuticos encontrados nos estudos. Fonte: elaborado pelos autores.

6 46 O quadro a seguir representa a relação dos artigos selecionados para este estudo. Quadro 1. Artigos sobre tratamento da dor em Cuidados Paliativos. REFERÊNCIA PATOLOGIA MÉTODO RECURSOS PROCEDIMENTOS CONCLUSÃO JENSEN et. al., 2014 Câncer em fase terminal Estudo retrospectivo e descritivo Exercício físico e/ou procedimentos de fisioterapia Posicionamento, exercício físico, terapia de relaxamento, exercícios respiratórios, tratamento de edema linfático e massagem As técnicas foram eficazes para alívio da dor, mesmo com a individualidade e a característica de cada paciente CRONFALK et.al., 2009 Câncer em fase terminal Estudo intervencionista de tecidos moles uma sessão diária ao longo de um período de 2 semanas, podendo ser oferecida em todo o corpo Resultou em interação social e uma sensação de bem-estar, relaxamento do corpo e da mente e alívio dos sintomas específicos da doença SALAKARI et.al., 2015 Câncer avançado Revisão sistemática Reabilitação Exercício físico no geral, combinação de exercício físico e massagem, treino de resistência e aeróbico e estimulação elétrica neuromuscular A literatura mostra que as técnicas auxiliam na redução da dor, melhora do humor, manutenção da qualidade de vida, além de outros benefícios CLEMENS et.al., 2010 Câncer avançado e esclerose lateral amiotrófica Estudo retrospectivo Drenagem linfática manual Drenagem linfática manual, mas relatou outras opções como exercícios isotônicos, cuidados com a pele e bomba de compressão pneumática A drenagem resultou em melhora da intensidade da dor e dispneia; já a redução do linfedema não foi tão significativa MITCHINSON et.al., 2014 Doenças avançadas Coleta sistemática de dados de um estudo-piloto com duração média de 20 minutos em pacientes internados e ambulatorial Apresentaram diminuições na intensidade da dor, ansiedade e falta de ar em resposta à massagem KUTNER et.al., 2008 Câncer avançado Estudo prospectivo, de dois grupos, randomizado e simples-cego terapêutica utilizando as técnicas de effleurage (massagem superficial), petrissage (massagem sueca) e liberação de pontos-gatilho. As áreas mais massageadas no corpo foram o pescoço, a parte superior das costas, os braços, as mãos, as pernas e os pés tem efeitos benéficos sobre a dor e o humor. O artigo relatou que tanto o grupo controle quanto o grupo massagem obtiveram melhoras, mas somente o grupo massagem conseguiu manter a melhora da dor BLATZHEIM, 2009 Esclerose lateral amiotrófica Revisão bibliográfica, exercícios para amplitude de movimento e alongamento Mesmo a ELA sendo uma doença progressiva, essas técnicas têm efeito positivo sobre a dor, só é necessária cautela quanto a exercícios de força e cardiovasculares FERREIRA E LAURETTI, 2007 Revisão bibliográfica Relata as técnicas de massagem mais utilizadas, como: massagem sueca, massagem profunda no tecido, massagem esportiva, massagem neuromuscular, vibração, tapotagem e massagem superficial no tecido Todas possuem efeitos benéficos para estes pacientes, consequentemente produzindo alívio da dor SODEN et al., 2004 Estudo controlado randomizado Os pacientes foram distribuídos no grupo massagem normal, massagem com aromaterapia e sem massagem Ambas as intervenções podem ser eficazes para alívio da dor e distúrbios do sono

7 47 LÓPEZ-SENDÍN et al., 2012 Câncer terminal Ensaio clínico piloto randomizado Terapia física O grupo experimental recebeu diversas técnicas de massagem, mobilização passiva, exercícios ativos assistidos ou resistidos local e globalmente, além de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os pacientes receberam 6 sessões de min de duração em um período de 2 semanas O estudo demonstrou que a combinação de massagem e exercícios pode reduzir a dor e pode melhorar o humor em pacientes com câncer terminal POST-WHITE et al., 2003 com câncer Aleatório randomizado Os indivíduos receberam 4 sessões semanais de 45 minutos de sua intervenção atribuída (MT, HT ou P) e 4 sessões semanais de um padrão de cuidados MT e HT foram mais eficazes do que a presença isolada ou os cuidados padrão na indução de relaxamento físico, redução da dor e melhora dos estados de humor e fadiga CHOI et al., 2012 Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados Acupuntura Seleção de estudos sobre a utilização da acupuntura no tratamento de câncer Os efeitos da utilização da acupuntura podem trazer resultados positivos, porém ainda são necessários mais estudos conclusivos, uma vez que neste estudo se obteve deficiência metodológica TOWLER, MOLASSIOTIS E BREARLEY, 2013 Revisão integrativa Acupuntura Os estudos selecionados avaliaram os efeitos da acupuntura em diferentes sintomas em pacientes A utilização da acupuntura pode ser benéfica no alívio de sintomas em pacientes com câncer, mas ainda são necessários mais estudos acerca da aplicação metodológica LIAN et al., Revisão sistemática Acupuntura Analisa estudos selecionados sobre o efeito da acupuntura em pacientes com câncer A utilização da acupuntura no tratamento da dor em pacientes em cuidados paliativos é promissora devido a baixos efeitos colaterais e custo benefício relativamente baixo, porém mais estudos são necessários para a melhora da qualidade BENNETT et al., 2010 com dor óssea Estudo randomizado e controlado cruzado TENS Os pacientes selecionados receberam aplicação de TENS no local da dor óssea. Os parâmetros utilizados foram: padrão contínuo de pulso, largura de pulso de 200 microssegundos e uma frequência de pulso de 80 Hz. A intensidade foi aumentada até que a sensação TENS fosse forte, mas confortável, e ainda foram aplicadas escalas de dor durante a aplicação do TENS. Os pacientes receberam uma nova aplicação 2 a 7 dias depois O estudo sugere que a TENS pode ter benefícios na dor relacionada ao movimento, mas novos estudos ainda são necessários para maior qualidade dos dados apresentados

8 48 MARCUCCI, 2005 em cuidados paliativos Revisão de literatura Diferentes técnicas fisioterapêuticas Estudo aborda diferentes métodos fisioterapêuticos utilizados no tratamento de CP: TENS, interferencial, drenagem linfática manual e outros procedimentos citados para diminuição de complicações osteomioarticulares, fadiga, úlceras de pressão, função pulmonar, pacientes neurológicos e pediátricos Os recursos abordados no estudo são benéficos no tratamento da dor de pacientes em cuidados paliativos, tornando os métodos utilizados colaborativos para os resultados deste paciente assim como colaborativos com a equipe multiprofissional SAMPAIO, MOURA E RESENDE, 2005 Revisão de literatura Diferentes técnicas fisioterapêuticas Estudo discorre sobre diferentes técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento do câncer, tais como: crioterapia, termoterapia, posicionamento, TENS, relaxamento Os métodos utilizados são eficazes no tratamento da dor, porém mais estudos sobre recursos fisioterapêuticos em pacientes são necessários PAIÃO E DIAS, 2012 Revisão de literatura Diferentes técnicas fisioterapêuticas Estudo aborda técnicas fisioterapêuticas utilizadas nos cuidados paliativos, tais como: técnicas de posicionamento, FES e cinesioterapia Conforme a literatura, o emprego de recursos fisioterapêuticos é positivo no tratamento da dor de pacientes em cuidados paliativos e, ainda, intervenções que aumentam o bem-estar do paciente são válidas para maior qualidade de vida Fonte: elaborado pelos autores. 4. DISCUSSÃO Segundo Paião e Dias (2012), o diagnóstico preciso de forma multidisciplinar do paciente em fase terminal é fundamental, pois a dor é consequência de diversos fatores e possui diversas etiologias. Portanto, um tratamento abrangente terá capacidade de abordar a dor de forma eficaz. Ainda sobre Paião e Dias (2012), em pacientes no estágio final de vida, o estresse é intenso e os distúrbios físicos mais frequentes acarretados por ele são: aumento de tensão muscular, astenia, cãibras, formação de nódulos musculares, enxaqueca, sudorese, cefaleias tensionais, lombalgias, braquialgias, hipertensão arterial, dores pré-cordiais, colopatias e dores urinárias sem infecção e, ainda, as reações psicológicas e psiquiátricas incluem perturbações de comportamento ou exacerbação de problemas sociopáticos. Diante desses fatores, Marcucci (2005) mostra que técnicas com efeitos relaxantes fazem parte da intervenção fisioterapêutica e podem ser mais proveitosas quando trabalhadas em conjunto com a psiquiatra, o educador físico e o psicólogo. Entre essas técnicas, podem ser citadas terapias manuais, Yoga, Tai Chi Chuan, watsu, terapia induzida e exercícios físicos. Sampaio, Moura e Resende (2005) discorrem que pacientes sob controle paliativo sofrem de aumento de tensão pela presença da dor e, conforme Marcucci (2005), os métodos de terapia manual, assim como técnicas de alongamento, complementam o alívio da dor por meio da diminuição da tensão muscular, melhora da circulação tecidual e diminuição da ansiedade desses pacientes. Assim, a massoterapia é uma das técnicas mais antigas utilizadas no controle da dor, desde a Antiguidade até os dias atuais. É usada como terapia adjuvante e até mesmo complementar aos tratamentos químicos convencionais dos pacientes. Em conformidade, o estudo de Ferreira e Lauretti (2007) relatam as técnicas de massagem mais utilizadas em pacientes portadores de neoplasias, como: massagem sueca, massagem profunda no tecido, massagem esportiva, massagem neuromuscular, vibração, tapotagem e massagem superficial no tecido. Todas têm com o objetivo de promover alívio de tensão, relaxamento muscular e alívio da dor.

9 Segundo Cronfalk et al. (2009), massagem de tecidos moles é uma técnica complementar e tem se tornado um suporte aos cuidados paliativos. Post-White et al. (2003) denotam os efeitos da Massoterapia no alongamento, na compressão dos músculos e tecidos conjuntivos por meio de toques rítmicos e metódicos pelas mãos do terapeuta, que beneficiam o aumento da circulação, estimulando a drenagem linfática venosa, melhorando o metabolismo e a elasticidade do tecido muscular, promovendo o relaxamento com uma melhor atividade do sistema nervoso simpático e parassimpático. Neste mesmo sentido, Sampaio, Moura e Resende (2005) apresenta benefícios nos sistemas nervoso, vascular e muscular. A estimulação mecânica sobre os tecidos pela pressão comprime os tecidos moles e estimula receptores sensoriais, provocando, assim, uma sensação de bem-estar. Já a estimulação dos tecidos por estiramento reduz a tensão dos músculos e provoca relaxamento muscular. Kutner et al. (2008) e Soden et al. (2004) comprovam que há evidências da eficácia da massagem no alívio da dor por uma estimulação de endorfina e pela redução da tensão muscular e ansiedade. Mitchinson et al. (2014) explicam que o efeito da massagem se dá por meio da teoria das comportas, pois esta ajuda a suprimir a dor, impedindo que as fibras de pequenos diâmetros transmitam sinais de dor e confirmando que, em serviços de cuidados paliativos em que os pacientes recebem massagem, estes experimentam clinicamente diminuição de ansiedade, da intensidade da dor e da falta de ar. Em concordância, Post-White et al. (2003), em seu estudo, relatam que a massagem reduz sintomas de ansiedade, dor, náuseas, tensão muscular, melhorando assim a qualidade de vida, podendo cessar o ciclo de sofrimento por meio da indução a uma resposta de relaxamento, diminuição da inflamação e edema, alívio manual de espasmos musculares, potencializando os efeitos analgésicos, ocorrendo ainda aumento da liberação de endorfina endógena e competindo com estímulos sensoriais que substituem os sinais de dor. Assim, a massagem tem potencial para amenizar a dor e melhorar o desconforto dos sintomas e da qualidade de vida para pacientes em estágio terminal. Mitchinson et al. (2014), em seu estudo, abordam que muitas vezes a falha para aliviar eficazmente a dor e outros sintomas resulta em sofrimento adicional, perda de função e redução da qualidade de vida. Consequentemente, relatam que a massagem pode exercer seus efeitos por formas fisiológicas e também psicológicas. No estudo de Cronfalk et al. (2009), realizou-se massagem em tecidos moles em uma sessão diária durante duas semanas. Esta técnica pode ser empregada em todo o corpo ou em regiões como mãos, pés e costas, o que for mais conveniente para o paciente. Ainda na fase paliativa, embora façam uso de opioides, estes pacientes relataram dor antes e durante o recebimento da massagem dos tecidos moles, e depois todos experimentaram um alívio da dor. Além do alívio, da interação social e da sensação de bem-estar, a massagem resultou em total relaxamento do corpo e da mente. Já Kutner et al. (2008) incluíram em seu estudo a intervenção da massagem utilizando as técnicas de effleurage (massagem superficial), petrissage (massagem sueca) e liberação de pontos-gatilho. As áreas frequentemente massageadas foram o pescoço e a parte superior das costas (cerca de 80% do tempo), braços, mãos, pernas e pés. Os resultados apresentaram efeitos benéficos imediatamente sobre a dor e o humor em pacientes com câncer avançado, sendo estatisticamente significativa. López-Sendín et al. (2012) relatam que a massagem também tem demonstrado aumentar a circulação sanguínea e linfática, diminuir a inflamação e o edema, relaxar a musculatura, aumentar os níveis de dopamina e serotonina e também o número de linfócitos. Neste estudo, os pacientes foram aleatoriamente separados em grupo controle e intervenção. O grupo intervenção recebeu diversas técnicas, tais como: massagem terapêutica (effleurage, petrissage e técnicas de tensão/contratensão sobre os pontos sensíveis), mobilização passiva, exercícios ativos ou ativos resistidos, exercícios resistidos locais e globais, além de facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF) aplicada sobre articulações e músculos dolorosos. Todos os pacientes receberam seis sessões de minutos de duração ao longo de um período de 2 semanas. O estudo resultou em uma combinação de massagem e exercícios que pode reduzir a dor, além de melhorar o humor de pacientes com câncer terminal. Em contrapartida, os doentes com cânceres específicos não terminais não induziram resultados positivos na dor quando aplicados os exercícios passivos, embora os exercícios ativos e passivos tenham tido um impacto positivo na qualidade de vida em longo prazo. Apesar da falta de estudos analisando o impacto da fisioterapia para pacientes com câncer terminal, os resultados atuais são promissores em cuidados paliativos. 49

10 50 Muitos pacientes em cuidados paliativos sofrem de disfunções neurológicas, dentre elas as alterações comportamentais e de consciência, déficit motor segmentar ou global, movimentação involuntária, distonias, paresias, plegias, parestesias, dificuldades de comunicação, alterações autonômicas, dor e disfunções vesicais. Diante desses fatores, a reabilitação neurológica terá maior potencial quando iniciada precocemente com os objetivos de aquisição de capacidade funcional. A intervenção consiste em mudanças de decúbito, posicionamento adequado, modulação tônica, Bobath, descarga de peso, mobilização passiva, fortalecimento muscular, dissociação de cinturas, treino de equilíbrio, atividades funcionais, treino sensitivo, estimulação elétrica funcional (FES) e orientações para o uso de órteses (PAIÃO; DIAS, 2012). Diversas patologias podem se beneficiar dos cuidados paliativos, mas por estes serem amplamente abordados em fases de doenças terminais, tornaram-se restritos a pacientes, como mostra Blatzheim (2009), que relata em seu estudo sobre o uso dos cuidados paliativos em pacientes com esclerose lateral amiotrófica (ELA), uma doença neurológica progressiva e fatal que inclui como sintomas fraqueza muscular, fadiga, espasmos, atrofia, espasticidade, dor, disfunção orofaríngea, afecto pseudobulbar, perda de peso e insuficiência respiratória. Uma unidade de cuidados paliativos melhora a qualidade de vida tanto do paciente com ELA quanto do cuidador, principalmente por ser uma patologia progressiva, acarretando ao paciente um aumento gradativo da dor física, de contração muscular e espasticidade, tornando-se um problema para o paciente. A dor também pode ser causada por imobilidade e/ou problemas musculoesqueléticos que o paciente já apresentava. A primeira opção de tratamento para a dor inclui massagem, fisioterapia, analgésicos não narcóticos, anti-inflamatórios e medicamentos antiespasticidade. Além da massoterapia, a prática de exercícios é fundamental para pacientes com ELA em cuidados paliativos, sendo necessárias intervenções para manter ou aumentar a amplitude de movimento por meio de exercícios ativos ou passivos respeitando os limites do paciente. O conhecimento sobre o tratamento medicamentoso é fundamental, já que fármacos tanto para espasticidade quanto para relaxamento muscular afetam a função respiratória. Assim, é importante dar a devida atenção a esses pacientes, principalmente na fase final da doença. Entre as várias técnicas para cuidados paliativos, Lian et al. (2014) apontam que a acupuntura é um dos principais métodos de tratamento em Medicina Chinesa, sendo ela definida como um conjunto de processos envolvendo a estimulação de localizações anatômicas na pele por uma variedade de técnicas, e o mecanismo mais estudado é a estimulação de pontos de acupuntura por meio de manipulação manual ou elétrica por penetração de agulhas metálicas finas na pele. No estudo apresentado, verificou- -se que a utilização de acupuntura em pacientes em cuidados paliativos traz resultados positivos e ainda foram apontados poucos efeitos adversos quando aplicados por profissionais conhecedores da técnica. Porém, mais estudos a respeito são importantes, pois os dados estatísticos da variedade de protocolos terapêuticos e a qualidade de dados experimentais ainda são escassas. Em acordo, Choi et al. (2012); Towler, Molassiotis e Brearley (2013) relataram em seus estudos que a utilização da acupuntura pode ser positiva para tratamento de pacientes em cuidados paliativos, porém demonstram que há deficiência metodológica acerca dos resultados obtidos. A crioterapia é um método terapêutico de baixo custo e eficaz, sendo muito utilizado para o tratamento da dor. Porém, Sampaio, Moura e Resende (2005) relatam que não há conclusões na literatura sobre o efeito da crioterapia em pacientes sob cuidados paliativos, mas esta traz resultados quando utilizada como recurso para controle da dor inflamatória. A crioterapia aumenta a atividade simpática por meio da estimulação de receptores na pele, causando, assim, a vasoconstrição. Desta forma, há redução de mediadores químicos e o controle de nociceptores, diminuindo então a dor. Em regiões sem integridade sensorial, que apresentam alergia ou intolerância ao frio, comprometimento arterial periférico, diminuição da circulação local e áreas receptoras de radioterapia, deve-se evitar a crioterapia. Já a termoterapia superficial pode ser utilizada no alívio da dor em paciente sob controle paliativo, com o objetivo de obter relaxamento muscular por meio da redução do espasmo e da dor, além de possibilitar a remoção de produtos do metabolismo, mediadores químicos e, consequentemente, o espasmo muscular reflexo. Outro fator causado pela aplicação do calor é a produção e a liberação de mediadores vasoativos e a redução do sistema simpático adrenérgico glanglionar. Apesar dos efeitos positivos proporcionados pela aplicação do calor superficial, esta técnica é contraindicada para pacientes com tumo-

11 res malignos, visto que a vasodilatação pode provocar riscos de disseminação de células tumorais pela via sanguínea (SAMPAIO; MOURA; RESENDE, 2005). Segundo Paião e Dias (2012), pacientes em estado terminal desenvolvem a síndrome do imobilismo devido ao período prolongado de acamamento ou à diminuição da movimentação física, contribuindo assim para a fraqueza muscular, o descondicionamento vascular, a respiração superficial, as alterações posturais e psicológicas. As alterações no sistema musculoesquelético causadas pelo imobilismo ocorrem em um curto período de tempo, o que condiz com o estudo de Sampaio, Moura e Resende (2005), afirmando que, uma vez instaladas, ocorrem uma série de malefícios ao paciente por meio do comprometimento da coordenação motora, das retrações tendíneas, da redução da amplitude de movimento e, em estágios mais avançados, ocorre atrofia muscular por desnutrição e desuso, além de tensão muscular causada pela dor e pelas posições antálgicas, o que provoca pontos gatilhos e úlceras de decúbito, pelo acamamento por período prolongado no leito e pelas limitações circulatórias, gerando quadro álgico e, com isso, intervenção fisioterapêutica neste fator. A prevenção de úlceras se dá com a mudança de decúbito a cada 2 horas, além da cinesioterapia, que atua como medida para melhorar e restaurar o desempenho funcional, a manutenção da flexibilidade, a força muscular, a propriocepção e a prevenção da imobilidade no leito (PAIÃO; DIAS, 2012). E ainda, entre os sintomas desenvolvidos nos pacientes em cuidados paliativos, a fadiga encontra- -se presente na maioria dos pacientes em fase terminal e normalmente está associada a outros sintomas como dor, dispneia, depressão, ansiedade e alterações no sono. Assim, os objetivos para controle da fadiga são a manutenção da capacidade funcional e a minimização das perdas. O fator principal é a busca da prevenção da fadiga por meio do equilíbrio entre períodos de repouso e exercícios. Para os pacientes que já presentam o sintoma, são necessárias intervenções psicossociais, exercícios ativos, relaxamento, caminhada com intensidade moderada, acupuntura, alimentação adequada, assim como atividades funcionais, sempre respeitando a preferência do paciente. Estes fatores de intervenção possuem a capacidade de melhorar a qualidade de vida, os aspectos psicológicos e a sensação de bem-estar (PAIÃO; DIAS, 2012). Em concomitância, Jensen (2014) apresentou que vários pacientes em estado terminal com diferentes tipos de neoplasias, demonstraram que, mesmo com a diversidade de câncer, o exercício físico, as técnicas de relaxamento (massagem) e os exercícios respiratórios foram benéficos no tratamento. Além disso, Salakari et al. (2015) destaca que o exercício físico tem impacto benéfico sobre o bem-estar físico, fadiga, depressão, qualidade de vida geral, melhoria na mobilidade funcional, redução da ansiedade, stress, depressão, dispneia, constipação, força muscular e insônia, além de reduzir a dor e melhorar o humor em pacientes com câncer terminal, mostrando efeitos benéficos nos cuidados paliativos e até mesmo na mortalidade e na morbidade dos pacientes terminais. Já para pacientes que não realizam as formas tradicionais de exercício, a estimulação elétrica neuromuscular pode ser um método alternativo, auxiliando o fortalecimento muscular. Corroborando com estudo de Salakari et al. (2015), Sampaio, Moura e Resende (2005) aponta a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) como um método que utiliza a estimulação elétrica como indução para analgesia por meio do acoplamento de eletrodos à pele com uma fina camada de gel. Assim, ocorre transmissão de impulsos elétricos na região estimulada, sendo o mecanismo de analgesia obtido pela teoria das comportas em que há participação de um mecanismo neurofisiológico de controle da dor localizado na medula espinhal. Neste mesmo entendimento, Sampaio, Moura e Resende (2005) mostram que a TENS é utilizada frequentemente como coadjuvante ao tratamento medicamentoso, juntamente com outras intervenções no processo agudo e crônico e, ainda, Bennett et al. (2010) denotam a utilização da TENS para o tratamento da dor ao movimento, podendo ser utilizada em pacientes terminais desde que seja aplicada em regiões íntegras de pele e com sensibilidade tátil preservada. Quanto à modulação, há quatro tipos principais aplicados na prática clínica: convencional, acupuntura, pulsado e breve-intensa, e a escolha dos parâmetros se dá de acordo com os mecanismos que se quer priorizar. Pôde se compreender ainda que pacientes sob uso crônico de morfina se beneficiam de TENS de alta frequência por apresentarem um 51

12 52 outro mecanismo de analgesia. Já Marcucci (2005) mostra que o uso da corrente interferencial também é benéfica para a diminuição da dor, porém a modulação ainda não está bem definida. Clemens et al. (2010) expõem que ainda não sabem se a dor do linfedema é causada por patologias associadas na região afetada ou por edema que aumenta a pressão comprimindo áreas sensíveis, mas é de conhecimento amplo que estes pacientes relatam uma menor qualidade de vida quando apresenta este sintoma. A maioria de pacientes sob cuidados paliativos usufruem da DLM, sendo este um procedimento sofisticado baseado em uma técnica desenvolvida por Vodder e aperfeiçoada por Foldi. No mesmo estudo, denotou-se que o linfedema é um sintoma concomitante de câncer terminal ou de terapias antineoplásicas, como quimioterapia e radioterapia. Assim, o autor relata que fisioterapeutas especialistas utilizaram a drenagem linfática manual (DLM) para pacientes com ELA em unidade de atendimento. Este foi um estudo retrospectivo em que houve atendimentos em pacientes com câncer terminal e ELA, tendo como resultado a melhora da dor em praticamente toda a população estudada. Já na redução do linfedema não houve um percentual de diminuição tão bom quanto da dor e, ainda, pôde-se compreender que, associados a DLM, pôde-se incluir bandagens multicamadas, exercícios isotônicos, cuidados da pele e, para alguns, bombas de compressão pneumática. Já em estudo de Marcucci (2005) é relatado que a principal alteração linfática em pacientes é o linfedema pós-mastectomia, que se trata de acúmulo anormal de líquido rico em proteínas no espaço intersticial decorrente da deficiente drenagem linfática, devido à retirada de linfonodos na mastectomia. Entre as possíveis intercorrências relacionadas ao linfedema estão ceroma, deiscência, aderência, celulite, infecções e dor. Com isso, a fisioterapia possui papel fundamental na prevenção e no tratamento do linfedema nos cuidados paliativos e, em concordância com estudo de Clemens et al. (2010), Marcucci (2005) discorre sobre o uso de bandagens elásticas, drenagem linfática manual e aparelhos de compressão pneumática como métodos utilizados no tratamento fisioterapêutico. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base nos artigos selecionados, foi possível verificar a importância dos cuidados paliativos no atendimento aos pacientes em estágios terminais. Assim, observou-se por meio da literatura que as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas são massagem, TENS, acupuntura, drenagem linfática manual e cinesioterapia, sendo estas eficazes no alívio da dor. As limitações deste estudo basearam-se nas abordagens dos estudos encontrados, uma vez que 75% dos artigos não tiveram enfoque em cuidados paliativos, dor ou recursos terapêuticos. REFERÊNCIAS BENNETT, M. I. et al. Feasibility Study of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) for Cancer Bone Pain. The Journal of Pain, v. 11, n. 4, p , BLATZHEIM, K. Interdisciplinary palliative care, including massage, in treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Journal of Bodywork & Movement Therapies, Gaithersburg, v. 13, p , CHOI, T. Y. et al. Acupuncture for the treatment of cancer pain: a systematic review of randomised clinical trials. Support Care Cancer, v. 20, p , CLEMENS, K. E. et al. Evaluation of the clinical effectiveness of physiotherapeutic management of lymphoedema in palliative care patients. Japanese Journal of Clinical Oncology, v. 40, n. 11, p , nov CRONFALK, B. S. et al. The existential experiences of receiving soft tissue massage in palliative home care an intervention. Support Care Cancer, v. 17, p , DALAL, S.; BRUERA, E. Assessing Cancer Pain. Current Pain and Headache Reports, v. 16, p , FERREIRA, A. S. M.; LAURETTI, G. R. Massoterapia como Técnica Adjuvante no Controle da Dor em Oncológicos sob Cuidados Paliativos. Prática Hospitalar, Ribeirão Preto, n. 53, set./out

13 FLORENTINO, D. M. et al. A Fisioterapia no alívio da dor: uma visão reabilitadora em cuidados. Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ, p , JENSEN, W. et al. Physical exercise and therapy in terminally ill cancer patients: a retrospective feasibility analysis. Support Care Cancer, v. 22, p , KELLEY, A. S.; MORRISON, R. S. Palliative care for the seriously III. The New England Journal of Medicine, v. 373, n. 8, p , KUTNER, J. S. et al. Massage therapy vs. simple touch to improve pain and mood in patients with advanced cancer: a randomized trial. Annals of Internal Medicine, v. 149, n. 6, p , set LIMA, M. A. G.; TRAD, L. Dor crônica: objeto insubordinado. História, Ciências, Saúde-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 15, n. 1, LINDENBAUM, L.; MILIA, D. J. Pain management in the ICU. Surgical Clinical of North America, v. 92, p , LIAN, W.-L. et al. Effectiveness of acupuncture for palliative care in cancer patients: a systematic review. Chinese Journal of Integrative Medicine, v. 20, n. 2, p , LÓPEZ-SENDÍN, N. et al. Effects of physical therapy on pain and mood in patients with terminal cancer: a pilot randomized clinical trial. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, v. 18, n. 5, p , MARCUCCI, F. C. I. O papel da Fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revista Brasileira de Cancerologia, Londrina, v. 51, n. 1, p , dez MITCHINSON, A. et al. Integrating massage therapy within the palliative care of veterans with advanced illnesses: an outcome study. American Journal of Hospice & Palliative Medicine, v. 31, n. 1, p. 6-12, NAIME, F. F. Manual de tratamento da dor: dor aguda e dor de origem oncológica. Tratamento não invasivo. 2. ed. Barueri: Manole, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Cuidados Paliativos. Jul Disponível em: < mediacentre/factsheets/fs402/es/>. Acesso em: 22 jul PAIÃO, R. C. N.; DIAS L. I. N. A atuação da Fisioterapia nos cuidados paliativos da criança com câncer. Ensaios e Ciências: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, Indaiatuba, v. 16, n. 4, p , dez PAIVA, E. S. et al. Manejo da dor. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 46, n. 4, p , jul./ago PAIVA, F. C. L.; ALMEIDA JR., J., DAMÁSIO, A. C. Ética em cuidados paliativos: concepções sobre o fim da vida. Revista Bioética, v. 22, n. 3, p , POST-WHITE, J. et al. Therapeutic massage and healing touch improve symptoms in cancer. Integrative Cancer Therapies, Minneapolis, v. 2, n. 4, p , SALAKARI, M. R. J. et al. Effects of rehabilitation among patients with advances cancer: a systematic review. Acta Oncológica, v. 54, p , SAMPAIO, L. R.; MOURA, C. V.; RESENDE, M. A. Recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica: revisão da literatura. Revista Brasileira de Cancerologia, Belo Horizonte, v. 51, n. 4, p , SODEN, K. et al. A randomized controlled trial of aromatherapy massage in a hospice setting. Palliative Medicine, v. 18, n. 2, p , mar TOWLER, P.; MOLASSIOTIS, A.; BREARLEY, S. G. What is the evidence for the use of acupuncture as an intervention for symptom management in câncer supportive and palliative care: an integrative overview of reviews. Support Care Cancer, v. 21, p , WAKSMAN, R. D.; FARAH, O. G. D. Manuais de Especialização Dor. Albert Einstein. Sociedade Beneficente Israelita Brasileira. Barueri: Manole, p