PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL GERAL MALNUTRITION PREVALENCE OF PATIENTS IN INTERNADOS GENERAL HOSPITAL

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1 PREVALÊNCIA DE DESNUTRIÇÃO EM PACIENTES INTERNADOS EM UM HOSPITAL GERAL MALNUTRITION PREVALENCE OF PATIENTS IN INTERNADOS GENERAL HOSPITAL KAROLINE DE SOUZA REIS Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG HÉRIKA DA SILVA SANTANA Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG FERNANDA BÁRBARA SOARES Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG ROBERTA SILVA MEDEIROS Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG HIARA MIGUEL STANCIOLA SERRANO Docente do Curso de Nutrição do Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG SANALE ARÊDES MOREIRA Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário do Leste de Minas Gerais Unileste-MG RESUMO A desnutrição em pacientes hospitalizados pode ser devido à enfermidade ou ao tratamento efetuado, estando associada a maior tempo de internação, sendo a intervenção nutricional um fator favorável para a recuperação do quadro. O estudo teve como objetivo verificar a prevalência de desnutrição nos pacientes internados na Clínica Médica e Cirúrgica de um hospital geral. Realizou-se uma pesquisa descritiva, transversal e observacional, com 53 pacientes de ambos os sexos, durante um período de 30 dias, a fim de se obter o diagnóstico nutricional através das medidas das circunferências do braço (CB) e panturrilha (CP) e da Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG). Em relação a porcentagem de adequação da CB, o maior índice encontrado foi de desnutrição protéico-calórica (DPC) moderada (33,3%). Ao avaliar a CP

2 percebeu-se que 81,2% dos pacientes eram eutróficos e de acordo com a ANSG 66% encontravam-se bem nutridos. Conclui-se que em apenas um parâmetro a desnutrição pode ser comprovada. Sabendo que o processo de desnutrição leva a possíveis complicações clínicas e aumento do tempo de internação, torna-se evidente a necessidade de mais estudos sobre o assunto. Palavras-chave: estado nutricional, avaliação nutricional subjetiva, desnutrição. ABSTRACT The malnutrition in hospitalized patients may be due to illness or treatment done and is associated with increased length of hospital stay, and the nutritional intervention a favorable factor for the recovery of the table. The study aimed to determine the prevalence of malnutrition in hospitalized patients in the Medical and Surgical Clinic in general hospital. There was a descriptive research and observational cross, with 53 patients of both sexes, for a period of 30 days in order to get the nutritional diagnosis by the actions of the arm circumference (CB) and calf (CP) and Subjective Global Assessment of Nutrition (ANSG). Regarding the adequacy of CB percent, the highest rate was found in protein calorie malnutrition (CPS) moderate (33.3%). In assessing the CP noticed is that 81.2% of the patients were eutrophic and according to ANSG 66% had been well nourished. It is concluded that in only one parameter malnutrition can be proven. Knowing that the process of malnutrition leads to clinical complications and increased length of stay, it becomes evident the need for more studies on the subject. Key words: nutritional status, subjective nutritional evaluation, malnutrition. INTRODUÇÃO A desnutrição é uma síndrome carencial de macro e micronutrientes proveniente da diminuição da ingestão de alimentos ou do jejum, acompanhados de um aumento das necessidades energéticas e protéicas, levando o paciente a apresentar um desequilíbrio metabólico (CORREIA, 2003). É comum em pacientes hospitalizados apresentem um quadro de desnutrição (LEITE et al., 2005), sendo que a mesma pode ser devido à própria enfermidade ou pelo tratamento efetuado (CORREIA, 2003). Correia (2003) relata que em pacientes desnutridos ocorrem mais complicações infecciosas, uma vez que sua função imunológica encontra-se debilitada, apresentando também retardo na cicatrização de feridas. 478

3 Pacientes inicialmente desnutridos têm o quadro agravado durante a internação, além do aumento da morbimortalidade. A desnutrição também se associa com o maior tempo de internação, sendo a intervenção nutricional um fator favorável para a recuperação do quadro (SOARES; PARENTE, 2001; BRAGA; SERRANO, 2007). Estima-se que 36 a 78% dos pacientes internados apresentam desnutrição segundo Yabuta et al. (2006). Essa estimativa é reforçada por Garcia (2006), que através do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri), revelou 48,1% de desnutrição em pacientes internados e uma progressão durante a internação, chegando a 61,0% quando a permanência no hospital foi maior que 15 dias. Garcia (2006) e Yabuta et al. (2006) chamam a atenção para o cuidado na identificação e acompanhamento dos pacientes em risco nutricional. As mudanças alimentares, a troca de hábitos e horários são fatores causadores da desnutrição hospitalar (GARCIA, 2006) e a adaptação ao cardápio do hospital, o ambiente de refeição e as emoções envolvidas na satisfação do paciente podem melhorar a aceitação alimentar (YABUTA et al., 2006). Segundo Garcia (2006), a dieta hospitalar além de garantir o aporte de nutrientes ao paciente internado, desempenha um papel relevante durante a internação, podendo atenuar o sofrimento gerado por esse período em que o paciente encontra-se impossibilitado de realizar algumas de suas atividades. Em diversas doenças ocorrem alterações metabólicas e hormonais, sendo que várias dessas são decorrentes da liberação de catecolaminas, glicocorticóides, citocinas, insulina e fatores de crescimento relacionados, os quais são fundamentais para desencadear uma resposta metabólica e contribuir diretamente com a perda de peso do paciente (CORREIA, 2003). Segundo Correia (2003) e Waitzberg et al. (1999), o ideal para intervir e até mesmo prevenir a desnutrição seria conscientizar os profissionais da saúde quanto aos aspectos nutricionais, tornar a avaliação nutricional uma atividade de rotina hospitalar, e tornar real a cobertura do Sistema Único de Saúde (SUS) dos custos provenientes de avaliação nutricional, assim como dos materiais e equipamentos necessários à aplicação de terapias oral, enteral e parenteral. Diante do exposto, o estudo teve como objetivo verificar a prevalência de desnutrição nos pacientes internados na Clínica Médica e Cirúrgica de um hospital geral. 479

4 MATERIAIS E MÉTODOS Realizou-se uma pesquisa descritiva, transversal e observacional, durante um período de 30 dias, compreendidos nos meses de fevereiro e março de Coletaram-se dados de 53 pacientes, de ambos os sexos, na faixa etária de 18 a 86 anos, que se encontravam internados na Clínica Médica e Cirúrgica de um hospital geral situado em Timóteo MG a fim de se obter o diagnóstico nutricional, através das medidas da circunferência do braço (CB), circunferência da panturrilha (CP) e da Avaliação Nutricional Subjetiva Global. A circunferência do braço (CB) foi aferida com o auxílio de uma fita métrica, flexível, com o paciente deitado ou sentado, com o braço flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90, mediu-se o ponto médio entre o acrômio e o olécrano, sem comprimir a fita no local, objetivando estimar a proteína somática e o tecido adiposo. A adequação da CB foi determinada por meio da equação: CB (%) = CB obtida (cm)/ CB percentil 50 X 100. Utilizou-se como parâmetro antropométrico para avaliação do estado nutricional a CP, sendo esta componente da estimativa de peso e caracteristicamente sensível para monitorar massa magra em casos especiais, como em pacientes idosos (WHO, 1995). Durante a aferição da CP, o paciente permaneceu sentado em uma cadeira, com a perna apoiada, fazendo com que o joelho e o calcanhar mantivessem num ângulo de 90º, posteriormente contornou-se a panturrilha com a fita métrica, movida de baixo para cima até localizar a maior circunferência. Para os casos aos quais tal manejo era inviável a medida foi realizada com o paciente em posição supina (WHO, 1995). O ponto de corte adotado foi o de Vellas et al. (1999) que considera a CP inferior a 31 cm um indicador de desnutrição. Para avaliar o estado nutricional foi utilizada a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG) proposto por Detsky et al. (1987), com base na interpretação semiológica dos sinais e sintomas clínicos e exame físico do paciente com indicadores nutricionais. Tal avaliação permitiu relacionar comportamentos que influenciam a ingestão alimentar como, anorexia, disfagia e/ou adinofagia, presença de ascite e edemas de membros inferiores e/ou superiores que geram desconfortos e caracterizam desnutrição protéica, descrição de perda de peso, além do exame 480

5 físico de compartimentos gordurosos e musculares, os quais indicam a gravidade da desnutrição protéico/calórica e capacidade laborativa do paciente. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos pacientes avaliados, 41,5% (n=22) apresentavam hipertensão arterial sistêmica, 3,7% (n=2) diabetes mellitus, 7,5% (n=4) diabetes e hipertensão associadas e 47,2% (n=25) não possuíam quaisquer das patologias. Segundo Silva et al. (2006), a hipertensão arterial é um dos maiores e mais prevalentes problemas de saúde, sendo fator importante para o desenvolvimento de doenças vasculares. Fatores como sedentarismo, tabagismo, estresse, peso corporal excessivo, raça e principalmente hábitos alimentares exercem influência sobre os níveis pressóricos (PESSUTO; CARVALHO, 1998). De acordo com dados do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008), recomenda-se aos pacientes hipertensos a realização de rastreamento do diabetes, que é uma doença crônica caracterizada por elevados níveis de glicose sanguínea em decorrência de defeitos na secreção e/ou ação de insulina, sendo esta responsável pela mobilização e armazenamento de glicose. Diabéticos têm risco de serem acometidos pela hipertensão duas vezes mais que a população em geral, tendo assim uma maior incidência de doenças coronarianas, doença arterial periférica e doença vascular cerebral (SILVA et al., 2006). A Tabela 1 identifica os motivos de internação dos pacientes atendidos e avaliados em um hospital geral. Alguns pacientes tiveram mais de uma patologia considerada como motivo de internação. O estado nutricional pode ser influenciado por diversas patologias, podendo ter seu diagnóstico agravado por menor ou maior ação da enfermidade sobre o paciente hospitalizado. Algumas enfermidades como as que aumentam o gasto calórico, as do sistema digestório ou as que exigem utilização de fármacos que poderão interferir no consumo e utilização de nutrientes, possivelmente provocarão o comprometimento do estado nutricional (CINTRA et al., 2008). 481

6 Tabela 1- Motivo principal de internação dos pacientes internados no HMVB. Motivos de internação Nº de pacientes % Pequenas Cirurgias 11 17,7 Acidente vascular encefálico 10 16,1 Problemas cardiovasculares 9 14,5 Problemas renais 8 12,9 Anemia 7 11,3 Infecção do trato urinário 5 8 Câncer 5 8 Problemas do trato gastrointestinal 4 6,4 Outros 3 4,8 O hipermetabolismo ocasionado por estas patologias poderá alterar os substratos energéticos (WAITZBERG et al., 2006), sendo assim, no déficit energético, a insulina e a triiodotironina irão diminuir expressivamente, havendo também uma elevação da secreção do glucagon, que degradará a gordura para obtenção de substrato energético, assim como de aminoácidos como substrato da gliconeogênese hepática, contribuindo desta maneira para o desenvolvimento da desnutrição protéico-calórica (CINTRA et al., 2008). Observa-se na Tabela 2 a classificação dos pacientes através da porcentagem de adequação da CB. Tal medida representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço, classificando o estado nutricional do indivíduo avaliado (KAMIMURA et al., 2005). Tabela 2 - Classificação do estado nutricional dos pacientes internados em um hospital geral através da porcentagem de adequação da circunferência do braço. Classificação do estado nutricional Nº de pacientes % Desnutrição protéico-calórica moderada 22 33,3 Eutrófico 20 30,3 Desnutrição protéico-calórica leve 14 21,2 Sobrepeso 6 9,1 Obesa 2 3 Desnutrição protéico-calórica grave

7 Através dos resultados obtidos para CB, pode-se observar que mais da metade dos pacientes avaliados apresentava algum tipo de desnutrição (54,5%), sendo necessária a avaliação através de outros parâmetros para a classificação do estado nutricional. Em relação à circunferência da panturrilha (CP) a Tabela 3 revela que 81,2% dos pacientes encontravam-se eutróficos. Percebe-se que, dos pacientes avaliados, apenas 11,3% apresentaram depleção muscular conforme a região avaliada. Tabela 3 - Classificação do estado nutricional dos pacientes internados em um hospital geral através da CP. Classificação do estado nutricional Nº de pacientes % Eutrófico 43 81,2 Depleção 6 11,3 Membro inferior atrofiado 4 7,5 A Tabela 4 mostra a classificação dos pacientes segundo a Avaliação Nutricional Subjetiva Global (ANSG), que leva em consideração os sinais e sintomas e os aspectos clínicos e físicos do paciente. A ANSG foi sugerida inicialmente por Detsky et al. (1987) com o intuito de avaliar pacientes cirúrgicos. Trata-se de um método rápido, não invasivo, de simples aplicação, podendo ser realizado com pacientes acamados traçando de forma subjetiva o perfil nutricional, inclusive quando submetidos à cirurgia de grande porte no aparelho digestivo (DOCK-NASCIMENTO et al., 2006). Tabela 4 - Classificação do estado nutricional dos pacientes internados no HMVB através da Avaliação Nutricional Subjetiva Global. Classificação do estado Nº de pacientes % nutricional Bem nutrido Desnutrição Leve 13 24,5 Desnutrição moderada 4 7,5 Desnutrição Grave 1 1,9 483

8 Verificou-se que mais da metade (66%) dos pacientes encontravam-se no estado bem nutrido, aproximando-se do estudo de Braga e Serrano (2007) que, no mesmo hospital geral, encontraram grupos de pacientes adultos e idosos, respectivamente 76,5% e 62,5% classificados como bem nutridos. Todavia, pode-se afirmar que ambos os estudos diferem de Mello et al. (2003), que encontraram em uma pesquisa sobre a desnutrição hospitalar através da ANSG 51,4% dos pacientes em estado de desnutrição. Dock-Nascimento et al. (2006) descrevem que em um estudo realizado na Espanha com 781 pacientes, utilizando a ANSG, pôde-se avaliar o quadro de desnutrição em 52% dos pacientes. Em relação ao diagnóstico da doença 54,7% (n=29) dos pacientes apresentaram baixo estresse, 26,4% (n=14) moderado estresse e 18,9% (n=10) alto estresse, de acordo com a ANSG. De acordo com Cintra et al. (2008), estes dados tornam-se relevantes, uma vez que, apesar do período de internação poder agravar o estado nutricional do paciente, a intensidade do estresse fisiológico imposto ao organismo pela enfermidade pode significativamente interferir nesse estado nutricional. Ainda segundo Cintra et al. (2008), a desnutrição pode ser ocasionada por enfermidades de estresse considerado moderado, em consequência de alterações fisiológicas como anorexia, má absorção, desequilíbrio no metabolismo protéico em situações de doença hepática, lipólise, catabolismo protéico e déficit de insulina em situação de diabetes. Dos pacientes internados, 35,8% alegaram perda de peso recente e 18,9% (n=10) afirmaram perda de peso gradativa. Dados encontrados pelo Ibranutri demonstraram que 31,8% de 813 pacientes internados já vieram desnutridos de suas próprias casas, sendo a desnutrição diagnosticada nas primeiras 48 horas de internação. De acordo com Delgado (2005), a desnutrição é comum em hospitais e estudos em todo o mundo têm mostrado que 40% dos pacientes encontram-se desnutridos na admissão ao serviço hospitalar e que, em torno de 75% perdem peso durante a internação. Desta forma, a detecção precoce do risco nutricional e da desnutrição, pode ser decisiva para a sobrevida do paciente. Após a internação, 54,7% (n=29) pacientes apresentaram mudança na dieta sendo que 37,7% (n=20) pacientes passaram a ingerir dieta hipocalórica, 13,2% (n=7) dieta pastosa e 3,8% 484

9 (n=2) dieta líquida. Dos pacientes avaliados, 84,9% (n=45) apresentavam capacidade funcional abaixo do normal e 18,6% (n=8) estavam acamados. Dos sinais e sintomas mais frequentes, 24,5% (n=13) deles apresentaram náuseas, 5,7% (n=3) vômitos; 3,8% (n=2) anorexia e 9,4% (n=5) apresentaram distensão abdominal; 13,2% (n=7) pacientes apresentaram perda muscular, 11,3% (n=6) perda de gordura subcutânea aparentemente visível e 20,7% (n=11) edemas dos membros inferiores e/ou tornozelos. Tais dados tornam-se relevantes, uma vez que esses fatores podem ser causas e sintomas da desnutrição, podendo retardar a cicatrização de feridas, aumentar a taxa de infecção hospitalar, assim como o tempo de internação e os índices de reinternação. Algumas doenças crônicas como o câncer, a AIDS, doenças pulmonares obstrutivas crônicas (DPOC), estados hipermetabólicos como os resultantes de trauma ou cirurgia, estão frequentemente acompanhados de desnutrição (WAITZBERG et al., 2006). Tendo em vista estes fatos, as intervenções nutricionais específicas, como suportes nutricionais enteral e parenteral apresentam grande importância, podendo reduzir o impacto da desnutrição, salientando que pacientes bem nutridos apresentam melhor resposta aos diversos tipos de tratamentos quando comparados aos desnutridos (WAITZBERG et al., 2006). CONCLUSÃO Sabe-se que a classificação do estado nutricional varia de acordo com o método utilizado, neste estudo pode-se observar que em apenas um parâmetro a desnutrição pode ser comprovada. Sabendo que o processo de desnutrição leva a possíveis complicações clínicas e aumento do tempo de internação, torna-se evidente a necessidade de mais estudos sobre o assunto para comprovar a importância do acompanhamento nutricional e a interferência da alimentação para a promoção da recuperação da saúde desses pacientes, melhorando assim, o prognóstico e diminuindo o tempo de internação dos mesmos e os custos hospitalares. REFERÊNCIAS 485

10 BRAGA, D. K.; SERRANO, H. M. S. Perfil nutricional e socioeconômico de pacientes internados no Hospital e Maternidade Vital Brazil. Nutrir Gerais, Ipatinga, v.1, n.1, p.1-13, BRASIL. Sociedade Brasileira de Diabetes (SDB). Disponível em: < Acesso em: 28 jun CINTRA, R. M. G. C.; GARLA, P.; BOSIO, M. C.; TOGNOLI, M.; SOARES, A. S.; MATTO, M. S. R.; NAVARRO, A. M. Estado nutricional de pacientes hospitalizados e sua associação com o grau de estresse das enfermidades. Revista Simbio-Logias, Botucatu, v.1, n.1, p , maio CORREIA, M. I. T. D. Desnutrição. In: TEIXEIRA NETO, F. Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p DELGADO, A. F. Desnutrição hospitalar. Revista de Pediatria, São Paulo, v. 27, n. 1, p. 9-11, DETSKY, A. S.; MCLAUGHHLIN, J. R.; BAKER, J. P.; JOHSTON, N.; WHITTAKER, S.; MENDELSON, R. A.; JEEJEEBHOY, K. N. What is subjective global assessment of nutritional states? JPEN J Parenter Enteral Nutrition, v. 11, n. 1, p.8-13, DOCK-NASCIMENTO, D. B.; AGUILAR-NASCIMENTO, J. E.; COSTA, H. C. B. A. L.; VALE, H. V.; GAVA, M. M. Precisão de métodos de estimativa do peso e altura na avaliação do estado nutricional de pacientes com câncer. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, Blumenau, v. 21, n. 2, p , GARCIA, R. W. D. A dieta hospitalar na perspectiva dos sujeitos envolvidos em sua produção e em seu planejamento. Revista de Nutrição, Campinas, v. 19, n. 2, p , mar./abr KAMIMURA, M. A.; BAXMANN, A.; SAMPAIO, L. R. Avaliação nutricional. In: CUPPARI, L. Guia de nutrição: Nutrição clínica no adulto. 2. ed. Barueri: Manole p

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12 YABUTA, C. Y.; CARDOSO, E.; ISOSAKI, M. Dieta hipossódica: aceitação por pacientes internados em hospital especializado em cardiologia. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, Blumenau, v. 21, n.1, p , Recebido em: 10/03/2009 Revisado em: 02/10/2009 Aprovado em: 22/10/