CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS IRINEU SOUZA RIBEIRO ROSANGELA PEREIRA DOS SANTOS

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO LUCAS IRINEU SOUZA RIBEIRO ROSANGELA PEREIRA DOS SANTOS COMPARAR A ELETROESTIMULAÇÃO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR DIREITO COM O ESQUERDO EM MULHERES COM BEXIGA HIPERATIVA. ESTUDO DE CASO. Porto Velho RO 2016

2 IRINEU SOUZA RIBEIRO ROSANGELA PEREIRA DOS SANTOS COMPARAR A ELETROESTIMULAÇÃO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR DIREITO COM O ESQUERDO EM MULHERES COM BEXIGA HIPERATIVA. ESTUDO DE CASO. Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Centro Universitário São Lucas para obtenção do titulo de Bacharel em Fisioterapia. Orientador (a): Prof.ª Simone Pedrozo Frágoas Porto Velho - RO 2016

3 IRINEU SOUZA RIBEIRO ROSANGELA PEREIRA DOS SANTOS COMPARAR A ELETROESTIMULAÇÃO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR DIREITO COM O ESQUERDO EM MULHERES COM BEXIGA HIPERATIVA. ESTUDO DE CASO. Artigo apresentado à Banca Examinadora do Centro Universitário São Lucas como requisito de aprovação para obtenção do Título de Bacharel em Fisioterapia. Orientador (a): Prof.ª Simone Pedrozo Frágoas Data: / / Resultado: BANCA EXAMINADORA Titulação e Nome Nome da Instituição Titulação e nome Nome da Instituição Titulação e nome Nome da Instituição

4 COMPARAR A ELETROESTIMULAÇÃO DO NERVO TIBIAL POSTERIOR DIREITO COM O ESQUERDO EM MULHERES COM BEXIGA HIPERATIVA. ESTUDO DE CASO. COMPARE THE ELETROESTIMULATION OF TIBIAL NERVOUS POSTERIOR RIGHT WITH THE LEFT IN WOMEN WITH HIPERATIVE BLADDER. CASE STUDY. Irineu Sousa Ribeiro² Rosangela Pereira dos Santos² RESUMO: Introdução: A bexiga hiperativa (BH) é caracterizada pelas contrações involuntárias do detrusor na fase de enchimento vesical, seu diagnóstico é basicamente clínico através dos sintomas frequência (F), urgência (U), com ou sem urgeincontinência e noctúria (N), com impacto negativo na qualidade de vida (QV). A eletroestimulação (EE) do nervo tibial posterior é um dos recursos da fisioterapia destinada a tratar disfunção miccional por favorecer a inibição das contrações involuntárias do detrusor. Objetivos: Comparar o benefício da eletroestimulação (EE) do nervo tibial posterior direito (TPD) com o nervo tibial posterior esquerdo (TPE) na melhora dos sintomas de bexiga hiperativa (BH), na qualidade de vida (QV) e na pressão vaginal dessas mulheres. Método: Compreende um estudo de caso comparativo, duplo cego, composto por duas mulheres não virgens, com sintomas de BH confirmado ao diário miccional, sem tratamento prévio, e que não estivessem em uso de antidepressivo tricíclico. O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da UniSL e aprovado pelo Comitê de ética (CAAE: ). A paciente nº 1 apresentava 37 anos e foi submetida à EE de TPD, enquanto que a paciente nº 2, 37 anos e foi submetida à EE TPE. Foram utilizados os instrumentos avaliativos, diário miccional (DM), para identificar a presença dos sintomas de BH e a capacidade vesical funcional (CVF), a avaliação do grau de força dos músculos do assoalho pélvico através do Sensu Power e o questionário de QV OAB Awareness Tool com pontuação que varia de O protocolo aplicado foi a EE no nervo TPD e TPE com equipamento TENS da marca Neurodyn III Neuromuscular Stimulation - IBRAMED com frequência de 10 Hz, largura de pulso de 200 microssegundos por 20 minutos, 2x/semana, totalizando 12 sessões. Resultados: As pacientes apresentaram melhora nas variáveis estudadas. Os valores foram: paciente 1: F pré= 17 e pós= 11, U pré=5 e pós=0, N pré=0 e pós= 0, CVF pré= 250 ml e pós= 300 ml, OAB Awareness Tool pré=34 e pós=15; PV pré=3,33 e pós=3,83 paciente 2: F pré= 6 e pós=4, U pré= 6 e pós=2, N pré= 0 e pós=0, CVF pré=210 ml e pós=20 ml, OAB Awareness Tool pré=42 e pós=22; PV=1,3 e pós=3,5. Conclusão: O uso da eletroestimulação em tibial posterior direito trouxe mais beneficio na redução dos sinais e sintomas de BH quando comparado à estimulação do nervo tibial esquerdo. E, ambas pacientes se beneficiaram quanto á melhora da qualidade de vida e a pressão vaginal dos MAP, porém, quanto a esta última variável, a paciente 2 teve uma melhora significativa quando comparada à estimulação em nervo tibial direito. Palavras-chaves: bexiga hiperativa, eletroestimulação, tibial posterior.

5 Abstract: Introducción: The overactive bladder (BH) is characterized by involuntary contractions of the detrusor in the bladder filling stage, its diagnosis is basically clinical through the symptoms (F), urgency (U), with or without urge incontinence and nocturia (N), with negative impact Quality of life (QOL). The electrostimulation (EE) of the posterior tibial nerve is one of the resources of physiotherapy to treat voiding dysfunction by favoring the inhibition of involuntary detrusor contractions. Objective: To compare the benefit of electrostimulation (EE) of the right posterior tibial nerve (TPD) with the left posterior tibial nerve (TPE) in the improvement of hyperactive bladder (BH) symptoms, quality of life (QL). Method: It comprises a comparative double blind case study composed of two non-virgin women with symptoms of BH confirmed to the voiding diary without previous treatment and who were not on tricyclic antidepressant. The study was conducted at the UniSL Physiotherapy Clinic and approved by the Ethics Committee (CAAE: ). Patient # 1 was 37 years old and was submitted to EE from DPT, while patient # 2, 37 years old was submitted to EE TPE. The evaluation of the degree of strength of the pelvic floor muscles through Sensu Power and the OAB QOL questionnaire were used to assess the presence of BH symptoms and functional bladder capacity (FVC) Tool with score ranging from The protocol was applied to the EE in the TPD and TPE nerve with Neurodyn III Neuromuscular Stimulation - IBRAMED TENS equipment with frequency of 10 Hz, pulse width of 200 microseconds for 20 minutes, 2x / week, totaling 12 sessions. Results: The patients presented improvement in the studied variables. The values were: patient 1: F pre = 17 and post = 11, U pre = 5 and post = 0, N pre = 0 and post = 0, FVC = 250 ml and post = 300 ml, 34 and post = 15; Pre = 3,33 and post = 3,83 patient 2: F pre = 6 and post = 4, U pre = 6 and post = 2, N pre = 0 and post = 0, FVC pre = 210 ml and post = 20 ml, OAB Awareness Tool pre = 42 and post = 22; PV = 1.3 and post = 3.5. Conclusion: The use of electrostimulation in the right posterior tibial has brought more benefit in reducing the signs and symptoms of BH when compared to the stimulation of the left tibial nerve. Both patients benefited from the improvement in the quality of life and the vaginal pressure of the MAP, but in this last variable, patient 2 had a significant improvement when compared to the stimulation in the right tibial nerve. Keywords: Overactive bladder, electrostimulation, posterior tibial. ¹Artigo Apresentado ao Curso de Graduação em Fisioterapia do Centro de Ensino Faculdade São Lucas 2016, como pré-requisito para conclusão do curso, sob orientação da professora Simone Pedrozo Frágoas. simone_fragoas@yahoo.com.br ² Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro de Ensino Faculdade São Lucas. irineucdb@hotmail.com ² Graduanda do Curso de Fisioterapia do Centro de Ensino Faculdade São Lucas. rosa49reis_rr@hotmail.com

6 6 INTRODUÇÃO A incontinência urinária (IU) é a queixa de qualquer perda involuntária de urina, a qual não configura risco de vida, entretanto causa profundas mudanças psicossociais à mulher uma vez que compromete a vida social, psicológica, doméstica, ocupacional, sexual e física afetando de 15 a 30% das mulheres de todas as idades proporcionando impacto negativo na qualidade de vida (Franco, Maíra de Menezes et al, 2011; Pereira, Simoni Bomno et. al, 2010; Teloken C et al, 2006). A bexiga hiperativa compreende um dos tipos de incontinência urinária, a qual de acordo com a International Continence Society (ICS, 2002) é definida como uma caracterizada pela associação de sintomas irritativos, que usualmente envolve os sintomas de urgência, urgeincontinência, noctúria e frequência na ausência de infecção do trato urinário, dentre outras enfermidades que acometem o trato urinário inferior (Pereira, Simoni Bomno et. al, 2010; Sousa, Juliana Gonçalves et al, 2011). Quanto ao último sintoma, este se caracteriza por um aumento no número de micções em 24 horas que, em condições normais, não excede a oito, mas pode ultrapassar 20 em pacientes com BH (Haylen, Bernard T. et al, 2010), com uma prevalência em mulheres, no Brasil, de 10,0%, a qual aumenta com a idade (Alves, Aline Teixeira, 2014). Dentre os sintomas que caracterizam a BH, destaca-se como sintoma mais comum a polaciúria, referido em aproximadamente 85% dos pacientes, seguido da urgência, observado em 54% dos casos. Em relação á urgeincontinência, essa está presente de um terço a metade dos pacientes. Outros sintomas ainda podem ser relatados como enurese noturna. (Arruda, Raquel Martins et. al, 2007). O diagnóstico de BH é basicamente clínico sendo baseado nos sintomas apresentados pelo paciente, sendo essencial a presença de urgência miccional, queixa essa caracterizada pelo desejo súbito de urinar com dificuldade de segurar urina. (Pereira, Simoni Bomno et al, 2010). Entretanto, embora o diagnóstico clínico seja baseado nos sintomas irritativos, o diário miccional é bom instrumento de avaliação dessa patologia. A utilização do diário miccional, o qual avalia a presença da tríade de sinais e sintomas que caracteriza a BH, além de avaliar a capacidade vesical funcional (CVF) e ingestão de líquidos quanto ao tipo e quantidade,

7 7 oferecendo uma melhor avaliação do quadro dos hábitos urinários e comportamentais do paciente. (Arruda, Raquel Martins et. al, 2007). Muitos são os recursos para tratar BH, contudo atualmente a ICS e o Comitê Internacional de Doenças Urológicas (CIDU) recomendam que o tratamento conservador seja o de primeira linha. Desta forma, o tratamento procura incluir a terapia comportamental como medidas gerais para o treinamento vesical promovendo modificações comportamentais de hábitos e orientações, redução de ingesta hídrica antes de deitar, orientações para intervalos fixos de micção, diminuição de ingesta de frutas e sucos cítricos, álcool, bebidas gaseificadas e cafeína, redução de peso e fumo (PETER et. al, 2009; MESQUITA et. al, 2010). Além da terapia comportamental, o tratamento farmacológico e a fisioterapia compreendem duas modalidades conservadoras, as quais têm objetivos semelhantes, de reduzir e/ou eliminar os sintomas, além de melhorar a qualidade de vida. Em consequência dos efeitos colaterais do tratamento farmacológico, nos últimos anos o tratamento fisioterápico, por ser menos invasivo, não lesivo, com mínimo de efeitos adversos e/ou nulos, e por não comprometer tratamentos futuros, está sendo considerado como de primeira escolha na reabilitação de pacientes com BH (Marques, Andrea de Andrade et al, 2009; ARRUDA, Raquel et. al, 2007). Muitos são os recursos fisioterapêuticos disponíveis para tratar a BH, e a eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS) vem se destacando por ser um método minimamente invasivo, e seu objetivo é principal consiste em inibir a contração involuntária do detrusor, pois ocorrem mudanças nas vias supraespinhal e espinhal e uma atividade do giro pós-central promovido pela estimulação elétrica na região sacral (S3). (Alcantara, Amanda Carolina Almeida de et. al 2015) Diversos estudos têm verificado a efetividade no tratamento da BH com a utilização da eletroestimulação transvaginal. Porém, mais recentemente a eletroestimulação do no nervo tibial posterior no tratamento da BH vem sendo estudada e discutida com eletrodos de superfície demonstrando resultados favoráveis, além de constituir uma opção nos casos de contraindicação à eletroestimulação transvaginal. Essa proposta existe há mais de vinte anos, no entanto, os detalhes do seu mecanismo de ação ainda não são totalmente conhecidos. (Franco, Maíra de Menezes et al, 2011; Fischer-Sgrott,Francine O. et al, 2009).

8 8 O nervo tibial posterior é um nervo misto, contendo fibras motoras e sensoriais, saindo das raízes nervosas L4, L5, S1 a S3, compartilhando as mesmas raízes nervosas que inervam a bexiga. Consequentemente, a estimulação direta desse nervo deve inibir os aferentes S2-S3 suprimindo a atividade da bexiga (MILLA ESPAÑA, F. et al, 2012; Vandoninck V et al, 2004). Assim, uma nova forma de eletroestimulação pode vir ao encontro da melhora da hiperatividade do detrusor. Ainda não se conhece o efeito fisiológico da eletroestimulação transcutânea do nervo tibial posterior, mas acredita-se que tem a função de modular os estímulos que chegam à bexiga através da inervação recíproca. O impulso elétrico gerado pela corrente seria conduzido de forma retrógrada através do nervo tibial posterior até o plexo hipogástrico e, a partir deste até o detrusor, diminuindo suas contrações (Vandoninck V et al, 2004). Portanto, o objetivo deste estudo foi comparar o benefício da eletroestimulação do nervo tibial posterior com o esquerdo, além de determinar o posicionamento dos eletrodos no nervo tibial posterior que melhor proporciona melhora nos sintomas de pacientes com bexiga hiperativa. MATERIAL E MÉTODO Trata-se de um estudo do tipo descritivo, randomizado, comparativo e duplo cego, desenvolvido no período de setembro a novembro de 2016, com 2 mulheres com diagnóstico de bexiga hiperativa. O presente estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário São Lucas, com a aprovação do Comitê de ética (CAAE: ) em 03 de maio de As mulheres foram convidadas a fazer parte da pesquisa e, após a orientação e especificação quanto aos objetivos do estudo e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido de acordo com a Resolução 466/12, foi realizada a entrevista para preenchimento da ficha de avaliação, questionário de qualidade de vida, avaliação da pressão vaginal dos músculos do assoalho pélvico e, por fim, aplicado o protocolo de tratamento. A população foi composta por 2 mulheres com diagnóstico clínico incontinência urinária mista, as quais foram subdivididas de forma aleatória em 2 subgrupos: Grupo A com 1 mulher submetida á eletroestimulação do tibial posterior direito com os eletrodos posicionados um cefálico de 3 a 5

9 9 centímetros do maléolo medial e um segundo eletrodo neutro no nível medial do calcâneo, e Grupo B com 1 mulher submetida à eletroestimulação do tibial posterior esquerdo com eletrodos posicionados 3 a 5 centímetros do maléolo medial e um segundo eletrodo neutro no nível medial do calcâneo. Os critérios de inclusão para participação dos sujeitos na pesquisa incluíram a mulheres não virgens, com idades entre 35 e 65 anos, com diagnóstico de BH confirmado ao diário miccional, sem uso de medicação para BH há pelo menos três meses e que não faziam uso de antidepressivos tricíclicos. Foram excluídas as mulheres que não assinarem o termo de consentimento livre esclarecido não aceitando, assim, a participar da pesquisa, mulheres virgens, grávidas ou no período de lactação, com história de infecção de urina, portadoras de tumores intrapélvicos, em uso de dispositivo intrauterino (DIU), portadoras de marcapasso cardíaco, problemas cognitivos, desordens neurológicas ou implantes metálicos na região do quadril. Iniciaram o presente estudo 5 mulheres com sinais e sintomas de bexiga hiperativa, contudo houve a desistência de 3, sendo que dessas 3, 2 eram para eletroestimulação do nervo tibial posterior esquerdo e 1 para tibial posterior esquerdo, completando, assim, o protocolo proposto apenas 2, as quais totalizaram 12 sessões de tratamento. Para selecionar as participantes voluntárias foi utilizada ficha de avaliação, a qual continha perguntas objetivas referentes aos dados pessoais, fluxo urinário para identificação da tríade dos sinais clínicos de BH (frequência, urgência e noctúria), atividades de esforço em que ocorriam a perda urinária (tosse, espirro, riso, carregar peso, relação sexual, caminhada e contato com água), história ginecológica, uso de medicamentos e exame físico, o qual consistia na avaliação do grau da pressão vaginal (força dos músculos do assoalho pélvico) através do equipamento Sensu Power da marca Kroman, sendo realizada 3 medições considerando ao final a média entre elas. Foi ainda aplicado o diário miccional de 24 horas para mensurar a capacidade vesical funcional bem como identificar os sintomas de urgência, frequência e noctúria, e o questionário de qualidade de vida QV OAB Awareness Tool com pontuação que varia de 6-48, onde score acima de 8 indica a severidade da BH. Após a aplicação dos métodos avaliativos, a participante era encaminhada ao segundo fisioterapeuta para a execução do protocolo de tratamento que se deu por

10 10 meio da eletroestimulação do nervo tibial posterior direito ou esquerdo, com um eletrodo posicionado de 3 a 5 centímetros acima do maléolo medial e um segundo eletrodo posicionado a nível medial do calcâneo (retropé). O equipamento utilizado foi o TENS da marca Neurodyn III Neuromuscular Stimulation - IBRAMED com frequência igual a 10 Hz, largura de pulso de 200 microssegundos com tempo de aplicação de 20 minutos, durante 2 vezes na semana, totalizando 12 sessões. Completado as 12 sessões de intervenção, as participantes foram novamente submetidas aos métodos avaliativos para análise comparativa dos resultados. RESULTADOS Participaram da pesquisa 02 mulheres com incontinência urinária mista com média de idade de 37 anos. A tabela 1 apresenta as características do funcionamento da bexiga, ou seja, dados referentes ao fluxo urinário que caracterizam a hiperatividade do detrusor, os quais foram extraídos do diário miccional (capacidade vesical funcional - CVF, frequência, noctúria e urgência). Foi ainda investigada a pressão vaginal, a qual representa a força dos músculos do assoalho pélvico e a qualidade de vida. Todas essas variáveis foram reavaliadas após ambas as participantes serem submetidas ao tratamento fisioterapêutico com utilização da eletroestimulação nervosa transcutânea com aplicação em nervo tibial posterior direito (NTPD) e esquerdo (NTPE), sendo que na paciente 1 foi aplicado em membro inferior direito, e na paciente 2 em membro inferior esquerdo. Após a reavaliação, ao término de 12 sessões de eletroestimulação, ambas as pacientes apresentaram melhora nas variáveis do diário miccional (frequência e urgência), sendo que a frequência reduziu significativamente na paciente 1, a qual passou a ir ao banheiro durante o dia para urinar 11 vezes, visto que inicialmente sua frequência era 17, embora ainda permaneça com este sinal clínico presente visto que o normal é urinar durante o dia por 7 vezes. A paciente 2 também reduziu as idas ao banheiro durante o dia passando de 6 para 4 vezes, estando dentro do padrão de normalidade. Os episódios de urgência deixaram de existir na paciente 1 passando de 5 episódios em 24 horas para nenhum, enquanto que a paciente 2 teve redução numa escala de 6 episódios para 2, o que ainda indica que a mesma apresenta característica de bexiga hiperativa.

11 11 Quanto à pressão vaginal, a qual repercute a força dos músculos do assoalho pélvico, foi constatada uma melhora considerável na paciente 2, a qual evoluiu de 1,3 cm H 2 O para 3,5 cm H 2 O. Porém, ambas as mulheres submetidas ao protocolo de tratamento obtiveram resultado positivo no aumento da força muscular. Com relação á qualidade de vida, ambas as pacientes obtiveram melhora, o qual foi identificado através dos scores, onde a paciente 1 inicialmente atingiu um valor de 34 regredindo para 15, e a paciente 2 que atingiu 42 no início do tratamento baixando para 22 indicando que houve melhora na sintomatologia da bexiga hiperativa. Tabela 1. Características do fluxo urinário do paciente com bexiga hiperativa Variáveis Paciente 1 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 2 (Avalição) NTPD (Reavaliação) NTPD (Avalição) NTPE (Reavaliação) NTPE Idade CVF (350/400 ml) Frequência (7) Noctúria (3) Urgência Score do OAB V Pressão vaginal (6) 3,33 3,83 1,3 3,5 DISCUSSÃO Os sintomas miccionais, sejam em adultos ou crianças, apresentam elevada prevalência com considerável comprometimento da qualidade de vida. Tal fato fez com que a incontinência urinária passasse a ser alvo de estudo e foco nos tratamentos clínicos, bem como gerou preocupação para a Sociedade Internacional de Continência (ICS) em associação a Internacional Urogynecological Association (IUGA), as quais propuseram a padronização dos sintomas dos distúrbios do trato urinário inferior e das disfunções do assoalho pélvico. (Pereira, Simone Botelho et al, 2010). Desde 2002, após a padronização pela ICS, a bexiga hiperativa é caracterizada como sendo uma síndrome com a presença de sinais e sintomas de

12 12 urgência, a qual pode ou não estar acompanhada pela perda urinária, caracterizando a urgeincontinência, que muitas vezes está associada ao aumento da frequência miccional e noctúria, na ausência de fatores metabólicos, infecciosos ou locais. (NEVES, Débora et al., 2015) A presença destes sinais clínicos é evidenciada pela hiperatividade do detrusor, ou seja, ocorre na presença das contrações involuntárias desse músculo na fase de enchimento vesical, o que determina um impacto negativo na qualidade de vida, associando-se a infecções urinárias de repetição, depressão, disfunção sexual e distúrbios do sono comprometendo de 15 a 30% das mulheres de todas as idades. (Jr, Paulo Cezar Feldner et al., 2006). O presente estudo evidenciou a presença de bexiga hiperativa em mulheres adultas jovens, as quais apresentaram uma média de idade de 37 anos, o que não vem de encontro aos estudos existentes na literatura, como o estudo de Faria, Augusto et al (2014) que encontrou uma média de idade de 69 anos, com prevalência de bexiga hiperativa em 25 % das mulheres avaliadas. Corroborando o estudo citado acima, Monteiro, Ébe dos Santos et al (2010) afirma em sua pesquisa que de 25 a 45% das mulheres de diferentes idades ao redor do mundo apresentam perca involuntária de urina, sendo que desta porcentagem de 9% a 39% são mulheres acima dos 60 anos. Para avaliação dos hábitos urinários que caracterizam a bexiga hiperativa, mesmo que de forma subjetiva, destaca-se o diário miccional, o qual é um grande aliado para diagnosticar e avaliar um protocolo de tratamento específico para pacientes de bexiga hiperativa, pois através deste é capaz de se identificar os principais sintomas: frequência, urgência ou urgeincontinência e a noctúria. Extrai-se ainda deste método a capacidade vesical funcional, que em sua maioria é reduzida nesse grupo de pacientes. (Marques, Andrea de Andrade et al., 2009). E, de acordo com o já existente na literatura, a presente pesquisa utilizou o diário miccional, assim como o estudo de Franco, Maíra de Menezes et al (2011), sendo possível identificar que houve melhora na sintomatologia da bexiga hiperativa, como a frequência miccional que reduziu de 17 para 11 em uma das participantes, e a urgência,miccional que inicialmente apresentou 5 episódios e ao término do tratamento proposto não mais existiu. Outro parâmetro extraído desse método avaliativo é a capacidade vesical funcional, podendo ressaltar que uma paciente obteve aumento da mesma passando de 250mL para 300 ml, valor esse bem

13 13 próximo da normalidade, Já, a paciente 2 não obteve alteração na capacidade vesical funcional, permanecendo com um volume de 201 ml. Contudo, contrapondose á presente pesquisa este mesmo estudo de Franco, Maíra de Menezes et al (2011) que traz dados de realização de diário miccional por 3 dias, enquanto que no presente estudo o diário miccional foi aplicado por 24 horas. Com relação ao método avaliativo questionário de qualidade de vida (QV), apesar de existirem diversos tipos de questionários de qualidade de vida (QV), os quais vão dos genéricos aos específicos, os generalistas abrangem conceitos de saúde geral e avaliam aspectos no campo físico, psicológico e social, esses acabam que não são tão sensíveis na detecção de possíveis mudanças relacionadas especificamente à IU que impactam sobre a QV. Já, com relação aos específicos, esses refletem melhor a mudança na resposta ao tratamento. O questionário International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ- OAB, é um questionário específico para avaliação de BH, tanto em homem, quanto em mulheres, o qual é completamente apto e capaz de informar a concussão dos sintomas International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire. ICIQoveractive bladder: ICIQ-OAB [Internet]. Bristol Urological Institute [cited 2009 Out 16]. Contudo, o questionário King s health questionnaire (KHQ), traduzido e validado no Brasil também se tem mostrado eficiente na avaliação da qualidade de vida de pacientes com incontinência, porém embora seja específico para IU não traz especificidade para bexiga hiperativa, embora traga questões a cerca da sintomatologia característica desse grupo de paciente. (Fonseca, Eliana S.M et al, 2005; e Tamanini, José Tadeu Nunes et al, 2003). O estudo de Franco et. al (2011) traz em seu estudo a avaliação da qualidade de vida de pacientes com bexiga hiperativa tratadas com a utilização da eletroestimulação transvaginal e tibial posterior, e emprega dois tipos de questionários para avaliar a QV, sendo um genérico, o Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) e outro específico para IU, o Incontinence Quality of Life Instrument (I-QOL) e obteve como resultado que não houve diferença significativa entre os grupos tratados com eletroestimulação transvaginal e tibial posterior. Entretanto, o SF-36 não foi tão sensível á detecção da melhora ao tratamento, trazendo melhora em apenas dois domínios e os autores defendem que tal fato pode ter acontecido por poderem ser influenciados por diversos fatores, tais como comorbidades. Em relação ao questionário específico utilizado, foi possível observar

14 14 que ambos os grupos tiveram melhora significativa em todos os domínios reforçando a necessidade de se empregar um questionário específico para IU. Os sintomas de BH são irritativos, remotos ou associados, afetam a qualidade de vida e são consequentes pelo surgimento ou agravamento de vários problemas, podendo ser de ordem social, emocional, psicológica, física e sexual. Quando comparada a IU de esforço a BH é a que mais afeta negativamente a qualidade de vida e é o primeiro tratamento a ser realizado quando a paciente for diagnosticada com incontinência mista. (Abrams P et al, 2010 e Arruda RM et al, 2007). Diante da análise comparativa em ambos os grupos de tratamento, grupo A com eletroestimulação de tibial posterior esquerdo e grupo B com eletroestimulação em tibial direito pode-se dizer que o score do questionário de qualidade de vida utilizado na presente pesquisa, International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB), mostrou melhora nos scores de duas pacientes, sendo uma do grupo A e outra do grupo B, sendo que apenas umas participantes da amostra do grupo A teve seu score aumentado. Diante do encontrado, o presente estudo está de acordo com o estudo de Bristol Urological Institute [cited 2009 Out 16] que traz que questionários específicos refletem melhor a mudança na resposta ao tratamento. O uso da eletroestimulação para tratar bexiga hiperativa ultimamente tem sido bem empregada. Porém, a eletroestimulação do nervo tibial posterior é recente. O estudo de Franco, Maíra de Menezes et al (2011) desenvolveu a metodologia com dois eletrodos autoadesivos, que foram posicionados um posterior ao maléolo medial e o segundo a 10 cm acima com frequência de corrente de 1 Hz para identificar o nervo tibial posterior, e após a identificação a frequência era modulada para 10 Hz com 200 microssegundos de largura de pulso e a intensidade era ajustada de acordo com o feedback do paciente. Os resultados encontrados neste estudo inferiram uma diminuição significativa nos sintomas de frequência em 24% com melhora na capacidade cistométrica máxima que inicialmente era 323 ml passando ao final do tratamento para 381 ml. Estudo realizado por Marques, Andreia de Andrade (2008), com pacientes submetidos à eletroestimulação durante 30 minutos, com assiduidade de duas vezes semanais empregando corrente transcutânea bifásica com frequência de 10 Hz e largura de pulso de 200 µs, variando a intensidade e frequência (VIF), a intensidade

15 15 foi inferior ao limiar motor. Os mesmos resultados apresentados neste estudo foram os supracitados. Segundo Monteiro, Ébe dos Santos et al (2010) houve um consenso em eleger frequências mais baixas, são elas entre 5 Hz a 20 Hz que seria um tratamento ideal. Essas frequências são parecidas com os reflexos genitais e anais, os quais ativam o sistema nervoso simpático. Assim como os autores supracitados, Marques, Andrea de Andrade et al (2009) encontrou em sua busca frequência baixa de 10 Hz e largura de pulso de 0,1ms com protocolo de tratamento realizado em duas vezes ao dia durante 15 minutos por um mês, entretanto a aplicação dos eletrodos era intracavitários, o que segundo os autores proporcionou aos pacientes efeitos colaterais como: desconforto, dor e incontinência fecal, além de irritação vaginal, infecções em 14 das 28 pacientes tratadas. Este estudo está em concordância com o estudo de A. Ricci Paolo et. al (2008) traz outra forma de aplicação da eletroestimulação de tibial posterior sendo um eletrodo fixado na pele 3 a 5 centímetros cefálico da zona medial do maléolo interno e um segundo eletrodo neutro a nível medial do calcâneo com parâmetros de frequência de 20 Hz e largura de pulso de 200 milissegundos com intensidade modulada de acordo com o limiar do paciente. Os resultados obtidos foram semelhantes ao do presente estudo e demais supracitados com aumento da capacidade cistométrica e redução da sensação de urgência miccional, dados esses também encontrados neste presente estudo. Porém, o presente estudo utilizou frequência fixa de 10Hz, parâmetro este que diferiu do estudo de Ricci Paolo et. al (2008), porém foi possível observar melhora da sintomatologia da bexiga hiperativa ao diário miccional e da qualidade de vida. CONCLUSÃO Este tipo de estimulação elétrica é um método terapêutico que tem se demonstrado benéfico, e como a aplicação é por meio de eletrodos transcutâneos torna-se um recurso fisioterapêutico menos invasivo comparado aos eletrodos anal ou vaginal. Sendo assim, pode-se concluir que o uso da eletroestimulação em tibial posterior direito trouxe mais beneficio na redução dos sinais e sintomas de bexiga hiperativa (frequência, urgência e capacidade vesical funcional) quando comparado à estimulação do nervo tibial esquerdo.

16 16 Quanto á qualidade de vida dessas pacientes, ambas as mulheres puderam se beneficiar apresentando melhora nos scores que indicam a presença de bexiga hiperativa, entretanto foi notado que ainda apresentam declínio da qualidade de vida uma vez que não atingiram valores igual a 8, numa escala que varia de 8 a 48. Com relação á pressão vaginal dos músculos do assoalho pélvico, pode-se inferir que o uso da eletroestimulação em tibial posterior esquerdo proporcionou uma melhora significativa quando comparada à estimulação em nervo tibial direito. Porém, ambas obtiveram aumento da força muscular. REFERÊNCIAS Abrams, P. et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse, and Fecal Incontinence. Neurourology and Urodynamics 29: (2010) ALCANTARA, Amanda Carolina Almeida de et. al. Estimulação elétrica nervosa transcutânea para tratamento de urgência ou urgeincontinência urinária em crianças e adolescentes: ensaio clínico fase II. J. Bras. Nefrol., São Paulo, v. 37, n. 3, p , Sept ALVES, Aline Teixeira, Resposta motora e sensitiva após estimulação em nervo tibial posterior em idosas com síndrome da bexiga hiperativa. Tese Universidade de Brasília, ARRUDA, Raquel et. al. Hiperatividade do detrusor: comparação entre oxibutinina, eletroestimulação do assoalho pélvico e exercícios perineais. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2007; 29(9): FARIA, Carlos Augusto et. al. Incontinência urinária e noctúria: prevalência e impacto sobre qualidade de vida em idosas numa Unidade Básica de Saúde. Rev. Bras. Geriatr. Gerontol., Rio de Janeiro, 2014; 17(1): FISCHER-SGROTT, Francine O., Francine et. al. Qualidade de vida de mulheres com bexiga hiperativa refratária tratadas com estimulação elétrica do nervo tibial posterior. Rev. Bras. Fisioter.., São Carlos, v. 13, n. 6, p , nov./dez Fonseca, Eliana Suelotto Machado, et al. Validação do questionário de qualidade de vida (King s Health Questionnaire) em mulheres brasileiras com incontinência urinária. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(5):

17 17 FRANCO, Maíra de Menezes et. al. Avaliação da qualidade de vida e da perda urinária de mulheres com bexiga hiperativa tratadas com eletroestimulação transvaginal ou do nervo tibial. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.2, p , abr/jun Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21(1):5-26. Jr, Paulo Cezar Feldner et al. Diagnóstico clínico e subsidiário da incontinência urinária. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(1): MARQUES, Andrea de Andrade. Estimulação do nervo tibial posterior no tratamento de bexiga hiperativa. Tese (Doutorado) Unicamp, MARQUES, Andrea de Andrade et. al. Eletroterapia como primeira linha de tratamento da bexiga hiperativa. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo 2009; 54(2): MESQUITA, Luciana Aparecida et al. Terapia comportamental na abordagem primária da hiperatividade do detrusor. FEMINA, Janeiro 2010, vol 38, nº 1. MILLA ESPAÑA, F. et al. Eficacia y durabilidad de la electroestimulación percutánea del nervio tibial posterior en el tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática con procedimiento enfermero associado. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA EN UROLOGÍA, NÚM SEPTIEMBRE/OCTUBRE/NOVIEMBRE/DICIEMBRE 2012 MONTEIRO, Ébe, et. al. Eletroestimulação transcutânea do nervo tibial posterior para bexiga hiperativa neurogênica. Rev Neurocienc, 2010;18(2), p Neves, Débora et al. Prevalência de sintomas da síndrome de bexiga hiperativa em estudantes do curso de fisioterapia de uma faculdade de Bauru. SALUSVITA, Bauru, v. 34, n. 3, p , Pereira, Simone Botelho et al. Validação do International Consultation on Incontinence Questionnaire Overactive Bladder (ICIQ-OAB) para a língua portuguesa. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(6): PETER, Jeane, et. al. Aspectos atuais no tratamento de bexiga hiperativa. Femina;37(9): , set RICCI A, Paolo et. al. Neuromodulación periférica en el tratamiento de la incontinencia de orina: efecto de la estimulación transcutánea del nervio tibial posterior sobre la vejiga hiperactiva. Rev. chil. obstet. ginecol., Santiago, v. 73, n. 3, p ,2008.

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