Artigo Original. Marco Aurelio Vamondes Kulcsar Sergio Kodaira Alberto Rossetti Ferraz Cláudio Roberto Cernea Anoi Castro Cordeiro

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1 Artigo Original Avaliação funcional das pregas vocais por meio da estimulação do nervo laríngeo inferior durante tireoidectomias e pela ultra-sonografia com Doppler colorido no pré e pós-operatório Functional evaluation of vocal folds through stimulation of inferior laryngeal nerve during thyroidectomies and by color Doppler ultrasonography within pre and postoperative. Marco Aurelio Vamondes Kulcsar Sergio Kodaira Alberto Rossetti Ferraz Cláudio Roberto Cernea Anoi Castro Cordeiro RESUMO ABSTRACT Introdução: Pacientes de procedimentos cirúrgicos sobre a glândula tireóide apresentam paralisia ou paresia de prega vocal em conseqüência da injúria do nervo laríngeo inferior com frequência de 0% a 15%. A metodologia empregada para estudar a paralisia da prega vocal praticamente se restringe à laringoscopia, com a qual se obtêm imagens diretas da glote. Outro método utilizado para esse fim, mas pouco referido na literatura é a ultrasonografia feita para estudar a mobilidade das pregas vocais e ainda na prevenção da lesão do nervo laríngeo inferior, como reforço da técnica cirúrgica padronizada para identificar o nervo, pode-se usar a neuroestimulação com a observação, de maneira direta ou indireta, da movimentação das pregas vocais. Objetivo: Estudo funcional das pregas vocais por meio da ultra-sonografia com Doppler colorido no pré e pós-operatório das tireoidectomias, comparando-se seus resultados com os da vídeo-laringoscopia, enquanto que no período intra-operatório, utilizou-se a neuroestimulação associada a laringoscopia. Métodos: O estudo, feito de modo prospectivo em 45 pacientes com indicação de tireoidectomia no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Beneficente São Caetano, no período de junho de 1995 a dezembro de A avaliação pré e pós-operatória das pregas vocais foi realizada com a nasofibrolaringoscopia e de maneira independente a ultra-sonografia com Doppler colorido; no intraoperatório, a avaliação das pregas vocais foi feita pela associação da neuroestimulação com videolaringoscopia. Para a análise estatística foi utilizado o modelo linear multinomial de Agresti. Resultados: O estudo demonstrou concordância entre os achados da ultra-sonografia e da vídeo-laringoscopia em torno de 95% e entre neuroestimulação e vídeo-laringoscopia em 87% e a discordância como hipótese nula não apresentou significância estatística. Conclusão: A análise dos dois métodos demonstra: a) a excelente capacidade de estudo da motilidade das pregas vocais pela ultra-sonografia com Doppler colorido; e b) boa validade da neuroestimulação para identificar o nervo laríngeo inferior com a vídeo-laringoscopia e avaliar a sua funcionalidade, tendo ainda a vantagem de ser um método acessível e seguro. Introduction: Patients submitted to thyroidectomies present vocal fold paralysis or paresis as a consequence of inferior laryngeal nerve injury in 0-15% of the cases. The studies of vocal fold paralysis are almost restricted to laryngoscopy. Another method to study vocal fold motility, not so referred to in the literature, is the ultrasonography. Objectives: Functional study of vocal folds through color Doppler ultrasonography before, during and after thyroidectomies by comparing its results to the ones of videolaryngoscopy, whereas in the intraoperative period, neurostimulation was used associated with laryngoscopy. Methods: This prospective study was carried out in 45 patients with indication of thyroidectomy at the Service of Head and Neck surgery at Hospital Beneficente São Caetano, from June, 1995 to December, Pre and postoperative evaluation of the vocal folds was done with nasofibrolaryngoscopy, and, independently, color Doppler ultrasonography. The vocal fold evaluation was carried out in the intraoperative with the association of neurostimulation and videolaryngoscopy. Linear multinomial model by Agresti was applied for the statistical analysis. Results: The study showed 95% concordance between the findings of ultrasonography and videolaryngoscopy and 87% between neurostimulation and videolaryngoscopy and discordance as null hypothesis was not statistically significant. Conclusion: The analysis of both methods shows: a) the neurostimulation associated with the videolaryngoscopy during the thyroidectomies is useful and safe to identify and verify the integrity of the inferior laryngeal nerve; and b) color Doppler ultrasonography has excellent capacity to evaluate the motility of vocal folds. Key words: Thyroidectomy. Laryngeal recurrent nerve. Ultrasonography. Vocal folds. Descritores: Tireoidectomia. Pregas Vocais. Nervo Laríngeo Recorrente. Ultra-Sonografia.Deglutição. 1) Médico da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2) Médico da Disciplina de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 3) Professor Titular da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 4) Professor Associado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 5) Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Correspondência: Marco Aurelio V. Kulcsar, Alameda Franca, 84 ap São Paulo/SP, Brasil. kulcsar@uol.com.br Recebido em: 27/11/2008; aceito para publicação em: 20/03/2009; publicado online em: 15/08/2009. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 3, p , julho / agosto /setembro

2 INTRODUÇÃO Com frequência, a glândula tireóidea é submetida a procedimentos cirúrgicos que se tornaram bem padronizados e sofreram poucas modificações depois da sistemática 1 preconizada por Kocher em fins do século 19. Em consequência, tornou-se muito baixa a taxa de complicações da cirurgia tireóidea. A alteração do funcionamento das pregas vocais, no entanto, ainda é uma das mais comuns. Quando sua causa é a lesão unilateral do nervo recorrente, o diagnóstico é, em geral, fácil por causa da disfonia e da perda do caráter explosivo da tosse. Se, porém, a lesão nervosa for bilateral, o quadro pode ser mais grave e ir até à insuficiência respiratória. Daí a importância de estudar essas lesões com minúcia. O nervo pode apresentar paralisia ou paresia e o quadro clínico ser reversível ou definitivo. Ao cirurgião cabe tomar as medidas para evitá-las e para reconhecê-las prontamente. Correntemente, para o diagnóstico da lesão do nervo, lança-se mão da laringoscopia tanto em sua forma indireta, por meio do espelho de Garcia, quanto na forma de laringoscopia direta olhando através de tubos dotados de iluminação e lentes. Esta forma, aliás, vem evoluindo muito, desde o fim do século passado, e deve seu apogeu à descoberta da fibra óptica que permitiu idealizar o fibro-endoscópio, hoje em dia acoplável à 2 videoscopia. Outro meio aplicável ao diagnóstico da função glótica, embora não tão explorado, é a ultra-sonografia das pregas vocais. Ela teve seus primeiros relatos durante a década de 60, época em que a prega vocal era estudada quanto à sua vibração em laboratórios da voz em substituição ao método da 3 estroboscopia. Com a evolução dos equipamentos ultrasonográficos, houve melhora na qualidade do exame e tornouse possível o estudo da morfologia e motilidade das pregas 4 vocais. Hoje em dia, com o auxílio do Doppler, pode-se até 5 distinguir paresia de paralisia, através da sobreposição dessa frequência com a imagem modo B da ultra-sonografia, que determina um mapeamento colorido e permite avaliar a vibração das partes moles, assim como, estudar o fluxo 6 sanguíneo nos vasos. A metodologia para o estudo da viabilidade desse nervo é, por 7-24 vezes, complexa e de difícil acesso para o cirurgião. Desse modo, é interessante que se investiguem meios mais simples, facilmente aplicáveis e disponíveis em qualquer hospital. Nesse sentido, no presente relato, analisa-se de modo prospectivo a utilidade da fibro-laringoscopia para observar os efeitos da neuro-estimulação do nervo laríngeo recorrente, durante o ato cirúrgico. Os resultados possibilitam o cotejo com os achados ultra-sonográficos dos períodos pré- e pósoperatórios. Assim, objetivamos comprovar nossas hipóteses: a neuroestimulação, em associação com a laringoscopia feita durante a intervenção cirúrgica é útil para identificar e verificar a integridade do nervo laríngeo recorrente; e a ultra-sonografia com Doppler colorido é um método tão confiável quanto a laringoscopia para a avaliação pré- e pós-operatória da motilidade das pregas vocais. MÉTODOS O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ensino e Pesquisa do Hospital das Clínicas da USP e do Hospital Beneficente São Caetano. Nossa casuística consistiu de 48 pacientes que participaram do estudo de maneira voluntária e foram submetidos, de modo sequencial, a tratamento cirúrgico de doença tireóidea, entre junho de 1995 e dezembro de 1996, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Beneficente São Caetano, em São Caetano do Sul/SP e Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nesta casuística foram excluídos três casos. Um deles pelo fato de a doença ter sido caracterizada como adenoma de paratireóide e sem nenhum procedimento sobre a glândula tireóide, portanto, a comparação com os demais casos ficou impossível. Os outros dois casos foram deixados de lados por falta de seguimento do acompanhamento pós-operatório. A faixa etária dos doentes variou de 23 a 85 anos, com a mediana de 49 anos, média de 51,36 anos e desvio-padrão de 13,63. Em relação ao gênero, 43 (95,6%) eram do gênero feminino e dois (4,4%), do masculino. Trinta e um (68,9%) eram caucasianos e 14 (31,1%), não. Quanto ao diagnóstico clínico pré-operatório, apresentaram 11 (24,4%) pacientes portadores de bócio uninodular simples (BUS), 22 (48,9%) de bócio multinodular simples (BMS), um (2,2%) BUS mergulhante, quatro (8,9%) BMS mergulhante, três (6,7%) BUS recidivado, dois (4,4%) BMS recidivado, um (2,2%) BUS recidivado e mergulhante e um (2,2%) bócio multinodular tóxico não-autônomo. O tamanho da lesão, em seu maior diâmetro, foi uma média de 37,11mm (+ 18,07) e com discreta preferência pelo lado esquerdo(55,6%). Avaliação pré- e pós-operatória das pregas vocais O estado anatômico e funcional da glote foi estudado de duas maneiras: por laringoscopia e por ultra-sonografia. Avaliação laringoscópica O aparelho utilizado, em todos os casos, foi o nasofaringolaringofibroscópio da marca Machida, modelo 3L com 3,6mm de diâmetro, fonte de luz halogenada de 250 watts da marca Ferrari. A avaliação da motilidade da prega vocal foi realizada nos períodos pré, intra e pós-operatório. Esse último foi observado, no imediato, sétimo, décimo quarto e trigésimo dias pós-operatórios. Segundo a mobilidade, classificou-se cada caso como: a) paralisia de prega vocal, quando esta não apresentava nenhum movimento; b) paresia, quando revelava movimento parcial e c) normal. No intra-operatório, a neuroestimulação permitiu dividir os casos em três subclasses: a dos que respondiam a todos os níveis elétricos do estímulo feito no nervo laríngeo inferior, a dos que respondiam parcialmente e a dos que não respondiam. Observadas através pela movimentação da região posterior da laringe. Todos os exames foram executados pelo próprio pesquisador e o exame ultra-sonográfico foi analisado, a seguir, sem que o especialista (Dr. Sérgio Kodaira) tivesse conhecimento desses resultados. Avaliação ultra-sonográfica com doppler colorido Utilizou-se aparelho de ultra-sonografia da marca Toshiba, modelo SSH-140 com Doppler-fluxometria de alta velocidade e padrão colorido, transdutor linear de frequência nominal de 7,5mHz com varredura em tempo real e capacidade para mapeamento com Doppler colorido. No período pré-operatório e no décimo quarto dia pós-operatório, os doentes foram avaliados quanto à mobilidade das pregas vocais, por meio do transdutor colocado sobre a cartilagem tireóide o qual permitia a aquisição de imagens longitudinais e transversais. O processo incluía a colocação do volume de amostragem (box) sobre a região das pregas vocais e a calibração do aparelho para velocidades altas, com limite superior de 63cm/s, ajuste do ganho e registro dos fonemas /a/ e /i/ emitidos pelo examinado, de maneira prolongada. A aquisição da imagem era feita em tempo real, com gravação em cinecoop (até 64 frames). Eram caracterizados, assim, os triângulos da prega vocal pela reverberação provocada ao Doppler. A paralisia era caracterizada pela abolição da cor de um dos lados da laringe ao Doppler. A paresia era reconhecida pela assimetria da laringe com 50% de diminuição da cor. O normal exibia 138 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2009

3 reverberação simétrica Figuras 1, 2 e 3. versus ultra-som) e os percentuais de concordância e de discordância entre os resultados, foram calculados. 2) Testamos a hipótese que a probabilidade de se obter resultados discordantes nos dois exames é nula através do 25 modelo linear multinomial. Figura 1 Prega vocal com mobilidade normal ao US com Doppler. Figure 4A Nasofibroscopio passando através da cânula de Guedel. Figura 2 Paresia de prega vocal esquerda ao US com Doppler. Figure 4B Visão posterior da laringe. Figura 3 Prega vocal esquerda imovel ao US com Doppler. Avaliação intra-operatória das pregas vocais por neuroestimulação Para a neuro-estimulação, utilizamos um marca-passo externo Incor modelo MP6000 e o seu resultado foi documentado por meio do nasofaringolaringofibroscópio acoplado à microcâmara. O aparelho de endoscopia era introduzido pela cânula de Guedel e posicionado na região posterior da laringe, o nervo laríngeo recorrente era estimulado, então, com a intensidade de corrente de meio até dois mili-âmperes, com pulso intermitente de sessenta pulsações por minuto e de maneira unipolar. Assim, observou-se a mobilidade da laringe em consequência da neuro-estimulação. (Figura 4A e 4B). A comparação entre os resultados dos testes de laringoscopia e do ultra-som foi investigada em dois momentos, no pré e no pós-operatório, dos dois lados, separadamente, da seguinte forma: 1) Construímos tabelas de contingência (de laringoscopia Para verificar-se a resposta do nervo à neuro-estimulação durante a cirurgia e prever o resultado da laringoscopia do decorrer do pós-operatório, estudamos a seguinte associação: a resposta à neuro-estimulação, em todas as intensidades utilizadas, corresponde ao funcionamento normal das pregas vocais, em todos os momentos do período pós-operatório; a resposta à neuro-estimulação, apenas nas maiores intensidades, corresponde à paresia de pregas vocais nos primeiros dias ou em todos os momentos avaliados do pósoperatório; e, finalmente, a falta de obtenção de resposta à neuro-estimulação, em qualquer intensidade, corresponde a paralisia de pregas vocais. A relação entre a presença ou ausência de resposta à neuro-estimulação no decurso da operação e a ausência ou presença de paralisia da mesma prega vocal, foi estudada com base nos resultados obtidos na tabela de contingência, acerca das porcentagens de concordância e de discordância. Foi, então, testada, através do modelo linear multinomial, a hipótese de ser nula a probabilidade de se obter resultados discordantes nos dois exames. Com o objetivo de se obter o número de pacientes que tiveram o funcionamento das pregas vocais melhorado, inalterado ou piorado após a cirurgia, fez-se, separadamente para cada lado, uma nova tabela de contingência cruzando os resultados da laringoscopia pré-operatória e pós-operatória (do 25 30º dia). O teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram feitos, separadamente para cada lado, para avaliar-se a existência de associação entre lesão de prega vocal e as Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 3, p , julho / agosto /setembro

4 seguintes variáveis: neuroestimulação, tipo de cirurgia, posição e ramificação do nervo. O nível de significância adotado foi de p 0,05. RESULTADOS As operações realizadas foram: tireoidectomia total em 10 casos (22,22%), tireoidectomia subtotal em 24 casos (53,28%) e lobectomia total em onze(24,42%). Avaliação laringoscópica pré-operatória. Dividindo-se o exame em lado direito e esquerdo, obtivemos: paralisia em dois casos (4,44%), paresia em um caso (2,22%) e normal ao exame, 42 casos (93,4%) do lado direito; em relação ao lado esquerdo, paralisia em um caso (2,22%), paresia em um caso (2,22%) e normal em 43 casos (95,46%). Avaliação ultra-sonográfica pré-operatória. Quanto ao tipo de lesão, em dezenove casos os nódulos foram sólidos (42,18%), 24 do tipo misto (53,28%) e císticos em dois casos (4,44%). Em relação ao número de nódulos, no lado direito, havia lesão única em onze casos (24,42%), múltiplas em 24 (53,28%), normal em seis (13,32%) sendo que o lobo era inexistente em quatro(8,88%). No lado esquerdo os nódulos eram solitários em onze casos (24,42%), múltiplos em 24 (53,28%) e inexistentes em seis (13,32%). Quanto à avaliação da mobilidade da prega vocal pelo ultra-som associado ao Doppler colorido, obtivemos: à direita, paralisia em dois casos (4,44%), paresia em um caso (2,22%) e normal em 42 (93,24%). Em relação à prega vocal esquerda apresentou paresia em um caso (2,22%) e normal no restante. Tempo de dissecção do nervo. Em 38 casos, os nervos foram dissecados entre um e 20min, com uma mediana de 5min, uma média de 6,10min e desvio-padrão de 4,10min. Em relação ao lado esquerdo, em 40 nervos dissecados, a mediana foi de 3min, com uma média de 4,33min e o desvio-padrão 4,03min, sendo o tempo mínimo de 1min e o máximo de 20min. Anatomia do nervo laríngeo inferior. Relativamente à posição do nervo laríngeo inferior com a artéria tireóidea inferior, o lado direito apresentou três casos (7,9%) de posição entre os ramos e 35 (92,1%) em posição posterior à artéria. No lado esquerdo, em posição anterior à artéria tivemos dois casos (5%), entre os ramos um (2,5%) e posterior em 37 (92,5%). Quanto ao número de ramificações do nervo laríngeo inferior após a passagem pela artéria tireóidea inferior, obtivemos no lado direito: tronco único em 32 casos (84,2%), bifurcado em cinco (13,1%) e trifurcado em um caso (2,7%). No lado esquerdo com tronco único em 37 casos (92,5%), bifurcado em dois (5%) e trifurcado em um (2,5%). Avaliação da neuro-estimulação. A neuro-estimulação foi utilizada em todos os nervos dissecados e com potencial que variou de 0,5 a 2 miliâmperes, dividindo-se os lados em direito e esquerdo, a resposta e a não resposta Tabela 1. Tempo de cirurgia e anestesia. O tempo de cirurgia obteve mediana de 120min, média de 118,78min, com desvio-padrão de 31,61min, tempo mínimo de 60min e máximo de 195min. Em relação à duração da anestesia, houve mediana de 140min, média de 146,11min, com desvio-padrão de 32,49min, tempo mínimo de 90min e máximo de 225 min. Diagnóstico histopatológico. No que respeita ao exame histopatológico definitivo, obtivemos os seguintes resultados: doença maligna em oito casos(17,7%) e benigna em 37(82,3%) Figura 5. pós-operatória. Tivemos, como no exame pré-operatório, a divisão no lado direito e esquerdo e avaliação em quatro momentos diferentes Tabela 2. Ultra-sonografia com Doppler colorido de prega vocal no o pós-operatório. Em relação à ultra-sonografia realizada no 14 dia de pós-operatório, o lado direito apresentou as seguintes alterações da prega vocal: paralisia em três casos (6,66%), paresia em quatro (8,88%) e normal em 38 (84,36%); e com a prega vocal esquerda revelou: paresia em dois casos (4,44%) e normalidade em 43 (95,46%). Tabela 1 Avaliação da neuro-estimulação, nas várias intensidades de corrente durante a operação, segundo lado direito e esquerdo. Intensidade de corrente (ma) 0,5 5 12, , ,5 1 2, , , ,5 Lado Esquerdo Intensidade de corrente (ma) 0, ,5 1 2, , , ,5 Figura 5 Distribuição pelo diagnóstico histopatológico. Tabela 2 Evolução da laringoscopia durante o primeiro mês pósoperatório, segundo lado direito e esquerdo. Não respondem Tipo de Respondem n _% N % Não respondem Tipo de Respondem n _% N % Período Paralisia Paresia Normal Resultado Operatório n % n % n % Imediato 1 2,2 5 11, ,6 7º PO 1 2,2 4 8, ,8 14º PO 1 2,2 4 8, ,9 30º PO 1 2,2 2 4, ,3 Período Paralisia Paresia Normal Resultado Operatório n % n % n % Imediato 1 2, ,8 7º PO 1 2, ,8 14º PO 1 2, ,8 30º PO 1 2, ,8 140 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2009

5 Relação entre laringoscopia e ultra-sonografia com Doppler colorido de prega vocal. Essa relação foi avaliada baseando-se na tabela de contingências e nos percentuais de concordância e discordância entre os resultados e, com o auxílio da estatística, concluímos, que no pré-operatório, o lado direito apresentou a concordância de 97,62%, com discordância de 2,38%, sem uma evidência estatística(p = 0,9105), para o teste com hipótese de que a discordância dos métodos é nula; à esquerda obtivemos a concordância de 97,78%, discordância de 2,22% e sem evidência estatística (p = 0,9845). No pós-operatório houve concordância de 93,33%, discordância de 6,67% e p = 0,7811 para o lado direito, o lado esquerdo tendo como única diferença um p = 0,7809. R e l a ç ã o d a l a r i n g o s c o p i a p ó s - o p e r a t ó r i a e neuroestimulação intra-operatória. Nessa relação entre a neuro-estimulação do lado direito e a laringoscopia da prega vocal direita, a concordância foi de 82,5%, com uma discordância de 17,5% e um p = 0,2043, para a hipótese nula de resultados discordantes nos exames. Para o lado esquerdo, a concordância foi de 92,5%, discordância de 7,5% e p = 0,7770. Relação entre laringoscopia pré-operatória e pósoperatória. Essa análise permitiu estudar somente os casos de paralisia pós-operatória com uma taxa de 2,2% nas 45 cirurgias Tabela 3. Relação entre lesão da prega vocal e neuro-estimulação. Os resultados obtidos apresentaram uma evidência estatística significante para o lado direito com p = 0,001 e esquerdo p = 0,002 Tabela 4. Relação entre lesão de prega vocal com posição do nervo laríngeo inferior e artéria tiroidea inferior, ramificações do nervo e tipo de tireoidectomia. Não há evidência de associação. DISCUSSÃO Estruturas importantes e vizinhas à glândula tireóidea têm tamanho muito pequeno, são excessivamente frágeis e escondem-se em sítios muito vascularizados onde, sendo dificilmente identificáveis, ficam expostas a traumatismo cirúrgico que pode levar a consequências indesejáveis. Entre estas, podem ser citadas as hipocalcemia, que corre por conta de lesões de glândulas paratireóides e as deficiências motoras da laringe causadas por lesões dos nervos laríngeos superior ou inferior. A importância do grau de perícia do cirurgião para evitar a paralisia de pregas vocais é claramente percebida 26,27 quando se considera que sua incidência varia de 0 a 15%. Foram considerados métodos selecionados de identificar os efeitos das complicações causadas pela cirurgia. No caso da fonação, a laringoscopia é básica para o estudo da paralisia da prega vocal. Através do sistema de múltiplas lentes de Hopkins e mais modernamente, da fibra óptica que evoluiu para a fibroscopia, torna-se possível acoplar sistemas de fotografia ou 28 filmagem, através de microcâmaras e documentar o exame. Mas, além da laringoscopia, podem-se usar outros recursos para avaliar a função das pregas vocais e uma das 3-5,29-32 possibilidades para examinar a glote é a ultra-sonografia. Nossos doentes foram operados segundo os critérios clássicos de indicação cirúrgica, em oito deles o diagnóstico definitivo foi de natureza maligna. Em dois dos casos, o bócio era recidivado. O único caso de bócio tóxico existente foi submetido à cirurgia em estado de plena compensação comportando-se, à anestesia, de modo igual ao dos demais indivíduos investigados. O ultra-sonografista e, na operação, o cirurgião, o anestesista e o patologista foram sempre os mesmos, concorrendo para a homogeneidade da investigação. Nos exames realizados no período pré-operatório, o destaque foi dado para a ultra-sonografia associada ao Doppler colorido, pois através dela se obtiveram os dados de mensuração da 6 glândula tireóidea. A ultra-sonografia com Doppler foi utilizada para o estudo da motilidade da prega vocal em dois momentos diferentes: pré e pós-operatório. Nas poucas publicações que a ela se referem, não se emprega a associação com o Doppler. Exceção deve ser 5 feita para o trabalho de Ooi et al., que se refere à associação com a ultra-sonografia, comparando-a com a laringoscopia indireta e com a direta. Seus resultados, apresentados com base em casuística de oito pacientes, indicam concordância entre os achados da ultra-sonografia com Doppler e os da laringoscopia direta e discordam da laringoscopia indireta. Os dados da ultra-sonografia sem Doppler (modo B) e a laringoscopia direta são discordantes em dois casos, nos quais o ultra-som considerou as pregas vocais normais e, no entanto, havia o quadro de paralisia. Nos outros estudos de ultra-sonografia relacionada à prega vocal, a preocupação na década de 60 era criar metodologia adequada para avaliar a vibração vocal. Para isso, foram 3,29,30 idealizados aparelhos e padronizadas curvas com as 31 alterações da frequência fundamental. Todos concordam que a ultra-sonografia não é um exame invasivo, não causa incômodo ao paciente e é de fácil execução. A dissecção do nervo laríngeo inferior durou, em média, 6,1 minutos à direita e 4,3 minutos à esquerda. A maior demora foi registrada nos dois casos de bócio recidivado. Pode-se, portanto, concluir que essa pesquisa não prolonga o tempo da intervenção de maneira sensível. A relação da artéria tireóidea inferior com o nervo laríngeo recorrente foi estudada minuciosamente. Na literatura, demonstra-se que a posição do nervo anterior à artéria é a que mais frequentemente no lado direito; já à esquerda, predomina 33,34 a posição posterior. Na identificação do nervo nos casos aqui estudados, a mais frequente foi à posição posterior à artéria nos dois lados (92%). Quanto ao número de ramificações do nervo ao cruzar a artéria tireóidea inferior, evidenciamos que, de ambos os lados, a maioria corre como tronco único (cerca de 88%). Isso contrasta com a literatura, onde a maioria dos autores cita ramificações do nervo nesse nível e relatam a importância delas na inervação da laringe para a fonação. No presente trabalho, o tronco foi sempre o local escolhido para a estimulação do recorrente. Quanto à neuro-estimulação, há duas técnicas de registro da resposta ao estímulo: - direto, pela visualização da motilidade da laringe, através da laringoscopia, em geral, com a extubação do paciente durante o ato operatório ou com o uso de cânula de intubação de calibre 14,15,18,38 menor que o ideal ; - indireto, através de diferentes modalidades: (a) registros da alteração da pressão de um balão localizado na fenda glótica e 8,12,21,23,24 ligado a aparelho de medir pressão ; (b) palpação da contração do músculo cricotireóideo ou sua visualização ou 11 ainda palpação do crico-aritenóideo posterior ; (c) introdução de eletrodos na prega vocal e registro de seus movimentos com 7,9,19 aparelho de eletromiografia ; (d) introdução de eletrodos e registro dos potenciais evocados pela manipulação mas sem a 16 neuro-estimulação ; (e) colocação de agulha na prega vocal pela membrana cricotireóidea e visualização dos movimentos 22 ao estímulo ; (f) colocação de eletrodo na cânula anestésica, 17 no nível da glote e registro por meio da eletromiografia. Os meios indiretos, em sua maioria, são complexos, excetuados os da palpação que podem ser imprecisos. Os diretos, tal como é relatado nos diferentes estudos, necessitam 38 da extubação do paciente ou a utilização de sondas para intubação anestésica de menor calibre que o ideal para o 15,18 paciente. Com a técnica por nós adotada, o paciente é intubado com a sonda do calibre ideal para a sua traquéia e, sem a necessidade de extubá-lo, é feita a verificação da motilidade da laringe. Isso é possível porque o estímulo propicia a contração da musculatura intrínseca do mesmo lado e, com essa contração, temos a movimentação de toda a hemilaringe. Com a colocação do vídeo-endoscópio na porção posterior da laringe podemos Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 3, p , julho / agosto /setembro

6 visualizar, ao estímulo, a movimentação da aritenóide e da prega ariepiglótica sem riscos para o paciente. Para que a base da língua não interfira na observação, o aparelho é introduzido através de uma cânula de Guedel. A manobra é facilmente realizada e não requer material especial. Com referência à neuro-estimulação, também não é necessário adquirir aparelho especial: utilizamos como fonte um marca-passo cardíaco disponível em qualquer hospital, tal como fazem 23 Woltering et al. A taxa de complicação específica variou durante a evolução laringoscópica do primeiro mês pós-operatório, conforme pode-se observar na Tabela 2. Todavia, comparando com os dados da avaliação pré-operatória e após confrontar os casos, encontram-se apenas cinco casos de paresia no exame imediato do lado direito, pois subtraiu-se a paralisia e a paresia encontradas no pré-operatório e uma das paresias representava a melhora da paralisia pós-acidente vascular cerebral. No lado esquerdo, não houve alteração em relação ao pré-operatório. Assim, nossa casuística apresenta uma taxa de complicação causada pela disfunção das pregas vocais de 2,2% e está dentro dos padrões da maioria dos trabalhos 16,26,27,31,33,38-44 revistos. Entre esses trabalhos, a média foi de 5,7%, variando de zero a 15,6%. No que influi o câncer da tireóide em relação a disfonia, pela literatura, as complicações variam desde 0% até 17%. Nossos casos tiveram melhora em um mês. Refere-se melhora da paresia até o oitavo dia pós-operatório, atribuindo-se ao 43 edema ocasionado pela intubação orotraqueal. Essa hipótese 35,44-47 também foi elaborada por outros. Na associação da laringoscopia com ultra-sonografia, tivemos uma taxa de concordância elevada, tanto no pré- como no pósoperatório. Apesar do discreto aumento na discordância no pós-operatório, não houve associação de evidência estatística, assim, concluímos que a ultra-sonografia associada ao Doppler é um exame tão eficiente quanto a endoscopia, no que se refere ao estudo da motilidade das pregas vocais. Ainda temos como vantagens desse método o fato de não ser invasivo e não causar os inconvenientes da laringoscopia, ser 4,5,32 de fácil execução, levando a uma economia de tempo e de dinheiro ao examinado, pois de uma só vez realizaríamos o exame da laringe e da glândula tireóide. Da comparação entre laringoscopia pós-operatória com a neuro-estimulação, a concordância da paresia ou da paralisia com a resposta parcial ou não-resposta foi alta, mas com um número maior de discordância em relação ao anterior sem evidência de associação estatística. Assim, demonstramos a eficiência do método para estudar a vitalidade do nervo laríngeo inferior no intra-operatório, não só das tireoidectomias como de qualquer outro procedimento sobre o segmento 16,43 cervico-cefálico. Esse é um método de fácil aplicabilidade e sem riscos para o paciente, por não alterar a conduta da anestesia, principalmente, sobre a fisiologia da respiração assistida pela redução da sonda de intubação orotraqueal. Os casos de discordância podem estar relacionados com o agente anestésico, com a sonda de intubação inadequada ou em relação à pressão do balão. A relação entre a laringoscopia pré e a pós-operatória no 30º dia permitiu-nos avaliar a taxa de paralisia ou de paresia das pregas vocais com evolução prolongada, pois se considera definitiva se perdurar por mais de seis meses. A relação entre a lesão de prega vocal com a neuroestimulação revelou associação estatística, tanto à direita quanto à esquerda, atestando a eficácia do método de neuroestimulação em prever a lesão do nervo, estando de acordo 7,8,14,15,18 com outros. Tabela 3 Avaliação da motilidade das pregas vocais à laringoscopia e à ultra-sonografia com Doppler colorido, nos momentos pré e pósoperatório. Momento Pré-Operatório Normal Paresia Paralisia Total Normal ,62% 0.00% 2,38% 42 Paresia ,00% 100,00% 0,00% Paralisia ,00% 0,00% 50,00% Total Lado Esquerdo Normal Paresia Paralisia Total Normal ,00% 0.00% 0,00% Paresia ,00% 100,00% 0,00% Paralisia ,00% 0,00% 0,00% Total Normal Paresia Paralisia Total Normal ,00% 2,50% 2,50% Paresia ,00% 75,00% 25,00% Paralisia ,00% 0,00% 100,00% Total C=93,33% D= 6,67% p= 0,7811 Lado Esquerdo US Doppler C= 97,78% D= 2,22% p= 0,9845 Momento Pós-Operatório US Doppler C=97,62% D= 2,38% P= 0,9105 US Doppler US Doppler Normal Paresia Paralisia Total Normal ,45% 4,55% 0,00% Paresia ,00% 100,00% 0,00% Paralisia ,00% 0,00% 0,00% Total C= 93,33% D= 6,67% p= 0,78, Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 38, nº 3, p , julho / agosto / setembro 2009

7 Tabela 4 Avaliação da motilidade das pregas vocais à laringoscopia pós-operatória e tipo de respostas à neuro-estimulação, separada em lado direito e esquerdo. CONCLUSÕES A eficiência do método da avaliação da prega vocal pela ultrasonografia com Doppler colorido, assim como a validade da neuro-estimulação como forma de identificar o nervo laríngeo inferior e demonstração da sua vitalidade representam uma maneira a mais de o cirurgião abordar o problema da paralisia do nervo laríngeo inferior. REFERÊNCIAS Parcial Não Total Normal ,18% 8,82% 0,00% Paresia ,00% 20,00% 0,00% Paralisia ,00% 0,00% 100,00% 1 Total Neuroestimulação C= 82,50% D= 17,50% p= 0,2043 Lado Esquerdo Neuroestimulação Parcial Não Normal ,31% 7,69% 0,00% Paresia ,00% 0,00% 0,00% Paralisia ,00% 0,00% 100,00% Total C= 92,50% D= 7,50% p= 0,7770 Total 1. Edis AJ. Prevention and management of complications associated with thyroid and parathyroid surgery. Surg Clin North Am. 1979;59(1): Karmody CS. 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