A NECESSIDADE DE UM PROGRAMA EDUCATIVO EM TRAUMA DENTÁRIO DIRECIONADO A EDUCADORES DO ENSINO FUNDAMENTAL

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1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS ADRIANA APARECIDA ALCICI SANCHEZ A NECESSIDADE DE UM PROGRAMA EDUCATIVO EM TRAUMA DENTÁRIO DIRECIONADO A EDUCADORES DO ENSINO FUNDAMENTAL ARARAS/SP DEZEMBRO/2005

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3 1 Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS ADRIANA APARECIDA ALCICI SANCHEZ CIRURGIÃ DENTISTA A NECESSIDADE DE UM PROGRAMA EDUCATIVO EM TRAUMA DENTÁRIO DIRECIONADO A EDUCADORES DO ENSINO FUNDAMENTAL Dissertação apresentada ao Centro Universitário Hermínio Ometto UNIARARAS, como parte integrante da avaliação para obtenção do Título de Mestre em Odontologia, Área de Odontopediatria. Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro psergio@usp.br ARARAS/SP DEZEMBRO/2005

4 FOLHA DE APROVAÇÃO 2

5 3 DEDICATÓRIA A Deus pelo Dom da vida. À minha mãe Stella que sempre me ajudou nas horas em que mais precisei. Ao meu pai Carlos in memorian que sempre me incentivou e lutou até o fim de seus dias mostrando ser um guerreiro. Obrigada por tudo... Ao meu marido Ricardo, meu amigo, amado, que sempre esteve do meu lado apoiando-me e não me deixando desistir nunca do meu trabalho. Ao meu filho Felipe, pela compreensão pelos momentos de ausência. Mamãe te ama muito...

6 AGRADECIMENTOS À minha irmã Andreza pela ajuda e paciência. Á professora Dra. Rose Mary Coser, Pró-Reitora de Extensão da UNIARARAS pelo empenho e oportunidade dada. À professora Ana Elisabeth Amstalden Franco, pelos conhecimentos transmitidos, com tanta dedicação e carinho. Ao Professor Dr. Mário Vedovello Filho, Coordenador do Programa de Mestrado em Odontologia da UNIARARAS, meus agradecimentos. Á Magnífica Reitora da UNIARARAS, professora Profª. Dra. Miriam de Magalhães Oliveira Levada. Ao Pró-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa, professor Dr. Marcelo Augusto Marretto Esquisatto. Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro pela orientação dada ao trabalho. À minha amiga Raphaela pelo apoio e amizade. Aos funcionários, pela presença e disponibilidade.

7 5 Grandes realizações são possíveis quando se dá atenção aos pequenos começos. Lao Tse

8 6 RESUMO O trauma dentário em crianças e adolescentes é um problema comum e sua prevalencia tem aumentado nos últimos anos. As causas mais comuns são as quedas, acidentes e atividades esportivas e a maioria dos traumas ocorrem no ambiente escolar, por isto, existe a necessidade de melhorar o conhecimento sobre trauma dental para a elaboração de um programa educativo voltado para os educadores do ensino fundamental. Palavras-chaves: Trauma dentário/ programa educativo

9 7 ABSTRACT The dental trauma in children and adolescents is a common problem and its prevalence has increased in them last years. The causes most common are the falls, accidents and activities sports. The majority of the dental traumas occur in the pertaining to school environment, for this exist the necessity to improve the knowledge on dental trauma for elaboration of an education program directed toward the educators of basic education. Keys Words: dental trauma/ education program

10 8 SUMÁRIO Resumo...6 Abstract Introdução Revisão da Literatura Discussão Conclusões...33 Referências Bibliográficas...34 Anexos...37

11 9 1. INTRODUÇÃO O trauma dentário em crianças e adolescentes é um problema comum, e a prevalência destas injúrias tem aumentado nos últimos anos. Uma injúria dental sempre deve ser considerada uma emergência, e, portanto, tem que ser tratada imediatamente para aliviar a dor, facilitar a redução dos dentes traumatizados, reconstruir o tecido duro perdido e melhorar o prognóstico (ROBERTSON; NORÉN, 2001). As razões etiológicas mais comuns das injúrias traumáticas são as quedas, acidentes e atividades esportivas. Sendo que, os estudos demonstram que os meninos e de uma classe social inferior estão mais propensos a ter mais trauma nos dentes incisivos permanentes do que as meninas. A literatura é escassa sobre o estado de saúde bucal, incluindo os níveis de trauma dental, para as populações mais carentes. Apesar disso, é citado nos livros odontológicos que os indivíduos mais carentes tem níveis maiores de injúrias traumáticas para ambos os tecidos, duro e mole da cavidade oral (AL- SARHEED; BEDI; HUNT, 2003). O trauma na dentição decídua aumenta substancialmente com os primeiros esforços da criança para se movimentar devido a sua falta de coordenação. A freqüência aumenta quando a criança começa a andar e tenta caminhar (ROBERTSON; NORÉN, 2001). Na dentição permanente os incisivos centrais são os dentes normalmente mais injuriados, seguidos pelos incisivos laterais superiores e incisivos inferiores. O grau de proeminência dos dentes anteriores é um fator predisponente importante à injúria. A relação horizontal do incisivo superior da criança é denominado de overjet, e o valor normal é de 1 mm a 3 mm. Os dentes com protrusão mais de 4 mm são menos protegidos pelo lábio superior, e estas crianças são duas ou três vezes mais prováveis de suportarem o trauma dental. As crianças com incisivos protruídos, deveriam ser encaminhadas para uma avaliação e possível tratamento com um Odontopediatra ou Ortodontista (MARCENES; ALESSI; TRAEBERT, 2000).

12 10 O tipo de injúria é determinado pela energia e direção de impacto, bem como a resiliência e forma do objeto do impacto. As injúrias ao tecido duro incluem as trincas de esmalte, fraturas de esmalte, fraturas de esmalte-dentina com ou sem exposição pulpar, fraturas de coroa-raiz com ou sem envolvimento pulpar, e fraturas radiculares (PRATA et al. 2000). Na dentição permanente, as fraturas de coroas são os tipos mais comuns de injúria dental traumática. As fraturas de um ou mais dentes, especialmente os anteriores, pode resultar em dor, perda de função e o comprometimento da estética. Nos dentes periodontalmente injuriados as complicações vistas tardiamente freqüentemente são a necrose pulpar, obliteração do canal pulpar e perda do osso alveolar marginal (SAROGLU; SÖNMEZ, 2002). A luxação dental é utilizada como diagnóstico clínico na maioria das injúrias e temos seis tipos de luxações reconhecidas: concussão, subluxação, luxação lateral, luxação extrusiva, luxação intrusiva, e avulsão (ALTAY; GUNGOR, 2001). Após o tratamento de emergência o paciente é agendado para o controle de revisão. As injúrias dentais traumáticas normalmente implicam no processo de lesão-reparo na polpa, no periodonto e às vezes associado ao tecido mole (ROBERTSON; NORÉN, 2001). Acrescentado ainda que, existem leis nacionais que garantem o ensino de saúde bucal as crianças e adolescentes e a participação da Classe odontológica e programas educativos para professores do ensino, como consta na Lei 8069/90 - Estatuto da Criança e do Adolescente no Título II - dos direitos fundamentais- Capítulo I - do direito à vida e à saúde - Art O Sistema Único de Saúde promoverá programas de assistência médica e odontológica para a prevenção das enfermidades que ordinariamente afetam a população infantil, e campanhas de educação sanitária para pais, educadores e alunos. A terapia racional depende de um diagnóstico correto, que pode ser alcançado com a ajuda de várias técnicas de exame. Deve-se compreender que, um exame incompleto pode levar a um diagnóstico inadequado e menos sucesso no tratamento. Um bom conhecimento da traumatologia e modelos de tratamentos pode também reduzir o stress e a ansiedade para o paciente, o educador e a equipe odontológica. Com isto, como a maioria das injúrias

13 11 traumáticas dentais ocorre no ambiente escolar e em casa existe a necessidade de melhorar o conhecimento sobre o trauma dental para a elaboração de um programa preventivo voltado para os educadores e pais (CHAN; WONG; CHEUNG, 2001). O objetivo do presente trabalho é por meio de uma revisão de literatura, mostrar a importância de o cirurgião dentista interferir no processo educativo em trauma dentário direcionado a professores do ensino fundamental.

14 2. REVISÃO DA LITERATURA ZERMAN; CAVALLERI (1993) verificaram a prevalência das injúrias traumáticas nos incisivos permanentes e sua distribuição de acordo com o tipo e alguns fatores clínicos em uma população total de 1798 pacientes, com idade de 6 21 anos, examinada durante um período de 5 anos na Clínica Odontológica da Universidade de Verona, Itália. O material consistiu de histórias de casos e radiografias obtidas durante o exame dos dentes traumatizados. O número de pacientes com trauma dentário foi de 178 (131 meninos e 47 meninas), e o número de incisivos com trauma foi de 326. A prevalência foi de 7,3%. Um grande número de injúrias dentais ocorreu em crianças de idade entre 6 e 13 anos. A razão menino para meninas foi de 2,7:1. As causas mais freqüentes foram às quedas e os acidentes de tráfego que envolveu na maioria das vezes dois dentes. Por volta de 80% dos dentes foram os incisivos centrais superiores. O tipo mais comum de injúria foi à fratura coronária não complicada. Em 87 dos casos (48%) houve uma injúria associada ao tecido mole. As fraturas alveolares ocorreram em 22 casos (12%). Os traumas que envolveram o ligamento periodontal constituíram perto de 40% do total. O estudo notou os seguintes pontos: 1) os programas de educação preventiva devem ser instituídos na região, direcionados aos pais e professores escolares, para informá-los sobre os problemas do trauma dental e para obter a atitude cooperativa do tratamento e uma boa motivação nos controles; 2) a necessidade de unificar o diagnóstico e o protocolo terapêutico para oferecer informação confiável nas investigações clínicas, para permitir a comparação válida com outros estudos e para melhorar o prognóstico em longo prazo em muitos casos. CHEN; TSAI; SEE (1999) investigaram a prevalência e os fatores relacionados ao trauma em incisivos entre 1200 estudantes do segundo grau na cidade de Taichung, Taiwan. O estudo da população consistiu de 1200 estudantes do segundo grau, 645 meninos (53,8%) e 555 meninas (46,3%), em quatro escolas elementares na cidade de Taichung, Taiwan. Esta pesquisa foi composta por duas partes: (1) um questionário de história dental traumática e (2) um exame clínico de cada sujeito para registrar qualquer evidência clínica

15 13 de injúria dental traumática nos incisivos permanentes. Os questionários indicaram que 16,5% das crianças tinham uma história positiva de trauma dental. A razão de homem para mulher de um trauma dental anterior foi 1,4:1. A maxila (78,2%) foi freqüentemente mais afetada do que a mandíbula. A maioria das injúrias ocorreu em casa (63,7%). Os exames clínicos evidenciaram que 3% dos sujeitos, 43 dentes em 37 crianças, tinham sinais clínicos e sintomas de trauma dental. Os incisivos centrais superiores (77%) foram freqüentemente os dentes mais afetados. O tipo mais comum de injúria coronária foi à fratura do esmalte (67%). A prevalência de uma história de trauma dental e os achados clínicos de injúria no incisivo neste estudo foi mais baixa do que nos relatos anteriores. A casa e a escola foram os lugares onde a injúria dental mais provavelmente ocorreu. Os sinais clínicos e os sintomas de trauma dental foram encontrados em 3% dos sujeitos. Os incisivos superiores foram os dentes mais comumente afetados e 67% destes casos envolveram fratura do esmalte. GLENDOR; KOUCHEKI; HALLING (2000) mostraram que algumas crianças e adolescentes foram afetadas apenas uma vez com um trauma dental, enquanto outros pareciam estar propensos a acidentes e sofreram de episódios com trauma dental múltiplo. Os estudos têm mostrado que a maioria dos traumas dentais afeta os permanentes superiores e os incisivos centrais. É bem menos conhecida a conseqüência do tratamento em relação aos dentes com episódios de traumas dentais repetidos. Então, o objetivo foi de avaliar o risco de trauma dental múltiplo para os dentes permanentes entre as crianças e os adolescentes por idade e sexo e comparar os tipos de modalidades de tratamento dental usados para os pacientes com trauma dental múltiplo e com dentes traumatizados únicos e repetidos. O estudo foi baseado em uma amostra de 83 crianças dinamarquesas de 6-18 anos de idade e adolescentes nascidos em 1970 que sofreram trauma dental. Todos os pacientes foram acompanhados durante um período de 12 anos ( ). Quarenta e um dos pacientes foram registrados com episódios de trauma dental múltiplo com uma variação de 2-7 e uma média de 2.9 episódios/paciente (SD = 1,1). A idade média dos episódios com trauma dental único e múltiplo foi de 11,4 anos (SD = 3,6) e 8,6 anos (SD = 2,1), respectivamente. O número de pacientes com trauma dental múltiplo foi significantemente mais alto entre aqueles que

16 14 sofreram o seu primeiro episódio de trauma no intervalo de idade de 6-10 anos do que no intervalo de idade anos (p < 0,001). Uma análise de sobrevivência mostrou que o risco de sustentar outro episódio de trauma aumentou para 14,9 30,3% quando o primeiro trauma ocorreu antes da idade de 11, comparada a 0 7,4% após a idade de 10. O risco de sustentar as injúrias múltiplas foi 8,4 vezes mais alto quando o primeiro episódio de trauma ocorreu aos 9 anos de idade, comparados com aqueles ocorridos com 12 anos de idade. A análise de sobrevivência também mostrou que para cada novo de trauma, o intervalo entre eles tornava-se mais perto. Quarenta e cinco por cento dos episódios de traumas dentais múltiplos dos dentes afetados sustentaram uma injúria. Com o aumento do número de episódios com trauma por paciente acompanhado aumentou-se o número de acompanhamentos, terapia endodôntica, informação e prótese, enquanto que as taxas de endodontia, cirurgia, e consultas não mudaram ou até diminuíram. MARCENES; ALESSI; TRAEBERT (2000) avaliaram as causas e a prevalência das injúrias traumáticas dos incisivos permanentes de crianças escolares de 12 anos de idade em Jaraguá do Sul, Brasil. A pesquisa foi realizada em escolas primárias, pública e privada, em 476 crianças de ambos os sexos, selecionadas pela técnica com amostragem de multi-estágio e executando um exame clínico dos incisivos permanentes superiores e inferiores. Foram coletadas as principais medidas resultantes como: overjet incisal, cobertura labial, dentes anteriores traumatizados e a causa do trauma. E também o nível de educação dos pais, o estado de emprego e a renda familiar. Os meninos experimentaram o dobro de porcentagem das injúrias comparadas às meninas. As crianças com overjet incisal maior do que 5 mm (p = 0,077) e a cobertura inadequada do lábio (p = 0,667) não foram as mais prováveis de terem experimentado as injúrias dentais. As principais causas das injúrias dos incisivos permanentes foram às quedas (26 por cento), acidentes no tráfego (20,5 por cento), esportes (19,2%), violência (16,4%) e colisões com pessoas e objetos inanimados (6,8 por cento). As medidas sócio-econômicas não tiveram efeito significante na prevalência do trauma. Os elaboradores policiais devem levar as causas do trauma em conta quando desenvolverem uma estratégica para a prevenção das injúrias dentais.

17 15 GLENDOR; KOUCHEKI; HALLING (2000) divulgou que o trauma dental ocorre na infância e na adolescência com conseqüências com o tempo e nos custos para ambos o paciente e a família. O conhecimento científico destes temas é escasso. Para alguns indivíduos, o trauma dental resultará pela vida, consumo de tempo e os tratamentos caros na infância que continuarão até a fase adulta. O estudo teve como objetivos aumentar o conhecimento da incidência, risco, tratamento, tempo e custos gastos nos traumas dentais em dentes primário e permanente em crianças e adolescentes. O material para os estudos originou-se da cidade de Västamanland, Suécia, e a municipalidade de Copenhague, Dinamarca, e de um material nacional sueco (Folksam). O material foi coletado de relatos de acidente, fichas odontológicas, formas de trauma dental, questionários e entrevistas por telefone. Os métodos descritivos, prospectivos e analíticos foram usados. Uma classificação dos traumas dentais complicados e sem complicações foi apresentada. A incidência de trauma dental nos meninos foi mais alta, comparadas com as meninas, na cidade Västamanland em quase todas as idades dos grupos. Para ambos os sexos, os primeiros anos de vida e os primeiros anos de escola foram os períodos mais predispostos ao acidente com incidência duas vezes tão alta quanto à média de incidência para todas as crianças e adolescentes na cidade. Todo o terceiro trauma foi complicado com injúrias na polpa ou nos ligamentos periodontais. Todos segundos pacientes com um trauma dental dos dentes permanentes sofreram um trauma dental múltiplo durante um período de 12 anos. Em quase todo o segundo paciente com trauma dental múltiplo, pelo menos um dos dentes afetados manteve o trauma repetitivo. O risco de sustentar os episódios de trauma dental múltiplo aumentou quando o primeiro trauma ocorreu no intervalo de idade de 6 10, comparados com anos de idade. Durante um período de 12 anos, os tempos de tratamento para traumas complicados foram 2,0 e 2,7 vezes mais altos em dentes primário e permanente, respectivamente, comparados aos valores correspondentes para os traumas sem complicação. Em média, o tempo direto (tempo de tratamento) representou 11% e 16% do tempo total, enquanto os custos diretos (serviço de saúde, transporte, perda de propriedade pessoal e medicina) representaram 60% e 72% dos custos totais dos traumas dos dentes decíduo e permanente, respectivamente, durante um período de dois anos para os casos do material

18 16 nacional. Portanto, os traumas dentais são freqüentes em alguns indivíduos que são injuriados várias vezes. Apesar de que o tempo de tratamento, os esforços da família são substanciais para o tempo e os custos. Os parâmetros tais como o grau de severidade, avaliação do tratamento e o local da injúria são de grande importância para ambos paciente e família e devem ser considerados quando calcular o tempo e os custos do trauma dental em crianças e adolescentes. PRATA et al. (2000) avaliaram os dados epidemiológicos e as causas das injúrias dentárias traumáticas dos pacientes que procuraram atendimento no Centro de Traumatismos Dentários (Cetrade) da Faculdade de odontologia de São José dos Campos UNESP. Foram avaliados 151 casos de pacientes com registros completos, atendidos no Centro de setembro de 1995 a outubro de 1998, observando o trauma mais freqüente, as causas, o sexo e idade dos pacientes e dentes mais envolvidos. Os dados foram catalogados e comparados entre si. Verificou-se que 62,91% dos pacientes eram do gênero masculino e a maior incidência dos traumatismos ocorreu aos 9 anos de idade. A causa mais comum foi queda (48,34%), seguida por queda de bicicleta (22,52%) e golpe (15,89%). O dente mais afetado foi o incisivo central superior (92,8%). Os traumas mais freqüentes foram às fraturas coronárias (42,81%), seguidas de avulsão (25,76%), fratura radicular (7,57%), luxação lateral (7,2%), luxação extrusiva (6,44%), concussão (1,89%), fratura corono-radicular (1,14%) e subluxação (0,76%). ROCHA; CARDOSO (2001) determinaram os fatores relacionados à ocorrência do trauma dental em dentes permanentes de crianças que atendidas na Clínica de Odontopediatria da Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Brasil. Durante um período de 18 meses, 36 crianças entre 7 e 12 anos de idade tiveram os dentes traumatizados tratados. Todas as crianças foram atendidas por um profissional da Clínica de Odontopediatria. A ocorrência de trauma foi mais alta em pacientes meninos (61.3%) e em crianças entre 8 e 9 anos de idade com uma idade média de 9,4 anos. No grupo atendido, 63,9% das crianças tiveram mais do que um dente traumatizado, e o trauma ocorreram novamente em 19,4% do tempo. Os dentes superiores anteriores representaram 96,1% dos casos e os dentes incisivos centrais foram os mais afetados. Ambos os lados da boca tiveram

19 17 aproximadamente o mesmo número de traumas. As fraturas foram mais freqüentes (51,4%) do que as luxações (48,6%). As fraturas coronárias esmalte/dentina representavam 51,4% do total dos dentes traumatizados. As quedas foram a principal causa do trauma (83,3%). Um cirurgião dentista atendeu 36,1% das crianças durante as primeiras 24 horas após o incidente. O estudo concluiu que, a dentição permanente foi a mais afetada pelas fraturas coronárias que ocorreram especialmente nos dentes incisivos centrais superiores em pacientes entre 8 e 9 anos de idade. O maior fator etiológico foi a queda que afetou mais do que um dente. A recorrência do trauma foi perfeitamente comum. ALTAY; GUNGOR (2001) apresentaram informações em relação à distribuição de idade e de sexo, etiologia, tipos, locais e extensão do trauma bem como as variações sazonais, diferença de tempo entre o trauma e a procura por cuidado odontológico e o número de injúrias traumáticas, que foram registradas retrospectivamente de 150 pacientes. O estudo compreendeu 91 meninos e 59 meninas. Os traumas mais comuns foram a fratura coronária sem complicação (23,57%), subluxação (15,85%), avulsão (10,16%), luxação lateral (9,75%), fratura coronária complicada e intrusão (8,4% e 8,94%, respectivamente). A ocorrência das fraturas coronárias complicadas foi significantemente mais alta (p < 0,05) no grupo de idade entre anos do que nos outros grupos de idades. A luxação lateral e a intrusão foram significantemente mais altas nos grupos de idade entre 1-6 e 7-9 anos de idade de grupos (p < 0,05, respectivamente). ROBERTSON; NORÉN (2001) relataram que os traumas dentários em crianças e adolescentes são um problema comum, e a prevalência tem aumentado nos últimos anos. Um trauma dental sempre deve ser considerado uma emergência, e, portanto, tem que ser tratada imediatamente para aliviar a dor, facilitar a redução dos dentes traumatizados, reconstruir o tecido duro perdido, e melhorar o prognóstico. A terapia racional depende de um correto diagnóstico, que pode ser alcançado com o auxílio de várias técnicas de exame. Deve ser compreendido que um exame incompleto pode levar a um diagnóstico inadequado e menos sucesso no tratamento. O bom conhecimento de traumatologia e modelos de tratamentos pode também reduzir o stress e ansiedade para ambos, paciente e a equipe odontológica.

20 18 BORUM; ANDREASEN (2001) verificaram o tipo e a extensão dos traumas apresentados pelos pacientes que procuraram tratamento em um grande centro de trauma localizado no Hospital da Universidade em Copenhague, Dinamarca. Os casos foram divididos em: casos sem complicação (concussão, sub-luxação, fraturas do esmalte e esmalte-dentina) e os casos complicados (fraturas coronárias com polpa exposta e fraturas coroaraiz, luxação com deslocamento do dente e fraturas ósseas). As injúrias em dentes decíduos foram encontradas em 2874 pacientes, envolvendo 5443 dentes, entre os quais 62,8% tiveram traumas complicados. As injúrias do dente permanente foram encontradas em 4525 pacientes, envolvendo 10,673 dentes, dentre os quais 40,4% traumas complicados. O custo do tratamento (incluindo serviço de trauma agudo, acompanhamento e subseqüente restauração) foi estimada ser 6-1 milhões de dólares por ano para os pacientes tratados neste centro de trauma. Se este cenário for transferido para estimar a população de trauma na Dinamarca, o custo anual pareceu variar de 2 a 5 milhões de dólares por 1 milhão de habitantes por ano de acordo com o cenário de tratamento. Portanto, o tratamento compreendeu uma parte onerosa dos serviços de saúde na Dinamarca. GABRIS; TARJAN; RÓZSA (2001) analisaram os dados de crianças com trauma dental que se apresentaram para o tratamento no Departamento de Odontopediatria e Ortodontia em Budapeste durante um período de 15 anos. As linhas guias de WHO foram usadas para classificar as injúrias traumáticas. Um total de 590 crianças estava envolvido, 810 dentes tinham sido afetados. As crianças na idade entre 7 14 anos eram 88% da coorte. A taxa homem:mulher foi de 58:42. A taxa permanente: primário para os dentes afetados foi de 90:10. Os dentes mais comumente afetados foram os incisivos centrais superiores. Em 70% dos casos, somente um dente foi traumatizado. A incidência de trauma dental teve um pico na idade de 10 anos. O tipo de injúria mais comum observada foi de fratura de coroa esmalte-dentina. A seqüência decrescente da freqüência dos fatores etiológicos foi brincar, esportes, quedas, andar de bicicleta, acidentes na rodovia e brigas. Destes acidentes 65% ocorreram na escola ou em casa. Setenta e sete por cento dos pacientes apresentaram cuidados médicos nos primeiros 3 dias após o acidente.

21 19 CHAN; WONG; CHEUNG (2001) investigaram sobre o conhecimento de um grupo de professores de educação física sobre o manejo de emergência do trauma dental em Hong Kong. Um questionário postal foi enviado para os professores de educação física em 100 escolas secundárias selecionadas ao acaso em Hong Kong. Um total de 166 professores de 65 escolas respondeu. Os resultados mostraram que a maioria dos professores tinha recebido um treinamento formal de aprendizagem (98,8%). Enquanto, todos, menos um professor tinha recebido um treinamento formal dos primeiros socorros, apenas oito deles relembraram que tinham recebido orientação sobre o manejo do trauma dental. Em relação ao manejo da fratura do dente, 118 pacientes (71,1%) deram uma resposta apropriada. Em contraste, apenas 29 professores (17,5%) foram capazes de indicar um manejo apropriado para o dente avulsionado. Por volta de 60% (102) dos pacientes indicaram que era muito urgente procurar uma assistência profissional se um dente permanente fosse avulsionado, mas eles tinham um pequeno conhecimento dos procedimentos corretos para reimplantar ou transportar os dentes avulsionados. Apenas 15 pacientes (9%) apontaram que o leite foi o meio de escolha para transportar os dentes avulsionados. Finalmente, por volta de 90% (157) indicaram que eles nunca receberam instrução nos procedimentos de emergência para o manejo da avulsão dental. O atual estudo mostrou que o nível de conhecimento do manejo das injúrias dentais em uma seleção de professores de educação física em Hong Kong foi inadequado e as campanhas educacionais seriam necessárias para melhorar o manejo de emergência das injúrias dentais. SAE-LIM; LIM (2001) averiguaram o conhecimento dos professores da pré-escola em relação ao manejo dos dentes traumatizados. Um questionário de pesquisa, dos passados dos professores, atitudes/práticas e conhecimento foram distribuídos para todos os professores que atendiam um programa de educação dental pela Fundação de Saúde Dental de Singapura. De um total de 291 professores pesquisados, 29% tinham recebido educação terciária, enquanto que o resto (71%) tinha recebido educação secundária. A média de experiência de ensino era de 6,8 ± 6.9 anos. Por volta de um quarto tinham experiências antecedentes em manejar o trauma dental. Sessenta e três por cento admitiram não ter conhecimento sobre trauma dental; 79% estavam insatisfeitos com seu nível de conhecimento nesta área, 95% estavam a fim de

22 20 ter mais educação sobre o trauma dental; apesar de que 65% das emergências de trauma dental deveriam ser feitas o mais rápido possível. Em relação ao conhecimento, durante o horário comercial os serviços de emergência foram mais familiares (84%) do que fora do horário comercial (15%), como foi o conceito de manejar os dentes avulsionados (71%) comparado aquele dos dentes fraturados (51%). O conhecimento sobre o melhor meio de estocagem dos dentes permanentes avulsionados foi especialmente ruim sendo abaixo de 15%. Usando a análise de regressão de logística múltipla, foi encontrado que a experiência de ensinar influenciou significativamente o conhecimento de auto-avaliação dos respondentes e o nível de satisfação com o conhecimento deles (p = 0,012). Os professores com mais experiência tiveram um melhor conhecimento sobre a reimplantação dos dentes permanentes (p = 0,003). Foi recomendado que, a educação pública deveria ter como foco a necessidade dos professores de terem mais conhecimentos sobre o manejo dos traumas dentais. SAROGLU; SÖNMEZ (2002) avaliaram o tipo e a prevalência das injúrias dentais encaminhadas para a Universidade Ankara, Escola de Odontologia, Departamento de Pediatria, Turquia. Cento e quarenta e sete pacientes com 234 dentes traumatizados apresentaram-se durante um intervalo de 18 meses. Destes 147 pacientes, 85 eram meninos e 62 eram meninas. O trauma mais freqüente ocorreu na idade de 11 anos. Os incisivos centrais superiores foram os dentes mais afetados por injúrias em ambas às dentições, decídua e permanente. O arco superior estava envolvido em uma porcentagem maior de casos de trauma (95,72%). As causas mais comuns de injúrias foram às quedas (67,39%). Na dentição decídua, o tipo de injúria mais comum foi à luxação extrusiva (38,23%) e na dentição permanente foi a fratura do esmalte-dentina sem o envolvimento pulpar (50,5%). Dos 147 pacientes, apenas 82 apresentaram-se à clínica dentro de uma hora e 10 dias após o momento da injúria. Isto revela que, existe uma necessidade de informar ao público o que eles devem fazer nos casos de trauma dental, e como é importante entrar em contato com um dentista imediatamente. AL-JUNDI (2002) realizou um estudo para determinar a incidência e o padrão das emergências dentais resultantes das injúrias traumáticas, bem como o tratamento oferecido para as crianças que apresentaram com estas

23 21 emergências dentais. Durante o período de um ano, 620 crianças apresentaram-se as clínicas dentais pediátricas com emergências dentais, 195 (31%) destas emergências foram uma conseqüência do trauma dental para os 287 dentes e foram incluídas no estudo. O tempo médio entre o trauma e a emergência dental foi de 5 meses. A dor ou a sensibilidade foi o sintoma apresentado mais freqüente (31,3%) seguido por edema ou fístula (17,4%). A idade destes pacientes variou de 15 meses a 14 anos, com uma idade média de 9,3 anos. Os meninos contaram com 75,4% das crianças destas amostras, enquanto que as meninas contaram apenas 24,6%. A principal causa do trauma dental foi a queda durante a brincadeira (58,5%); a causa menos comum foi de acidentes com veículos, contando apenas com 1,5% de todas as injúrias. A maioria dos acidentes ocorreu em casa (41,5%), perto do meio dia. Os dentes mais comumente envolvidos foram os incisivos centrais superiores permanentes contando com 79,5% de todos os dentes envolvidos pelo trauma dental. O trauma mais freqüentemente encontrado nesta amostra foi à fratura coronária vista em 76.6% dos dentas. As injúrias do tecido mole foram ocorreram em 16.9% das crianças. O tratamento recebido pelas crianças na amostra variou de nenhum tratamento ativo (6,2%) para os procedimentos dentais elaborados tais como, a terapia pulpar (41,3%) e a colocação protética dos dentes ausentes (5,1%). BORSSEN; KALLESTAL; HOLM (2002) executaram um estudo para contar o tempo de tratamento e o número de consultas exigidas para o tratamento das injúrias dentais traumáticas em um grupo de crianças de 16 anos de idade, nascidos em 1975, e que residiam na cidade de Västerbotten, Suécia, e para analisar a correlação entre o tempo total do tratamento e os fatores passados. O material de estudo compreendeu 1012 registros dentais do Serviço de Saúde Dental Público que continha informações das injúrias dentais nos incisivos decíduos e/ou permanentes ou caninos. O tempo total médio de tratamento por indivíduo foi de 1,3 h, com uma variação de 0,1 para 27,5 h. Para as injúrias da dentição decídua, o número médio de consultas por indivíduo foi de 2,2. Uma consulta foi suficiente em 21% dos episódios de trauma. Na dentição permanente, cada episódio de trauma exigiu uma média de 3,4 consultas, e 90% dos pacientes tiveram que retornar para as consultas de acompanhamento. A correlação entre as variáveis explicativas e o tempo

24 22 total de tratamento foi descrita e analisada pelas análises de regressão múltipla linear. O grau de severidade e o número de dentes injuriados foram os dois parâmetros de maior significância para o tempo do tratamento. O tratamento por um especialista teve um impacto no tempo na dentição permanente, mas não na decídua. Na dentição permanente, o tempo de tratamento aumentou se a injúria dental havia ocorrido antes da idade de 11 anos. O tempo de tratamento não estava dependente de onde a clínica estava localizada ou no gênero da criança injuriada. Os diagnósticos diferentes poderiam explicar os 3% da variação do tempo de tratamento na dentição permanente. MAJORANA et al. (2002) realizaram uma apresentação clínica e a prevalência das fraturas radiculares em uma série de pacientes com trauma dental. As estratégias de tratamento foram classificadas e os resultados após um período apresentado de 6 meses. O estudo da população compreendeu 76 pacientes (entre as idades de 2 e 55 anos) com 93 fraturas radiculares em seus dentes (18 decíduos, 75 permanentes). Os dados foram coletados após a tomada de uma história clínica detalhada, o exame clínico objetivo e a investigação fotográfica e radiológica. Desde que, a maioria dos dentes decíduos foi extraída, apenas os casos com fratura radicular dos dentes permanentes foram acompanhados: em todos, 24 pacientes com 31 dentes com fraturas radiculares. A prevalência de fraturas radiculares em dentes permanentes foi de 7,7% de todas as injúrias, enquanto que nos dentes decíduos foi de 3,8%. Os dentes mais freqüentemente envolvidos foram os incisivos superiores com uma porcentagem de 75% nos dentes permanentes. Além disso, 40% das fraturas radiculares em dentes permanentes estavam associadas à fratura do osso alveolar e aos tecidos moles e em 45% dos casos, os dentes adjacentes também foram injuriados. Os resultados deste estudo reafirmaram a necessidade para o diagnóstico cuidadoso dos dentes após uma injúria traumática. Os dentes adjacentes e aqueles no arco oposto não devem ser ignorados. O tratamento seria multidisciplinar, podendo exigir a intervenção da cirurgia, ortodontia e aparelho protético. A revisão periódica fazse necessária. CELENK et al. (2002) avaliaram duzentos e oito pacientes com fratura nos dentes permanentes no Departamento de Pediatria, na Escola de Odontologia e na Universidade de Dicle entre 1995 e O objetivo deste

25 23 estudo retrospectivo foi de investigar as prováveis causas do trauma, os efeitos da idade e do sexo no trauma dental, a prevalência de tipos de fratura, e a distribuição de tipo de fratura de acordo com o arco. Observaram que as quedas ou colisões foram as principais causas. Também foi determinado que o grupo que mais freqüentemente sofreu fraturas foi o grupo de idade entre 9 a 11 anos. A maioria dos pacientes eram meninos. O tipo de fratura esmaltedentina-polpa e aquelas que tornam o dente não vital foram as mais prevalentes, e a maioria das fraturas foram observadas nos dentes centrais superiores. MAJORANA et al. (2003) realizaram um estudo onde tiveram como objetivos: (1) o estudo da prevalência da reabsorção radicular após a luxação ou injúrias de avulsão em dentes permanentes encaminhados a clínica dental durante o período de três anos; (2) o estudo da relação entre o tipo de injúria e o tipo resultante de para as várias complicações de reabsorção. Foram observados 1943 pacientes com trauma dental, com idade entre 2 e 26 anos, encaminhados para o Departamento de Emergência e Acidentes da Clínica Odontológica, da Universidade de Brescia, de primeiro de setembro de 1997 ao dia 31 de dezembro de Destes, 261 dentes permanentes tiveram luxação (n = 188) ou injúrias de avulsão (n = 73). A luxação dos dentes permanentes e as injúrias de avulsão ocorreram mais freqüentemente nos incisivos superiores (75%) dos pacientes na maioria com idade de anos, com homens mais comumente afetados do que as mulheres (68,3% : 31,7%). Estes casos foram acompanhados por 5 anos, e as complicações e a resposta ao tratamento foram registradas. A reabsorção radicular foi observada em 45 (17,25%) destes casos. Destes 45 casos com reabsorção, 9 estavam associados à injúria de luxação (20%) enquanto 36 (80%) com avulsão. Foram distinguidos 30 casos de reabsorção radicular inflamatória (18 transitórias e 12 progressivas) e 15 casos de anquilose e reposição óssea. Quando a reabsorção era reconhecida, o tratamento efetivo e rápido podia ainda resultar em um excelente resultado estético e funcional para estes dentes. KOHAVI et al. (2003) mostraram em várias estatísticas que a avulsão (deslocamento total do dente fora de seu alvéolo) após as injúrias traumáticas não é relativamente freqüente, variando de 0,5 para 16% das injúrias traumáticas na dentição permanente. Os incisivos centrais superiores são os

26 24 dentes mais freqüentemente avulsionados. A avulsão do dentes ocorre mais freqüente em crianças de 7 a 9 anos de idade, quando os incisivos permanentes estão erupcionando. Mais freqüentemente, a avulsão envolve um único dente; mas as avulsões múltiplas são ocasionalmente encontradas. As fraturas das paredes alveolares freqüentemente estão associadas a avulsão. Após a perda do dente, uma seqüela quase certa é a reabsorção rápida do osso alveolar. Em muitos casos, apenas uma lamela óssea muito fina da crista permanece após o reparo do alvéolo, com depressões verticais e horizontais clinicamente óbvias. Em um paciente jovem que perdeu um dente anterior, o operador poderia encontrar a inserção de implante, na posição anatômica adequada, difícil ou impossível, devido ao volume ósseo inadequado. Esta situação se agravaria com o tempo por causa da reabsorção contínua e do crescimento relativo do osso alveolar adjacente em torno dos dentes. As novas e previsíveis técnicas para o aumento ósseo permitem a compensação para a redução óssea enquanto se espera a completar o crescimento. Em casos de aumento do rebordo localizado, a quantidade do volume ósseo inicial e sua forma prescrevem se a inserção do implante e o aumento ósseo serão executados simultaneamente. As indicações para este enfoque são: volume ósseo suficiente para alcançar a estabilidade inicial do implante e uma taxa alta de sucesso previsível para o aumento. Quando o volume ósseo e a forma não permitem a estabilidade inicial, existe a indicação para uma conduta por estágios, na qual o osso é inicialmente aumentado, os resultados serão avaliados e o implante será depois inserido. No primeiro estágio, a fase de regeneração óssea, pode durar entre 8 10 meses. O segundo, o período de integração do implante, pode levar um adicional de 6 8 meses. O efeito do crescimento no aumento ósseo não está muito claro e existe uma escassez de informação em relação ao uso dos procedimentos de regeneração óssea nos pacientes em crescimento. A decisão clínica quando começar o tratamento de implante após a avulsão não dependente apenas do tempo de inserção do implante, mas também dos procedimentos de regeneração óssea. Quando a maioria das paredes ósseas verticais e horizontais do local de extração está perdida, o procedimento de aumento como uma medida para reduzir a deficiência, pode ser considerada até em pré-adolescentes.

27 25 HAMDAN; RAJAB (2003) avaliaram a prevalência e os fatores relacionados ao trauma de incisivos entre as crianças escolares jordanianas com 12 anos de idade. Foi realizado um estudo seccional cruzado entre as crianças escolares em uma amostra de crianças escolares com idade de 12 anos, 940 meninos e 938 meninas, que foram selecionadas ao acaso em 128 escolas nas áreas rural e urbana. A classificação de Ellis foi usada para registrar as injúrias dentais nos incisivos. Das crianças examinadas 13,8% apresentavam trauma dental. A diferença na prevalência entre meninos (17,1%) e meninas (10,6%) foi estatisticamente significante (p < 0,05). Os incisivos centrais superiores foram os mais afetados (79,2%) e o tipo mais comum de injúria coronária foi a fratura de esmalte-dentina (40,6%). A relação entre as injúrias dentais e os indicadores sócio-econômicos não foi estatisticamente significante. Houve uma tendência para as crianças com um overjet incisal maior que 5,0 mm para as injúrias dentais (p < 0,01). A necessidade de tratamento devido às injúrias dentais foi bem alta, mas menor do que os danos não tratados. A prevalência das injúrias traumáticas para os incisivos permanentes nas crianças escolares jordanianas de 12 anos de idade foi perto daquela encontrada nos outros países. Ser um menino e ter um overjet maior que 5,0 mm foram fatores de predisposição significantes para as injúrias dentais. ALSARHEED; BEDI; HUNT (2003) determinaram a prevalência dos dentes permanentes traumatizados entre as crianças com deficiência visual e da audição assistidas nas escolas especiais em Riyadh, Arábia Saudita. Todas as injúrias dentais envolveram os dentes incisivos, e o trauma foi notado em 33 (6,7%) crianças assistidas nas escolas do governo (grupo controle) comparadas com 7 (9%) das crianças com deficiência visual e 24 (11,4%) das crianças com deficiência auditiva. As diferenças no trauma dental apenas alcançaram uma estatística significativa entre as crianças com deficiência auditiva e o grupo controle (p < 0,05). As diferenças de gênero foram apenas aparentes no grupo de deficiência auditiva, com os homens tendo os níveis mais elevados de dentes traumatizados. Além disso, as crianças com deficiência auditiva com idade de anos foram as mais propensas ao trauma do que as crianças no grupo controle da mesma idade (p < 0,05). Em conclusão, as crianças com deficiência visual têm uma maior tendência ao

28 26 trauma dental. Entretanto, isto foi apenas estatisticamente significante para as crianças com deficiência auditiva. Enquanto que, uma diferença no gênero foi mais notável para o grupo com deficiência auditiva, com meninos tendo níveis mais elevados de trauma, isto foi notável pela sua ausência nas crianças com deficiência visual. TAPIAS et al. (2003) averiguaram a prevalência das fraturas traumáticas de coroas em uma população infantil e identificaram os fatores de risco associados ao mesmo. Um estudo cruzado seccional foi conduzido, cobrindo 470 crianças escolares e pesquisando as variáveis sócio-demográficas, sobremordida, número de dentes, causa, início, estação, tipo de injúria e restauração. Foi medida a prevalência, executaram as análises uni-variadas e multi-variadas dos fatores de risco para a fratura coronária, e calcularam a razão de desigualdade e seus intervalos de confiança (95% CI). A prevalência das fraturas traumáticas de coroas para os incisivos permanentes foi de 17,4% (95% CI: 14-20,8). As quedas foram às causas mais freqüentes do trauma dental (43,9%). Os meninos e as crianças com sobremordida registraram uma curva de risco maior de 2,13 e 1,81 para as fraturas coronárias, respectivamente. Devido à alta prevalência, as fraturas em crianças escolares na idade de 10 anos constituem um problema de saúde pública. Os meninos que tinham sobremordida apresentavam maior risco para fratura coronária. A promoção do seguro de saúde e a educação nos centros de saúde foram convocadas para prevenir tais injúrias. SKAARE; JACOBSEN (2003) executaram um estudo para aumentar o conhecimento das injúrias dentais em noruegueses jovens e examinar se um aumento no número de trauma dental havia ocorrido durante os últimos anos. Ambas as áreas rural e urbana foram incluídas, constituindo 12% dos 7-18 anos de idade que vivia no país. Um total de 1275 crianças neste grupo desta idade sofreu de injúrias dentais na capital de Oslo e na área rural de Nord-Trondelag durante um período de registro de 1 ano. As crianças foram examinadas por dentistas calibrados no serviço público de saúde dental. O serviço regular oferece retornos gratuitos, e 98% de atendimentos para as crianças atendem. As injúrias dentais foram classificadas de acordo com o sistema de classificação de WHO. A incidência do trauma dental foi encontrada em 1,8% (2,0% em Oslo e 1,3% em Nord-Trondelag). Cerca de 50% das

29 27 crianças estavam no grupo de idade de 8-10 anos. Noventa e sete por centos dos acidentes envolveram os incisivos, e o trauma menor dominou. A idade e sexo foram os fatores de predisposição. Os meninos tiveram quase duas vezes mais injúrias freqüentes do que as meninas e esta diferença aumentaram com a idade. Nenhum aumento na freqüência foi observado. PACHECO et al. (2003) relataram que as avulsões são bem comuns no ambiente escolar. Os professores estão freqüentemente requisitados para ajudar em tais situações de emergência. Uma pesquisa consistindo de sete questões simples referentes a avulsão dental foi respondida por 60 professores de cinco escolas fundamentais diferentes no Rio de Janeiro, Brasil, para avaliar o conhecimento deles sobre este assunto e estabelecer diretrizes a serem seguidas quando um acidente deste tipo ocorresse. Uma falta de informação técnica foi observada entre os professores; a maioria deles respondeu intuitivamente mais do que sobre uma base de informação. Portanto, este estudo mostrou a necessidade de uma comunicação mais efetiva entre os profissionais odontológicos e os professores de escolas para melhor manejar as emergências dentais. AL-JUNDI (2004) investigou o tratamento, o prognóstico em longo prazo, e o número de visitas necessárias para administrar os casos resultantes das complicações de apresentação tardia das injúrias dentais traumáticas. A amostra consistiu de 195 crianças, todas apresentavam com complicações do trauma dental na Clínica de Odontopediatria no Hospital de Ensino Dental da Universidade de Ciência e Tecnologia de Jordão na cidade de Irbid, Jordão. Os dados retrospectivos confirmaram as formas traumáticas bem como as anotações clínicas e os registros das radiografias dos pacientes. Os dados prospectivos foram coletados pelos exames dos pacientes nas consultas de retorno. O tratamento dos dentes traumatizados nesta amostra variou de sem tratamento ativo para a extração e reposição com prótese. Foi estimado que o número de visitas necessárias para realizar o tratamento planejado para estes pacientes variou entre 3 e 17,2 visitas de acordo com o tipo de tratamento. O procedimento de apicificação foi o que mais consumiu tempo. Trinta e dois por cento dos dentes com apicificação terminaram principalmente com a fratura radicular, subseqüente a outro episódio de menor trauma (em 85%), o restante foram relatados como sendo fraturas espontâneas. Mais ou menos a metade

30 28 dos dentes com injúrias de luxações tornaram-se necróticos após três anos. Realmente, os dentes com avulsão continuaram-se deteriorando mesmo na 36 a consulta de acompanhamento. O prognóstico em longo prazo dos dentes com fratura radicular mediana foi favorável em (80%) dos dentes nesta amostra, apesar do fato de que elas depois foram esplintadas. As injúrias de luxação levaram aos dentes mais necróticos (50%) do que as fraturas sem complicação de coroas. Os episódios de traumas dentais múltiplos foram relatados em aproximadamente 30% dos pacientes na amostra e foram responsáveis por algumas das complicações notadas neste relato. Todos os casos acompanhados neste relato tiveram apresentação tardia do trauma dental, os achados podem enfatizar o prognóstico de longo prazo favorável para tais injúrias. Isto ajudará a selecionar a opção do tratamento que levaria aos melhores resultados com menos gastos e menos consumo de tempo seja pelos dentistas quanto pelos pacientes. Os achados deste relato também reforçaram a importância da prevenção do trauma dental e para diminuir suas complicações através do tratamento adequado, programas educacionais, supervisão das crianças durante as brincadeiras, o uso de protetores bucais, e tratamento ortodôntico dos incisivos vestibularizados.

31 29 3. DISCUSSÃO As injúrias dentais traumáticas em crianças e adolescentes são muito difundidas na população (BORSSEN; KÄLLESTAL; HOLM. 2002), e é um problema sério de saúde pública dental entre as crianças. Considerando que, o gênero, a idade e a história do trauma são fatores predisponentes que aumentam o risco do trauma dental (ALTAY; GÜNGOR, 2001). A maioria das injúrias dentais envolve os dentes anteriores e, portanto, podem ser tratadas e prevenidas diminuindo o impacto físico e pscicológico. Devido à sua alta prevalência, as injúrias dentais contam com uma alta porcentagem das reclamações nos serviços dentais de emergência (MARCENES; ALESSI; TRAEBERT, 2000). Os estudos de prevalência das injúrias dentais em crianças diferem em várias investigações (ZERMAN; CAVALLERI, 1993; ALTAY; GÜNGOR, 2001). De acordo com ALTAY; GÜNGOR (2001) existe uma maior prevalência nos grupos de idade entre 7-9 anos (41,5%) do que nos outros grupos, enquanto que ZERMAN; CAVALLERI (1993) verificaram esta maior prevalência entre a idade de 6-13 anos. Nos dados epidemiológicos de PRATA et al. (2000), verificou-se que 62,91% dos pacientes que procuraram tratamento na UNESP eram do gênero masculino e a maior incidência dos traumatismos ocorreu aos 9 anos de idade. Não houve diferenças significantes para ALTAY; GÜNGOR, 2001, entre os jovens do gênero masculino e feminino e nos estudos realizados por ZERMAN; CAVALLERI, (1993) a razão foi de 2,7:1, respectivamente, enquanto que nas investigações de CHEN; TSAI; SEE, 1999, foi observado uma razão para um trauma dental anterior de 1,4:1, e para SKAARE; JACOBSEN (2003) os meninos tiveram quase duas vezes mais injúrias freqüentes do que as meninas, e esta diferença aumentou com a idade. A etiologia das injúrias verificada por ALTAY; GÜNGOR, 2001 registrou que 45,35% de todas as injúrias aconteceram em casa e no playground da rua, 30,7% na escola/ no playground da escola e 19,3% em casa. O alto número de injúrias ocorridas em casa/ no playground da rua deve ser explicado pelas variações de estação (levemente maior no verão/primavera), pois, as crianças brincam fora de casa ou na escola nestas estações. Não houve relação