ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE TRAUMATISMO NA DENTIÇÃO DECÍDUA EM PRÉ-ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE CANOAS - RS

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1 CÍNTIA ZEMBRUSKI ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE TRAUMATISMO NA DENTIÇÃO DECÍDUA EM PRÉ-ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE CANOAS - RS Dissertação apresentada à Universidade Camilo Castelo Branco Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Odontopediatria Campinas 2001

2 CÍNTIA ZEMBRUSKI ESTUDO DA PREVALÊNCIA DE TRAUMATISMO NA DENTIÇÃO DECÍDUA EM PRÉ-ESCOLARES DO MUNICÍPIO DE CANOAS - RS Dissertação apresentada à Universidade Camilo Castelo Branco Centro de Pós-Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Odontopediatria Orientador: Prof. Dr. Paulo Floriani Kramer Campinas 2001

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6 No hay paisaje más bello, no hay mundos interiores más perfectos que la limpia sonrisa de un niño Virgílio López Lemus.

7 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS... 7 LISTA DE GRÁFICOS... 8 LISTA DE TABELAS... 9 RESUMO RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODOS DESCRIÇÃO DA POPULAÇÃO AMOSTRAGEM COLETA DE DADOS EXAME CLÍNICO PROJETO PILOTO TREINAMENTO E CALIBRAÇÃO DOS EXAMINADORES MÉTODO ESTATÍSTICO RESULTADOS DISCUSSÃO RESULTADOS ABSTRACT REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 93

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15 14 físico-somáticas no ato do trauma, invariavelmente, também, produzem desequilíbrios psíquico-emocionais, notadamente em crianças e adolescentes (DUARTE et al., 2001). As lesões traumáticas em dentes decíduos, por sua vez, inserem-se num contexto ímpar de atendimento odontológico, pois acometem crianças de pouca idade em fase de desenvolvimento físico e emocional, devendo merecer a mesma atenção e cuidados que as lesões ocorridas em dentes permanentes. A importância do equilíbrio bucal no desenvolvimento da criança traduz-se pela manutenção da dentição decídua, preservando o equilíbrio neuro-muscular, a estética, a fonética e a função (WANDERLEY, 1999). Dentre as diversas seqüelas que podem ocorrer na dentição decídua após uma lesão traumática, destacam-se as alterações de cor, transitória ou permanente, a degeneração cálcica, a reabsorção radicular patológica e a mortificação pulpar. É também conhecido o fato de que injúrias traumáticas em incisivos decíduos podem ocasionar interferências no desenvolvimento e erupção do germe do dente permanente sucessor. Entre as seqüelas descritas na literatura, destacam-se as hipoplasias e hipocalcificações na coroa e a dilaceração coronária e/ou radicular (KENWOOD & SEOW, 1989; VON ARX, 1993; BORUM & ANDREASEN, 1998). O traumatismo em dentes decíduos, entretanto, tem sido enfocado de uma forma bastante dispersa ao se comparar a quantidade de estudos disponíveis na literatura concernente às lesões que ocorrem em dentes permanentes.

16 15 A prevalência na dentição decídua, embora descrita como superior à dentição permanente, difere de estudo para estudo e de país para país. Essa variação reflete um grande número de fatores, tais como diferenças nos critérios de amostragem (ANDREASEN & ANDRESASEN, 2001). ANDREASEN & RAVN (1972), em um estudo prospectivo escandinavo, verificaram que 30% das crianças tinham sofrido lesões traumáticas na dentição decídua e 22% na dentição permanente. Estudos epidemiológicos na Suécia, Estados Unidos, República Dominicana e Iraque revelam também que aproximadamente um terço das crianças em fase de dentição decídua sofre injúrias traumáticas (HOLM & ARVIDSSON, 1974; FERGUSON & RIPA, 1979; GARCÍA-GODOY et al., 1983; YAGOT et al., 1988). No Brasil, podemos destacar os trabalhos de YARED (1983) e MESTRINHO et al. (1998) que verificaram prevalências de 30% e 15%, em pré-escolares. A maioria dos dados, entretanto, é provavelmente subestimada, refletindo parcialmente a realidade, visto que um grande número de crianças pode ter sofrido traumatismos menores, os quais ou não foram diagnosticados ou foram tratados rotineiramente por um cirurgiãodentista. De acordo com a literatura disponível, parece existir um consenso com relação à localização das lesões traumáticas para ambas as dentições. Assim, o arco superior é sempre o mais afetado, sendo o incisivo central superior, sem predileção por lado, o dente mais atingido. Em geral, é mais comum que apenas um dente seja injuriado, embora dois ou mais dentes estejam envolvidos com grande freqüência, principalmente na dentição decídua. Com relação ao sexo, na dentição permanente, os autores são unânimes em relatar uma maior prevalência de traumas nos meninos, enquanto que, na dentição decídua, os estudos relatam não haver diferenças

17 16 significativas (GARCÍA-GODOY et al., 1979; YARED, 1983; HARRINGTON et al., 1988; YAGOT et al., 1988; FERELLE, 1991; WILSON, 1997; OSUJI, 1996; CARVALHO et al., 1998; LOMBARDI et al. 1998; WANDERLEY, 1999). Os tipos de lesões traumáticas, por sua vez, diferem bastante entre as dentições. Os autores consideram que as fraturas coronárias predominam na dentição permanente, enquanto os deslocamentos são mais comuns na dentição decídua (ANDREASEN & RAVN, 1972; FORSBERG & TEDESTAM, 1990; ONETTO et al., 1994; WILSON, 1995). Isto é justificado em função da maior plasticidade e flexibilidade do osso alveolar em idades precoces (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). Alguns estudos, entretanto, têm indicado as fraturas de esmalte e dentina como mais prevalentes na dentição decídua (ZADIK, 1976; FERGUSON & RIPA, 1979; GARCÍA-GODOY et al., 1983; YAGOT et al., 1988; CARVALHO et al., 1998; HARGREAVES et al., 1999). As diferenças ocorrem, provavelmente, em função do local onde foi realizado cada estudo e do método de coleta de dados. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS, 1999), levantamentos epidemiológicos são utilizados para fornecer um quadro completo das condições de saúde da população e, em conseqüência, controlar as mudanças nos níveis e padrões das doenças. Além disso, a partir dos dados coletados, é possível planejar, executar e avaliar ações de saúde. É imprescindível, portanto, que o cirurgião-dentista esteja familiarizado com estes aspectos epidemiológicos, buscando neles a base para a prevenção, diagnóstico e tratamento do traumatismo dental.

18 17 No sentido de colaborar neste campo de atuação e tendo em vista a escassez de dados epidemiológicos no Brasil, este trabalho propôs-se a investigar a prevalência de traumatismo na dentição decídua de pré-escolares do município de Canoas (Rio Grande do Sul).

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24 23 dentes tinham sido perdidos prematuramente, contudo a causa da perda não foi confirmada. Analisando as injúrias traumáticas em dentes decíduos e permanentes de 105 crianças de uma clínica privada da cidade de Santo Domingo (República Dominicana), GARCIA-GODOY et al. (1979) encontraram 149 dentes com evidências de trauma dentário. O dente mais afetado foi o incisivo central superior, sem diferenças quanto ao lado, e a causa mais freqüente foi a queda contra algum objeto. O tipo de injúria mais comum na dentição decídua foi a concussão (47,6%), seguido pela fratura de esmalte e dentina sem exposição pulpar (15,1%), fratura radicular (11,9%), luxação (8,7%) e avulsão (7,9%). Fratura de esmalte atingiu apenas 0,8% dos dentes traumatizados, fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar 3,2% dos casos, enquanto que intrusão e extrusão apresentaram índices iguais de 1,6%. A faixa etária mais afetada foi entre três e quatro anos e não houve diferença estatisticamente significativa entre o sexo masculino e feminino. Em 1981, SANCHEZ et al. examinaram 526 crianças de Escolas públicas e privadas, entre três e seis anos de idade, na cidade de San Pedro de Marcorís (República Dominicana). Numa amostra aleatória de 278 crianças, a prevalência de traumatismo nos incisivos e caninos decíduos foi de 16,6%, sem diferença entre os sexos. As 46 crianças apresentaram 59 dentes injuriados. O maior número de dentes afetados ocorreu aos quatro anos de idade. Os tipos de trauma mais comuns foram a concussão (42,4%) e as fraturas de esmalte (38,9%). As fraturas coronárias com exposição pulpar ocorreram em 3,4% dos casos. Não houve registro de extrusão e a avulsão ocorreu em apenas 1,7% da amostra. Os dentes mais atingidos foram os

25 24 incisivos centrais superiores (71,1%), sem diferenças quanto ao lado afetado, sendo que a causa predominante foram as quedas (64,4%). GARCÍA-GODOY et al. (1983) investigaram a prevalência de injúrias traumáticas em dentes decíduos de 800 crianças de ambos os sexos, entre três e cinco anos de idade, de Pré-escolas públicas e privadas da cidade de Santo Domingo (República Dominicana). A prevalência de traumatismo foi de 35%, sem diferença significativa entre os sexos. A média de dentes afetados foi de 1,6 nos meninos e 1,3 nas meninas. Foram encontrados 375 dentes traumatizados em 280 crianças. O tipo de injúria mais comum foi a fratura de esmalte e dentina (32,6%), seguido da fratura de esmalte (31,2%) e concussão (23,5%). Avulsão ocorreu em 7,5% dos dentes, luxação em 2,7%, fratura da coroa com exposição pulpar em 1,3%, extrusão em 1% e intrusão em 0,2%. O estudo também demonstrou que o grupo de crianças entre quatro e cinco anos de idade foi o mais atingido. A alta prevalência de concussão, em um estudo retrospectivo, explica-se pelo fato dos autores terem utilizado uma classificação, em que a concussão é reportada também como mudança de coloração e/ou presença de fístula, além da reação a percussão. YARED (1983) examinou 576 crianças de ambos os sexos, com idades entre 10 e 72 meses, residentes na cidade de Bauru (São Paulo/Brasil). Como resultado, a autora encontrou uma prevalência de 30,2% de traumatismo em incisivos decíduos. A maior freqüência ficou no grupo de 10 a 24 meses, sem diferença significativa entre os sexos. O arco superior foi o mais envolvido, sendo os incisivos centrais superiores os mais atingidos (92,36%), sem diferença quanto ao lado direito ou esquerdo. A injúria mais encontrada foi a subluxação (38,05%), seguida da

26 25 subluxação com fratura coronária de esmalte (21,07%) e da fratura coronária (18,23%). A concussão ocorreu em 7,55% dos casos, intrusão em 4,4%, deslocamento total em 1,57% e luxação com deslocamento vestibular ou lingual em 1,25% dos dentes. As quedas foram a causa mais freqüente dos traumatismos e envolveram normalmente dois dentes (63,69%), sendo que o envolvimento de apenas um dente ocorreu em 23,3% das crianças. GALEA (1984) investigou as injúrias traumáticas tratadas no Departamento de Cirurgia Odontológica de um Hospital em Guardamangia (Malta). Do total de pacientes atendidos entre 1973 e 1978, 74 eram crianças menores de cinco anos de idade com dentes decíduos traumatizados. O pico de incidência ocorreu entre um e dois anos de idade, sem diferença estatisticamente significativa quanto ao sexo. O número de dentes afetados foi 1,8 por criança. Os incisivos centrais superiores foram os dentes mais afetados (71%). A extrusão (28,4%) foi quase tão freqüente quanto a subluxação (27,8%), seguida pela intrusão (12,3%), sendo que cada dente usualmente apresentou apenas um tipo de injúria. LIEW & DALY (1986) investigaram, durante um período de dois anos e meio, a ocorrência de traumatismo dental no Hospital Real de Newcastle (Austrália), totalizando uma amostra de 233 pacientes. O sexo masculino foi o mais atingido e as quedas foram a causa principal. A maioria dos pacientes apresentava apenas um dente (39,9%) traumatizado, embora o envolvimento de dois dentes (38,2%) tenha sido igualmente comum. Na dentição decídua, a luxação (46,9%) e a subluxação (32,3%) foram as injúrias predominantes, seguidas pela avulsão (12,5%), sendo o incisivo central superior o dente mais afetado.

27 26 GARCIA-GODOY et al. (1987) estudaram as injúrias traumáticas em 196 dentes de 114 crianças em uma clínica privada em Santo Domingo (República Dominicana). Os autores verificaram uma maior incidência de injúrias entre um e dois anos de idade para ambos os sexos. Também concluíram que as quedas contra algum objeto dentro de casa foram a causa mais freqüente sendo que o sexo masculino foi o mais atingido no total de injúrias. As concussões foram as injúrias mais comuns (34,7%), seguidas de luxação (14,4%) e avulsão (11,5%). Os resultados também evidenciaram que apenas 38,7% dos pacientes procuraram ajuda especializada no mesmo dia do trauma e 37,8% entre um e sete dias depois. Isto levou os autores a concluir que programas de educação quanto à importância do pronto-atendimento em situações de traumatismo dental deve ser estabelecido. OIKARINEN & KASSILA (1987) analisaram 103 dentes decíduos traumatizados, tratados no Centro de Saúde de Helsinki (Finlândia), no período de um ano. Os incisivos centrais superiores foram os dentes mais afetados (69%). Os traumas às estruturas de suporte foram mais comuns, envolvendo apenas um dente na maioria dos casos. Quedas foram a principal causa e o sexo masculino foi o mais atingido. HARRINGTON et al. (1988) conduziram um estudo sobre traumatismos dento-faciais em um Hospital de Kansas City (EUA). No período de um ano, 501 crianças apresentaram algum tipo de injúria dento-facial, sendo 350 (70%) menores de seis anos de idade. O pico de incidência ocorreu entre um e dois anos de idade e o sexo masculino foi o mais atingido. Na faixa etária de um a seis anos, as extrusões e intrusões foram as injúrias dentárias mais comuns, seguidas das fraturas coronárias.

28 27 MAJEWSKI et al. (1988) registraram as urgências odontológicas ocorridas em um Hospital infantil de Buffalo (EUA), no período de um ano. O traumatismo dental correspondeu a 62% das urgências ocorridas em dentes decíduos, sendo os incisivos centrais superiores os mais atingidos. Os deslocamentos e a mobilidade foram as alterações mais freqüentes e o sexo masculino mais atingido. YAGOT et al. (1988) examinaram 2389 crianças entre um e quatro anos de idade de 39 Pré-escolas na cidade de Bagdá (Iraque). A amostra foi examinada pelo autor principal nas próprias escolas, sob luz natural e com auxílio de espelho. Foram observadas as características clínicas sugestivas de trauma em incisivos e caninos decíduos superiores e inferiores. Não foram realizadas radiografias, nem investigado o histórico de trauma. A maior parte das injúrias foi encontrada no grupo de quatro anos de idade (30,8%), sendo que os autores concluíram que quanto maior a idade da criança maior a ocorrência de traumatismos. A prevalência encontrada foi de 24,4%, sem diferenças quanto ao sexo. As 584 crianças apresentaram 901 dentes traumatizados. Um dente afetado ocorreu em 59,8% dos casos e dois dentes em 29,1%. O incisivo central superior foi o dente mais afetado (61,6%), seguido pelo incisivo lateral superior (32,6%). O tipo de injúria mais comum foi a fratura de esmalte (83,8%), seguida da concussão (7,4%) e fratura de esmalte e dentina (6,2%). A concussão foi considerada quando não havia perda de estrutura ou deslocamento, mas marcada reação à percussão ou presença de descoloração e/ou fístula. Outras alterações ocorreram em percentagem bem menor, como avulsão (1,9%), fratura coronária com exposição pulpar (0,3%), intrusão (0,3%) e extrusão (0,1%).

29 28 O NEIL et al. (1989) analisaram os casos de trauma às estruturas da cavidade oral ocorridos no período de um ano em um Hospital infantil de Kansas City (EUA). Dentre as 765 injúrias orais, 533 (70%) ocorreram em crianças menores de seis anos de idade, na maioria causadas por quedas, e o sexo masculino foi o mais atingido. O pico de incidência ocorreu entre um e dois anos de idade. Os traumatismos dentais, entretanto, ocorreram em pequena escala, sendo a laceração de lábios (62,8%) e de tecidos moles internos (12,7%) mais freqüentes. FORSBERG & TEDESTAM (1990) verificaram uma prevalência de 12% de traumatismo em dentes decíduos de crianças entre três e 19 anos de idade que freqüentavam o Serviço Odontológico Comunitário de Estocolmo (Suécia). Na dentição decídua, a incidência aumentava com a idade, tendo o pico ocorrido aos três anos no sexo feminino e aos cinco anos no sexo masculino. Um ou dois dentes decíduos estavam envolvidos com igual freqüência, sendo a luxação (57%), seguida da descoloração (18%) e da avulsão (13%), o diagnóstico mais comum. A predominância para o sexo masculino foi pouco marcada na dentição decídua (1,2: 1). SANCHEZ & GARCIA-GODOY (1990) realizaram um estudo retrospectivo com meninos, entre três e 13 anos de idade, alunos de Escolas privadas de Monterrey (México). Desta amostra, 89 crianças tinham entre três e cinco anos de idade, sendo que 33 (37%) apresentavam evidências de traumatismo dental. Os incisivos centrais superiores foram os dentes mais afetados e a fratura de esmalte (58,5%) foi a alteração mais encontrada, sendo mais freqüente no grupo de quatro anos de idade.

30 29 FERELLE (1991) analisou os diferentes tipos de injúrias traumáticas na dentição decídua de 1534 crianças entre zero e 30 meses de idade que estavam em tratamento na Universidade Estadual de Londrina (Paraná/Brasil). Destas, 241 crianças (15,71%) sofreram 267 injúrias. As quedas, quase sempre no aprendizado do andar, foram a causa principal. O sexo masculino foi mais atingido somente na faixa etária de sete a 12 meses, enquanto que o pico de ocorrência deu-se na faixa etária dos 13 aos 18 meses. As fraturas de esmalte (16,48%) e de esmalte e dentina com envolvimento pulpar (14,98%), seguidas da fratura de esmalte e dentina (14,6%), predominaram nos tecidos duros. Já em tecidos moles, a subluxação (16,48%) predominou, seguida por intrusão (13,48%), avulsão (8,24%) e luxação lateral (6%). A soma das lesões aos tecidos moles (50,56%) foi semelhante a soma das lesões aos tecidos duros (49,43%). O autor encontrou uma correlação positiva entre a ocorrência de fratura coronária e presença de cárie. O arco superior foi o mais afetado (97,42%), sendo os incisivos centrais superiores os dentes mais envolvidos (86,08%) e, em 61,42% dos casos, apenas um dente estava envolvido. FLEMING et al. (1991) verificaram a freqüência de traumatismo dental em crianças menores de 13 anos de idade atendidas no Serviço de Emergência de um Hospital infantil em Belfast (Irlanda do Norte). Os traumatismos dentários representaram 26,8% das urgências odontológicas, sendo que a maioria envolveu um (42,7%) ou dois dentes (38,5%). O dente mais afetado foi o incisivo central superior em ambas as dentições. Os deslocamentos foram mais freqüentes do que as fraturas, principalmente na dentição decídua, sendo que o sexo masculino apresentou mais injúrias do que o feminino.

31 30 Num período de 12 meses, PEREZ et al. (1991) analisaram todos os pacientes que compareceram ao Serviço de Odontopediatria do Centro Médico Nacional da Criança em Washington (EUA) e que apresentavam algum tipo de injúria traumática. A amostra constou de 227 pacientes com idades entre zero e 13 anos. Destes, 96 tinham menos de cinco anos de idade e o sexo masculino predominou. Na dentição decídua, as fraturas coronárias ocorreram em 46 dentes de 31 pacientes, enquanto que os deslocamentos ocorreram em 148 dentes de 79 pacientes. Concussão e subluxação foram observados em 47 dentes, luxação extrusiva e luxação lateral em 46 dentes, avulsão em 35 dentes e intrusão em 20 dentes, sendo que as quedas (46%) foram a causa mais comum das injúrias. LLARENA DEL ROSARIO et al. (1992) realizaram um estudo retrospectivo das injúrias traumáticas de crianças entre seis meses e sete anos de idade atendidas no Serviço de Emergência do Instituto Nacional de Pediatria da Cidade do México (México) entre 1981 e Os 563 pacientes apresentaram 936 injúrias dentais. As lesões aos tecidos moles (351) foram mais comuns, seguidas de luxação (251), avulsão (92), intrusão (58), concussão (56) e fraturas radiculares (49). Os meninos foram mais afetados (61,8%) do que as meninas (38,2%). O arco superior foi mais atingido e o maior número de traumatismos ocorreu na faixa etária entre dois e três anos (195). JONES et al. (1993) examinaram 493 crianças entre as idades de três e quatro anos participantes dos Programas Metropolitanos de Saúde da cidade de Richmond (EUA). De acordo com os resultados, 112 crianças (23%) tinham sofrido traumatismo dentário. As fraturas coronárias ocorreram em 16% das crianças, sendo

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36 35 descoloração coronária 25,3%, perda prematura 24,6%, extrusão 3,7%, intrusão 2,2% e aumento de mobilidade 2,2%. LOMBARDI et al. (1998) observaram 487 crianças com traumatismo dentário na emergência do Hospital de Washington (EUA) durante um período de três anos. Dos 839 dentes envolvidos, 562 eram decíduos, e o sexo masculino foi o mais atingido em todas as idades. A maior freqüência de traumatismo ocorreu por volta de dois anos de idade e as quedas foram a causa da maior parte das injúrias. Os incisivos centrais superiores foram os mais atingidos e o envolvimento de apenas um dente foi mais comum. Luxação lateral (27%) e intrusão (14%) predominaram, seguidas por subluxação (11%) e avulsão (10%). Fratura de esmalte (6%), esmalte e dentina (4%) e esmalte e dentina com envolvimento pulpar (8%) não foram tão freqüentes. MESTRINHO et al. (1998) verificaram sinais clínicos de traumatismo nos dentes decíduos de 1853 crianças na faixa etária de um a cinco anos de Creches públicas da cidade de Brasília (Distrito Federal/Brasil). Os resultados demonstraram que 15% das crianças apresentavam evidências de traumatismo dental, sem diferenças significativas quanto ao sexo. Os incisivos centrais superiores foram os dentes mais afetados (88%) e na maioria das vezes apenas um dente foi acometido por paciente. No grupo de até dois anos de idade, a fratura coronária foi a injúria mais comum (69%), seguida da descoloração (18%). Já no grupo de três a quatro anos de idade, a fratura coronária ocorreu em 46%, enquanto a descoloração em 41% dos dentes. A descoloração, entretanto, foi mais freqüente no grupo etário de cinco anos com 47% dos casos, enquanto que a fratura coronária alcançou 41%.

37 36 HARGREAVES et al. (1999) estudaram a prevalência de traumatismo dental em 1466 pré-escolares entre um e cinco anos de idade representantes de diversas cidades da África do Sul. A prevalência de trauma encontrada foi de 15%. A faixa etária mais atingida foi a de quatro a cinco anos (20,6%), enquanto a menos atingida foi entre três e quatro anos (10,7%), não ocorrendo diferença estatisticamente significativa entre os sexos. De acordo com o questionário aplicado às mães das crianças, apenas 129 relataram algum episódio de trauma dental, embora clinicamente 220 crianças apresentassem sinais clínicos de injúria dental. Fratura de esmalte ocorreu em 71,8% dos dentes, fratura de esmalte e dentina em 11,2%, avulsão em 8,2% e descoloração em 5,6% dos casos. A maioria das crianças (69,5%) apresentou apenas um dente injuriado. WANDERLEY (1999) estudou as características dos traumatismos em dentes decíduos de 200 crianças que procuraram atendimento no Departamento de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (São Paulo/Brasil). A maior procura ocorreu na faixa etária de três a cinco anos (56,5%), sendo que o traumatismo dental foi o motivo da primeira consulta ao cirurgiãodentista em 85,5% dos casos. O primeiro episódio de trauma, entretanto, ocorreu entre um e quatro anos de idade (82,5%). Mais de um evento de trauma ocorreu em 17% das crianças. O arco superior foi o mais afetado (95,4%), sem diferenças quanto ao lado direito ou esquerdo, sendo o incisivo central superior o dente mais atingido (83,3%). Em geral, um (42,1%) ou dois dentes (44,5%) foram envolvidos, sem haver diferença significativa entre os sexos. As injúrias mais freqüentes foram luxação (25,3%), fratura de esmalte (17,6%), subluxação (15,5%) e avulsão (12,4%).

38 37 Na Cidade do Rio de Janeiro (Rio de Janeiro/Brasil), ALEXANDRE et al. (2000) avaliaram 180 prontuários odontológicos de pacientes da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro que sofreram traumatismo dental. Destes, 137 eram relativos à dentição decídua e 43 à permanente, estando os pacientes na faixa etária de um a 14 anos. A faixa etária mais afetada foi entre um e três anos e o sexo masculino ligeiramente mais atingido que o feminino. Na dentição decídua, a luxação intrusiva foi a alteração mais freqüente (43%), seguida da subluxação (13%) e das fraturas coronárias (10%). BORUM & ANDREASEN (2001) analisaram os dados de atendimentos odontológicos por trauma do Hospital Universitário de Copenhague (Dinamarca) durante 11 anos. O traumatismo em dentes decíduos representou 38,1% do total de atendimentos e envolveu 5443 dentes. O pico de ocorrência foi na faixa de dois a três anos de idade (37,4%). O incisivo central superior esteve envolvido em 70,8% das vezes e o lateral superior em 22%. A luxação lateral (1593 dentes), subluxação (1477 dentes), intrusão (707 dentes), avulsão (545 dentes) e a fratura coronária sem exposição pulpar (541 dentes) foram os tipos mais comuns de injúria. O número médio de dentes envolvidos por paciente foi 1,8. Os autores concluíram que o traumatismo dental e as suas seqüelas trazem elevado custo para os pacientes, planos de saúde e para o serviço público de saúde da Dinamarca. As diferenças nos critérios de amostragem determinam, como pode ser observado na literatura consultada, variações na freqüência relatada de lesões traumáticas na dentição decídua. A seguir, é apresentado um quadro onde é descrita a prevalência de injúrias traumáticas em pré-escolares de diversos países (QUAD. 2.1).

39 38 QUADRO Freqüências relatadas de lesões traumáticas em dentes decíduos AUTOR ANO PAÍS FAIXA ETÁRIA AMOSTRA PREVALÊNCIA ANDREASEN & RAVN 1972 Dinamarca 3-7 anos % HOLM & ARVIDSSON 1974 Suécia 3-4 anos % ZADIK 1976 Israel 5 anos ,1% FERGUSSON & RIPA 1979 EUA 3-6 anos % SÁNCHEZ et al República Dominicana 3-6 anos ,6% GARCÍA-GODOY et al República Dominicana 3-5 anos % YARED 1983 Bauru/Brasil 1-6 anos ,2% YAGOT et al Iraque 1-4 anos ,4% FORSBERG & TEDESTAM 1990 Suécia 1-6 anos % SANCHEZ & GARCÍA-GODOY 1990 México 3-5 anos 89 37% JONES et al EUA 3-4 anos % JONES & NUNN 1993 Inglaterra 3 anos ,6% OTUYEMI et al Nigéria 1-5 anos ,8% CARVALHO et al Bélgica 3-5 anos % MESTRINHO et al Brasília/Brasil 1-5 anos % HARGREAVES et al África do Sul 1-5 anos %

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45 44 abastecimento público da cidade é fluoretada artificialmente desde 1974 e o acesso corresponde a quase totalidade da população. 4.2 AMOSTRAGEM A população alvo do estudo foi constituída por crianças em idade pré-escolar, de ambos os sexos, matriculadas nas 28 Escolas Municipais de Educação Infantil da cidade. Distribuídas pelos diversos bairros do município, a maioria das escolas possui instalações semelhantes: com salas de aula, cozinha, banheiro com escovódromo infantil e pátio para recreação. Estas unidades são mantidas pela prefeitura e funcionam em período diurno integral, das sete às 19 horas (FIG. 4.1). FIGURA 4.1 -

46 45 Os dados fornecidos pela Secretaria Municipal da Saúde e Assistência Social da Prefeitura Municipal de Canoas, no ano de 1998, indicavam um total de matrículas, com uma freqüência média de crianças. Entretanto, quando a coleta de dados foi iniciada, em junho de 2000, o Serviço de Assistência à Criança passou a pertencer à Secretaria Municipal de Educação, Cultura e Desporto, sendo então denominado Serviço de Apoio à Educação Infantil. Assim, as Creches Municipais passaram a ser chamadas de Escolas Municipais de Educação Infantil e o número de alunos matriculados por turma diminuiu, perfazendo um total de 2717 crianças matriculadas no ano 2000, sendo 444 da turma de extraclasse (idade escolar), o que diminuiu a amostra inicial esperada para 2273 crianças. As turmas são divididas por faixa etária, descritas a seguir: - Berçário: de 0 meses a 1 ano e 5 meses (428 crianças) - Pré-maternal: de 1 ano e 6 meses a 2 anos e 5 meses (55 crianças) - Maternal I: de 2 anos e 6 meses a 3 anos e 8 meses (537 crianças) - Maternal II: de 3 anos e 9 meses a 4 anos e 8 meses (382 crianças) - Jardim I: de 4 anos e 9 meses a 5 anos e 8 meses (640 crianças) - Jardim II: de 5 anos e 9 meses a 6 anos e 8 meses (231 crianças) - Extraclasse: acima de 6 anos e 9 meses (444 crianças)

47 COLETA DE DADOS A coleta de dados foi autorizada pelo Serviço de Assistência à Criança (SAC) da Secretaria Municipal de Saúde e Assistência Social do Município de Canoas - RS (ANEXO 1) e todas as crianças examinadas possuíam autorização por escrito dos pais e responsáveis (ANEXO 2). Além disso, o trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNICASTELO, sendo aprovado na data de 15/12/99 (ANEXO 3). Para a coleta de dados foram formadas cinco equipes de trabalho. Cada equipe foi composta por um examinador (cirurgião-dentista), um anotador (acadêmico de Odontologia) e pessoal de apoio, constituído por monitores e auxiliares das creches para orientarem o fluxo de crianças para o exame. As 28 Escolas Municipais de Educação Infantil foram divididas entre as equipes de trabalho através de sorteio. Cada escola foi visitada uma ou duas vezes, dependendo da freqüência de crianças no dia da primeira visita. Se o número de crianças faltantes excedesse 20% do total de crianças matriculadas, uma nova visita era realizada para examinar os faltantes. Se a criança não estivesse presente novamente, era excluída da amostra, bem como as crianças desligadas da escola no período dos exames. Verificou-se um elevado número de ausências das crianças matriculadas. A coleta de dados iniciou no mês de junho de 2000 e terminou no mês de novembro de 2000, de acordo com um cronograma pré-estabelecido.

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52 51 A calibração dos examinadores visou diminuir os erros e assegurar a uniformidade das informações. A calibração foi realizada nas mesmas condições do estudo e a coerência intra e interexaminadores foi avaliada através do teste Kappa estatístico. O Kappa estatístico é relacionado com a mensuração real da concordância e o grau de concordância que deveria ter acontecido por acaso. O valor de Kappa é calculado a partir de uma fórmula e quando existe concordância total entre os examinadores o seu valor é igual a 1 (um). Quando existe discordância total entre os examinadores, o valor de Kappa é igual a 0 (zero). Um valor maior que 0,8 indica uma boa concordância; de 0,6 a 0,8 uma concordância substancial e de 0,4 a 0,6 uma concordância moderada (FLEISS, 1981). Neste trabalho, o coeficiente Kappa utilizado foi o não-ponderado e o valor aceito, entre 0,6 e 0,8, corresponde a uma concordância substancial. A autora do trabalho foi considerada examinador padrão em relação aos outros quatro examinadores, sendo que a concordância intra-examinadora correspondeu a um valor de Kappa igual a 0,96. Quanto aos resultados encontrados interexaminadores, o intervalo dos valores de Kappa variou entre 0,70 e 0, MÉTODO ESTATÍSTICO Todos os dados obtidos foram analisados através do software SPSS versão Para a análise estatística foi utilizado o teste Qui-Quadrado ( 2), a Análise de Resíduos Ajustados, o Teste t e a Análise de Variância (EVERITT, 1992).

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59 58 TABELA Distribuição da amostra de acordo com o sexo e o número de dentes com traumatismo por paciente. Canoas/RS-2000 SEXO TOTAL N Masculino Feminino n % n % n % 1 dente % ,5% % 2 dentes 83 26,9% 64 26,8% ,8% 3 dentes 10 3,2% 4 1,7% 14 2,6% 4 dentes 2 0,6% ,4% 5 dentes 1 0,3% ,2% Média (Desvio-Padrão) 1,37 (0,61) 1,30 (0,49) 1,34 (0,56) Total % % % Teste t; ρ= 0,174 GRÁFICO 5.5 Distribuição da amostra de acordo com o sexo e número de dentes com traumatismo por paciente. Canoas/ RS-2000

60 59 TABELA Distribuição da amostra de acordo com a faixa etária e o número de dentes com traumatismo por paciente. Canoas/RS Faixa Etária (anos) 1 dente n % Dentes afetados por paciente 2 dentes n % 3 dentes n % 4 dentes n % 5 dentes n %. Total n % ,00 (0,00) , , ,9 1,37 (0,69) , ,5 4 3, ,35 (0,56) , , ,32 (0,50) , ,8 4 3,2 1 0, ,38 (0,59) , ,6 3 2, ,25 (0,50) ,1 7 33,3 1 4,8 1 4, ,57 (0,81) Total ,8 14 2,6 2 0,4 1 0, Análise de Variância; ρ= 0,235. GRÁFICO 5.6 Distribuição da amostra de acordo com a faixa etária e o número de dentes com traumatismo por paciente. Canoas/RS-2000

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65 64 TABELA 5.9 Distribuição da amostra de acordo com a faixa etária e os diferentes tipos de traumatismos. Canoas/RS Faixa Etária (anos) Tipo de Traumatismo Alteração de Cor Fratura de Esmalte Fratura Esmalte/Dentina F. Esmalte/Dentina/Polpa Subluxação Luxação Lateral Luxação Intrusiva Luxação Extrusiva Avulsão Total TOTAL GRÁFICO Distribuição da amostra de acordo com a faixa etária e os diferentes tipos de traumatismos. Canoas/RS-2000

66 TABELA 5.10 Distribuição da amostra de acordo com os dentes traumatizados e os diferentes tipos de traumatismo. Canoas/RS Dente Tipo de Traumatismo 52 n % 51 n % 61 n % 62 n % 83 n % 82 n % 81 n % 71 n % 72 n % Alteração de Cor ,5% 37 13,3% n % Fratura Esmalte 51 83,6% ,9% ,6% 47 96% % 6 75% 7 87,5% 4 100% 2 100% F. Esmalte/Dentina 6 9,8% 22 7% 20 7,2% 1 2% 1 100% % 1 12,5% F.Esmalte/Dentina/Polpa ,3% 1 0,4% Subluxação ,9% 3 1,1% Luxação Lateral % 3 1,1% Luxação Intrusiva ,9% 1 0,4% 1 2% Luxação Extrusiva 1 1,7% 2 0,7% 1 0,4% Avulsão 3 4,9% 12 3,8% 7 2,5% Total % % % % 1 100% % 8 100% 8 100% 4 100% 2 100%

67 66 TABELA 5.11 Distribuição da amostra de acordo com os dentes traumatizados, a faixa etária e os diferentes tipos de traumatismos. Canoas/RS Dente Tipo de Traumatismo Faixa Etária (anos) Fratura Esmalte Fratura Esmalte/Dentina Luxação Extrusiva 1 Avulsão 1 2 Alteração de Cor Fratura Esmalte Fratura Esmalte/Dentina F.Esmalte/Dentina/Polpa 1 51 Subluxação Luxação Lateral 2 1 Luxação Intrusiva Luxação Extrusiva 1 1 Avulsão Alteração de Cor Fratura Esmalte Fratura Esmalte/Dentina F.Esmalte/Dentina/Polpa 1 61 Subluxação Luxação Lateral 3 Luxação Intrusiva 1 Luxação Extrusiva 1 Avulsão Fratura Esmalte Fratura Esmalte/Dentina 1 Luxação Intrusiva 1 83 Fratura Esmalte/Dentina 1 82 Fratura Esmalte Fratura Esmalte Fratura Esmalte/Dentina Fratura Esmalte Fratura Esmalte/Dentina 1 72 Fratura Esmalte Fratura Esmalte 2

68 6 DISCUSSÃO

69 6 DISCUSSÃO As injúrias traumáticas em dentes anteriores atingem uma elevada prevalência em crianças, podendo provocar alterações e seqüelas aos dentes decíduos, bem como a seus sucessores permanentes, as quais devem ser diagnosticadas e tratadas adequadamente. Esta alta freqüência, na primeira década de vida, pode ser explicada pelo paralelismo observado entre crescimento e desenvolvimento físico e psíquico, que condicionam uma intensa atividade nesta fase. A partir dos trabalhos publicados, entretanto, fica evidente que mais atenção tem sido dada às injúrias aos dentes permanentes (ANDREASEN & ANDREASEN, 2001). Dados epidemiológicos, por sua vez, são importantes para descrever a freqüência e as prováveis causas de injúrias traumáticas, identificar grupos de risco, estabelecer a demanda de necessidades curativas e planejar formas de prevenção e tratamento em nível coletivo e individual, bem como estimar os custos para a implantação destas estratégias (BASTONE et al., 2000; ANDREASEN & ANDREASEN, 2001; FREIRE & PATUSSI, 2001). Os estudos mais extensos a respeito de traumatismo alvéolo-dentário têm sido realizados por JENS OVE ANDREASEN e colaboradores na Dinamarca (ANDREASEN, 1970; ANDREASEN & RAVN, 1972; BORUM & ANDREASEN, 1998; ANDREASEN &

70 69 ANDREASEN, 2001; BORUM & ANDREASEN, 2001). No Brasil, destacam-se os trabalhos de YARED (1983), FERELLE (1991), MESTRINHO et al. (1998) e WANDERLEY (1999), que estudaram a prevalência e a distribuição de injúrias traumáticas na dentição decídua. Deve-se enfatizar que é importante levar em consideração o tipo de estudo realizado ao compararmos diferentes trabalhos epidemiológicos. Dentre os diversos tipos de estudos, destacam-se os transversais ou de prevalência (descritivos) e os estudos retrospectivos e prospectivos (analíticos). Os estudos de prevalência demonstram a proporção da população que apresenta uma determinada característica ou alteração num determinado momento (FREIRE & PATUSSI, 2001). Os estudos prospectivos, por sua vez, registram as injúrias traumáticas no momento que ocorrem, enquanto os retrospectivos registram as alterações que ocorreram antes da realização do estudo (BASTONE et al., 2000; FREIRE & PATUSSI, 2001). Dentre as desvantagens de ambos métodos de pesquisa, destaca-se, nos estudos prospectivos, o fato de que as injúrias traumáticas somente serão registradas se o paciente procurar atendimento, o que raramente ocorre em lesões menores, como concussão e fraturas de esmalte, podendo ser subestimadas. Além disso, o acesso e os custos dos serviços nos diferentes países e a ansiedade dos pais e responsáveis de crianças menores na procura por atendimento podem também influenciar nos resultados. Em estudos retrospectivos, por sua vez, algumas lesões podem, também, não ser detectadas, pois só serão registradas se apresentarem sinais e sintomas no momento do exame. Assim, injúrias aos tecidos de sustentação são normalmente subestimadas, a menos que tenham ocorrido há pouco tempo ou seus

71 70 sinais ainda persistam na época do exame (GARCIA-GODOY et al., 1983; YAGOT et al., 1988; SANCHEZ et al., 1990; FLEMING et al., 1991; LLARENA DEL ROSARIO et al., 1992; OTUYEMI et al., 1996). Desta forma, as variações e limitações de cada tipo de estudo vão influenciar na prevalência e na distribuição dos diferentes tipos de injúrias traumáticas, podendo não expressar a realidade da população estudada (HAAVIKKO & RANTANEN, 1976; GARCIA-GODOY et al., 1979; SANCHEZ et al., 1981; OIKARINEN & KASSILA, 1987; BASTONE et al., 2000). A amostra estudada constituiu-se de 1545 crianças entre três meses e seis anos e oito meses de idade, sendo 817 (52,9%) do sexo masculino e 728 (47,1%) do sexo feminino. As crianças menores de um ano de idade (2,9%) e as maiores de seis anos de idade (3,8%) constituíram a minoria, uma vez que eram, muitas vezes, excluídas da amostra por faltarem mais na escola ou por apresentarem dentes permanentes erupcionados. Apesar do número de crianças ter ficado abaixo do esperado em função, principalmente, de condições climáticas que dificultavam a presença das mesmas nas escolas, esta amostra pode ser comparada em número aos trabalhos de ZADIK (1976); GARCIA-GODOY et al. (1983), YAGOT et al. (1988); FERELLE (1991); OTUYEMI et al. (1996); CARVALHO et al. (1998); MESTRINHO et al. (1998) e HARGREAVES et al. (1999). Existem controvérsias quanto à prevalência de traumatismos na dentição decídua, o que reflete vários fatores, dentre os principais, destacam-se as diferenças no critério de amostragem e no método de coleta de dados. Embora não haja

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77 76 (1998), WANDERLEY (1999) e BORUM & ANDREASEN (2001). Quanto ao lado direito (53,6%) e esquerdo (46,4%), não houve diferença estatisticamente significativa (χ2=0,218; ρ=0,641), o que também é comum aos trabalhos de ANDREASEN (1970), GARCIA-GODOY et al. (1979), HAAVIKKO & RANTANEN (1976), SANCHEZ et al. (1981), YARED (1983), MAJEWSKI et al. (1988), FERELLE (1991) e WANDERLEY (1999). Quanto aos dentes mais atingidos, a seqüência incisivo central superior (80,5%), seguido por incisivo lateral superior (15%) e incisivos inferiores (4,1%) coincide com o relatado por diversas pesquisas (HAAVIKKO & RANTANEN, 1976; FERGUSSON & RIPA, 1979; GARCIA-GODOY et al., 1979; LIEW & DALY, 1986; OIKARINEN & KASSILA, 1987; FERELLE, 1991; BORUM & ANDREASEN, 2001). O dente 51 apresentou uma prevalência de 42,7% e o dente 61 de 37,8%, mas esta diferença não foi significativa. Nenhum canino superior foi atingido, o que também foi observado por FERELLE (1991) e WANDERLEY (1999). ZADIK (1976), LIEW & DALY (1986), YAGOT et al. (1988) e MESTRINHO et al. (1998), por sua vez, também relataram prevalências baixas em caninos superiores. No arco inferior, os incisivos centrais (2,2%) foram os mais atingidos, seguidos pelos laterais (1,9%) e caninos (0,4%), achados semelhantes aos de FLEMING et al. (1991), FERELLE (1991) e WANDERLEY (1999). Os tipos de lesões traumáticas, por sua vez, diferem bastante da dentição decídua para a permanente. De acordo com a literatura, as fraturas coronárias predominam na dentição permanente, enquanto na dentição decídua, as luxações são mais freqüentes. Esta diferença tem explicação na maior plasticidade e flexibilidade

78 77 do osso alveolar em idades precoces, o que favorece os deslocamentos (ANDREASEN, 1970; ANDREASEN & RAVN, 1972; GALEA, 1984; FORSBERG & TEDESTAM, 1990). Nos autores pesquisados, entretanto, nota-se alguma controvérsia na freqüência relatada dos diferentes tipos de injúrias traumáticas. Alguns estudos têm indicado as fraturas de esmalte e dentina como mais prevalentes na dentição decídua (ZADIK, 1976; FERGUSSON & RIPA, 1979; GARCIA-GODOY et al., 1983; YAGOT, 1988; SANCHEZ & GARCIA-GODOY, 1990; OTUYEMI et al., 1996; CARVALHO et al., 1998; MESTRINHO et al., 1998; HARGREAVES et al., 1999). As diferenças devem-se, provavelmente, em função do local onde foi realizado cada estudo - hospitais, clínicas particulares ou escolas e aos diversos critérios adotados para a classificação das lesões traumáticas. Outra variável a ser considerada é o tipo de estudo realizado (FORSBERG & TEDESTAM, 1990). Desta forma, injúrias mais severas, tais como luxações e fraturas ósseas, são mais esperadas em hospitais (RAVN, 1968; ANDREASEN, 1970; HAAVIKKO & RANTANEN, 1976; GALEA, 1984; LIEW & DALY, 1986; HARRINGTON et al., 1988; MAJEWSKI et al., 1988; LLARENA DEL ROSARIO et al., 1992; OSUJI, 1996; BORUM & ANDREASEN, 2001), enquanto que fraturas coronárias são observadas com maior freqüência em consultórios particulares, escolas e Faculdades de Odontologia (GARCIA-GODOY et al., 1979; GARCIA-GODOY et al., 1987; FERELLE, 1991; ONETTO et al., 1994; OTUYEMI et al., 1996; CARVALHO et al., 1998; MESTRINHO et al., 1998; HARGREAVES et al., 1999).

79 78 Parece-nos importante enfatizar também que em estudos retrospectivos as injúrias aos tecidos de sustentação podem ter seus índices de prevalência reduzidos, pois, além dos sinais e sintomas não estarem evidentes na época do exame, são raramente relatadas pelos pais e responsáveis. Estudos retrospectivos, em geral, apresentam as fraturas coronárias, seguidas de alterações de cor como mais prevalentes. Nos estudos prospectivos, por sua vez, as lesões aos tecidos de sustentação costumam apresentar maior prevalência, pois os pacientes chegam momentos após ter ocorrido o traumatismo, enquanto que as fraturas de esmalte e as concussões são pouco comuns por serem desprezadas pelos pais e responsáveis que não levam as crianças para tratamento (WILSON, 1995; WANDERLEY, 1999; GARCIA-GODOY et al., 1987; BASTONE et al., 2000). Também podem ser esperados resultados diferentes de acordo com os diversos critérios adotados para a classificação das injúrias traumáticas em cada estudo. A Classificação de Garcia-Godoy (GARCIA-GODOY, 1981), por exemplo, considera alteração de cor e/ou presença de fístula como sinais de concussão, e foi utilizada por SANCHEZ et al. (1981) e GARCIA-GODOY et al. (1983) que, em estudos retrospectivos, observaram uma alta prevalência de concussão. Assim, é importante destacar que, na análise comparativa dos resultados de diferentes estudos, faz-se necessário conhecer o local onde o estudo foi conduzido, o tipo de estudo empregado e os critérios utilizados para a classificação das lesões traumáticas.

80 79 No presente estudo, a freqüência dos diferentes tipos de traumatismo envolveu a fratura de esmalte (75,5%), seguida da descoloração (10%), fratura de esmalte e dentina (7,2%) e avulsão (3%). Os demais tipos de injúrias registrados foram a luxação intrusiva (1,5%), subluxação (1,2%), luxação lateral (0,8%), luxação extrusiva (0,5%) e fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar (0,3%). Nesta distribuição, não foi observada diferença significativa entre o sexo masculino e feminino (χ2=0,369; ρ=0,831). Um dado surpreendente foi o elevado número de fraturas de esmalte em todas as faixas etárias. Este resultado pode ser comparado ao de YAGOT et al. (1988) que encontraram 83,8% de fraturas de esmalte e de HARGREAVES et al. (1999) que observaram 71,8%, ambos em amostras de pré-escolares. As lesões aos tecidos duros alcançaram um percentual de 83%, enquanto que as lesões aos tecidos de sustentação apresentaram 7%. A alteração de cor foi agrupada separadamente, embora possa ser decorrente de uma lesão aos tecidos de sustentação. De qualquer forma, as fraturas coronárias predominaram nesta amostra, concordando com os resultados de HOLM & ARVIDSSON (1974), ZADIK (1976), FERGUSSON & RIPA, (1979), GARCIA-GODOY et al. (1983), OTUYEMI et al. (1996), e HARGREAVES et al. (1999). No presente estudo, as fraturas coronárias estão associadas com crianças de um a três anos de idade, enquanto que a alteração de cor está associada com crianças de quatro a seis anos de idade (χ2= 60,489; ρ < 0,001). O fato da alteração de cor estar presente em proporção que aumenta com a faixa etária pode ser explicado por

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