PROPEDÊUTICA OCULAR. CAMPIMETRIA Confrontação Cinética Estática ( computadorizada ) GONIOSCOPIA MICROSCOPIA ESCPECULAR.

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1 PROPEDÊUTICA OCULAR O QUE É HISTÓRIA O QUE QUAL QUANDO COMO ULTIMA CONSULTA OFTALMO MEDICAÇÕES OCULARES MEDICAÇÕES SISTEMICAS HISTÓRIA PREGRESSA (sistemica e cirurgias oculares) HISTÓRIA FAMILIAR ACUIDADE VISUAL SNELLEN O que é / como é realizada PROJETOR TABELA OPTOTIPOS TABELA PARA PERTO ILETRADOS CRIANÇAS PRESBITAS MEDIDA DA AV COM BAV ACENTUADA EXAME EXTERNO (FISICO) INSPEÇÃO PÁLPAÇÃO ILUMINAÇÃO (reflexos pupilares) MOTILIDADE OCULAR COVER TEST FUNDOSCOPIA DIRETA Oftalmoscópio Lâmpada de fenda INDIRETA Binocular/ monocular Com lâmpada de fenda RETINOGRAFIA / ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA ECOGRAFIA OCULAR TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA (OCT) BIOMICROSCOPIA ( LAMPADA DE FENDA) REFRAÇÃO CERATOMETRIA PAQUIMETRIA TONOMETRIA Aplanação ( Goldman) De sopro ( pneumotonometro) Outros métodos ( Schitoz / contorno/) CAMPIMETRIA Confrontação Cinética Estática ( computadorizada ) GONIOSCOPIA MICROSCOPIA ESCPECULAR Outros testes

2 Teste de cores Teste de schirmer MANOBRAS OFTALMOLÓGICAS EVERSÃO TARSO INSTILAÇAÕ DE COLÍRIOS PROPEDÊUTICA OCULAR È o conjunto de ensinamentos para realização de uma avaliação adequada dos olhos e posterior diagnóstico oftalmológico. Para um aprendizado adequado devemos seguir uma ordem e uma estrutura racional para abordagem dos casos avaliados. O início da propedêutica se faz na entrada do paciente, na qual, antes de mais nada, fizemos uma inspeção visual, de nossa parte, do paciente como um todo. Podemos ter uma idéia de como ele entra, de sua idade, de como se comporta etc... Após esta avaliação inicial, passamos ao exame propriamente dito de como estão os seus olhos. Como a boa relação médico paciente sugere que se olhe diretamente nos olhos do paciente durante a entrevista, isto se torna mais fácil. Passado este estágio, que se torna praticamente instintivo e quase não verbal, passamos à parte da verbalização, ou seja à entrevista do paciente : HISTÓRIA, a qual deve ser registrada no prontuário ( eletrônico ou não ) HISTÓRIA A tomada da história numa avaliação oftalmológica se realiza basicamente como qualquer história em outra especialidade. Deve ser esclarecido desde o princípio o motivo pelo qual o paciente vem à consulta ( o que houve? ). A partir daí levantamos desde quando, como, qual olho acometido, sintomas associados, etc... Especificamente na oftalmologia deve-se questionar, se acaso não houver sido informado até o momento os sintomas : HIPEREMIA DOR LACRIMEJAMENTO COCEIRA ARDENCIA SECREÇÃO BAIXA DE ACUIDADE VISUAL (BAV) FOTOFOBIA Na resposta positiva a qualquer um destes sintomas, estes devem ser detalhados como anteriormente. Procure registrar a queixa de como o paciente relata, não interpretando a mesma. Não se deve esquecer de perguntar qual a última consulta oftalmológica realizada e a existência de quaisquer alterações na ocasião. A história deve incluir um levantamento de antecedentes patológicos oculares familiares, como glaucoma ( que pode ser hereditário ), cegueira, descolamento de retina, ou outras doenças. Não pergunte se usam óculos na família, pois este é um achado muito comum e não hereditário na maior parte das vezes.. Também deve ser incluído um histórico sistêmico. Quais são as patologias sistêmicas concomitantes, particularmente diabetes melitus ( com o tempo de diagnóstico da mesma

3 ), hipertensão ou vasculites, incluindo aí a medicação que utiliza regularmente. Existem vários medicamentos que afetam diretamente as estruturas oculares. Realizada a história, passamos ao exame físico do paciente e aos exames armados ( com auxílio de aparelhos )oculares. ACUIDADE VISUAL Não termine um exame ocular sem ter uma idéia de como o paciente enxerga em cada olho. Na verdade talvez seja melhor iniciar com a medida da Acuidade Visual. Existem várias graus de medida da acuidade visual (AV). Habitualmente se realiza colocando-se uma tabela de letras ( nos pacientes letrados ) ou de símbolos ( nos paciente iletrados ou crianças ) colocada a 6 metros ( 20 pés) de distancia do paciente. A Acuidade Visual (AV) á distancia ( a 6 metros ou 20 pés) ) é referida como o desempenho do paciente em relação a um padrão de normalidade( da população em geral), que é registrada como uma fração ( ou um número inteiro decorrente dela). Ou melhor, à menor imagem que o paciente consegue distinguir, oferecida em nossa tabela, colocada á distancia. Não se deve esquecer de manter constantes os parametros entre diferentes pacientes, como iluminação e distancia da tabela /paciente. Assim quando nos referimos que o paciente enxerga 20/20 ( que seria a AV normal ) queremos dizer que ele enxerga a 20 pés o que uma pessoa normal também enxerga a 20 pés. AV de 20/80 quer dizer que o paciente enxerga a 20 pés o que uma pessoa normal enxerga a 80 pés. AV de 20/200, quer dizer que o paciente enxerga a 20 pés o que uma pessoa normal enxerga a 200 pés. A notação da AV pode ser expressa em pés ( notação americana ) :, 20/20, 20/50, 20/200 ; expressa em metros : 6/6 ; 6/30 ; ou ainda numa fração decimal, decorrente da operação realizada com a fração : 1, 0,9, 0,1, etc... Utilizando-se uma tabela de Snellen ( nome de quem fez a tabela,mas existem outras), coloca-se o paciente sentado a 6 metros da mesma, realiza-se a oclusão ( seja pelo médico seja pelo paciente ) do olho esquerdo inicialmente ( começando o teste com o olho direito sempre ), solicitando-se que o mesmo leia a menor letra possível. Pode-se utilizar um projetor de optotipos ( ou letras e simbolos utilizados na medida da AV), se acaso houver disponível. O resultado de cada olho é registrado na ficha do paciente. Os pacientes que apresentam acuidade menor de 20/50, começam a ter dificuldade crescente de leitura e visão para perto ( mesmo com correção ), que aumenta conforme piore a AV. Abaixo de 20/200, denomina-se que o paciente está cego legalmente, ou seja, cego para fins legais de beneficios e uma série de atividades. Naqueles casos em que o paciente não consiga enxergar o maior optotipo disponível aproximamos a tabela do paciente, e para registrar o resultado, coloca-se o numerador, na distancia que foi colocada a tabela, mantendo-se o denominador da tabela. Assim, 5/70, expressa que a tabela, colocada a 5 pés de distancia, o paciente enxergou um optotipo visualizado normalmente a 70 pés pelas pessoas normais ( ou então visualizou a linha correspondente a 20/70 a 5 pés ). Se também esta maneira for ineficaz ou impraticável, passamos a registrar quantos dedos o paciente conta a uma determinada distancia, inferior à 6 metros ou 20 pés ( conta dedos a x metros ) Se acaso não for eficaz desta maneira, agitando a mão na frente do rosto do paciente, perguntando se a mão esta mexendo ou esta parada, ( não muito forte pois o paciente

4 pode detectar o deslocamento do ar decorrente da mesma), verificamos se o mesmo pode identificar vultos. Se não for possível identificar os vultos, passamos com uma lanterna, cuja luz projetada no olho em diferentes quadrantes, irá nos informar se o paciente pode identificar a luz, e em qual quadrante ele é proveniente. Tal AV é registrada com PPL ( percepção e projeção luminosa ). Se não for capaz de identificar a projeção da luz, a visão é registrada somente como PL ( percepção de luz). A ausência da percepção de luz caracteriza a cegueira, ou amaurose. Para os pacientes présbitas (aqueles que perderam a acomodação após os 40 anos ) também estabelecemos a visão para perto utilizando uma tabela de leitura para perto, com a correção adequada. A mesma pode ser utilizada naqueles pacientes que não acamados ou que não podem se locomover até a tabela de Snellen ou ao projetor. Também através do uso da mesma utilizando-se com o grau para perto ( nos pacientes que o necessitarem ) podemos ter uma idéia da AV para longe do paciente, uma vez que existe uma correlação entre esta e a melhor visão que pode ser obtida para perto. EXAME EXTERNO È talvez a parte mais importante do exame ocular realizado pelo médico não especialista. Comece pela face, em seqüencia passando pelas pálpebras e cílios, abrindo a mesma com os dedos e inspecionado então a conjuntiva e o fundo de saco ( fórnix). Solicitando-se que o paciente olhe para baixo a mesma manobra é repetida com a pálpebra superior, inspecionado então a conjuntiva superior. Após a conjuntiva detenha-se na córnea, verifique qualquer anormalidade, compare com o outro olho. No mesmo instante estaremos inspecionando o segmento anterior do olho, verificando a íris e pupila. Neste instante podemos adiantar já o que poderá ser examinado mais adiante : as pupilas são ovais? ; simétricas? ; centradas?. Existe uma abreviatura que pode descrever estes achados normais : PIRRL ( pupilas iguais, redondas, reativas à luz ) e se acaso acrescentarmos um A, poderemos incluir que são reativas à acomodação. Achados patológicos devem ser descritos como são encontrados.. Todos os mesmos passos acima devem ser repetidos com o auxílio de iluminação externa, no caso, uma lanterna de exame. Com o auxílio da mesma, verifique a profundidade da câmara anterior dos olhos (ela é rasa ou profunda?), o reflexo corneano e podemos realizar então os reflexos pupilares na continuidade da manobra que estamos realizando. Para se verificar se a CA ( camara anterior) é rasa ou profunda ilumina-se a córnea transversalmente e observa-se se a outra metade da íris fica na sombra ou não. Se a mesma é iluminada igualmente, a CA é profunda. Se acaso a outra metade da íris se encontra na sombra a CA é mais rasa quanto maior for a sombra. Os reflexos pupilares devem ser obrigatoriamente realizados por quem examina os olhos, devendo-se verificar o reflexo fotomotor em ambos os olhos e o reflexo consensual. Solicitando-se que o paciente olhe para a direita ou esquerda, ficando podemos ter uma idéia da motilidade ocular, sendo uma seqüência de exames que realizaremos adiante. A inspeção ocular também inclui a eventual palpação do globo e anexos. Podemos palpar à procura de gânglios pré-auriculares (que podem ser um sinal comprobatório de conjuntivites virais na maior parte dos casos, ainda mais se dolorosos), do rebordo orbitário (nos casos de contusão e suspeita de fratura por ex.) ou do próprio globo ocular, para pesquisa de dor no mesmo ou de hipertensão ocular (no caso de glaucoma agudo). A palpação do globo está CONTRAINDICADA, quando houver risco de ter havido perfuração do globo.

5 REFLEXOS PUPILARES Na continuidade da inspeção que realizamos acima, ainda com a lanterna na mão, podemos testar os reflexos pupilares. Orientando o paciente que olhe para distancia, aproximamos a luz de um olho verificando o reflexo fotomotor do mesmo. A pupila deve se contrair deste lado. Repita a operação e verifique que a pupila do olho contralateral deve se contrair simultaneamente (reflexo consensual). Repita a operação no outro olho. As vezes pode ser necessário alternar-se a iluminação em ambas pupilas, para se evidenciar o que é chamado de reflexo de Marcus Gunn. Neste caso, ao alternar-se a iluminação, se o houver um defeito aferente de nervo óptico, a pupila daquele lado num primeiro momento dilata-se ao invés de se contrair como seria o esperado e a constrição ocorre quando a luz retorna para o olho não afetado. Assim como na medida da AV, devemos sempre começar o exame pelo olho direito (OD) por convenção. MOTILIDADE OCULAR e COVER TEST. Ainda com a lanterna na mão, após testarmos os reflexos pupilares, iremos projetar a luz em ambos os olhos, solicitando ao paciente que olhe para a luz. O reflexo da luz deve estar simétrico em ambos os olhos, indicando alinhamento dos mesmos. Este reflexo é denominado reflexo de Hirschberg, e quando assimétrico pode indicar que existe um desalinhamento ocular, ou seja, ESTRABISMO. Podemos a partir deste ponto, realizar o teste de cobertura ou COVER TEST (que irá comprovar se os olhos estão desalinhados ou estrábicos) e após a MOTILIDADE OCULAR propriamente dita, que irá testar a função dos músculos oculares, e conseqüentemente a sua inervação (testando assim o III, IV e VI pares cranianos). O Cover Test ou teste de cobertura é o da comprovação ou não do desalinhamento (estrabismo suspeitado no Hirshberg). Pode ser realizado tanto com o paciente olhando um optotipo a 6 m (20 pés) como fixando um objeto apresentado pelo examinador a 40 cm. Fixando o ponto escolhido( a ponta de uma caneta é conveniente pela disponibilidade), cobre-se um dos olhos do paciente, observando-se o outro olho. O olho desocluido se não se movimentar, sugere que esteja alinhado previamente ao estarem os dois olhos abertos. Se movimentar, olhando para o ponto de fixação comprova que estava desviado ou estrábico (denominado no caso uma TROPIA, que pode se ESOTROPIA, desviado para dentro, ou EXOTROPIA, desviado para fora). A seguir, desoclui-se o olho, e verifica-se se o mesmo realiza algum movimento. Se houver movimento existe a possibilidade que haja uma foria ( desvio ocular latente com olhos mantidos alinhados no uso binocular dos mesmos, e que pode, à semelhança das tropias, ser ESO ou EXO, esoforia ou exoforia) ou ainda tropia, o olho ocluido estava desviado. Para comprovar eventuais suspeitas, deve-se repetir a manobra com o outro olho e finalmente pode-se realizar o que se chama de cover teste alternante, passando-se a oclusão de um olho ao outro, tornando assim mais evidente eventuais desvios. O teste da motilidade ocular é realizado solicitando-se que o paciente olhe nas diferentes direções de maior ação dos músculos extra-oculares ( lateral, temporal superior e temporal inferior, repetidos em cada olho ), realizando-se um teste comparativo com o outro olho. Também pode se verificar se o desalinhamento, se porventura houver, aumenta ou não nas diferentes posições do olhar. De preferência se utiliza um objeto acomodativo, como uma ponta de caneta, porém pode se utilizar a mesma lanterna, com o ponto luminoso como referencia.

6 REFRAÇÃO Também parte imprescindível da consulta oftalmológica, irá estabelecer o grau que o paciente necessita, seja para longe ( miopia, hipermetropia ou astigmatismo) ou para perto ( presbiopia ) para propiciar a melhor visão possível. Naqueles pacientes que possuem BAV ( baixa de acuidade visual ) marcada e que não se beneficiam dos óculos normais, existe o que se chama de VISÃO SUBNORMAL. Esta, com o emprego de lupas ou telelupas, permite que em vários casos o paciente possa ler, ou ter um melhor desempenho visual. FUNDOSCOPIA E REFLEXO VERMELHO O exame ocular realizado pelo médico não é completo sem a realização de uma fundoscopia. A mesma deve ser realizada como o emprego do oftalmoscópio direto. Antes de empregálo, deve-se familiarizar-se com o instrumento (botão de liga-desliga, opções de iluminação, correção de grau etc.). Solicitando-se que o paciente olhe reto para frente, na distancia de 6 m se houver, colocase o olho do observador no orifício de observação do oftalmoscópio, direcionando-se a iluminação na pupila do paciente. A mão do examinador deve ser colocada sobre a cabeça do paciente, com o polegar posicionado sobre a pálpebra superior, manobra esta que irá ajudar na propriocepção da distancia do olho para o examinador e manter o olho aberto do paciente. Ao se iluminar o olho do paciente, podemos observar que mesmo possui um reflexo avermelhado. Este REFLEXO VERMELHO, deve ser colocado em foco com o auxílio de lentes corretoras do oftalmoscópio e é de extrema utilidade, pois pode fornecer informações dos meios ópticos e do olho como um todo. Patologias como catarata, cicatrizes em fundo de olho, diferenças de grau entre os olho, hemorragias vítreas, podem alterar o reflexo vermelho. Nos neonatos deve ser realizado de rotina, pois podemos detectar patologias como cicatrizes maculares de infecções intrauterinas como toxoplasmose) ou tumores ( retinoblastoma ). Devido à dificuldade de exame nos primeiros anos de vida, o reflexo vermelho torna-se de maior importância, uma vez que não necessita se toque o paciente,nem se instile colírios. Colocando-se o reflexo vermelho em foco, o examinador posiciona-se à cerca de 15 graus do linha de visualização do paciente, e aproxima-se do olho, seguindo o farol ( que é o reflexo vermelho ) até que se visualizem as estruturas do fundo de olho. Nesta angulação, normalmente observa-se inicialmente a papila, local de emergência dos vasos retinianos, e ponto cego da retina ( assim não estimulamos a miose inicialmente ). Se acaso a papila não estiver em foco neste momento utilizamos os discos de correção dióptrica ( de grau) no oftalmoscópio para faze-lo. A partir da papila seguimos os vasos temporais superiores, temporais inferiores, nasais superiores e nasais inferiores. Após detemo-nos na mácula e fóvea, que são estruturas avasculares, local de maior visão do olho, e provavelmente irá incitar o reflexo de miose. A fundoscopia, além do emprego do oftalmoscópio direto, pode ser realizada com o emprego de vários aparelhos e lentes auxiliares, como a lâmpada de fenda ou um

7 oftalmoscópio binocular indireto. Estes métodos são realizados mais habitualmente pelo oftalmologista, e tem como objetivo, com diferentes aumentos e áreas de visualização, propiciar uma idéia mais detalhada e global da patologia em questão. Denominamos assim oftalmoscopia direta, quando a imagem obtida é direta ( a imagem se forma diretamente na retina do observador ) e indireta quando a imagem obtida é invertida ( a imagem do olho se forma no ar, entre o observador e o paciente). RETINOGRAFIA E ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA A fundoscopia pode ser realizada também com o uso de aparelhos denominados de Retinografos, que realizam uma fotografia do fundo e seus componentes, permitindo uma analise mais detalhada do mesmo, para fins de documentação e comparações posteriores. A angiofluoresceinografia (AGF) é particularmente útil. Trata-se da injeção de um corante na veia ( fluoresceina ) que, atuando como contraste, ao circular nos vasos da retina, pode ser documentado em diferentes fases de transito, e fornecer uma ideia do estado circulatorio e das patologias de fundo. È particularmente útil no estadiamento e acompanhamento da Retinopatia Diabética, e utilizado praticamente em qualquer patologia que queremos estudar da retina e seus anexos. ECOGRAFIA OCULAR O ultrassom também é utilizado no olho para estudar algumas patologias. Necessita de aparelhagem ( sonda de ultrassom) especifica para o olho e seus anexos, em torno de 10 mhz de freqüência. Utilizada com freqüência quando não podemos visualizar as estruturas posteriores, como no caso de hemorragias vítreas densas, cataratas densas, ou nos casos de avaliação das estruturas orbitarias, como nos músculos extraoculares, nervo óptico, gordura orbitária. È particularmente útil no estudo dos tumores intraoculares, para auxilio diagnostico e acompanhamento, quando podemos, realizando medidas previas do seu tamanho, se esta aumentando ou não. Numa derivação da ecografia clássica, temos ainda, a UBM, abreviatura de Ultrassonografia Biomicroscopica. Esta ecografia, utiliza uma sonda de freqüência mais alta, em torno de 100 mhz, que possui maior resolução dos tecidos, tem menor penetração em profundidade que a sonda de 10 mhz. Devido à esta pequena penetração, é utilizada nas estruturas do segmento anterior, quando queremos ver detalhes do ângulo camerular, ou tumores de segmento anterior ( íris e corpo ciliar ). TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA ( OCT) De uso mais corrente a abreviatura em inglês, OCT ( Optical Coherence Tomography), refere-se a um corte óptico da retina, que à semelhança de uma ultrassonografia acústica, vai evidenciar diferentes patologias a nível micrométrico. È praticamente uma ultrassonografia óptica. Sua resolução é em torno de 10 microns ou menos, de acordo com o aparelho utilizado. Na medida que se tornar mais acessível à população ira tornar-se mais corriqueiro na avaliação de patologia retinianas, particularmente da mácula. Tem emprego ainda em glaucoma, na medida da espessura de fibras ópticas, mas cujo uso ainda não esta padronizado no presente momento.

8 BIOMICROSCOPIA Exame que utiliza uma aparelho denominado de LAMPADA DE FENDA ( pois utiliza iluminação em fenda para detalhar as estruturas oculares ). Nada mais é do que um par de binóculos, que propicia uma magnificação de até 40 x dos componentes do olho, acoplado com uma fonte luminosa, que fornece diferentes intensidades, cores e tipos formas de luz. Normalmente não é disponível nos pronto atendimentos mas é equipamento padrão de qualquer consultório oftalmológico. CERATOMETRIA Realiza a medida da curvatura corneana. Existem vários aparelhos para isso, atualmente realizados de maneira automática quando acoplados ao autorefratores. Existem aparelhos denominados de topógrafos de córnea que fazem um mapa, ponto a ponto da curvatura corneana em toda extensão da mesma. O resultado da ceratometria ou topografia se expressam em dioptrias ( de poder de refração da córnea ) ou milímetros de raio de curvatura da córnea. Os mapas de uma topografia corneana ( também chamada de topografia computadorizada ) são expressos em cores, sendo as cores mais quentes,para o vermelho, expressam os locais de maior curvatura. São utilizados para adaptação de lentes de contato ou no diagnostico de patologias corneanas ( como do ceratocone ) e cirurgias refrativas. PAQUIMETRIA Paquimetria refere-se à medida da espessura corneana que pode ser realizada através de uma pequena sonda de ultrassom ou dispositivos ópticos. È expressa em milímetros ou micras e utilizada no planejamento de cirurgias refrativas ou na avaliação do seu pos operatório ou em outros casos em que houver a necessidade de estudar a espessura da córnea, como em edema de córnea por exemplo. TONOMETRIA Medida da pressão do globo ocular. Importante para detectar glaucoma, pois o mesmo não ocasiona sintomas na maior parte das vezes antes de estar em estágio avançado. Atualmente o padrão de medição é a tonometria de aplanação tipo Goldman, no qual um prisma entra em contato com a córnea e aplanando-a fornece a pressão intraocular. Necessita do uso de colírio anestésico prévio e fluoresceína, a qual atua com o contraste. A força necessária para aplaná-la é expressa em milímetros de mercúrio ( mmhg), que é a unidade de medida. Com freqüência podem-se encontrar tonometros de sopro, ou pneumotonometros. Estes aparelhos são de não contato ocular, medindo a pressão intra-ocular através de um sopro de ar sobre a córnea do paciente. Existem outros métodos mais antigos, e outros mais recentes que estão em desenvolvimento, porém não estão padronizados. Não podemos esquecer que podemos estimar a medida da pressão ocular através da palpação bidigital do globo ocular, não sendo difícil certificar-se da marcada hipertensão ocular que ocorre no glaucoma agudo ( o olho fica mais duro ), principalmente quando comparamos com a tonometria bidigital do outro olho.

9 Para realizá-la, solicita-se que o paciente olhe para baixo, posicionando-se os dois indicadores sobre a pálpebra superior e realizando discreta compressão alternadamente entre os dedos. Nesta posição e local estaremos pressionando a esclerótica e não a córnea, que é dolorosa á palpação. Realize a tonometria num olho, passando a seguir para o contralateral. CAMPIMETRIA Teste utilizado para medir os campos visuais dos olhos. Seria o equivalente a testarmos os pixels de uma tela de um monitor, testando a intensidade de cada pixel e a extensão da tela como um todo. A campimetria é um exame utilizado tanto para diagnóstico como para acompanhamento das alterações decorrentes de lesões que incorrem desde o inicio até o final das vias ópticas. È parte imprescindível numa avaliação e do tratamento de um paciente glaucomatoso e indispensável componente de um exame neuroftalmológico. O examinador pode realizar um teste triagem através de um uma campimetria de confrontação. Assumindo que o examinador tenha campos visuais normais, ele compara o que ele vê com o que o paciente visualiza. Os olhos devem ser testados separadamente. Solicita-se que o paciente oclua um dos olhos, e situado a cerca de 1 metro do examinador, que olhe diretamente no olho do mesmo. Assim fixando no olho do examinador, solicita-se que conte os dedos apresentados pelo mesmo nos diferentes quadrantes campo de visão. Não se devem agitar os dedos, mas somente apresentá-los em diferentes quantidades. O mesmo deve ser repetido no olho contralateral do paciente. Para se avaliar os campos visuais com mais detalhe, até pouco tempo utilizava-se a Campimetria Cinética (no qual o estímulo visual movia-se) tipo Goldman (o inventor do aparelho). Esta vem sendo substituída pela Campimetria Estática ( na qual o estímulo luminoso fica fixo mas varia de intensidade ), também denominada computadorizada (pois um computador realiza os cálculos e disponibiliza vários programas de testes) da qual existem vários modelos de aparelhos. Ambas fornecem o mesmo tipo de informação, de diferentes maneiras, de como está o campo visual. A unidade de medida de sensibilidade de retina é em decibéis(db). GONIOSCOPIA Exame que emprega uma lente, associado a uma lâmpada de fenda, para se visualizar o ângulo camerular, não visível habitualmente no exame rotineiro. Realizada nos casos de glaucoma, ajuda a classificar o tipo do mesmo ( glaucoma de ângulo aberto ou fechado ) e em outras patologias que afetam o ângulo. MICROSCOPIA ESPECULAR Exame que faz a contagem de células do endotélio. Os indivíduos nascem com determinado numero de células endoteliais que vão diminuindo com o envelhecimento. Se considera que as células endoteliais não se regeneram habitualmente e alem desta diminuiçaõ natural, traumas cirurgicos ou inflamatorios ocasionam uma diminuição ainda maior deste número. O número habitualmente gira em torno de a 3000 celulas endoteliais por mm² de uma córnea saudável sem patologia prévia. Abaixo de 700 a 800 cels/mm² aumenta o risco de um edema de córnea e conseqüente baixa de visão por perda de transparência da córnea.

10 TESTE DE CORES Utilizado nos casos de suspeita de DISCROMATOPSIA, ou disfunção na percepção de cores (daltonismo é o mais conhecido, embora existam várias outras disfunções). È baseado na existência de três pigmentos sensitivos a cores na retina: Azul, Verde e Vermelho. È importante sua detecção por sua implicância no aspecto de direção de veículos. Utiliza as tabela pseudoisocromáticas de ISHIARA que apresenta números ou figuras contra um fundo de círculos coloridos. De acordo como o paciente visualiza o número ou a figura, irá classificá-lo de acordo com a discromatopsia. È o teste utilizado para detecção de daltonismo. TESTE DE SCHIMER Realizado nos pacientes com suspeita ou portadores de deficiência da produção lacrimal ( olho seco ). Coloca-se uma tira de papel filtro no fórnix inferior e lateral do paciente, e após 5 minutos mede-se a quantidade, em milímetros, do seu umedecimento. Não podemos encerrar a propedêutica, sem sabemos instilar um colírio ou everter um tarso superior. INSTILAÇÃO DE COLÍRIOS Dominar a sua técnica é como aplicar injeções intramuscular na prática diária. È simples, porem deve ser bem executado. Posicione o paciente na sua frente, tendo higienizado as mãos, comunique que será instilada uma gota no seu olho, solicita-se que incline cabeça para trás e que que olhe para cima. Com o dedo de uma das mãos, abra a pálpebra inferior, pingando somente uma gota de colírio no fundo de saco conjuntival ( fórnix). A distancia do bico do colírio deve ser suficiente dos cílios para que não os toque, evitando o risco de contaminação do frasco e conteúdo. Não há necessidade de se pingar mais de uma gota, pois a gota a mais será excluida da superfície ocular. A instilação deve se rápida em ambos os olhos e não sobre a córnea, pois o reflexo palpebral decorrente ( devido à ardência na maior parte das vezes) pode ser intenso, dificultando a instilação do mesmo no olho contralateral. Sabendo-se instilar colírios fica mais fácil utilizar os dois tipos de colírios mais utilizados na pratica médica : colírio de fluoresceina e o colírio anestésico. A fluoresceina é um corante de cor amarelo esverdeado que é empregado para se ressaltar defeitos epiteliais de córnea ou do epitélio conjuntival. Este cora as porções do epitélio que tem a sua integridade comprometida. Se utilizada luz normal da lanterna aparece em verde amarelado a porção do epitélio comprometida. No entanto costuma-se utilizar luz de cobalto, azulada,que faz com que o corante fluoresça e que seja melhor visualizada a porção alterada do epitélio. A fluoresceina na forma injetável é empregada nos exames de Retinografia Fluorescente ( ou angiofluoresceinografia ) para estudar o transito vascular do fundo de olho como auxílio diagnostico.

11 O colírio anestésico é empregado para se obter uma anestesia da superfíce ocular ( córnea e conjuntiva ) permitindo que se manipule a mesma ( como necessário nos casos para retirada de corpo estranho e medidas de pressão ocular ou quaisquer outras manobras que se façam necessárias. MANOBRA DE EVERSÃO DO TARSO SUPERIOR. E para encerrar, deve-se dominar a manobra de eversão do tarso superior, útil particularmente quando necessitamos retirar um CE ( corpo estranho ) no local ou examinar a conjuntiva do mesmo. Verbalizando para o paciente o que vai ser realizado, solicita-se que o mesmo olhe para baixo e com uma das mãos, segurando os cílios entre os dedos indicador e polegar, realizase discreta tensão da pálpebra para baixo. Com o polegar de outra mão ou com o auxílio de um cotonete, deprime-se gentilmente na metade da pálpebra superior, fazendo um movimento para cima com a outra ( elevando a borda da pálpebra juntamente com os cílios ). A eversão da pálpebra superior é mantida segurando a borda da pálpebra e cílios e contato com a pele da órbita e mantendo o paciente olhando para baixo. A manobra não é dolorosa nem desconfortável exceto se realizada não cooperativamente. A eversão é facilmente desfeita solicitando-se que o paciente olhe para cima. Pode haver alguma dificuldade nesta manobra em pacientes que não possuam cílios, que tenham realizado cirurgia de blefaroplastia, com blefarospasmo, ou que tenham dificuldade em olhar para baixo. CURATIVOS OCULARES Deve se realizar oclusão do olho quando houver lesão do epitélio ( para permitir a cicatrização do mesmo mais rapidamente ) ou perfuração ocular ( para realizar uma proteção maior ao mesmo ). Solicita-se que o paciente feche o olho, e colocando-se o curativo, fixando-o na face com esparadrapo oblíquos ( do maxila à fronte ). Pode ser compressivo nos casos de lesão epitelial ( aumentando-se a espessura do curativo ). Em caso se perfuração ocular, deve-se evitar qualquer compressão ao globo. O olho não deve ser ocluido em casos de infecção ocular, como nos casos de conjuntivite ou endoftalmite ( seja pelo risco piorar a infecção de se estar fazendo uma cavidade fechada, seja devido à freqüência de medicação que deve ser instilada ) EM RESUMO Na sequencia, para um exame oftalmológico realizado pelo clinico geral : # TOMAR HISTÓRIA # MEDIR A ACUIDADE VISUAL # INSPEÇÃO DO OLHO E ANEXOS ( com e sem iluminação, com palpação se necessário ) # REFLEXOS PUPILARES # REFLEXO DE HIRSCHBERG # COVER TEST # MOTILIDADE OCULAR # FUNDOSCOPIA ( sem esquecer o reflexo vermelho ) Se o caso se fizer necessário, realize a tonometria bidigital, campimetria de confrontação ou instile colírio anestésico e colírio de fluoresceina.

12 De posse de todos elementos acima, temos as informações necessárias para elaborar um diagnóstico e conseqüente tratamento. Finalmente não esqueçam de seguir a ordem de exames, de forma organizada e metódica em todos os casos, adicionando alguma manobra quando se fizer necessário. Algumas siglas úteis : Em portugues comumente utilizadas : AV : Acuidade visual OD olho direito OE olho esquerdo AO ambos os olhos BAV baixa de acuidade visual Po pressão ocular Em inglês : OD óculos Dexter ; olho direito OS óculos sinister olho esquerdo OU óculos uterque ambos os olhos PERRLA pupils equal round reactive to light and accommodation q.i.d quarter in die quatro vezes ao dia t.i.d- ter in die tres vezes ao dia b.id.- bis in die duas vezes ao dia Dr. Walter Bocchese º semestre