Atualização em Crosslinking de colágeno corneano Reinaldo F. C. Ramalho

Tamanho: px

Começar a partir da página:

Download "Atualização em Crosslinking de colágeno corneano Reinaldo F. C. Ramalho"

Luiz Guilherme Palma Varejão
5 Há anos
Visualizações:

2 Atualização em Crosslinking de colágeno corneano Reinaldo F. C. Ramalho Consultor Técnico de Gestão Estratégica em Oftalmologia

3 Aspectos anatômicos

4 Ceratocone O ceratocone - distrofia corneana, contínua e progressiva, que gera afinamento e encurvamento anterior da córnea; A conificação da córnea faz surgir astigmatismo irregular e assimétrico, geralmente acompanhado por miopia; Condição encontrada em todas as raças, geralmente bilateral, com história familiar (6-8% dos casos) e de aparecimento mais comum na puberdade; Aspecto socioeconômico da doença - indivíduos jovens, em período de maior capacidade laboral;

7 Topografia corneana O mapa topográfico se apresenta em cores onde cada uma representa um poder dióptrico. As CORES QUENTES representam as regiões de maior curvatura (vermelho, laranja e amarelo). As CORES FRIAS (variações de azul) representam as porções mais planas da córnea. O VERDE configura a porção intermediária quanto à curvatura.

8 Ectasias iatrogênicas da córnea Tratam-se de processos de afinamento e encurvamento progressivos da córnea, simulando o ceratocone, mas que surgem como complicação tardia das cirurgias refrativas da córnea; Em muitos casos, sinais de fragilidade estrutural já estão presentes no préoperatório; Evolução tende a ser mais rápida e com pouca ou nenhuma relação com a idade do paciente;

9 Aspectos evolutivos das ectasias da córnea Tanto o ceratocone como a ectasia pós-operatória quando não tratados, podem evoluir com perda progressiva da qualidade e quantidade visual; Inicialmente tratados com uso de lentes corretivas, podem requerer intervenções cirúrgicas como os implantes de anéis intra-estromais e, nos casos mais avançados, o transplante de córnea.

10 Conceito de Crosslinking O termo Crosslinking (CLX) significa formação de novas ligações químicas entre moléculas existentes; Processo pode ser iniciado através de calor, pressão e irradiação, provocando mudanças nas propriedades físicas da matéria; Wollensak et al - o CLX pode aumentar a rigidez de córneas de porcos e ratos em aproximadamente 70%;

11 Tipos de Crosslinking Crosslinking convencional; Crosslinking transpitelial ( epi on ); Crosslinking em córneas finas; Crosslinking acelerado; PACK Crosslinking; Crosslinking topoguiado;

12 Descrição O procedimento cirúrgico consiste na associação de uma substância fotossensível (Riboflavina vitamina B2) com irradiação do tipo UVA. A Riboflavina desempenha duas funções: - absorve a irradiação ultravioleta impedindo a lesão de estruturas intraoculares (endotélio corneano, íris, cristalino e retina); - através da fotossensibilização, gera radicais livres de oxigênio, os quais irão induzir a formação de novas ligações covalentes entre as moléculas de colágeno do estroma corneano.

14 Técnica cirúrgica (Protocolo de Dresden) - Desepitelização central; - Instilação de Riboflavina para saturação do estroma corneano (0,1% e 400mOsmol/L) a cada 3-5 min por 30 minutos; - Exame do paciente em lâmpada de fenda para comprovar a presença de Riboflavina na câmara anterior (concentração estromal adequada); - Irradiação UVA por 30 minutos, mantendo a instilação da Riboflavina a cada 3-5 min por 30 minutos;

16 Indicações Ceratocone e degeneração marginal pelúcida em progressão; Diagnóstico de ectasia pós-cirurgia refrativa;

17 Aspectos regulatórios do CLX O CBO/ABCCR/BRASCRS participou dos processos de discussão da implantação do código na AMB. A AMB, por meio da Resolução Normativa CNHM nº 030/2017, editou algumas alterações e revisões aprovadas pela Câmara Técnica Permanente da CBHPM de 06/12/2017, introduzidas na CBHPM O procedimento oftalmológico Crosslinking de Colágeno Corneano foi contemplado com a seguinte codificação: (Porte 10C Auxiliar 1 Porte anestésico 3).

18 Crosslinking - Critérios da ANS

19 DUT Crosslinking Impacto regulatório...não temos como especificar em dioptrias a diferença da ceratometria apical máxima obtidas nos mapas topográficos com intervalo de no mínimo 6 meses entre os exames porque só fez um exame com a gente e não temos exames anteriores para comparar...portanto não temos como especificar se houve aumento no último ano......o tratamento em questão consta no Rol de procedimento e eventos em saúde da ANS 2018 e o paciente preenche todos os critérios da diretriz de utilização (DUT) descrita no item 121, anexo II da mesma norma......solicito parecer de quais são os critérios da ANS para liberar Crosslinking...

21 ParecerABCCR/BRASCRS Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa

22 ParecerABCCR/BRASCRS Associação Brasileira de Catarata e Cirurgia Refrativa INDICADO para tratamento de ectasias corneanas primárias ou secundárias(*), em pacientes portadores ou não de anel intraestromal, quando o olho a ser tratado preencher os seguintes critérios: Ectasia corneana em evolução pela topografia com aumento maior ou igual a 0,75 dioptrias na ceratometria apical máxima DENTRO DO PRAZO DE seis meses ou aumento maior ou igual a 1 (uma) dioptria DENTRO DO PRAZO DE 1 ano. (*) Ceratocone, degeneração marginal pelúcida em progressão e na ectasia pós-cirurgia refrativa.

24 Contraindicações - Idade; Não há mais limite mínimo e máximo de idade para a realização do CXL segundo o consenso de Ceratocone. - Acuidade visual melhor ou igual a 20/25; De acordo com a literatura, pacientes com acuidade visual corrigida melhor ou igual a 20/25 e idade maior do que 35 anos apresentam maior risco de evoluírem com perda de linhas de visão após o CXL, devendo-se mais uma vez avaliar o risco/benefício, frente a uma progressão documentada. - Ponto mais fino da córnea; Em 2003, Wollensak et al. estabeleceram como limite de segurança para a realização do CXL a espessura corneana mínima de 400 μm após a desepitelização em razão do risco de lesão endotelial. Quando o procedimento foi realizado em córneas de ratos com paquimetria menor do que esse limite, a irradiação UVA atingiu níveis endoteliais tóxicos (maior ou igual a 0,65 J/cm). - Opacidade corneana densa; - História de ceratite herpética; O CXL pode provocar a reativação do vírus. Optando-se por realizar o procedimento, profilaxia antiviral deverá ser usada por no mínimo um ano. - Doença inflamatória/infecciosa da superfície ocular.

25 12 anos

26 Evolução com 9 meses...

28 Evolução com 8 meses...

30 Evolução com 9 meses...

32 Considerações finais Exemplo - Paciente exibe um aumento de 0,75 D na ceratometria apical em 2 anos. Poderia ser considerado ectasia se mantivesse progressão em exames posteriores, mas contrasta com a situação de quase urgência na indicação do procedimento caso a evolução tivesse ocorrido dentro do prazo de seis meses. Conduta = Repetiria o exame de topografia em seis meses para decisão do CLX. Não existindo o exame de controle de 6 meses, caso a progressão se mantenha constante, mesmo que mais lenta, não descartaria o procedimento.

33 Obrigado(a) Reinaldo F. C. Ramalho

Documentos relacionados

Exame de Refração: Lâmpada de Fenda: Topograﬁa: Paquimetria: Aberrometria:

Exame de Refração: Lâmpada de Fenda: Topograﬁa: Paquimetria: Aberrometria: O ceratocone é uma doença degenerativa e progressiva que afeta o formato da córnea, fina camada transparente que protege o olho. A patologia pode desenvolver-se apenas em um olho ou em ambos os olhos,