Lesões da Junção Craniocervical

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1 Lesões da Junção Craniocervical 230 lexandre Sadao Iutaka Guilherme Pereira Corrêa Meyer Ivan Dias da Rocha s u m á r i o Introdução Fraturas da junção craniovertebral Fraturas do côndilo occipital Luxação atlanto-occipital Fraturas do atlas Luxação e subluxação atlantoaxial Fraturas do odontoide Fraturas das massas laterais de C2 Espondilolistese traumática do áxis Considerações finais Referências biblioráficas Introdução base do crânio, o atlas e o áxis formam uma reião anatômica denominada junção craniocervical. Essa reião possui uma anatomia única e, por isso, suas lesões têm comportamento e características distintas do restante da coluna cervical. rticulações altamente especializadas e um complexo liamentar fazem essa reião funcionar como uma unidade. ssim sendo, seu estudo merece uma atenção especial. Grande parte da movimentação do crânio em relação ao tronco ocorre na coluna cervical alta. Ela é responsável por 60% da rotação no plano axial, 40% da flexoextensão e 45% da movimentação lobal 1. O atlas roda sobre o áxis cerca de 80 a 88. amplitude de flexoextensão entre C0-C1 e entre C1-C2 é de 20 a 30. inclinação lateral é de aproximadamente 20 entre C1 e C2 2. Essa rande amplitude de movimento é o resultado de restritores ósseos de menor importância em relação a estruturas liamentares. s estruturas liamentares têm um papel fundamental na estabilidade da reião. Os liamentos alares, que vão do básio ao odontoide, restrinem primariamente a rotação. Quando a cabeça é virada em uma direção, o liamento alar contralateral fica tenso e o ipsilateral, frouxo. Eles limitam a inclinação lateral e também a flexão juntamente com a membrana tectorial. Estudos em cadáver observaram que a seção de um liamento alar aumenta entre 30 e 40% a flexão, a rotação e a inclinação lateral 2. s continuações dos liamentos lonitudinais anterior e posterior também constituem importantes estabilizadores da junção craniocervical. O liamento cruciforme e a sua porção que forma o liamento transverso são importantes na movimentação entre C1 e C2, conferindo estabilidade a esse semento. s lesões da junção craniocervical são comuns e colocam a vida do paciente em risco 3. Estruturas neurovasculares vitais estão intimamente relacionadas a esse semento da coluna e uma pequena lesão pode trazer consequências catastróficas. Conhecimento da anatomia reional e um alto índice de suspeita são fundamentais para um dianóstico preciso, além de necessários para indicar o tratamento corretamente. Neste capítulo, serão abordadas as principais fraturas e métodos de tratamento, com aluns detalhes importantes para as principais cirurias. Fraturas da junção craniovertebral Fraturas do côndilo occipital s fraturas do côndilo occipital foram inicialmente descritas em autópsias 4. São lesões raramente vistas na prática clínica. tualmente, essas fraturas passaram a ser dianosticadas com maior frequência raças ao uso em lara escala da tomorafia computadorizada 5. tomorafia de cortes finos é o melhor método para esse dianóstico. RNM tem um valor inestimável para a detecção de lesões intrínsecas da medula ou para confirmar uma dissociação craniocervical, evidenciando lesões liamentares. 338-Lesoẽs da junc aõ craniocervical.indd /23/11 11:21:47 M

2 1768 Clínica ortopédica trauma do adulto Essas fraturas ocorrem por causa de traumatismos de alta eneria, e lesões associadas são muito comuns e variadas. Podem-se observar fraturas da coluna cervical, principalmente em C1 e C2, lesões do sistema nervoso central e lesões de outros órãos internos. s fraturas de côndilo occipital foram divididas em 3 tipos, de acordo com a classificação de nderson e Montesano6 (Fiura 1). s lesões classificadas como tipo I são fraturas de impacção decorrentes de caras axiais. São caracteristicamente cominutas e estáveis em razão da interidade da membrana tectorial e ao liamento alar contralateral. s lesões do tipo II são identificadas pela presença de um traço de fratura oblíquo e são potencialmente instáveis. Ocorrem por um mecanismo de extensão exaerada do crânio. fratura eralmente se estende à base do crânio, além do côndilo occipital. Já as lesões tipo III resultam da avulsão liamentar e constituem o subtipo mais frequente7. São lesões instáveis e podem ser componentes da disjunção cervicocraniana6,7. Uma fratura bilateral na inserção dos liamentos alares é uma lesão altamente instável e corresponde a uma luxação cervicocraniana4,8. Existe uma alta mortalidade associada a esse tipo de lesão. Em virtude da raridade dessas lesões, não existe um protocolo bem estabelecido de tratamento. Entretanto, o tratamento dessas lesões depende da presença ou ausência de estabilidade. O uso de colar cervical ríido ou halo-colete por 3 meses está indicado nas fraturas estáveis, tipos I e II. ciruria de artrodese occipitocervical é realizada nas fraturas com características que as tornem instáveis, como as do tipo III bilaterais, por exemplo6,7. Existem alumas formas de se obter uma adequada fusão occipitocervical. s técnicas variam desde decorticação do occipício, C1 e C2 associado à colocação de enxerto de ilíaco e imobilização com halo-colete, até o uso de placas para obter uma fixação ríida. O paciente candidato à ciruria deve, previamente, receber um halo craniano para redução e estabilização da lesão. Radiorafias em perfil são usadas para confirmar a inexistência de distração entre C0 e C1. Por meio de uma abordaem posterior e mediana, o occipício e a coluna cervical superior são expostos. utilização de enxerto ósseo retirado do ilíaco e a decorticação cuidadosa de C0, C1 e C2 constituem etapas fundamentais do procedimento cirúrico para artrodese desse semento. estabilização do semento pode ser obtida com o uso de halo-colete, amarrilhos com fios de aço ou com placas ríidas internas. s placas constituem uma opção que oferece maior estabilidade e são cada vez mais populares9,10. Os parafusos podem ser colocados no occipício, paramedianos, bem próximos à linha mediana, diminuindo a chance de lesão das estruturas venosas que correm junto à linha média após a cortical interna, ou então sobre a linha mediana, correndo o risco dessa lesão, porém com a possibilidade de utilização de parafusos maiores. protuberância occipital externa e a linha nucal superior são as áreas de maior espessura óssea, com uma média de 8,3 mm11, podendo chear a 12 mm. Essa reião é uma área mais seura e oferece melhor resistência para a colocação dos parafusos. Em razão de uma considerável variação anatômica, recomenda-se que a perfuração local seja de 6 a 7 mm e que os parafusos sejam unicorticais. Dessa forma, uma lesão acidental dos seios venosos tornase improvável. Com relação à resistência mecânica, a comparação em cadáveres entre parafusos unicorticais e bicorticais não mostrou diferença para perfurações da mesma profundidade11. Essa resistência similar é devida ao fato de a cortical externa ser mais espessa que a interna. fossa cerebelar situa-se entre o forame mano e a linha nucal inferior. Essa reião é a de menor espessura e deve ser evitada. reião alinhada com os côndilos occipitais e entre as linhas nucal inferior e superior constitui um local adequado para a implantação dos parafusos occipitais (Fiura 2). linha mediana também pode ser utilizada, com parafusos unicorticais (para evitar lesões vasculares). associação de parafusos em C1 e C2 utilizados na técnica com placa adiciona estabilidade à montaem e dispensa o uso de halo-colete no período pós-operatório. C Conduta no dot/fmusp Fraturas dos tipos I e II - colar ríido. Tipo III - artrodese occipitocervical, com placa cervical, parafuso de massa lateral de C1 e parafuso pedicular ou lâminas de C2. Fi u ra 1. C lassificação de nderson e Montesano das fraturas de côndilo occipital. : Fratura tipo I: impacção. : Fratura tipo II: oblíqua. C: Fratura tipo III: avulsão. 338-Leso es da junc a o craniocervical.indd /23/11 11:21:48 M

3 Lesões da junção craniocervical Luxação atlanto-occipital Pacientes apresentando luxação atlanto-occipital são raros na prática clínica em razão da alta resistência dos liamentos e a uma taxa de mortalidade elevada12. O mecanismo de lesão pode envolver hiperflexão ou hiperextensão e importante distração13. O mecanismo mais frequente é o de extensão exaerada associada à distração com lesão da membrana tectorial e dos liamentos alares14. São lesões altamente instáveis, com lesões associadas frequentes do sistema nervoso central da artéria vertebral, lacerações submentonianas, fraturas mandibulares e laceração da parede posterior da farine14. s alterações neurolóicas, quando presentes, variam de lesões leves a lesões com alta ravidade e, eventualmente, morte. Dentre as estruturas nervosas mais acometidas estão: os pares cranianos (principalmente o abducente), o tronco cerebral, a porção proximal da medula e as raízes cervicais mais rostrais. s lesões vasculares são observadas com menor frequência14. Os pacientes com traumatismo da junção craniocervical precisam ser conduzidos conforme protocolos de atendimento do politraumatizado. Frequentemente apresentam lesões de outros órãos e sistemas que também podem colocar sua vida em risco. Os poucos sobreviventes desse tipo de lesão têm pouco déficit neurolóico e pouco desvio craniocervical. Dessa forma, o retardo no dianóstico constitui mais um problema15,16. Um eventual retardo no dianóstico pode resultar em piora do déficit neurolóico ou morte em até 75% das vezes15. radiorafia ainda é um exame de rastreamento fundamental. Edema pré-vertebral, aumento da distância entre o dente e o básio e separação dos côndilos occipitais e as massas de C1 são sinais suestivos de luxação atlanto-occipital. No adulto normal, a distância entre o básio e o dente é de aproximadamente 9 mm, enquanto uma distância maior que 15 mm é considerada patolóica17 (Fiura 3). incidência em perfil permite aferir a relação de Powers, que é a razão entre a distância do básio ao arco posterior do atlas, e do opístio ao arco anterior. Essa relação é iual ou menor que 1 no paciente sem lesão18. Na luxação anterior, essa razão está aumentada. TC permite uma avaliação superior das estruturas ósseas, com detalhes não vistos na radiorafia simples. reconstrução saital oferece uma ótima imaem das relações entre o occipício e C1. RNM auxilia quando há dúvida dianóstica e permite obter informações com relação a eventuais compressões sobre a medula espinal19. pesar da direção do desvio ter pouco valor pronóstico e eralmente estar relacionada à posição da cabeça no momento da radiorafia, quatro padrões de desvio foram identificados por Traynelis20: 1) nterior. 2) Posterior. 3) Lonitudinal. 4) Outros (complexo). direção anterior é a predominante21. Por causa dos aspectos anatômicos locais, a luxação occiptocervical, na ausência de lesões ósseas associadas, é duas vezes mais comum nas crianças do que nos adultos. s crianças têm côndilos occipitais menores e articulações mais horizontais em relação às do adulto, que são mais inclinadas e, portanto, mais estáveis. lesão craniocervical deve ser estabilizada para evitar a instalação ou o aravamento da lesão neurolóica. estabilização deve ser feita por meio de halo craniano, seuida ou não de artrodese. Colares não oferecem seurança para imobilizar esse tipo de lesão. tração pode C G E F Fi u ra 2. Ilustração que mostra a reião occipital adequada para colocação de parafusos. 338-Leso es da junc a o craniocervical.indd 1769 D H I Fi u ra 3. Relações anatômicas. : Relação entre o clivus e o odontoide. : Distância entre o arco anterior do atlas e o odontoide (até 3 mm). C: Relação dos arcos posteriores. E: Relação entre a marem posterior do odontoide (D) e o básio. F: Corresponde à distância entre o ápice do odontoide e o básio. G, H e I: Mostram as relações das massas laterais do atlas com o áxis e com os côndilos occipitais (alinhamento). 11/23/11 11:21:49 M

4 1770 Clínica ortopédica trauma do adulto piorar a distração e o déficit neurolóico, devendo ser evitada21. O tratamento definitivo é controverso, mas a maioria dos ciruriões advoa estabilização cirúrica14, com artrodese occipitocervical. s lesões liamentares evoluem de forma menos consistente quando comparadas às lesões ósseas. Portanto, se tratada com halo, essa lesão leva a resultados insatisfatórios em razão da sinificativa lesão liamentar19. Conduta no dot/fmusp 1) Suporte vançado de Vida no Trauma (SVT/TLS). 2) Não utilizar tração. 3) rtrodese occipitocervical quando houver condição clínica para o procedimento. Fraturas do atlas s fraturas do atlas representam 2 a 13% das lesões da coluna cervical22. Raramente estão associadas a alterações neurolóicas. Déficit neurolóico pode existir quando há associação com uma fratura do odontoide ou lesão dos liamentos alares, ou ainda do liamento transverso. Esse último é a principal estrutura que asseura a estabilidade translacional de C1 sobre C2. Sua avaliação, bem como de outras possíveis lesões associadas, é fundamental para o correto tratamento das fraturas de C1. Cooper foi o primeiro a descrever as fraturas do atlas em Em 1920, Jefferson descreveu a fratura em explosão do atlas, atribuindo a ela o mecanismo de cara axial no topo da cabeça. tualmente, costumam ser associadas a acidentes automobilísticos13. Com a compressão de C1 sobre C2, ocorre a ruptura do atlas nos pontos de maior frailidade, ou seja, os arcos posterior e anterior que, quando fraturados, permitem o afastamento das massas laterais. É fundamental descartar lesões associadas, já que elas estão presentes em metade das fraturas do arco posterior22. s fraturas do odontoide e do côndilo occipital e a espondilolistese traumática de C2 são exemplos de lesões concomitantes à fratura do atlas. Lesão vascular da artéria vertebral também pode ocorrer em associação às fraturas de C1. Os sintomas encontrados com maior frequência incluem nistamo, vertiem e tontura pela insuficiência vertebrobasilar. neuropraxia dos nervos suboccipitais também pode ocorrer. Entretanto, lesões neurolóicas são raras, pois o habitual dessa fratura é aumentar a área do canal, e não o contrário. avaliação radioráfica é feita com as incidências em frente, perfil e transoral. s fraturas dos arcos anterior e posterior são eralmente vistas nas radiorafias de perfil, enquanto as massas laterais de C1 podem ser vistas na radiorafia transoral. Na radiorafia transoral normal, deve haver conruência entre a porção lateral da massa lateral de C1 e o 338-Leso es da junc a o craniocervical.indd 1770 maciço articular de C2 (Fiura 3). Na presença de lesão do liamento transverso, pode-se encontrar assimetria das massas articulares em relação ao odontoide. Outro indício da incompetência do liamento transverso é visto quando a somatória da distância entre a borda lateral da massa articular de C1 e C2 do lado direito e esquerdo for superior a 6,9 mm (critério de Spence)23,24. Na radiorafia em perfil, pode-se avaliar o intervalo atlanto-odontoide (IO), que deve ter até 3 mm. Um IO entre 3 e 5 mm suere lesão do liamento transverso isolado e, quando maior que 5 mm, provavelmente há lesão associada dos liamentos alares25 (Fiura 3). fratura é mais bem avaliada pela TC, que permite visualizar C1 no plano axial. RNM permite a avaliação direta das estruturas liamentares26. Jefferson foi o primeiro a propor uma classificação para essas lesões com base na localização dos traços de fratura27. Fratura explosiva de arco posterior, arco anterior, massas laterais e processo transverso constituem os tipos definidos por esse autor (Fiura 4). Tais fraturas são classificadas por Levine e Edwards28 em 4 tipos, conforme o mecanismo de lesão e posição da cabeça: 1) Fraturas do arco posterior, causada por hiperextensão. 2) Fratura de massa lateral, causada por rotação ou inclinação lateral. 3) Fratura isolada do arco anterior, causada por hiperextensão com desvio mínimo, cominuta e fraturas instáveis. 4) Explosão. Também podem ser classificadas em estáveis e instáveis de acordo com a competência do liamento transverso28. São estáveis as fraturas isoladas do arco posterior, avulsão do arco anterior ou do anel de C1, sem associação com lesão C D E Fi u ra 4. Classificação de Jefferson para as fraturas do atlas. : Fraturas do processo transverso. : Fraturas do arco posterior. C: Fraturas do arco anterior. D: Fraturas da massa lateral. E: Fraturas em explosão. 11/23/11 11:21:50 M

5 Lesões da junção craniocervical do liamento transverso. s fraturas instáveis são as fraturas do arco anterior com desvio posterior do atlas em relação ao odontoide e as explosões com o somatório do afastamento das massas laterais maior do que 6,9 mm (Spence), o que se traduz por lesão do liamento transverso. O tratamento da fratura depende da estabilidade. Nas fraturas estáveis, o tratamento eralmente é conservador, com o uso de tração e de órtese semirríida, ou imobilização com halo-esso ou halo-colete por 3 a 4 meses. Estudos28 mostraram que as fraturas em explosão, não complicadas, possuem afastamento das massas laterais menor que 5,7 mm e podem ser tratadas adequadamente por esses métodos citados. Uma vantaem do tratamento conservador é a preservação da articulação entre C1 e C2 e, consequentemente, manutenção da amplitude de movimento normal. s taxas de consolidação e os resultados do tratamento conservador são bons. O tratamento cirúrico é destinado às lesões instáveis por causa do risco de proressão dos desvios e pseudartrose em pacientes politraumatizados. São tratadas por artrodese C1-C2 ou artrodese occipito-c2. O tratamento com halo pode ser insuficiente para manter o alinhamento aceitável e a artrodese C1-C2 deve ser empreada. O inconveniente de se realizar uma artrodese nesse nível é a rande perda de mobilidade, lembrando que metade da rotação cervical ocorre entre C1 e C2. Para evitar a artrodese, aluns autores, como Harms, realizam, em situações especiais, uma fixação da fratura via anterior transoral, utilizando placas e parafusos. Outra opção seria a fixação dessa fratura via posterior utilizando dois parafusos de massa lateral em C1 conectados por uma haste (Fiura 5). Existem diversas técnicas cirúricas para se obter uma fusão entre C1 e C2. Elas podem envolver amarrilho entre C1 e C2, parafusos transarticulares e parafusos pediculares e de massa lateral. O uso de enxerto consiste em uma etapa comum a todas as técnicas. Os amarrilhos com fios de aço são técnicas tradicionais e seuras. técnica de Gallie consiste em uma alça prendendo o arco posterior de C1 e passando pelo espinhoso de C229. Na técnica de rooks e Jenkins, dois fios duplos são passados tanto pelo arco de C1 quanto pelo de C230. Fi u ra 5. I lustração mostrando fixação de uma fratura do arco de C1 onde não ocorre artrodese. 338-Leso es da junc a o craniocervical.indd 1771 Entretanto, taxas de pseudartrose cheam a 25%, independentemente do método de imobilização externa associado à técnica de amarrilho29,30. lém disso, a técnica com amarrilho não é indicada quando há lesão do arco posterior, pois ele está desconectado do restante da vértebra. Maerl foi o primeiro a descrever uma técnica usando parafusos transarticulares31 (Fiura 6). Os parafusos transarticulares proporcionam estabilidade muito superior à técnica com amarrilho32, além de dispensarem a interidade do arco posterior. s taxas de sucesso nas artrodeses são próximas a 100%33. Entretanto, o posicionamento do parafuso é muito preocupante. O próprio Maerl adverte que é uma técnica de difícil execução31, pois o ponto de entrada e a trajetória são críticos. O ponto de entrada deve ser feito entre os terços medial e central do processo articular do áxis. É passado um fio-uia com 15 de anulação medial para evitar a artéria vertebral e atinir uma área seura da massa lateral de C1. Essa fase da ciruria Fi u ra 6. : Representação da técnica de Maerl para artrodese C1-C2. : Radiorafia pós-operatória. 11/23/11 11:21:52 M

6 1772 Clínica ortopédica trauma do adulto é realizada com a dissecção do espaço C1-C2 e a visualização da passaem do parafuso na articulação, permitindo também a retirada da cartilaem local. Isso também permite proteer o lado interno com um afastador tipo Penfield ou similar, junto ao canal vertebral, evitando o risco de penetração e lesão do saco dural. Grandes sanramentos podem ocorrer nessa área, pois há um rande plexo venoso local. Para diminuir esse sanramento, uma técnica subperiostal cuidadosa associada ao uso de aente hemostático (Suricel ou similar) ajuda a ailizar o procedimento. utilização de radioscopia é importante para determinar a anulação no plano saital. lém disso, uma TC da coluna cervical é imprescindível para a avaliação de possíveis variações anatômicas e correto planejamento cirúrico. Deve existir uma redução anatômica entre C1 e C2 e variações anatômicas devem ser excluídas, como uma artéria vertebral mais medial ou mais superior (hih ridin). Essas variações levam a um estreitamento inferior e lateral da pars de C2, respectivamente, podendo chear a até 20% dos casos em alumas séries. Dessa forma, a reião superior e medial da pars de C2 é a mais seura para inserir esse parafuso nessa técnica de Maerl. luns estudos mostraram taxas próximas a 6% de lesão da artéria vertebral34. Outras dificuldades dessa técnica acontecem quando há uma cifose torácica ríida e acentuada, por causa do ânulo de inserção dos parafusos e dos instrumentais. lém disso, pacientes com luxação ou subluxação ríida impedem a passaem do parafuso35. via de acesso também é maior que nas outras técnicas ou há a necessidade de abertura distal, próxima ao processo espinhoso de C7, para a passaem percutânea das brocas até a reião exposta de C1-C2. Outra maneira de se obter estabilidade entre C1 e C2 é a utilização de parafusos nas massas laterais de C1 e no pedículo em C235,36 (Fiura 7). Essa técnica vem anhando popularidade por ser mais versátil que a técnica trans articular36, mais seura e com resultados clínicos e biomecânicos semelhantes aos dos parafusos transarticulares. lém disso, é uma técnica particularmente útil em pacientes com uma cifose cervical exaerada, obesos ou com variações anatômicas da artéria vertebral, condições que dificultam ou impossibilitam a utilização de parafusos transarticulares. exposição das massas laterais de C1 deve ser cuidadosa e estritamente subperiostal para evitar danos à artéria vertebral. Mesmo mais versátil, nos pacientes com as variações da artéria vertebral, essa técnica ainda é arriscada. Outra opção, descrita por Wriht em , utiliza parafusos nas massas laterais de C1 associados a parafusos intralaminares em C2, permite a passaem de parafusos em quase todos os pacientes e elimina o risco de lesão da artéria vertebral em C2, tirando a necessidade de estudos mais complexos para avaliar a artéria vertebral (Fiura 8). Sua desvantaem sure quando há necessidade de expansão da artrodese para níveis inferiores, pois em C2 o parafuso fica desalinhado em relação aos parafusos de massa lateral ou de pedículos cervicais. No posicionamento dos parafusos, observar que eles não ficam absolutamente simétricos, pois devem ser colocados superiormente em um lado e inferiormente no outro. Se o primeiro parafuso for inserido no meio da lâmina, haverá dificuldade para a inserção do seundo parafuso. Técnicas de estabilização via anterior com parafusos transarticulares C1-C2 foram descritas, porém não há como realizar uma artrodese utilizando a via anterior isolada, já que não há possibilidade de preparo dos platôs entre C1 e C2 e enxertia local. Essa técnica funciona como uma estabilização provisória ou deve ser associada com artrodese posterior. CONDUT NO DOT/FMUSP Para fraturas estáveis, é realizado o tratamento conservador com órtese cervicotorácica ríida, com apoio occipital e mentoniano por 3 meses. Os pacientes com fraturas instáveis são submetidos a procedimentos cirúricos de artrodese. C Fi u ra 7. : Representação da técnica de Harms para artrodese C1-C2. e C: Radiorafias pós-operatórias. 338-Leso es da junc a o craniocervical.indd /23/11 11:21:53 M

7 Lesões da junção craniocervical Fi u ra 8. : Representação da técnica de Wriht para artrodese C1-C2. : Radiorafia pós-operatória. Luxação e subluxação atlantoaxial Corner foi o primeiro a descrever as lesões rotatórias que ocorrem entre o atlas e o áxis37, em São lesões raras, com um amplo espectro de ravidade. Variam desde a deformidade rotatória fixa a luxações. Nas lesões unilaterais com lesão do liamento transverso, ocorre rotação de 45. Para que ocorra luxação bilateral com interidade do liamento transverso, deve existir 65 de rotação entre C1e C2, e isso leva a uma redução das dimensões do canal e risco de lesão neurolóica. lém disso, a rotação exaerada pode levar a danos vasculares com isquemia do tronco e consequências neurolóicas catastróficas. subluxação rotatória é mais frequente na criança e tem ravidade muito menor. Geralmente está associada a quadros infecciosos e a doenças virais, e, na imensa maioria, são quadros autolimitados38,39. Não são, portanto, lesões traumáticas. O adulto, por outro lado, apresenta a luxação decorrente de traumatismos, eralmente acidentes automotivos. O quadro clínico pode variar desde dor cervical nas subluxações, até um quadro de torcicolo com flexão do pescoço para um lado e rotação da cabeça para o lado oposto. lém disso, as fraturas das massas laterais associadas são comuns. 338-Leso es da junc a o craniocervical.indd 1773 Mais uma vez, uma suspeita clínica forte se faz necessária para o dianóstico correto, visto que o paciente eralmente não apresenta déficit neurolóico e as imaens muitas vezes são de difícil avaliação. mensuração do intervalo atlanto-odontoide (IO) é importante para a determinação da interidade do liamento transverso. Nos adultos, não deve exceder 3 mm e na criança, 5 mm. Também é importante observar se há perda do paralelismo entre a cortical ventral do odontoide e a cortical posterior do arco anterior. Na radiorafia transoral, é importante notar a presença ou não de assimetria entre as massas laterais de C1 em relação ao odontoide e as massas laterais de C239. assimetria persistente, não corriível com a rotação da cabeça, é critério básico para o dianóstico de deformidade rotatória fixa atlantoaxial. tomorafia é fundamental para quantificar a deformidade rotatória e é ainda melhor quando feita de forma dinâmica, com rotação de 15 para ambos os lados. ressonância manética é útil na identificação de lesões liamentares associadas. Três padrões de instabilidade atlantoaxial foram reconhecidos: 1) s lesões tipo são lesões rotacionais, comumente não traumáticas40. 2) s lesões do tipo são instáveis translacio nalmente e refletem a insuficiência do liamento transverso. Podem ser puramente liamentares ou avulsões ósseas. Esse é um dado importante para a decisão terapêutica. 3) s do tipo C são caracterizadas por distração ou dissociação e constituem uma variação da dissociação craniocervical15,41. Fieldin e Hawkins, em 1977, foram os primeiros a arupar essas lesões e utilizar o termo deformidade rotatória fixa para denominá-las38,40. Sua classificação em 4 tipos (Fiura 9) foi mais tarde ampliada por Levine e Edwards28 para 5 tipos: 1) Deformidade rotatória fixa sem desvio anterior. Tipo mais comum e benino, correspondendo a 47% dos casos (Fiura 9). 2) Desvio anterior com IO entre 3 e 5 mm. Há associação com lesão do liamento transverso, ocorrendo em 30% dos casos. rotação ocorre pelo desvio de uma massa lateral que roda sobre a articulação contralateral íntera. 3) Desvio anterior com IO maior que 5 mm. Visto em pacientes com lesão do liamento transverso e estabilizadores secundários. Há desvio anterior de ambas as massas laterais. 4) Desvio posterior constituindo um tipo raro, associado a processo odontoide deficiente. 5) Luxação rotatória franca. Extremamente incomum (tipo adicionado por Levine e Edwards). O tratamento das lesões é variado e depende do tipo de lesão. s lesões rotacionais nas crianças, do tipo, eralmente decorrentes de processos infecciosos, têm um curso benino. São tratadas com medicamentos analésicos e anti-inflamatórios e com imobilização cervical para melhora da dor. Se a subluxação persistir, tração mentoniana ou com halo craniano deve ser instituída. Ciruria 11/23/11 11:21:54 M

8 1774 Clínica ortopédica trauma do adulto C D Fi u ra 9. : Ilustração da classificação de Fieldin e Hawkins da subluxação rotatória atlantoaxial.,, C e D: Correspondem aos tipos I, II, III e IV. : Imaem tomoráfica de subluxação rotatória tipo I. pesar do rande desvio, observa-se que a distância DI permanece normal e existe íntimo contato entre o odontoide e o arco anterior do atlas. de artrodese entre C1 e C2 é uma opção de exceção, utilizada na falha dos tratamentos anteriores. Já as luxações traumáticas dos tipos e C requerem um tratamento mais aressivo, com artrodese C1-C2. Conduta no dot/fmusp Tratamento conservador com colar, analésicos e anti-inflamatórios inicialmente. Tração com halo craniano e artrodese são alternativas reservadas aos casos mais raves e quando o tratamento inicial não obteve sucesso. Fraturas do odontoide s fraturas do odontoide correspondem a 9 a 15% das fraturas cervicais da população adulta41. São a fratura cervical mais comum na população com mais de 70 anos de idade. Nos idosos, são decorrentes de traumatismos de baixa eneria por quedas da própria altura. Na população mais jovem, a fratura de odontoide é resultado de traumatismos de maior eneria, como acidentes automobilísticos. fratura de odontoide está associada a movimento de flexoextensão exaerado. associação de lesões neurolóicas varia de 2 a 27%, sendo de alta ravidade ou até mesmo fatal quando presente. s radiorafias simples, nas incidências de frente, perfil e transoral, são um instrumento importante para o dianóstico42. Nas lesões crônicas, as radiorafias dinâmicas podem ser utilizadas para avaliar a mobilidade dos fra- 338-Leso es da junc a o craniocervical.indd 1774 mentos. tomorafia computadorizada auxilia nos casos em que a radiorafia é duvidosa42. lém disso, ela é capaz de prover informações importantes sobre as características da fratura. s reconstruções nos planos saital (Fiura 10) e coronal auxiliam na escolha do tratamento e da técnica cirúrica, quando indicada42. Outra vantaem da tomorafia em relação à radiorafia é que a primeira auxilia de maneira mais precisa na exclusão de lesões associadas. ressonância manética é recomendada na presença de déficit neurolóico para avaliar a presença de lesão liamentar ou da medula. Vale lembrar que, na presença de qualquer lesão cervical, o restante da coluna deve ser examinado na busca de lesões associadas, já que existe um risco de cerca de 34% de lesões da coluna não contíuas. classificação de nderson e D lonso43 (Fiura 11), proposta em 1970, é a mais aceita e difundida. fratura é dividida em 3 tipos: 1) Fraturas perto do topo. 2) Fraturas junto à base. 3) Fraturas envolvendo o corpo de C2. s fraturas do tipo I, perto do topo do odontoide, ocorrem acima do liamento transverso. Geralmente ocorrem por avulsão liamentar pelo liamento apical ou alar. São lesões infrequentes e possuem uma estabilidade considerável. Porém, também podem estar presentes em luxações craniocervicais, que são lesões altamente instáveis. s fraturas do tipo II ocorrem entre o liamento transverso e o corpo do áxis, sem extensão para as facetas articulares de C2. É o tipo mais comum e são relativamente instáveis43. Ocorrem numa reião de menor vascularização e estão associadas a um maior risco de pseudartrose. O tratamento das fraturas do tipo II pode ser feito de forma conservadora ou cirúrica. lém do padrão da fratu- 11/23/11 11:21:56 M

9 230 Lesões da junção craniocervical 1775 ra, é importante considerar as condições clínicas do doente para a decisão do tipo de tratamento mais adequado. O tratamento conservador pode ser feito com imobilização externa com órtese cervicotorácica ríida, esso do tipo minerva (Fiura 12) ou halo-colete. Com o tratamento conservador, o risco de pseudartrose varia de 26 a 80% na literatura 44. Esse risco elevado de pseudartrose é atribuído a instabilidade da fratura. Os fatores de risco para pseudartrose são desvio inicial maior que 4 a 6 mm, anulação maior do que 10, retardo no dianóstico e idade acima de 40 a 65 anos 45. Os doentes com fatores de risco sinificativos para pseudartrose podem ser tratados com maior seurança de forma cirúrica. Hadley et al. 45 propuseram a inclusão do subtipo II na classificação de nderson e D lonso. Esse subtipo refere-se a uma fratura em que há um framento cominuto anterior ou posterior. Essa cominuição está presente em 5% dos casos. Esse padrão de fratura está associado a um elevado risco de pseudartrose e, portanto, o tratamento cirúrico é recomendado. Como opção, nos doentes com traço de fratura favorável, pode-se fazer a osteossíntese com o uso de parafuso interframentário pela via anterior 43 (Fiura 13). Essa técnica permite a preservação da rotação entre C1 e C2 e, se o liamento transverso for competente, não há necessidade de o arco posterior de C1 estar intacto, como Fi u ra 10. Imaem saital tomoráfica de fratura de odontoide com desvio anterior sinificativo. Fi u ra 12. Paciente fazendo uso do esso tipo minerva para tratamento conservador de fratura de odontoide. C Fi u ra 11. Ilustração da classificação de nderson e D lonso das fraturas de odontoide., e C: Correspondem aos tipos I, II, III, respectivamente. 338-Lesoẽs da junc aõ craniocervical.indd /23/11 11:21:57 M

10 1776 Clínica ortopédica trauma do adulto nas técnicas em que utilizam amarrilhos posteriores para artrodesar C1 e C2. via de acesso anterior é mais anatômica e essa técnica dispensa a necessidade de enxerto de crista ilíaca, o que reduz a morbidade pós-operatória. Para fixar a fratura, deve-se realizar uma abordaem anterior na altura de C5-C6. O intervalo é desenvolvido até que o espaço entre C2 e C3 esteja acessível. O ponto de entrada do parafuso situa-se na porção anteroinferior do áxis e é vital para o sucesso da técnica. O controle radioscópico biplanar é fundamental. Estudos biomecânicos e resultados clínicos não mostraram diferenças entre a utilização de um parafuso ou dois. Dessa forma, a maioria dos ciruriões recomenda o uso de parafuso único. Os resultados referentes à consolidação da fratura com o uso do parafuso interframentário variam de 83 a 100% 43. Essa técnica não é indicada para fraturas irredutíveis por métodos fechados e lesões crônicas. Idosos com osteoporose e fraturas patolóicas também constituem contraindicações. Em aluns casos, a osteossíntese não é tecnicamente possível, pelas características do traço de fratura. No intuito de orientar a indicação dessa técnica, Grauer et al. 46 dividiram as fraturas do tipo II em 3 subtipos conforme a morfoloia do traço de fratura. O tipo II refere-se às fraturas sem desvio. O tipo II corresponde à fratura com desvio que corre de anterossuperior para posteroinferior ou uma fratura transversa. Esse subtipo é considerado favorável e permite o uso do parafuso interframentário pela via anterior. O tipo IIC desta classificação corresponde a um traço de fratura que vai de anteroinferior para posterossuperior ou existe cominuição sinificativa. Esse tipo não pode ser tratado de forma satisfatória por meio da osteossíntese (Fiura 14). Nos casos em que a osteossíntese não é recomendada, a fratura pode ser tratada com artrodese entre C1 e C2 pela via posterior, com a desvantaem da perda de rande parte da rotação. Há diversas opções para a artrodese, que incluem o amarrilho com fio de aço em associação ou não com imobilização com halo, parafusos transarticulares, parafusos de massa lateral em C1 e de lâmina em C2. Essas técnicas já foram discutidas anteriormente. não consolidação estável das fraturas do tipo II é de tratamento controverso. Nos doentes jovens, o tratamento cirúrico pode evitar complicações catastróficas e parece ser a opção mais razoável. Nos doentes idosos, o tratamento cirúrico está associado a complicações inerentes ao procedimento e a decisão terapêutica deve ser analisada cuidadosamente. fratura de odontoide do tipo III da classificação de nderson e D lonso apresenta um traço de fratura que se estende pelo corpo de C2. É mais estável do que as fraturas do tipo II e possui um bom aporte sanuíneo. Na maioria dos casos, as fraturas do tipo III podem ser tratadas por imobilização externa 43. Conduta no dot/fmusp Fraturas dos tipos I e III são conduzidas de forma conservadora com esso tipo minerva ou órtese ríida. Redução por halo craniano é realizada quando necessário. Pacientes jovens e com traço favorável são submetidos à osteossíntese. rtrodese entre C1 e C2 é reservada para as fraturas mais instáveis, cominutas, com lesões liamentares associadas e para a pseudartrose. fratura do tipo II é tratada com fixação direta com um parafuso para traços de fratura favorável ou artrodese C1-C2 nas fraturas de traço desfavorável. Fi u ra 14. Ilustração de um traço de fratura desfavorável à osteossíntese. D C Fi u ra 13., e C: Sequência mostrando a fratura de odontoide do tipo II da classificação de nderson e D lonso, com traço favorável a osteossíntese. Imaem da radioscopia com a passaem de fio-uia e imaem do parafuso canulado. D: Ilustração de uma osteossíntese com 2 parafusos. 338-Lesoẽs da junc aõ craniocervical.indd /23/11 11:21:58 M

11 230 Lesões da junção craniocervical 1777 Fraturas das massas laterais de C2 São lesões pouco frequentes, que compartilham o mesmo mecanismo de trauma das fraturas das massas de C1, compressão axial e flexão lateral. Geralmente, o doente não apresenta déficit neurolóico. TC é importante para o dianóstico. O tratamento pode ser feito por imobilização externa com órtese, tração no halo craniano ou artrodese, de acordo com o rau de comprometimento da estabilidade e da articulação. Nos casos em que há inconruência sinificativa da articulação, o doente pode evoluir com artrose e dor cervical e pode necessitar de artrodese C1-C2 na sua evolução. Conduta no dot/fmusp Fraturas sem desvio: colar ríido. Fraturas com desvio: artrodese C2-C3. Espondilolistese traumática do áxis espondilolistese traumática do áxis foi descrita pela primeira vez em 1866, por Hautn, em enforcados judiciais 47. É o seundo tipo mais frequente de fratura de C2 (38%), sendo um tipo comum de lesão fatal. No início do século XX, trabalhos a respeito da posição do nó nos enforcamentos judiciais foram elaborados por Wood e Jones. Eles concluíram que um nó na posição submentoniana traria resultados consistentemente fatais. O termo fratura do carrasco foi atribuído a esse tipo de fratura. Em 1954, foi publicada a primeira foto de uma radiorafia de uma fratura do arco posterior ocorrida em um acidente automobilístico. Hoje sabe-se que existe bastante diferença entre uma fratura por enforcamento e por acidente automobilístico, atualmente a principal causa dessa lesão. Diferenças em relação ao mecanismo de trauma, lesão de tecidos moles, pronóstico e características clínicas são observadas, apesar do padrão radioráfico parecido. lesão típica por enforcamento produz, além de uma fratura pedicular bilateral, ruptura completa do disco e dos liamentos entre C2 e C3. hiperextensão e a distração são responsáveis por essas lesões. Nas le- sões por acidentes de trânsito, a distração, como força de maior importância, não está presente. Encontra-se uma combinação de forças de flexão, compressão e extensão, com raus variados de lesão discal. O áxis é uma vértebra única com características anatômicas peculiares. Seus pedículos alonados são as partes mais fracas do anel ósseo. O anel de C2 também é enfraquecido pelos forames transversários. Dessa forma, forças de flexoextensão produzem um fulcro capaz de lesionar caracteristicamente essa reião, produzindo a espondilolistese de C2. fratura pedicular aumenta o diâmetro do canal e, dessa forma, lesões neurolóicas são raramente encontradas nos sobreviventes. Uma incidência de 6 a 10% de lesão neurolóica é observada nos pacientes com espondilolistese traumática do áxis 48. lesão neurolóica ocorre sobretudo quando um framento do corpo se deslo ca dorsalmente para dentro do canal. Essa lesão deve ser reconhecida pelo potencial dano neurolóico que carrea 49. É fundamental procurar por lesões associadas. Em 1 / 3 dos pacientes, encontra-se outra fratura na coluna vertebral, principalmente nas 3 vértebras cervicais proximais 49. Lesões craniofaciais, da artéria vertebral e de nervos cranianos também foram descritas 49. O dianóstico dessas lesões pode ser estabelecido por meio de radiorafias simples. estabilidade discoliamentar é avaliada por fluoroscopia em perfil com tração adequada. Esse exame só pode ser executado quando o paciente está acordado e é capaz de responder a comandos e peruntas. classificação de Effendi, modificada por Levine e Edwards 39,50, foi elaborada a partir de radiorafias em perfil e é útil para traduzir o mecanismo de lesão. O espaço discal entre C2 e C3 e as articulações facetárias são analisados e traduzem informações importantes. O rau e o tipo de desvios dos framentos anterior e posterior são levados em consideração (Fiura 15). I) Fraturas sem desvio anular e com translação não maior que 3 mm. O disco entre C2 e C3 é normal e estável. II) Fraturas com desvio tanto anular quanto translacional. IIa) Fraturas com anulação acentuada, mas pouca ou nenhuma translação. III) Fratura com desvios raves e com luxação uni ou bifacetária no nível C2-C3. O tipo I, de maior estabilidade, não apresenta lesão discoliamentar entre C2 e C3 como os tipos II, II e III. O mecanismo de lesão envolve hiperextensão e cara C D Fi u ra 15. Classificação da espondilolistese traumática do áxis. Os tipos,, C e D correspondem aos tipos I, II, IIa e III, respectivamente. 338-Lesoẽs da junc aõ craniocervical.indd /23/11 11:21:58 M

12 1778 Clínica ortopédica trauma do adulto axial. Lesões neurolóicas são muito raras, porém deve-se dar atenção a possíveis fraturas associadas. O tratamento empreado consiste no uso de colar cervical ríido tipo Filadélfia por 12 semanas ou halo craniano 39,49. Esse tratamento proporciona altas taxas de consolidação. s fraturas tipo II são frequentemente associadas a fraturas por compressão de C3, e existe uma força em flexão em seu mecanismo. O disco e o liamento lonitudinal posterior são lesados. O tratamento também é conservador na maioria das vezes. Halo craniano é utilizado inicialmente para redução e, se esta for obtida, um halo-colete pode ser empreado. nulação de até 15 e desvios de 4 mm são aceitáveis. s fraturas instáveis ou irredutíveis podem ser tratadas ciruricamente. rtrodese anterior entre os corpos de C2 e C3 é uma boa opção. Discectomia e utilização de uma placa fornecem um bom resultado e preservam o movimento entre C1 e C2 40,48. Outra opção consiste em uma abordaem posterior, como na técnica de Roy-Camille 51, com a utilização de parafusos transpediculares compressivos. s fraturas tipo II apresentam uma deformidade cifótica com abertura do espaço entre C2 e C3. Forças de flexão e distração estão envolvidas. tração pode piorar essa lesão, que deve ser reduzida com compressão branda e extensão. O liamento lonitudinal anterior é, por vezes, a única estrutura intacta entre C2 e C3. Por isso, uma abordaem posterior é uma opção apropriada. Existe a necessidade de se estender a artrodese até C1 quando uma fixação adequada não puder ser obtida em razão das características da fratura. extensão da artrodese até C1 leva a uma restrição de amplitude de movimento importante, e isso deve ser levado em consideração na decisão terapêutica. s lesões tipo III apresentam luxações facetárias uni ou bilaterais, são instáveis e necessitam de tratamento cirúrico. O mecanismo de trauma envolve forças de compressão em flexão produzindo falha nos pedículos que se estende anteriormente. Geralmente não podem ser reduzidas por tração e requerem uma intervenção cirúrica. s opções incluem uma artrodese posterior de C1 a C3, artrodese posterior entre C2 e C3 utilizando parafuso interframentares em C2 e uma via de acesso anterior com fusão dos corpos vertebrais de C2 e C3. Conduta no dot/fmusp Redução com halo craniano, que é mantido por 3 semanas e esso tipo minerva completando 3 meses. Consiste no tratamento para a rande maioria desses pacientes. Considerações finais transição craniovertebral apresenta desafios para os coleas que iniciam a ciruria da coluna, a qual apresenta uma anatomia diferente, com a artéria vertebral e características biomecânicas adversas. O aprendizado de várias técnicas (recursos) para uma mesma reião permite a resolução de vários casos onde uma técnica isolada causaria randes dificuldades e até mesmo inviabilizaria o tratamento. utilização das técnicas mais recentes vem junto com a necessidade de novas tecnoloias, novos implantes e custos, o que dificulta seu uso em vários centros. Parece haver uma tendência para a utilização de técnicas que diminuem o risco de lesão da artéria vertebral, consequentemente diminuem os custos com exames para sua avaliação, mas as técnicas de Maerl e de Harms são sempre muito úteis na reião C1-C2. Como as complicações nessa reião são catastróficas, o cirurião deve utilizar as técnicas com a qual se sinta mais confortável; já os resultados iniciais dessas técnicas parecem ser similares. Referências biblioráficas 1. Dvorak J, Schneider E, Saldiner P, et al. iomechanics of the craniocervical reion: the alar and transverse liaments. 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