Title : Cardiac Arrhythmias. Exercise and Exercise Stress Testing

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1 O Teste Ergométrico na Avaliação das Arritmias Cardíacas Fabio Sandoli de Brito Este artigo foi a base para o Capitulo 3 item 6 na III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Teste Ergométrico Arq Bras Cardiol 2010;95(5 supl.1) 1-26 Fábio Sândoli de Brito Title : Cardiac Arrhythmias. Exercise and Exercise Stress Testing Resumo: A importância das arritmias cardíacas em sua relação com o exercício físico cresceu de forma exponencial após o advento da reabilitação cardíaca e da massificação da prática regular de exercícios pela população geral com finalidades preventivas. Nesta revisão, o autor aborda os mecanismos pelos quais o exercício físico pode interferir no ritmo cardíaco, dividindo-os em neurohumorais, eletrofisiológicos e hemodinâmicos. São comentadas as alterações funcionais e estruturais que a prática regular do exercício e o treinamento atlético produzem com suas repercussões, vistas através dos métodos não invasivos em especial, o Teste Ergométrico. Através deste método é que se faz a avaliação dos indivíduos que apresentam sintomas suspeitos de dependerem de arritmias esforço induzidas ou daqueles assintomáticos que tiveram uma arritmia fortuitamente detectada durante ou imediatamente após a prática de exercício. As arritmias graves e a morte súbita provocada pelo exercício geralmente dependem de cardiopatia orgânica e as principais cardiopatias e síndromes arritmogênicas são a cardiopatia isquêmica, miocardiopatia hipertrófica, a displasia arritmogênica de ventrículo direito, a síndrome do QT longo, a síndrome de WPW e a síndrome de Brugada. Todas são analisadas quanto à sua ocorrência, diagnóstico, comportamento durante o exercício e conduta em relação à prática de exercícios. Como causa de arritmias graves ou morte durante o exercício, até a idade de 30 anos, a miocardiopatia hipertrófica é a mais importante e após aquela idade, a cardiopatia isquêmica responde por cerca de 98,5% dos casos. Na experiência da literatura, e também do autor, o condicionamento físico em portadores de cardiopatia isquêmica é benéfico, reduzindo em cerca de 40% as arritmias ventriculares esforço induzidas. A experiência com reabilitação cardíaca para coronarianos, é método terapêutico eficaz sendo raros os casos de Fibrilação Ventricular durante esta modalidade de procedimento. Há referências a um evento grave arrítmico para cada 50 mil horas-exercício o que indica serem os programas de condicionamento físico, benéficos e seguros

2 Descritores: teste ergométrico, exercício, arritmias, morte súbita e reabilitação cardíaca. Summary: The importance of cardiac arrhythmias and its relation with physical activity, increased after the introduction of cardiac rehabilitation and massification of exercise training with preventives goals. In this article the authors review neurohumoral, hemodynamics and electrophisiological mechanisms of influence of exercise on cardiac rhythm. The effects of regular exercise training, are discussed and analyzed by non invasive methods, represented by electrocardiography, exercise stress testing, echocardiography and ambulatory Holter monitoring. This methods are able to evaluate patients that have symptoms or clinical evidences of exercise induced cardiac arrhythmias or those who had an arrhythmia detected during or soon after physical activity. Exercise induced complex arrhythmias and sudden cardiac death frequently are associated with coronary artery disease, hypertrophic cardiomyopathy, right ventricular displasy and long QT or Wolf Parkinson White and Brugada syndromes. Diagnosis, occurrence, behavior during physical activity and exercise training recommended for these patients are analyzed. Hypertrophic cardiomyopathhy is the most frequent condition associated with sudden cardiac death occurring during exercise below the age of 30 years. After that, coronary artery disease is responsible for 98,5% of all cases. The authors also report the benefits of physical training in patients with documented coronary artery disease, leading to a significant reduction in exercise induced ventricular arrhythmia s. After many decades of experience with supervised rehabilitation of patients with coronary artery disease this is safe and efficient. Key words: exercise stress test, exercise, cardiac arrhythmias, sudden death, cardiac rehabilitation. Introdução A importância das arritmias cardíacas e sua relação com o exercício físico, cresceu de forma exponencial após o advento e consolidação da reabilitação cardíaca e da massificação da prática regular de exercícios pela população geral com finalidades preventivas.. Em 1961, uma pesquisa Gallup informou que 24% dos norte-americanos adultos exercitavam-se regularmente. Este número elevouse para 47% em 1977, logo após as publicações do Guia Completo de Corrida de Jim Fixx (1) e Aptidão Física em Qualquer Idade de Kenneth Cooper (2). Em 1984 outra pesquisa Gallup revelava que já, 59% dos norte-americanos adultos estavam praticando exercícios físicos regularmente enquanto os índices de morte por doenças cardiovasculares, de acordo com o Nacional Center For Health

3 Estatistics caia de 511,6 em 1961, para 424,2 por cem mil habitantes em 1981(3). Assim, ao mesmo tempo em que aumentava a prática regular de exercícios pela população, as mortes cardíacas diminuíam. O exercício físico pode interferir no ritmo cardíaco, por vários mecanismos que podem ser agrupados em neuro-humorais, eletrofisiológicos e hemodinâmicos. Através deste método é que se faz a avaliação dos indivíduos que apresentam sintomas suspeitos de dependerem de arritmias esforço induzidas ou daqueles assintomáticos que tiveram uma arritmia fortuitamente detectada durante ou imediatamente após a prática de exercício. As arritmias graves e a morte súbita provocada pelo exercício geralmente dependem de cardiopatia orgânica e as principais cardiopatias e síndromes arritmogênicas são a cardiopatia isquêmica, miocardiopatia hipertrófica, a displasia arritmogênica de ventrículo direito, a síndrome do QT longo, a síndrome de WPW e a síndrome de Brugada. Como causa de arritmias graves ou morte durante o exercício, até a idade de 30 anos, a miocardiopatia hipertrófica é a mais importante e após aquela idade, a cardiopatia isquêmica responde por quase a totalidade (98,5%), dos casos. Na experiência da literatura, condicionamento físico em portadores de cardiopatia isquêmica é benéfico, reduzindo em quase 40% as arritmias ventriculares esforço induzidas. Há referências a um evento grave arrítmico para cada 50 mil horas-exercício o que indica serem os programas de condicionamento físico, benéficos e seguros desde que seguidas as diretrizes de avaliação nas quais o TE surge como um dos principais senão o mais importante. Modificações durante o Exercício e sua Relação com as Arritmias Cardíacas. - Modificações neuro-humorais. Iniciado um exercício de intensidade moderada, ocorrem grandes modificações na modulação autonômica do coração. Há um bloqueio progressivo da atividade vagal e um aumento do tônus simpático no coração com elevação das catecolaminas circulantes. Esta condição autonômica determina o aumento da freqüência sinusal através do aumento da velocidade de ascensão do potencial de ação das células marcapasso durante a sua fase 4 (4). Há, portanto um aumento do automatismo do tecido do nó sinusal. Nestas condições, uma arritmia pré-existente poderá ser suprimida pela simples elevação da freqüência sinusal. Este fenômeno é conhecido como over-drive supression. - Alterações eletrofisiológicas. O tecido dos sistemas excito - condutor e de Purkinge, contêm focos automáticos e podem também abrigar focos ectópicos. Com o exercício e conseqüente aumento do tônus simpático, estes focos passam a apresentar um aumento na velocidade de despolarização diastólica ( fase 4 do potencial de ação ) e desta forma podem gerar arritmias. Isto poderá também

4 aumentar a freqüência de uma arritmia pré-existente, fato que é mais observado nos corações anormais. (5). O aumento da atividade simpática favorece o fluxo dos íons cálcio para o interior da célula o que pode gerar pós-potenciais de ação, subliminares ou supra liminares (6). Nesta última condição, aparecem as ectopias. Este mecanismo é conhecido como atividade deflagrada. Atualmente, com o auxílio da eletrocardiografia de alta resolução, podemos identificar os casos que, já em repouso, possuem potenciais tardios e que obviamente ao serem submetidos a um exercício estarão mais sujeitos a apresentarem as alterações eletrofisiológicas acima referidas. - Alterações hemodinâmicas. O exercício, aumentando o tônus adrenérgico, eleva a freqüência cardíaca, a pressão arterial e também a velocidade e força de contração do músculo cardíaco. Como estes elementos são os determinantes do consumo de oxigênio do miocárdio, em condições de doença obstrutiva das artérias coronárias, poderá ocorrer isquemia. Resultará então um metabolismo anaeróbico das fibras miocárdicas, alterações do ph celular e modificações críticas de suas propriedades eletrofisiológicas. As alterações mais importantes são o aumento do automatismo dos tecidos isquêmicos pelo aumento da velocidade de despolarização espontânea na fase quatro e alterações nas propriedades de condução e refratariedade, tanto dos tecidos normais como daqueles com isquemia. Estabelece-se assim, durante o exercício, uma condição caracterizada pela falta de homogeneidade na despolarização das diferentes células, com zonas de condução lenta ou bloqueios resultando em fenômenos de reentrada. Este mecanismo pode ocorrer em qualquer parte do coração, gerando arritmias atriais, juncionais ou ventriculares. Ainda como fenômenos hemodinâmicos, temos a disfunção ventricular esquerda global ou regional provocada pela isquemia e agravada pelo aumento na pós-carga. Estas anomalias do inotropismo determinam aumento da distensão do miocárdio, que, por si só, pode gerar no subendocárdio aumento do automatismo e conseqüentemente arritmias. Como resultado da disfunção ventricular esquerda, associada à redução da complacência miocárdica, eleva-se a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, aumentando a isquemia. O aumento de pressão transmite-se para o átrio esquerdo, alterando a tensão em sua parede, o que pode provocar arritmias atriais semelhantes àquelas observadas na insuficiência cardíaca congestiva, condição que também apresenta aumento na pressão dos átrios. As modificações desencadeadas pelo esforço persistem após a cessação do exercício ativo. Desta forma, explicam-se as arritmias que aparecem no período de recuperação dos testes de esforço. Cerca de um terço das arritmias ventriculares que aparecem no teste de esforço, (5) o fazem exclusivamente no período de recuperação. Também as arritmias malignas como a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sustentada, são descritas como ocorrendo após a cessação do exercício no teste ergométrico inclusive sendo citado serem as arritmias graves observadas nos laboratórios de ergometria, mais freqüentes no período de recuperação.(7) Entre os mecanismos evocados para explicar a

5 gênese das arritmias cardíacas após um exercício, está a queda da freqüência cardíaca, eliminando a over drive supression, e a venodilatação periférica, reduzindo o retorno venoso para o coração direito. A queda do débito cardíaco que resulta destas condições prejudica o enchimento das coronárias, provoca ou acentua a isquemia e favorece o aparecimento de arritmias. Todos estes fatos são agravados se, após a interrupção de um exercício de moderada para grande intensidade, o indivíduo permanecer em pé, permitindo que mais de 60% do volume sanguíneo possa ficar retido nos membros inferiores. Daí a importância do período de desaquecimento ativo após o término de um exercício, com o retorno venoso sendo mantido pelas contrações da musculatura esquelética dos membros inferiores. A interação destes mecanismos neuro-humorais, eletrofisiológicos e hemodinâmicos se faz em intensidades variáveis de caso para caso, explicando as diferentes respostas do ritmo cardíaco em indivíduos aparentemente com condições cardiológicas semelhantes. A extrema variabilidade que se observa na modulação autonômica do coração de um mesmo indivíduo, em momentos diferentes, explica também a baixa reprodutibilidade das arritmias cardíacas quando estudadas pelo teste de esforço. Avaliação das Arritmias Esforço Induzidas. A arritmia esforço induzida seja durante ou imediatamente após o exercício, pode ser totalmente assintomática, sendo detectada fortuitamente por um exame clínico ou se manifestar por sintomas que podem variar desde uma simples palpitação transitória até uma síncope. Uma vez suspeitada ou constatada uma arritmia, o indivíduo deverá submeter-se a um exame clínico completo, e exames complementares entre os quais o mais importante será o teste ergométrico.. Embora nem sempre se vá conseguir reproduzir exatamente no ergômetro a intensidade e as características do exercício habitual, é o teste ergométrico, sem dúvida alguma, o método de investigação mais adequado na tentativa de estudar e expor algum distúrbio do ritmo esforço induzido. Sua indicação é obrigatória em indivíduos com arritmias durante ou imediatamente após o esforço, diagnosticadas clinicamente ou suspeitadas pela ocorrência de sintomas. Deve-se sempre ter em mente que a prática regular de um exercício provoca inúmeros ajustes no organismo, cuja intensidade dependerá diretamente da duração, freqüência e tipo do exercício. Apresentarão inicialmente um caráter estritamente funcional, porém, no decorrer do tempo, também ocorrerão modificações estruturais. O elemento funcional mais evidente é a bradicardia em repouso, porém com resposta cronotrópica normal ao estímulo pelo exercício. Das modificações estruturais, a hipertrofia fisiológica secundária ao exercício é o

6 elemento mais freqüente. Na realidade, isto ocorre pela necessidade de uma maior força de ejeção, que, associada a um aumento do volume da cavidade ventricular, resultará num aumento do volume sistólico. Há um maior enchimento ventricular e um melhor esvaziamento, adaptando o coração às exigências metabólicas e hemodinâmicas provocadas pelo esforço físico. (8) O tipo de exercício determinará a adaptação mais adequada do coração. A prática dos esportes de resistência, como corrida, natação, remo e ciclismo produzirão uma grande cavidade ventricular com espessura da parede muscular normal ou discretamente aumentada. Os exercícios onde predomina a atividade anaeróbica ou os exercícios isométricos da musculatura esquelética produzem muita hipertrofia com cavidade normal. Estes elementos devem ser conhecidos pelo médico que examina o praticante de esportes para que possa adequadamente interpretar os dados encontrados. Quando analisamos indivíduos cardiopatas ou normais em programas de reabilitação ou condicionamento de caráter preventivo, a intensidade dos exercícios habitualmente não é suficiente para provocar as modificações estruturais acima descritas, embora as adaptações funcionais, neuro-humorais e metabólicas estejam presentes. A realização do exame, indiscriminadamente em atletas ou em normais que se exercita regularmente, mostra dados semelhantes ao da eletrocardiografia ambulatorial sistema Holter, com arritmias pouco expressivas. (09,10,11) A ocorrência de arritmias ventriculares aumenta quando os testes atingem níveis próximos à freqüência cardíaca máxima teórica. Sua análise mais detalhada está no próximo item deste texto (5) Indivíduos que desenvolvem arritmias supraventriculares durante o exercício, geralmente mostram freqüências muito elevadas em virtude do tônus adrenérgico elevado nestas condições. Os sintomas de palpitações e por vezes pré sincope são os mais freqüentes e as taquiarritmias supraventriculares são auto limitadas com a cessação do exercício. No Teste Ergométrico, sua exata natureza (taquicardias atriais, fibrilação atrial e taquicardias por reentrada intranodal) poderá ser determinada com as implicações terapêuticas adequadas. O uso de qualquer procedimento terapêutico, terminada a investigação destes pacientes, impõe reavaliações de sua eficácia com novos testes de esforço em tempos adequados. O teste ergométrico, quando realizado em indivíduos com elevado nível de condicionamento e com manifestações de hipertrofia ventricular esquerda, poderá mostrar alterações de ST/T semelhante àquelas indicativas de isquemia miocárdica. Batlouni (12), em 70 futebolistas profissionais, encontrou apenas um caso de resposta isquêmica durante o teste ergométrico, em indivíduo com 25 anos, sobrecarga ventricular direita ao veto cardiograma e sobrecarga ventricular esquerda no eletrocardiograma basal. As respostas falsas positivas têm sido descritas na literatura e a presença das inúmeras condições cardíacas que geram este tipo de resposta deverão ser descartadas. Quando as alterações de ST/T estiverem presentes no eletrocardiograma convencional em repouso, a realização do teste ergométrico é imprescindível e a resposta esperada durante o exercício é

7 a normalização da repolarização ventricular. Recomenda-se hoje a realização de um teste ergométrico em qualquer indivíduo sedentário acima de 35 anos, do sexo masculino, que vá iniciar um programa de atividade física. (13) O comportamento do ritmo durante o TE poderá ser definitivo para o diagnóstico desejado e tomado de decisão ou conduta clínica, mas poderá também a necessidade de investigação mais ampla incluindo até os exames eletrofisiológicos invasivos. Indicações do teste Ergométrico na investigação das arritmias esforço induzidas ou sintomas que possam ser dependentes de arritmias Classe I - Palpitação sincope pré sincope equivalentes sincopais mal estar indefinido ou palidez relacionados ao exercício físico ou esforço físico. Assintomáticos que tiveram constatada ou suspeitada arritmia de qualquer natureza durante ou imediatamente após esforço físico ou exercício. Classe IIa - Avaliação da terapêutica antiarrítmica médica ou ablação que tenha sido eventualmente instituída em casos de arritmias esforço induzidas. Nível de evidencia B.

8 Avaliação de Pacientes Com Arritmias Ventriculares e Avaliação para a Prevenção da Morte Súbita Cardíaca Nos jovens que morrem subitamente durante a prática de exercícios, a cardiopatia isquêmica representada pelas anomalias congênitas das artérias coronárias, surge em segundo lugar, abaixo apenas da miocardiopatia hipertrófica. Na população adulta, acima dos 30 anos, a doença isquêmica do coração, é responsável por 98.5% das mortes ocorridas durante o exercício, incluindo os atletas e a população aparentemente normal que se exercita Considerando-se ainda que o Teste de Esforço é o método mais pratico, barato e de fácil realização para detectar se a isquemia sintomática ou silenciosa, entende-se o destaque que é dado ao método.(14) É considerada indicação fundamental para realização do teste ergométrico, todo adulto com arritmias ventriculares que apresentem uma probabilidade intermediaria ou alta de ter doença coronária seja pela idade, sexo e/ou sintomas. Constituem ainda uma importante indicação para o teste de esforço, os casos independente de idade, portadores ou suspeitos de apresentarem arritmias ventriculares esforço induzidas. Incluem-se aqui as taquicardias ventriculares catecolaminérgicas onde o teste poderá fornecer o diagnóstico, provocando a arritmia e ainda determinar a resposta individual daquele paciente à taquicardia. Outra indicação classe relevante, teríamos na avaliação da resposta terapêutica médica ou por ablação de pacientes com arritmias esforço induzidas, conhecidas. O TE pode ainda estar incluso na investigação de qualquer arritmia ventricular mesmo com baixa probabilidade de doença isquêmica, como os jovens com arritmias ventriculares freqüentes e monomórficas. Nestes casos o TE estuda o comportamento da arritmia frente ao exercício possibilitando a liberação ou não para atividade física assim como a possibilidade da indicação de exames mais complexos.(14) Avaliação de Pacientes com Cardiopatias e

9 Síndromes Arritmogênicas Inúmeras condições clínicas, presentes em qualquer cardiopata e mesmo em indivíduos normais, favorecem o aparecimento de arritmias, espontâneas ou desencadeadas pelo esforço. Entre elas citaríamos o intervalo QT longo secundário a drogas, a acidose, a distúrbios eletrolíticos, ao hipertireoidismo e ao uso de drogas simpaticomiméticas. Estas situações devem ser de conhecimento do clínico, porém não serão comentadas, pois fogem do objetivo deste texto. São analisadas as condições cardiológicas orgânicas que mais freqüentemente relacionam arritmias, morte súbita e prática de exercício. Em revisão ampla e ricamente documentada, Amsterdam (15), refere que morte súbita e exercício sempre estão associados à presença de uma cardiopatia orgânica e tem como mecanismo a fibrilação ventricular. A morte súbita durante o exercício ou prática esportiva, é uma condição muito difícil de ser prevenida nos jovens atletas ou esportistas, pois geralmente eles são totalmente assintomáticos e desconhecem o fato de serem cardiopatas. A detecção de qualquer durante a prática de exercícios impõe a realização imediata do teste ergométrico e em caso de arritmia grave, o caso deve ser submetido a uma investigação minuciosa, geralmente com exames complexos e de elevado custo para os pacientes ou para sua instituição e nem sempre disponíveis na maior parte das cidades. Se as conclusões forem de ausência de cardiopatia, deveremos ter em mente que podemos estar diante de um caso em que a doença ainda está numa fase muito precoce e, portanto, inaparente ou lembrar a possibilidade de que os meios de investigação ainda não sejam suficientemente precisos para surpreender este caso em especial. - Cardiopatia isquêmica. O esforço físico é o principal fator que pode desencadear as manifestações da cardiopatia isquêmica e entre elas, as arritmias cardíacas. O seu aparecimento pode depender apenas das modificações autonômicas provocadas pelo exercício na presença de um substrato anatômico, prescindindo da existência de isquemia naquele dado momento. O uso do teste de esforço para a avaliação do risco de TVS e Morte Súbita Cardíaca ( MSC), se baseia na capacidade, deste procedimento provocativo, em produzir durante e após o exercício, alterações neuro-humorais, eletrofisiológicas e hemodinâmicas já descritas e que podem estar envolvidas na gênese de arritmias. É, no entanto, devido a importância da isquemia na etiologia da TVS e da MS, e à alta prevalência da doença isquêmica na população geral que o uso do teste ergométrico se justifica nesta avaliação, como método de baixo custo, fácil realização e acessível praticamente a qualquer centro em que haja um cardiologista. Os parâmetros extraídos do teste ergométrico e que são indicadores de maior risco para eventos como a TVS e a MS incluem o aparecimento de arritmia ventricular complexa ou sua exacerbação caso pré existente. Outros elementos,

10 no entanto se agregam aos distúrbios do ritmo ventricular para numa análise multi paramétrica, permitir estratificar adequadamente este risco para TVS ou MSC.(13) 1- Trabalho total, inferior a 6,5 mets 2- Tempo total de exercício inferior a 200 segundos utilizando o protocolo de Bruce 3- Freqüência cardíaca inferior a 120 bpm no esforço máximo sintoma limitado 4- Elevação da pressão arterial sistólica igual ou inferior a 30 mm/hg ou queda intra-esforço 5- Depressão isquêmica do segmento ST maior que 2 mm. 6- Depressão isquêmica do segmento ST em várias derivações 7- Supradesnivelamento do segmento ST em derivação sem onda Q patológica 8- Persistência das alterações isquêmicas por mais de 6 minutos no período de recuperação Os seguintes elementos das arritmias complexas detectadas nos testes de esforço devem ser considerados como indicativos de gravidade da doença coronária e risco maior para a MSC provocada pelo exercício: -ocorrência com baixa carga -ocorrência em níveis de freqüência cardíaca submáxima ou abaixo -ocorrência concomitante com alterações severas do segmento ST -ocorrência concomitante com dor anginosa -ocorrência concomitante à resposta deprimida ou queda intra-esforço da freqüência cardíaca e da pressão arterial sistólica. Quando as arritmias ventriculares na cardiopatia isquêmica são avaliadas através do teste ergométrico, seu grande valor está na possibilidade da coleta de dados multifatoriais que permitem uma excelente estratificação de risco para morte súbita, morte cardíaca ou eventos arrítmicos graves. A incidência de arritmias ventriculares esforço induzidas, que não ultrapassa 16% na população aparentemente normal, varia de 36 a 60% nos coronarianos comprovados, variação dependente dos critérios utilizados na seleção O registro de taquicardia ventricular sustentada no teste ergométrico é bastante raro, mesmo na presença de depressões significativas do segmento ST. Existe boa correlação entre a

11 presença de arritmias ventriculares complexas, arritmias ventriculares benignas ou ausência de arritmias no teste ergométrico, e a gravidade da cardiopatia isquêmica avaliada pelo número de vasos comprometidos e grau de disfunção ventricular. (16,17,18), Alguns estudos de sobrevida dos três grupos de ocorrência das arritmias ventriculares, no entanto, não apresentam diferenças com força estatística, para que se possam considerar as arritmias ventriculares esforço induzidas como um marcador de risco para a morte súbita. (19,20,21,22,23 e 24) Outro aspecto a ser considerado na cardiopatia isquêmica é o efeito benéfico do condicionamento físico sobre as arritmias ventriculares espontâneas e esforço induzido, Com o treinamento, haverá diminuição do tônus adrenérgico, diminuição do consumo de oxigênio do miocárdio para uma dada carga e, portanto, redução das respostas isquêmicas, estabelecendo-se condições que dificultam a desestabilização do ritmo cardíaco. Aqui também o teste ergométrico aparece como o método de maior utilidade para avaliação deste efeito terapêutico do exercício. - Prolapso da valva mitral. Trata-se da síndrome arritmogênica mais prevalente, pois é encontrada em 6 a 10% da população geral. O diagnóstico de certeza é feito pelo ecocardiograma, embora o mesmo possa ser suspeitado pela ausculta e pelo eletrocardiograma convencional. O ecocardiograma, além de nos fornecer o diagnóstico, nos informará sobre a presença ou não de insuficiência mitral e suas repercussões hemodinâmicas e anatômicas. Está demonstrado (25) que a presença e a complexidade das arritmias ventriculares, na síndrome do prolapso da valva mitral, se correlacionaram com a existência de regurgitação mitral e com sua maior repercussão hemodinâmica. Em população não selecionada de portadores de prolapso de valva mitral, a prevalência de arritmias ventriculares simples ou complexas não é diferente daquela esperada para a população geral(26). Já as arritmias supraventriculares, principalmente as salvas de extra-sístoles e os episódios curtos de taquicardia supraventricular, são mais freqüentes nos portadores de prolapso mitral, elemento que cresce quando são selecionados indivíduos com sintomas tipo palpitações. No portador de prolapso de valva mitral sintomático ou com arritmias já conhecidas, o teste ergométrico deverá ser indicado para que se conheça o seu comportamento durante e após o esforço, além de permitir a orientação para a prática de atividades físicas recreativas ou competitivas. É sabido que esta síndrome freqüentemente se acompanha de precordialgia atípica e curiosamente não é raro o registro de depressões do segmento ST, observadas em quase um terço dos casos (27). A investigação mais profunda com a cintilografia do miocárdio ou mesmo a cineangiocoronariografia deverá ser cogitada de acordo com a prevalência da doença isquêmica na população estudada. Nos vários estudos, revisões sobre morte súbita durante a prática de exercícios, (15,28,29,30,31,32,33,34), em atletas ou não, todos documentados com necropsia, o prolapso da valva mitral raramente é citado e a ocorrência de

12 síncope e morte súbita em indivíduos apenas com prolapso da valva mitral deve ser considerada uma associação rara e dependente do acaso. Considerando-se que a grande maioria das arritmias da síndrome do prolapso de valva mitral é benigna, com exceção de alguns casos que deverão ser exaustivamente investigados, os portadores desta síndrome não apresentam restrições para a prática de atividades físicas, mesmo competitivas. Deverá ser desqualificada aquele com associações documentadas com a síndrome do QT longo, síndrome de Marfan, insuficiência mitral importante, antecedentes de síncope e antecedentes familiares de morte súbita. - Miocardiopatia hipertrófica. A Miocardiopatia Hipertrófica é uma afecção sem causa aparente, que se caracteriza basicamente por uma hipertrofia ventricular esquerda, associada ou não a hipertrofia ventricular direita. A hipertrofia septal assimétrica é a forma mais comum, ocorrendo em 95% dos casos. A presença ou ausência de gradiente sistólico na via de saída do ventrículo esquerdo a classifica em forma obstrutiva e não obstrutiva. As principais manifestações da miocardiopatia hipertrófica são as palpitações, a angina de esforço, pré-síncope, síncope e morte súbita. Outros sintomas como fadiga e dispnéia em repouso ou de esforço, dependem da desadaptação hemodinâmica, principalmente representada pela disfunção diastólica secundária à hipertrofia. Todos os portadores desta miocardiopatia deverão ser investigados, mesmo que assintomáticos, quanto à presença de arritmias. As arritmias ventriculares na miocardiopatia hipertrófica apresentam um importante valor prognóstico, mesmo que assintomáticas. A presença de taquicardia ventricular monomórfica não sustentada durante a monitorização ambulatorial é um dos elementos de maior valor preditivo para a morte súbita, superando outros parâmetros, como o grau de hipertrofia, a massa ventricular e o gradiente sistólico (35).. Nos estudos de Mckenna (36), a mortalidade no grupo com taquicardia ventricular não sustentada no Holter foi sete vezes maior do que no grupo sem esta arritmia em seguimento de três anos. O teste ergométrico é menos útil que o Holter para a detecção de arritmias e estratificação de risco nos portadores de miocardiopatia hipertrófica. Trata-se, no entanto, de procedimento indispensável para a orientação sobre a prática de atividades físicas.vários estudos (36,37) sobre o comportamento do ritmo durante o teste ergométrico neste grupo de pacientes, mostraram ocorrência em torno de 50% das arritmias ventriculares complexas e episódios curtos, assintomáticos e auto-limitados, de taquicardia ventricular não sustentada. Estas arritmias apresentam boa reprodutibilidade no teste ergométrico e geralmente não desaparecem com o uso de betabloqueadores. Nos portadores de miocardiopatia hipertrófica, grande parte dos casos de morte súbita ocorre durante a prática de atividades físicas, principalmente nos pacientes jovens onde até 70% do total de mortes acontece durante o esforço. A mortalidade súbita esperada nesta patologia é de 2 a 3% para a população adulta e cresce para cerca de 6% entre os adolescentes e crianças. Sempre a Miocardiopatia Hipertrófica aparece com números expressivos, quando não em primeiro lugar, como causa de morte

13 durante a atividade física. Numa análise conjunta dos principais trabalhos disponíveis na literatura, a Miocardiopatia Hipertrófica é responsável por cerca de 25% das mortes até os 30 anos e 3% após aquela idade. Desta forma, deverão ser proibidas as atividades competitivas e desaconselhada a prática de exercícios vigorosos, aos portadores desta cardiopatia. - Displasia Arritmogênica do ventrículo Direito. A displasia ventricular direita arritmogênica é uma cardiopatia onde o miocárdio do ventrículo direito é substituído parcialmente por tecido gorduroso e fibroso, resultando numa câmara de parede fina, dilatada e hipocontrátil. As alterações anatômicas e hemodinâmicas favorecem o aparecimento de alterações eletrofisiológicas geradoras de arritmias, freqüentemente complexas e graves, potencialmente causadoras de morte súbita. O seguimento a médio e longo prazo dos casos com esta cardiopatia documentada, mostra que a grande maioria irá apresentar taquicardia ventricular espontânea, cerca de 50% sintomas graves incluindo a síncope e 6 a 10% a morte súbita como evento fina.(38,39,). Nas amplas revisões sobre morte durante a atividade física, a displasia ventricular direita quase sempre aparece como uma das causas ou em caso negativo é lembrada para que o clínico fique atento ao seu diagnóstico e elevado potencial arritmogênico. Quando é estabelecido o diagnóstico pelo eletrocardiograma ou por método de imagem, impõe se o Teste Ergométrico para avaliação do potencial arritmogênico, da classificação da arritmia provocadas, estratificação do risco para MSC e adequação das atividades do paciente. O diagnóstico desta cardiopatia implica em terapêutica antiarrítmica otimizada, incluindo-se o implante de desfribilador e afastamento de atividades físicas. A eventual liberação estaria vinculada à eliminação das arritmias com a terapêutica farmacológica, sendo obrigatória a documentação, com Teste Ergométrico máximo e não indução de taquicardia ventricular no estudo eletrofisiológico. - Síndrome do QT longo. O prolongamento do intervalo QT, medido no eletrocardiograma, freqüentemente se associa a uma forma peculiar de taquicardia ventricular, a Torsades de Pointes (torção das pontas) (40) É uma taquicardia de alta freqüência, geralmente auto-limitada e repetitiva, não sendo rara a degeneração para fibrilação ventricular e morte súbita. A síndrome do QT longo pode ser adquirida ou congênita. A adquirida é geralmente secundária a distúrbios eletrolíticos ou ação de drogas, podendo ocorrer em qualquer indivíduo cardiopata ou não. Na síndrome do QT longo congênita ou idiopática a taquicardia ventricular surge geralmente após um estímulo adrenérgico, físico ou emocional. Não depende da presença de pausas ou bradicardia, podendo aparecer durante freqüências sinusais elevadas. É suprimida pelos bloqueadores beta-adrenérgicos e exacerbada pelas drogas simpaticomiméticas. As manifestações clínicas das diferentes formas congênitas da síndrome surgem na infância ou início da idade adulta e são representadas por síncopes de repetição ou distúrbios convulsivos desencadeados por esforços

14 físicos ou estímulos emocionais (41). A torsades de pointes, que é a arritmia causadora das manifestações clínicas, já foi documentada durante momentos de aumento da carga adrenérgica, tais como o esforço súbito, o susto, a dor, ruídos intensos e relação sexual. Embora a taquicardia ventricular seja geralmente de curta duração e possam decorrer anos para que se repita este evento num dado paciente, a morte súbita devido a fibrilação ventricular é comum nesta população. Os betabloqueadores são muito úteis na profilaxia das recorrências da torsades de pointes, sendo preconizado o seu uso em todos os casos da síndrome do QT longo com taquicardia ventricular assintomática documentada, mesmo que apenas no teste ergométrico, nos sintomáticos e naqueles com antecedentes familiares de síncope ou morte súbita. Observa-se redução expressiva da mortalidade nos pacientes tratados 78 %para 6%. (42). Ocasionalmente, a necessidade do uso de doses elevadas dos betabloqueadores implica na implantação de marcapasso elétrico artificial a fim de contornar os efeitos da bradicardia excessiva. Mesmo nos casos de aparente êxito com o procedimento cirúrgico, o uso dos betabloqueadores deve ser mantido. Atualmente, embora com escassos relatos na literatura, deve ser cogitada a possibilidades de implantação do desfibrilador automático como alternativa terapêutica para a síndrome do QT longo congênita sintomática ou com torsades de pointes documentada. O teste ergométrico é o exame fundamental na avaliação dos pacientes com síndrome do QT longa documentada e naqueles com eletrocardiograma normal, porém com história familiar. Quando se consegue reproduzir no laboratório de ergometria as arritmias ventriculares malignas, mesmo que assintomáticas, o teste será imprescindível para as reavaliações periódicas dos procedimentos terapêuticos que forem adotados. (43) - Síndrome de Wolf- Parkinson- White (WPW). A síndrome de WPW, que depende da presença de uma via de condução atrioventricular anômala, pode se manifestar clinicamente por taquiarritmias paroxísticas. A presença de um período refratário muito curto da via anômala e eventual ocorrência de fibrilação atrial poderá resultar numa resposta ventricular muito elevada com conseqüências hemodinâmicas e eletrofisiológicas que podem determinar o aparecimento da fibrilação ventricular e morte súbita. Não há dados exatos sobre a real incidência desta condição, porém a possibilidade de sua ocorrência, ainda mais como primeira manifestação da síndrome de WPW, exige nos casos com documentação eletrocardiográfica uma minuciosa investigação, onde o Teste Ergométrico novamente aparece como exame fundamental.(44) Não é rara a associação da síndrome de WPW, com o prolapso da valva mitral, a doença de Ebstein, a miocardiopatia hipertrófica, a comunicação inter atrial, a comunicação interventricular e a valva aórtica bicúspide. O teste ergométrico, embora pouco sensível para provocar as arritmias comuns na síndrome de WPW, ao ser realizado, oferece dados interessantes, pois a resposta eletrocardiográfica e de ritmo serão úteis para a estratificação do risco. Um desaparecimento súbito da pré-excitação durante a elevação da freqüência cardíaca, indica um período refratário anterógrado longo da via

15 anômala em relação ao tecido atrioventricular normal e portanto baixo risco de taquiarritmia com elevada resposta ventricular. (45,46,47,48,49 ) Os estudos sobre morte súbita durante o exercício, fazem pouca referência sobre casos de WPW. No entanto, deve ser lembrado que poucos referem à realização de exames histológicos dos tecidos de condução com o intuito de identificar a presença desta anomalia, fato que sempre deixará aberta a possibilidade de uma sub quantificação deste diagnóstico. - Taquicardia Ventricular Catecolaminérgica O Teste Ergométrico é útil na avaliação dos distúrbios do ritmo adrenérgicos dependentes em especial as taquicardias ventriculares polimórficas catecolaminérgicas que ocorrem na ausência de doença cardíaca estrutural. É uma entidade rara com dados de ocorrência familiar e dependente de uma herança autossômica dominante. Afeta principalmente crianças entre 4 e 8 anos e esta idade refere se ao momento do aparecimento dos sintomas que podem variar de palpitações induzidas nos esforços habituais das crianças desta idade ou mesmo síncope e parada cardíaca. Há referências a casos raros em adultos e lactentes. A marca registrada desta doença é a sua reprodutibilidade diante do estresse físico.(14) Não há prolongamento do intervalo QT. O Teste Ergométrico avalia os indivíduos sintomáticos e a resposta à terapêutica instituída (betabloqueadores). O teste nós dará ainda informações prognósticas sobre estes pacientes, pois o nível de carga de exercício, a resposta hemodinâmica, a duração da taquicardia e suas características eletrocardiográficas guardam relação estreita com os índices de mortalidade. O teste determina ainda o nível de freqüência sinusal que precede a eclosão da TV e que nunca deverá ser ultrapassado nas atividades diárias. (14) Recomendações para o uso do Teste Ergométrico na Estratificação De Risco para Morte Súbita Cardíaca, nas Síndromes Arritmogênicas e Síndromes Elétricas Primárias. Classe I - Adultos com arritmias ventriculares e que apresentem probabilidade intermediaria ou elevada de terem doença coronária. Objetivo; detectar alterações isquêmicas ou arritmias ventriculares. Nível de evidencia B. - Independente da idade, o teste de esforço deverá ser realizado em indivíduos com arritmias ventriculares esforço induzidas conhecidas ou suspeitadas incluindo a taquicardia ventricular catecolaminérgica. Objetivo: provocar a arritmia, confirmar o diagnostico e determinar a tolerância à arritmia. Nível de evidencia B. - Em casos de taquicardias ventriculares catecolaminérgicas, avaliação da terapêutica com betabloqueadores e possível indicação de cardiodesfibrilador implantável.

16 Classe IIa Avaliação de pacientes recuperados de PCR antes da liberação para vida normal e para programação de atividades. Classe II b - Avaliação de pacientes com síndrome de WPW para estudo do comportamento da condução pela via anômala e do potencial arritmogênico esforço-induzido - Avaliação de pacientes com Miocardiopatia Hipertrófica sem obstrução grave para avaliação do potencial arritmogênico e liberação e programação de atividade física. - Avaliação para estratificação de risco, potencial arritmogênico e liberação para atividades físicas em casos de Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito com diagnóstico firmado por método de imagem. - Avaliação para estratificação de risco, potencial arritmogênico e de terapêutica com beta bloqueador em pacientes com a síndrome do QT longo. - Avaliação de pacientes com síndrome do QT longo assintomáticos, mas com antecedentes familiares de Morte Súbita ou Síncope - Avaliação periódica de pacientes com arritmias conhecidas em programas de reabilitação. Adultos com baixa probabilidade de doença coronária e que tenham arritmia ventricular conhecida. Nível de evidência C. Investigação de pacientes de meia idade ou idosos com extra-sístoles ventriculares isoladas Classe III Arritmia não controlada, sintomática ou com comprometimento hemodinâmico. Avaliação de Pacientes com Fibrilação Atrial Permanente (FA) A fibrilação atrial é a mais prevalente de todas as condições arrítmicas após a sexta década da vida. Acontece tanto em pacientes com graves cardiopatias orgânicas e disfunção ventricular crítica como também em pessoas com coração estruturalmente normal para os critérios de idade. Considerando-se que a prevalência da cardiopatia isquêmica coincide com a mesma população da grande maioria dos casos de FA permanente entende-se que caso o Teste Ergométrico tenha indicação para a investigação da doença coronária, deverá ser

17 realizado a menos que haja resposta ventricular não controlada ou insuficiência cardíaca não compensada. Os critérios para diagnóstico de isquemia são os mesmos utilizados nos pacientes sem fibrilação atrial com cuidados especiais para a interpretação dos desníveis do segmento ST, pois pode haver a influência de fenômenos de aberrância de condução, bastante comuns e de intensidade variável durante a fibrilação atrial. A associação com os métodos de imagem quase sempre será útil, aprimorando a avaliação diagnóstica. A avaliação do comportamento e grau de controle da freqüência ventricular aparece, no entanto como a indicação mais importante do Teste Ergométrico para os pacientes com fibrilação atrial permanente. Devemos lembrar que este controle é feito no nó atrioventricular e sua velocidade de repolarização e período refratário efetivo determinarão a quantidade de impulsos que alcançam os ventrículos. Um efetivo controle da freqüência ventricular em repouso não significa que haja resposta adequada frente ao exercício e daí então poderá haver sugestões de ajustes nos fármacos que estão sendo utilizados. (50) È comum no teste de pacientes com FA, um pequeno declínio inicial da freqüência cardíaca seguido de rápida e desproporcional elevação frente a baixas cargas de exercício. O tempo de persistência da resposta elevada apos a cessação do exercício também é parâmetro que deve ser considerado. A grande maioria dos pacientes em FA, no entanto, sob a ação de drogas apresentará respostas cronotrópicas anormais durante o teste. Também relevante será o comportamento clínico e a tolerância destes pacientes durante o teste elementos muito importantes para a adequada programação de atividade física e reabilitação. A associação com o teste cardiopulmonar nos casos com insuficiência cardíaca obviamente trará importantes dados adicionais. Considerase que um caso de FA estará tanto melhor controlado quanto mais seu comportamento cronotrópico se aproximar daquele esperado para o paciente sem FA. Ajustes na terapia farmacológica se farão necessários caso a freqüência cardíaca máxima atingida ultrapasse 110% em relação à freqüência máxima prevista pré teste.(50) Recomendações para o uso do Teste ergométrico na avaliação de Pacientes com Fibrilação Atrial Permanente. Classe II b - Avaliação da resposta de freqüência ventricular frente a esforço físico. Objetivo: adequação da terapêutica farmacológica e programação de atividade física ou reabilitação.

18 Avaliação de Pacientes com Disfunção do Nó Sinusal e Bradiarritmias. O teste de esforço é de grande utilidade para a distinção da bradicardia importante em repouso, mas com uma resposta normal frente ao exercício (esportistas e atletas bem treinados e indivíduos vagotônicos) daqueles com disfunção sinusal que mostram a bradicardia em repouso e que falham em conseguir adequada resposta de freqüência durante o exercício. A incompetência cronotrópica é aceita quando não é alcançado o nível de 85% da freqüência máxima prevista para a idade. O uso de 100 bpm como o limite não alcançado em teste máximo para definir a incompetência cronotrópica, é considerado empírico e muito pouco sensível embora bastante específico. De um modo geral, esta resposta de freqüência ao teste de esforço é apenas um dos elementos para o diagnóstico preciso da disfunção do nó sinusal, mas é seguramente o mais importante para a escolha do tipo e características do sensor caso haja a indicação para o implante de marca passo. Deverá ainda nestes casos ser o método usado para avaliação da programação do sensor de freqüência utilizado. Para os casos de BAVT congênitos a avaliação da resposta de freqüência do foco juncional que comanda o ritmo ventricular, é fundamental para a escolha do momento ideal da indicação do implante do MP.( 13, 50) Teste Ergométrico em Portadores de Marcapasso Cardíaco. Teste Ergométrico (TE) tem mostrado uma dupla utilidade com relação aos marca passos cardíacos (MP): na indicação do modelo do MP e na avaliação do paciente já portador de MP. A diversidade dos modelos existentes de MP tornou a sua indicação mais difícil. Atualmente, ao implantarmos um MP devemos avaliar o distúrbio elétrico, mas também a contratilidade miocárdica, o desempenho ventricular, a fração de ejeção de ventrículo esquerdo, a estabilidade atrial e, sempre que possível, estabelecer os equivalentes metabólicos e o consumo de oxigênio que serão gastos nas atividades do paciente. Como podemos ver, a utilidade do TE na indicação e avaliação dos MP não é substituível por nenhum outro método. Muitas vezes também serão necessários outros métodos para uma correta avaliação, como Ecocardiograma, Holter, RX CVB ou Estudos eletrofisiológicos. (13) Quando utilizamos o TE para a indicação do modelo do MP, o parâmetro mais importante a ser avaliado é a resposta da onda P ao esforço físico. Quando a freqüência da onda P se eleva normalmente, a melhor indicação será um MP

19 dupla câmara (DDD), com estimulação sincronizada no ritmo atrial próprio do paciente. Quando a freqüência de onda P não responde ao exercício, devemos indicar um MP com biossensor, de modo que tenhamos a elevação da freqüência de estimulação (FE) comandada pelo sensor. O TE prévio ao implante nos informará ainda sobre a resposta cronotrópica, o distúrbio de condução, arritmias cardíacas, comportamento da pressão arterial e dados clínicos. Quando utilizamos o TE na avaliação de portadores de MP, podemos estar analisando 3 situações diferentes : 1- avaliação do paciente; 2- avaliações do MP, para analisarmos a sua estimulação, perdas de comando, arritmias, as diversas programações do próprio MP, etc. 3- podemos ainda utilizar o TE na adequação do MP ao paciente. A 3 a situação descrita acima é mais importante na utilização do TE nos portadores de MP. Esta adequação visa a restabelecer a função de bomba, otimizar ao máximo consumo de oxigênio e programar o MP em função do biossensor em uso. A utilização do TE em MP com biossensor é fundamental para a correta prescrição destes pacientes. Vamos analisar o gasto de oxigênio que o paciente necessita para as suas atividades diárias, bem como quais suas pretensões quanto às atividades que deseja realizar, como esportes ou atividades de lazer. Se o estado do miocárdio e a função de bomba permitir vão prescrever o aumento da FE, no modo responsivo do biossensor, de modo que possa realizar as atividades propostas. Feita esta prescrição repetimos o TE e checamos a prescrição realizada. Estaremos, então, fornecendo qualidade de vida a estes pacientes e, não mais, apenas garantindo a sua vida. (50,51) Poderíamos concluir afirmando que através dos MP conseguimos preservar a vida dos pacientes, mas com os MP com biossensores conseguimos preservar a função de bomba do coração e a qualidade de vida dos pacientes. Devemos fazer a combinação de teste ergométrico com métodos de imagem, em portadores de marca passo, quando desejamos o diagnóstico de DAC. (292, 293) Teste ergométrico, em portadores de desfibriladores implantáveis, pode provocar arritmias e disparo do desfibrilador. Antes de realizar este exame, devemos saber se a condição clínica do paciente é estável e conhecermos o limiar de ativação do desfibrilador. O teste deverá ser suspenso 10 batimentos abaixo deste limiar. (295) Indicações do TE na avaliação de bradiarritmias e marcapassos: Classe I: - Avaliação da resposta cronotrópica ao exercício em portadores de BAVT congênito (nível B) - Avaliação da resposta cronotrópica da onda P, em portadores de BAVT congênito (nível C)

20 - Indicação da resposta cronotrópica ao exercício em portadores de doença do nó sinusal. (nível B) Classe IIa: - Avaliação funcional de portadores de marcapasso com biossensores (nível B). - Avaliação com métodos de imagem para o diagnóstico de DAC (nível B) Classe IIb: - Avaliação de portadores de desfibrilador cardíaco implantável (nível B) Grau III: - Avaliação de pacientes com marcapasso com freqüência fixa. (nível B) - BAVT com baixa resposta da freqüência ventricular (nível B). Bibliografia Sugerida 1. Cooper KH. Aptidão Física em Qualquer Idade. 4a. edição. Rio de Janeiro: Ed. Forum, Fixx JJ. Guia Completo de Corrida. Rio de Janeiro: Ed. Record, Cooper KH. Correndo Sem Medo. Rio de Janeiro: Editorial Nördica, Hauswirth O, Noble D, and Tsien RR. Adrenaline: mechanism of action of the pacemaker potential in cardiac Purkinje fibers. Science 1968; 162: Brito FS. Anais do IV Simpósio Brasileiro de Arritmias Cardíacas. Recife: Ed. Universitária (UFPE), Sociedade Pernambucana de Cardiologia, 1987; Wit AL and Cranfield PF. Triggered activity in cardiac muscle fibers of the simian mitral valve. Circ Res 1976; 38: Jelinek MV, and Lown B. Exercise testing for exposure of cardiac arrhythmias. Progr Cardiovasc Dis 1974; 16: Batlouni M, Abrahão HD, Gizzi J, et al. Alterações eletrocardiográficas em atletas profissionais : I Sobrecargas ventriculares. Arq Bras Cardiol 1980; 35: Pontoon JA. Prevalence and nature of cardiac arrhythmia s in apparently normal well-trained runners. Am Heart J 1982; 104: Palatini P, Maranglino G, Sperti G et al. Prevalence and possible mechanisms of ventricular arrhythmias in athletes. Am Heart J 1985; 110: