AVALIAÇÃO DA FORÇA DESTREZA MANUAL EM PACIENTES NEUROLOGICOS APÓS INTERVENÇÃO DA REABILITAÇÃO VIRTUAL COM JOGOS DE VIDEOGAME

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1 AVALIAÇÃO DA FORÇA DESTREZA MANUAL EM PACIENTES NEUROLOGICOS APÓS INTERVENÇÃO DA REABILITAÇÃO VIRTUAL COM JOGOS DE VIDEOGAME Jessica Afonso (IC) e Silvana Maria Blascovi de Assis (Orientadora) Apoio: PIBIC Mackenzie RESUMO Esse estudo teve como objetivo avaliar a força e a destreza manual de pacientes neurológicos antes e após a participação em um programa de intervenção com reabilitação virtual e prática de diferentes jogos de videogame, comparando o desempenho individual dos pacientes em jogos com o uso do Nintendo Wii e o Xbox. Além disso, buscou-se conhecer a opinião dos participantes sobre a prática de jogos virtuais como recurso de tratamento. Foram convidados a participar do estudo seis pacientes com diagnósticos neurológicos variados, de ambos os sexos, que frequentavam a clínica de Fisioterapia do Campus Alphaville e que poderiam se beneficiar do programa de intervenção por meio de jogos de videogame proposto. Os mesmos foram avaliados pelo teste de Caixa e Blocos (TCB) e teste de Função Manual de Minnesota (MMDT) para destreza e pela dinamometria para força de preensão palmar. Todos participaram de dez sessões com intervenção com jogos de vídeo do Xbox e do Nintendo Wii. Observou-se modificações positivas no desempenho de quase todos os participantes nos resultados do TCB. O MMDT não se mostrou sensível às mudanças e a força não apresentou ganhos significantes. Todos os participantes mostraram-se motivados com a proposta. Os programas dessa natureza devem ser incentivados e praticados com frequência regular para que melhores resultados possam ser observados. Palavras-chave: Reabilitação, Jogos de Vídeo, Destreza Motora ABSTRACT The objective of this study was to evaluate the strength and manual dexterity of neurological patients before and after participation in an intervention program with virtual rehabilitation and practice of different video games, comparing the performance of individual patients in games using the Nintendo Wii and Xbox. In addition, it sought to know the opinion of the participants about the practice of virtual games such as treatment resource. Six patients with various neurological disorders, of both sexes, attending the clinic Physiotherapy Campus Alphaville and that could benefit from the intervention program through the proposed video games were invited to participate in the study. The test box and blocks (TBB) and Minnesota Manual Dexterity Test (MMDT), for the dexterity and dynamometry for grip strength were used for

2 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica assessment. All of them participated in ten sessions with intervention with Xbox video games and Nintendo Wii. Positive changes were observed in the performance of almost all participants in the TCB results. The MMDT was not sensitive to changes and strength did not show significant gains. All participants were motivated by the proposal. Programs of this nature should be encouraged and practiced with regular frequency so that better results can be observed. Keywords: Rehabilitation, Video Games, Motor Skills

3 INTRODUÇÃO Estudos que possam beneficiar o planejamento de programas de reabilitação são cada vez mais relevantes pois trazem uma aplicabilidade imediata dos resultados apresentados. Entre os recursos terapêuticos disponíveis na atualidade encontram-se os jogos de vídeo, que trazem a tecnologia aliada ao componente lúdico para as sessões de reabilitação. Essa tecnologia vem sendo descrita na literatura como altamente motivadora para a participação e aderência dos pacientes em reabilitação para o tratamento. Todavia, faltam estudos que comprovem e fundamentem os programas baseados nessa alternativa terapêutica. Hoje, a funcionalidade é uma das principais metas no planejamento da reabilitação. Para o exercício funcional, as habilidades manuais despontam como grande interesse para terapeutas que almejam contribuir para a independência e autonomia de seus pacientes. Dessa forma, torna-se relevante investigar como o uso da tecnologia de games pode contribuir para aprimoramento da função manual. Dessa forma, esse estudo teve como objetivo avaliar a força e a destreza manual de pacientes neurológicos antes e após a participação em um programa de intervenção com reabilitação virtual e prática de diferentes jogos de videogame, comparando o desempenho individual dos pacientes em jogos com o uso do Nintendo Wii e o Xbox. Buscou-se também conhecer a opinião dos participantes sobre a prática de jogos virtuais como recurso de tratamento. REFERENCIAL TEÓRICO A mão é um segmento do corpo que possibilita as atividades de destreza, habilidade e agilidade na execução de tarefas do cotidiano que envolvem a manipulação de objetos grandes e pesados, bem como a manipulação de objetos pequenos, o que exige movimentos mais refinados dos dedos (MAGILL, 2000). Por meio da avaliação, é possível identificar a funcionalidade da mão nas habilidades motora grossa e fina e mensurar o desempenho da destreza manual, identificando déficits motores e registrando evolução do grau de recuperação alcançado para a realização de atividades que requerem movimentos manuais (GUIMARÃES; BLASCOVI-ASSIS, 2012). O teste de caixa e blocos (TCB) foi criado para medir a destreza manual e habilidades, funções estas geralmente subestimadas na avaliação dos pacientes em tratamento fisioterapêutico e para ser um teste pré-vocacional para pessoas com deficiência física. O TCB consiste no transporte de pequenos cubos de madeira de um lado para o outro durante um minuto. Esses blocos devem ser levados de uma extremidade a outra de uma caixa de

4 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica madeira com divisória. O número de blocos deve ser registrado para membro superior direito e esquerdo, mediante duas tentativas (MENDES et al., 2001; PRIOSTI et al. 2013). Outros testes de destreza são utilizados e aparecem na literatura como possibilidades de avaliação para grupos específicos. O teste de função manual de Minnesota (MMDT, 2014) tem sido utilizado em trabalhos internacionais, porém poucos estudos fazem uso do teste no Brasil. Foi utilizado por Lourenção, Tsukimoto e Battistela (2007) com pacientes hemiplégicos, necessitando de algumas adaptações e indicado como instrumento apropriado para avaliar e quantificar o desempenho da função manual. Souza et al. (2012) estudaram as correlações entre o desempenho funcional e as medidas de força e destreza em crianças e jovens com síndrome de Down e observaram que a área de autocuidado foi influenciada pela força de preensão, mas não pela destreza manual. As atividades de autocuidado mensuradas, como manusear talheres, escovar os dentes, desembaraçar os cabelos, usar a toalete, tomar banho, entre outras, parecem estar mais relacionadas à força de preensão para executá-las do que à velocidade do tempo em que são executadas. Já a área de mobilidade, não apresentou relação com a força de preensão e nem com a destreza manual. Estudos como este indicam a necessidade de programas de reabilitação que possam auxiliar na potencialização do desempenho de pessoas que apresentem disfunção motora em membros superiores, a fim de facilitar as atividades de vida diária. Dentre os avanços tecnológicos para reabilitação na área da saúde, encontra-se a Realidade virtual que se iniciou na década de 1970, mas somente em 1980 o termo veio a consolidar-se, definido como um espaço que trabalha sob medidas cientificas e tecnológicas que buscam a interface da interação do indivíduo com elementos virtuais que tendem a propor ao usuário estímulos para percepção corporal, explorando o maior número de sentidos humanos possíveis (KIRNER; TORI, 2004). Os estudos nessa área vêm crescendo no Brasil e alguns pesquisadores estrangeiros vêm demonstrando a eficácia da prática de jogos virtuais orientados na melhora de funções como a destreza manual (GOLOMB, 2010), força de preensão e até mineralização óssea (BURDEA et al., 2011). Diante desse universo tecnológico que vem sedo pesquisado, os profissionais da área da saúde utilizam da realidade virtual como método de tratamento e reabilitação, trazendo benefícios de forma lúdica e possibilitando ao participante um feedback imediato o que diferencia da terapia tradicional. Um dos sistemas mais utilizados é o Nintendo Wii, um videogame lançado no Japão que dispõe de um controle via wireless com sensores de aceleração que podem responder as mudanças de direção e velocidade, capturando e reproduzindo o movimento realizado pelo

5 participante (SAPOSNIK et al., 2010; NINTENDO, 2014). Outro console é o Xbox, que até 2011 não aparecia em publicações envolvendo os games (TAYLOR et al., 2011), mas começa a surgir como opção para a reabilitação virtual. Considerando a necessidade de novos estudos que possam fundamentar cientificamente o uso de equipamentos e jogos de videogame como recurso nos programas de reabilitação, este estudo se propõe a avaliar e implementar intervenção baseada na prática de jogos virtuais. MÉTODO Participaram do estudo seis pacientes com diagnósticos neurológicos variados, de ambos os sexos, que frequentavam a clínica de Fisioterapia do Campus Alphaville e que poderiam se beneficiar do programa de intervenção por meio de jogos de videogame proposto. A seleção dos pacientes foi realizada seguindo os seguintes critérios de inclusão e exclusão: Critérios de Inclusão: Possuir diagnóstico neurológico com sequela e disfunção motora que tenha comprometido pelo menos um dos seus membros superiores; Possuir habilidade para segurar e manusear o controle durante os jogos; Ter disponibilidade para participar das dez sessões propostas para a prática de jogos virtuais do Nintendo Wii e do Xbox; Apresentar condições intelectuais mínimas para compreensão das regras dos jogos propostos e demonstrar interesse em colaborar dando sua opinião na entrevista que será realizada. Critérios de Exclusão: Apresentar contraindicação médica para a participação no estudo. Procedimentos A coleta dos dados foi realizada na clínica de Fisioterapia da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Os participantes foram contatados para apresentação do projeto e a pesquisadora colou-se à disposição para o agendamento das sessões para prática dos jogos de acordo com a conveniência de cada participante. Cada participante ou seus responsáveis legais receberam a Carta de informação e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

6 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica Os participantes foram divididos em dois grupos a partir de um sorteio realizado após a primeira avaliação da destreza e força, com a finalidade de pareamento por desempenho motor. O sorteio definiu os participantes do grupo 1, que foi convidado para as sessões com o Xbox (GXB) e grupo 2, que utilizou o Nintendo Wii/;99i (GNW). Ambos integraram o programa de intervenção composto por dez sessões, em frequência semanal, com 35 minutos de duração para a prática do jogo. Os jogos oferecidos tinham como característica comum o movimento de arremesso. Anteriormente à avaliação das habilidades manuais, os participantes passaram por um teste de lateralidade (NEGRINE, 1986) para determinação do lado dominante. Na avaliação inicial todos os participantes foram avaliados em três situações: Teste caixa e Blocos para avaliação da destreza manual, que consiste no transporte de pequenos cubos de madeira de um lado para o outro durante um minuto. Esses blocos devem ser levados de uma extremidade a outra de uma caixa de madeira com divisória. O número de blocos transportados por minuto deve ser registrado para membro superior direito e esquerdo, mediante duas tentativas (MATHIOWETZ, 1985; MENDES et al., 2001). Teste de destreza manual Minnesota, que mede a habilidade motora grossa do sujeito testado e fornece dados sobre o grau de incapacidade e/ou progresso quanto à preensão, treinamento específico para habilitação em um trabalho ou tarefa que requeira destreza manual, e todas as atividades manuais de interesse na vida prática (LOURENÇÃO et al., 2007). Avaliação da força de preensão manual com o dinamômetro Jamar. Para esta avaliação, o avaliado permaneceu sentado, com uma flexão de braço a 90º, devendo pressionar as barras de aferição do dinamômetro que poderá ser sustentado pelo avaliador a sua frente (FIGUEIREDO et al., 2007). Nas sessões de intervenção os participantes praticaram jogos de arremesso (boliche, tênis, golf) com ou sem controle remoto. O ambiente para a prática dos jogos foi uma sala reservada, com iluminação natural e espaço para a prática do jogo e movimentos amplos. Foram utilizados um console Xbox para o GXB (G1) e, um console Nintendo Wii com controle remoto para o GNW (G2) além de uma TV de no mínimo 29 polegadas. A distância entre a TV e o participante obedeceu às recomendações do fabricante para que pudesse haver captura dos movimentos, ou seja, espaço entre 2 e 3 metros. Para aplicação dos testes foram utilizados o kit caixa e blocos, o teste de destreza manual Minnesota e um dinamômetro, já disponíveis no local, não levando custos para realização dos mesmos.

7 As sessões realizadas foram sempre acompanhadas por um terapeuta que se encarregou em dar as orientações para os jogos. Foram escolhidos dois jogos de arremesso em cada sessão, sendo praticados cada um por 15 minutos, com 5 minutos de intervalo para descanso. Em todas as sessões, o praticante experimentou os movimentos de arremesso com mão dominante e mão não dominante se possível, sendo orientados pelo pesquisador quanto ao uso das mãos. Após as dez sessões de intervenção foi realizada uma bateria de avaliações com cada participante, com uso do dinamômetro, TCB e teste Minnesota. Os participantes ao final da intervenção foram entrevistados respondendo algumas perguntas sobre as vantagens e desvantagens do uso da reabilitação virtual no tratamento fisioterapêutico. Os dados foram registrados em planilhas individuais e analisados com auxílio de testes estatísticos não paramétricos (Mann Whitney) para comparação entre avaliação inicial e final de cada participante e diferenças entre GNW e GXB. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram inicialmente convidados a participar do estudo dez pacientes que atendiam aos critérios de inclusão propostos para o estudo. Destes, apenas nove compareceram para a avaliação inicial. Entre os nove, apenas seis chegaram a participar do programa de intervenção e concluíram as avaliações finais. Os demais não completaram o programa por distintas razões: um paciente compareceu a apenas sete sessões, sendo excluído do estudo; outro paciente fez a avaliação inicial e por razões de transporte não pode frequentar as sessões de intervenção. O último, teve um agravo nas condições de saúde e também não pode frequentar o programa de intervenção. Os seis participantes foram assim caracterizados: G1/ P1: Sexo masculino, 51 anos, diagnóstico de Parkinson, nunca realizou fisioterapia com aplicação de jogos virtuais e nunca teve experiências com videogame. G1/ P2: Sexo masculino, 11 anos, diagnostico ainda em investigação de deficiência do colágeno ou ataxia, já participou de pesquisas com realidade virtual e joga videogame em casa. G1/ P3: Sexo masculino, 14 anos, diagnostico de mielomeningocele e hidrocefalia, já realizou fisioterapia com jogos, durante as horas de lazer joga em casa.

8 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica G2/ P1: Sexo masculino, 49 anos, diagnostico de acidente vascular cerebral, nunca realizou terapia com uso de videogame nem experiências fora da terapia. G2/ P2: Sexo masculino, 32 anos, diagnostico de paralisia espástica hereditária, nunca realizou fisioterapia com videogame, porém em casa joga bastante durante o dia. G2/ P3: Sexo feminino, 32 anos, diagnostico de ataxia cerebral tumoral, nunca realizou jogos de videogame na fisioterapia, em casa joga pela tv e pelo tablete. Dessa forma, o grupo estudado foi composto por cinco pacientes do sexo masculino e uma do sexo feminino, com idades variando entre 11 e 51, com diagnósticos variados como Parkinson, deficiência do colágeno, mielomeningocele com hidrocefalia, acidente vascular cerebral, paralisia espástica hereditária e ataxia. Análise do Desempenho das funções manuais Todos os pacientes participaram das dez sessões. Com base nas duas avaliações: inicial e final (AVI e AVF), pode-se observar que: Grupo 1: Intervenção de dez sessões com XBOX Teste Minnesota para mão Dominante: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,156) para a mão dominante nas médias para o grupo (Figura 1), embora os valores referentes ao tempo de execução do teste tenham diminuído individualmente para P2 e P3 (P2 AVI 234 e AVF 169 e P3 AVI 155 AVF 110,5). Já para P1 não houve diferença (AVI P1 106,5 e AVF 106,5 ).

9 Figura 1: Desempenho dos integrantes de G1 para AVI e AVF no Teste Minnesota MD Teste Minnesota para mão Não Dominante: observou-se que estatisticamente foi encontrada diferença com nível de significância de 10% entre a AVI e AVF (p = 0,091) para a mão não dominante nas médias para o grupo (Figura 2). Os valores individuais mostraram redução do tempo de execução da tarefa para os três integrantes (P1 = AVI 101 e AVF 94,5 ; P2 = AVI 179,5 e AVF 155,5 ; e P3 = AVI 141,5 e AVF 112,5 ) Figura 2: Desempenho dos integrantes de G1 para AVI e AVF no Teste Minnesota MND Teste Caixa e Blocos (TCB) para mão Dominante: observou-se que estatisticamente foi encontrada diferença com nível de significância de 10% entre a AVI e AVF (p = 0,091) para a mão dominante nas médias para o grupo (Figura 3). Os valores individuais mostraram que os valores referentes ao número de blocos transportados por minuto

10 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica aumentaram para os três participantes (P1 = AVI 66,00 e AVF 74,00; P2 = 28,66 e AVF 36,33; e P3 = AVI 32,00 e AVF 35,33). Figura 3: Desempenho dos integrantes de G1 para AVI e AVF no TCB/MD Teste Caixa e Blocos (TCB) para mão Não Dominante: observou-se que estatisticamente foi encontrada diferença com nível de significância de 10% entre a AVI e AVF (p = 0,091) para a mão não dominante nas médias para o grupo (Figura 4). Os valores individuais mostraram que os valores referentes ao número de blocos transportados por minuto aumentaram para os três participantes (P1 = AVI 63,33 e AVF 69,66; P2 = 36,33 e AVF 38,66; e P3 = AVI 37,00 e AVF 42,66). Figura 4: Desempenho dos integrantes de G1 para AVI e AVF no TCB/MND Teste de Força de preensão / Dinamometria MD: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,500) para a mão dominante nas médias para o grupo. Os resultados foram mantidos para P1 e P3 (P1 = AVI 40,66kgf AVF 40,66kgf;

11 P3 = AVI 16,66kgf e AVF 16,66kgf). Para P2 houve um ganho entre as avaliações, ou seja, AVI 10,00kgf e AVF 13,33kgf). Teste de Força de preensão / Dinamometria MND: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,969) para a mão não dominante nas médias para o grupo. Os resultados indicaram que houve pequena diminuição da força na avaliação final (P1 = AVI 34,00kgf e AVF 32,66kgf; P2 = AVI 11,50kgf e AVF 11,33kgf; e P3 = AVI 14,00kgf e AVF 12,66kgf). Observa-se que o uso do Xbox proporcionou ganho nos escores da função manual, embora nem sempre acompanhado de significância estatística. Principalmente os escores do teste Minnesota para MND e do TCB para ambas as mãos (MD e MND) mostraram ganhos após a intervenção de dez sessões com a prática de videogame. Grupo 2: Intervenção de dez sessões com Nintendo Wii Teste Minnesota para mão Dominante: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,605) para a mão dominante nas médias para o grupo (Figura 5), embora os valores referentes ao tempo de execução do teste tenham diminuído individualmente para P1 e P3 (P1 AVI 91,5 e AVF 90 e P3 AVI 174,5 AVF 160 ). Já para P2 houve um ganho na execução da tarefa (AVI P1 193 e AVF 212,5). Figura 5: Desempenho dos integrantes de G2 para AVI e AVF no Teste Minnesota MD Teste Minnesota para mão Não Dominante: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,789) para a mão não dominante nas médias para o grupo (Figura 6), embora os valores referentes ao tempo de execução do teste tenham

12 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica diminuído individualmente para P3 (P3 = AVI 192 AVF 173,5 ). Já para P1 e P2 houve um ganho na execução da tarefa (P1 = AVI 1200 e AVF 1260 ; P2 = AVI 162 e AVF 180,5). Figura 6: Desempenho dos integrantes de G2 para AVI e AVF no Teste Minnesota MND Teste Caixa e Blocos (TCB) para mão Dominante: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,296) para a mão dominante nas médias para o grupo (Figura 7). Embora os valores individuais mostraram que os valores referentes ao número de blocos transportados por minuto aumentaram para P1 e P3 (P1 = AVI 63,33 e AVF 64,00; P3 = 33,66 e AVF 36,00). Já para P2 houve uma queda referente ao número de blocos transportados por minuto (P2 = AVI 22,33 e AVF 21,66). Figura 7: Desempenho dos integrantes de G2 para AVI e AVF no TCB/MD Teste Caixa e Blocos (TCB) para mão Não Dominante: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,395) para a mão não dominante nas médias para o grupo (Figura 8). Embora os valores individuais mostraram que os valores referentes ao número de blocos transportados por minuto aumentaram para P1 e

13 P3 (P1 = AVI 1,33 e AVF 1,66; P3 = 28,66 e AVF 32,00). Já para P2 houve uma queda referente ao número de blocos transportados por minuto (P2 = AVI 27,33 e AVF 24,66). Figura 8: Desempenho dos integrantes de G2 para AVI e AVF no TCB/MND Teste de Força de preensão / Dinamometria MD: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,789) para a mão dominante nas médias para o grupo. Os resultados indicaram que houve pequena diminuição da força na avaliação final para P1 e P3 (P1 = AVI 46,66kgf e AVF 40,66kgf; e P3 = AVI 32,66kgf e AVF 30,66kgf). Para P2 houve um ganho entre as avaliações, ou seja, AVI 10,00kgf e AVF 12,83kgf). Teste de Força de preensão / Dinamometria MND: observou-se que estatisticamente não foi encontrada diferença entre a AVI e AVF (p = 0,605) para a mão não dominante nas médias para o grupo. Os resultados indicaram que houve pequena diminuição da força na avaliação final para P1 (P1 = AVI 16,66kgf e AVF 10,00kgf). Já para P2 e P3 houve um ganho entre as avaliações (P2 = AVI 8,00kgf e AVF 10,00kgf; e P3 = AVI 26,66kgf e AVF 30,00kgf). Análise das entrevistas com os participantes As entrevistas foram realizadas a partir de um roteiro com cinco perguntas. A análise foi feita com base em transcrições e foram destacados os pontos principais nas falas dos entrevistados. Os resultados indicaram que dos seis participantes apenas três já jogavam videogame em casa e dois já haviam realizado fisioterapia com jogos. Em relação ao projeto, todos optaram de forma positiva pela participação, informando que consideram esta iniciativa interessante, motivadora e lúdica, na qual os participantes trabalham a fisioterapia de uma forma diferente da tradicional, fazendo com que não se torne uma rotina cansativa. A queixa principal de alguns participantes foi em relação ao videogame Nintendo Wii, no qual a maior

14 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica dificuldade foi manusear o controle. Com os jogos não surgiram dúvidas nem com o Nintendo Wii e nem com o XBox, uma vez que os dois videogames orientavam de forma clara sobre como prosseguir com os jogos. No depoimento dos seis participantes não foram apontadas desvantagens em relação aos jogos utilizados como recurso terapêutico, todos referiram-se a esta modalidade de intervenção como motivadora e vantajosa. O grupo estudado foi heterogêneo, variando a idade e o diagnóstico dos participantes. No entanto, ainda assim, os participantes apresentaram alguns resultados em comum. Uma das propostas do estudo foi comparar as mudanças no desempenho da função manual após a intervenção entre os dois equipamentos: Nintendo Wii e Xbox. Foi possível observar algumas diferenças, todavia, os grupos estudados foram compostos por apenas três pacientes cada. Foi possível observar mudanças no desempenho de algumas variáveis analisadas, tais como a destreza manual em mão dominante e não dominante. Os trabalhos que avaliaram essas habilidades em outros grupos de pacientes sugerem que entre os efeitos benéficos do uso do videogame pode estar o ganho funcional em atividades de destreza. Estudos como os de Golomb (2010) e Burdea et al. (2011) demonstraram a eficácia da prática de jogos virtuais orientados na melhora de funções como a destreza manual, força de preensão e até mineralização óssea, verificada pelo exame de densitometria óssea. Poucos estudos no Brasil são encontrados com este foco. A avaliação da destreza tem sido explorada recentemente como uma área de estudo por fisioterapeutas. Alguns trabalhos recentes mostram a preocupação em identificar os instrumentos mais adequados para a avaliação desta habilidade. O teste caixa e blocos (TCB) tem sido usado na avaliação em diferentes grupos e foi adaptado para o Brasil por Mendes et al. (2001). Desde então, alguns pesquisadores têm usado o teste para investigar e quantificar as habilidades manuais de crianças e jovens com síndrome de Down. Nesta linha, Guimarães e Blascovi-Assis (2012) usaram o TCB para avaliar um grupo de crianças e jovens com SD e compará-los a um grupo controle. Foi possível conhecer o desempenho dos grupos por meio do teste e concluir que na SD esta habilidade está prejudicada, uma vez que este grupo transferiu menos blocos por minuto do que o grupo controle. Os autores sugerem que o TCB pode ser usado como instrumento de avaliação por se tratar de um teste com ordens simples, de fácil compreensão e execução. Outros autores usaram o TCB com pessoas com SD e reafirmaram a facilidade de aplicação desta avaliação (SOUZA et al., 2011; PRIOSTI et al., 2013) Foi possível observar pelo teste TCB, por meio do qual foi possível avaliar a destreza manual nos dois grupos com diagnósticos clínicos diversificados, algumas mudanças

15 relevantes. Após o programa de intervenção no qual foram propostos jogos diferentes para pratica, houve mudanças nos dois grupos em ambas as mãos dominante e não dominante com nível significância de 10%, o que também se observou nos estudos (SOUZA et al., 2012). Porém, observando os dados individualmente foi possível identificar que o GXB (G1) apresentou uma maior mudança em comparação ao GNW (G2). Neste último grupo (G2), apesar dos resultados significativos, um dos integrantes não demonstrou mudanças no seu desempenho. Este participante teve que interromper a regularidade das sessões por razões de saúde, retornando ao programa posteriormente, o que pode ter interferido nos ganhos funcionais da mão. O teste de função manual de Minnesota (MMDT, 2014), instrumento também aplicado no presente estudo, tem sido utilizado em trabalhos internacionais, porém poucos trabalhos fazem uso do teste no Brasil. Foi utilizado por Lourenção, Tsukimoto e Battistela (2007) com pacientes hemiplégicos, necessitando de algumas adaptações e foi indicado como instrumento apropriado para avaliar e quantificar o desempenho da função manual. Com relação ao teste MMDT nota-se que, entre os grupos mencionados, não houve mudanças significativas nos dados obtidos antes e após a intervenção. Comparando os dados interpretados individualmente GXB (G1) com GNW (G2) é possível observar que para mão dominante, cinco pacientes dentre os dois grupos com exceção de um do GNW (G2) obtiveram mudanças, já para a mão não dominante, dentre os pacientes dos dois grupos quatro deles obtiveram mudanças nos dados, porém dois do GNW (G2) não obtiveram diferenças no desempenho, ou seja, apenas o GNW (G2) teve maior dificuldade com o teste. O teste MMDT é citado por Yancosek e Howell (2009) como um teste de sólidas propriedades psicométricas. Todavia, é um teste que exige muita concentração e método para realização. As ordens são mais complexas no sentido do avaliado ter que manter uma sequência rígida no manuseio das peças. Esta pode ser uma das razões pelas quais torna-se menos sensível na avaliação de habilidades motoras em grupos com diagnósticos que levam à disfunção da destreza manual, pois os participantes dispendem muita atenção para realizar os movimentos na ordem solicitada. Não foi possível identificar resultados significativos ao nível de 5% ou 10% para ganho de força após o programa de intervenção para nenhum dos grupos. Alguns estudos referemse à possibilidade de ganho de força a partir de programas de intervenção mais intensificados (JACK et al. 2001). Mesmo não tendo sido encontrado esse ganho no presente estudo, outros programas devem ser propostos a fim de investigar essa variável. Em relação aos grupos estudados algumas diferenças podem ser notadas. Como no GXB (G1) a maioria dos pacientes eram crianças, que já haviam tido contado com jogos tanto

16 XII Jornada de Iniciação Científica e VI Mostra de Iniciação Tecnológica na terapia como nos momentos de lazer, apesar do diagnostico, não apresentavam limitações que pudessem interferir na execução dos jogos, realizando com mais facilidade, demostrando maior interesse por serem crianças. O que pode justificar o melhor desempenho nas variáveis avaliadas. No GNW (G2) os pacientes eram adultos, também possuíam diagnósticos neurológicos diversificados, porém com maior limitação, o que dificultou o manuseio do controle, o que pode ter relação com os resultados. Vale lembrar que a distribuição para os dois grupos ocorreu por sorteio. Há uma limitação nos estudos comparando o uso de Xbox e Wii a qual dificulta identificar com mais precisão as diferenças entre os equipamentos e a indicação de qual seria o melhor videogame a ser utilizado para um programa de intervenção vinculado à conduta programada pelo terapeuta (KIRNER; TORI, 2004). Mediante a pesquisa realizada com os pacientes de ambos os grupos após as dez sessões de intervenção, todos relataram e demonstraram motivação com relação aos jogos na terapia, o que condiz com a literatura que intervenções com jogos são recursos altamente motivantes, que estimulam o desempenho funcional e as ações cognitivas GOLOMB, (2010). CONSIDERAÇÕES FINAIS Foi possível concluir que o uso da reabilitação virtual pode ser motivadora e trazer ganhos funcionais. Observou-se que o GXB (G1) obteve melhor desempenho em algumas variáveis analisadas, como a destreza manual, em relação ao GNW (G2). Todavia, o grupo aqui estudado foi composto por um número reduzido de participantes e apresentou-se de forma heterogênea em relação aos diagnósticos, funcionalidade e idade. Assim, novas pesquisas devem ser conduzidas para que maior conhecimento sobre esse recurso terapêutico possa ser indicado de acordo com o perfil do paciente. REFERÊNCIAS BURDEA GC, JAIN A, RABIN B, PELLOSIE R, GOLOMB M. Long-term hand telerehabilitation on the PlayStation 3: Benefits and Challenges. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2011;2011: FIGUEIREDO IM, SAMPAIO RF, MANCINI MC, SILVIA FCM, SOUZA MAP (2007). Teste de força de preensão utilizando o dinamômetro Jamar. Acta Fisiatrica 14(2): GOLOMB MR, MCDONALD BC, WARDEN SJ, YONKMAN J, SAYKIN AJ, SHIRLEY B, HUBER M, RABIN B, ABDELBAKY M, NWOSU ME, BARKAT-MASIH M, BURDEA GC. Inhome virtual reality videogame telerehabilitation in adolescents with hemiplegic cerebral palsy. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Volume 91, Issue 1, p 1-8, January, 2010.

17 GUIMARÃES, R.; BLASCOVI-ASSIS, S. M. Uso do teste caixa e blocos na avaliação de destreza manual em crianças e jovens com síndrome de Down. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v. 23, n.1, p , jan./abr JACK, D., et al., Virtual reality-enhanced stroke rehabilitation. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 9(3): p , KIRNER, C.; TORI, R. Introdução à Realidade Virtual, Realidade Misturada e Hiper-realidade. In: Kirner, C.; Tori, R. (Org.). Realidade Virtual: Conceitos, Tecnologia e Tendências. 1 ed. São Paulo: Editora SENAC, 2004, v. 1, p Disponível em: Acesso em 15/03/2014. LOURENÇÃO MIP, TSUKIMOTO GR, BATTISTELA LR. O "teste de destreza manual Minnesota adaptado" utilizado como avaliação do potencial de uso de membros superiores de pacientes hemiplégicos. Acta Fisiatrica. 2007;14: MATHIOWETZ, V.; VOLLAND, G.; KASHMAN, N.; WEBER, K. Adult Norms for the Box and Block Test of Manual Dexterity. Am J Occup Ther. 39, pp MAGILL, R.A. Aprendizagem motora: conceitos e aplicações. Editor Edgard Blucher, São Paulo, MENDES, M.F.; TILBERY, C.P.; MOREIRA, M.A.; CRUZ, A.M.B. Teste de destreza manual da caixa em blocos em indivíduos normais e em pacientes com esclerose múltipla. Arquivos de neuro-psiquiatria, 2001, v.59, n.4. MMDT. Minnesota Manual Dexterity Test. Lafayette Instrument Company, Disponível em: Acesso em: 25 de março de PRIOSTI, PA; GERMANO, RG; BLASCOVI-ASSIS, SM. Instrumentos de avaliação da força de preensão e destreza manual para crianças com síndrome de Down: Dinamometria e teste da caixa e blocos. In: D ANTINO, MEF; BRUNONI, D.; SCHWARTZMAN, JS. Contribuições para a inclusão escolar de alunos com necessidades especiais: Estudos interdisciplinares em educação e saúde no município de Barueri, SP. Memnon, SP, SOUZA, A.B.; CYMROT, R.; VIANNA, D.; CAROMANO, F.; ASSIS, S.M.B. Síndrome de Down: Correlação entre o desempenho funcional com a força de preensão palmar e a destreza manual. Fisioterapia Brasil. 2012, v.13, n.3, maio/jun SAPOSNIK, G. et al. Effectiveness of virtual reality exercises in Stroke Rehabilitation (EVREST): rationale, design, and protocol of a pilot randomized clinical trial assessing the Wii Gaming System. International Journal of Stroke, v. 5, n. 1, p , feb TAYLOR MJ; MCCORMICK D; SHAWIS T; IMPSON R; GRIFFIN M. Activity-promoting gaming systems in exercise and rehabilitation. J Rehabil Res Dev; 48(10): , NINTENDO. Wii official site at Nintendo. Disponivel em: Acesso em 15/03/2014. contato:jessica_santana92@hotmail.com e silvanablascovi@gmail.com Agradecimentos: à Profa. Ms. Raquel Cymrot, da Escola de Engenharia, pela confecção da análise estatística.