Dr. Jorge Alberto Arias Henao

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1 Dr. Jorge Alberto Arias Henao

2 Espasticidade do membro superior: Descrição de caso clínico do padrão V Dr. Jorge Alberto Arias Henao Médico Fisiatra. Unidade de Reabilitação, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colômbia. A espasticidade é um fenômeno clínico comum na apresentação clínica de vários transtornos neurológicos. Em todos os casos, compromete a mobilidade do paciente. Algumas vezes provoca dor por causa dos espasmos musculares e quase sempre afeta a função global do paciente e sua qualidade de vida. Em geral, quando o músculo é submetido ao estiramento, ocorre aumento sustentado do tônus. Do ponto de vista fisiológico, a definição de espasticidade como aumento do tônus muscular dependente da velocidade de estiramento complementada com outras características, especialmente debilidade, fadiga, diminuição da destreza e aparecimento de outros reflexos patológicos, configurando-se a síndrome de lesão do neurônio motor superior. 1,2 A espasticidade é uma patologia que, para que o paciente tenha uma qualidade de vida melhor, deve ser tratada. Para iniciar o tratamento devem ser analisados possíveis problemas clínicos relacionados à postura, capacidade funcional ou dor. A forma de apresentação clínica da espasticidade pode variar nos pacientes com síndrome do neurônio motor superior, principalmente nos afetados por doença vascular cerebral ou traumatismo cranioencefálico; foram descritas alterações focais específicas ou posturas globais definidas tanto do membro superior quanto do inferior. A observação detalhada da alteração focal e de sua influência na habilidade motora é importante na tomada de decisões, especialmente sobre intervenções locais, como a denervação química ou os tratamentos cirúrgicos com orientação ortopédica ou neurocirúrgica. 3 O membro superior é quase sempre afetado pela espasticidade, apresentando padrões de movimento diferentes e complexos que combinam contração simultânea e sinergias. São padrões de movimento em massa de vários grupos musculares, resultantes da intenção de movimentar a mão, dos quais o mais frequente é o padrão flexor. 4,5 O padrão de deformidade do membro superior depende do grau de espasticidade, da debilidade, das contraturas e da alteração do controle ou da sinergia predominante. É por isso que foram descritos vários padrões típicos. Mayer e Esquenazi 6,7 descreveram os padrões de espasticidade mais comuns no membro su- 2

3 perior, especificando os músculos responsáveis pelo desencadeamento dessa sinergia: rotação interna e adução do ombro, flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho, mão fechada, polegar palmar (incluso), mão intrínseca (dedos flexionados). Dependendo do padrão regional predominante, pode-se planejar a intervenção em um músculo ou um grupo muscular específico. Hefter 8 também propõe uma classificação de padrões de deformidade do membro superior secundários à espasticidade verificada em um estudo multicêntrico internacional 9 e proposta como diretriz para injeções de toxina botulínica associada às avaliações já validadas de amplitude de movimento, à determinação do tônus muscular e a escalas de avaliação da dor. É interessante notar que os padrões II e V estão normalmente associados a comprometimentos mais leves e são menos frequentes que os padrões I, III e IV. Todos os cinco padrões podem combinar-se com diversos padrões da mão, como mão fechada, polegar palmar ou mão intrínseca. O padrão V é o único que tem sinergia proximal diferente de todos os demais (ombro em rotação interna/extensão, além do cotovelo em extensão); além disso, o autor afirma que é menos frequente, assim como o padrão 2, explicando que a descrição desses padrões se baseia em pacientes com sequelas de doença cerebrovascular encaminhados para aplicação de toxina botulínica. O padrão V é extremamente raro em lesões dessa etiologia e se associa mais com o componente distônico do transtorno motor e com lesões estruturais de gânglios basais que comprometem o trato piramidal. É notavelmente incapacitante, pois a postura fixa em extensão da extremidade dificulta a atividade de vestir-se, limita os traslados em espaços reduzidos porque a extremidade não está próxima do corpo, altera o padrão da marcha e impossibilita as atividades combinadas de mão e face/boca e pescoço (alimentação, ato de vestir-se e higiene). Para a intervenção focal específica desse padrão propõe-se a aplicação de toxina botulínica A com o objetivo de diminuir a rotação interna, a extensão do ombro (grande dorsal, deltoide posterior, tríceps cabeça longa, redondo maior, subescapular) e a extensão do cotovelo (tríceps). Também se recomenda a aplicação de injeção no pronador redondo, no flexor radial do carpo e no flexor ulnar do carpo para a sinergia flexora/ pronadora do antebraço. 10 Além da injeção de toxina botulínica A, o tratamento é complementado com intervenção de fisioterapia e terapia ocupacional para a obtenção de um padrão de movimento mais funcional e a melhora da habilidade geral. Caso clínico Paciente do sexo feminino, 75 anos, com sequelas motoras resultantes de AVC isquêmico associado a tratamento cirúrgico de hidrocefalia adquirida. O quadro clínico predominante é a distonia de todo o lado esquerdo do corpo com alteração funcional moderada. O padrão de movimento predominante no membro superior caracteriza-se por extensão, rotação in- 3

4 terna do ombro, extensão do cotovelo e flexão do punho, achados que caracterizam o padrão tipo V. O padrão tipo V caracteriza-se por rotação interna com retroversão do ombro, extensão do cotovelo, pronação do antebraço e flexão do punho. Como resultado desse padrão, o braço fica fixo atrás do plano do corpo, como pode ser observado na figura 1. Diferentes músculos estão envolvidos no padrão V de acordo com os movimentos observados: 11 Rotação interna/abdução do ombro: peitoral maior, redondo maior, grande dorsal, deltoide anterior e subescapular. Extensão do cotovelo: tríceps. Pronação do antebraço: pronador redondo e pronador quadrado. Flexão do punho: flexor radial do carpo, flexor ulnar do carpo, palmar longo e extensor ulnar do carpo. O padrão tipo V tem incidência de 3,6% e frequentemente está associado com quadros distônicos, como também apresentado pela paciente do caso em questão. Em comparação, os pacientes com padrão tipo I, que tem uma incidência bem maior (24,8%) em relação ao tipo V, apresentam rotação interna e adução do ombro, flexão do cotovelo, supinação do antebraço e flexão do punho, resultando em um membro superior com postura fixa sobre o tronco. Este padrão geralmente associa-se com altos níveis de espasticidade e pode apresentar-se bilateralmente, dependendo da localização da lesão cerebral. Outro achado clínico do caso em questão é a predominância no membro inferior de um padrão de extensão do joelho com inversão moderada do tornozelo e extensão do hálux. Proposta terapêutica Injeções intermitentes de toxina botulínica A de 4,8 ng nos músculos: o Grande dorsal (100 U) Acervo do autor. Figura 1 4

5 o Tríceps (150 U) o Flexor radial do carpo (70 U) o Flexor ulnar do carpo (50 U) o Extensor do hálux (50 U). Terapia complementar com fisioterapia e terapia ocupacional. Os músculos escolhidos para receber a toxina botulínica foram os principais envolvidos nos movimentos de rotação interna do ombro, extensão do cotovelo e flexão do punho, todos apresentados pela paciente e que caracterizam o padrão tipo V. O objetivo dessa terapêutica é melhorar a espasticidade dos músculos acometidos. Já a fisioterapia e a terapia ocupacional foram voltadas para a otimização das habilidades de controle de ambas as mãos, do tronco e dos deslocamentos. Os resultados obtidos foram satisfatórios, com alterações funcionais significativas em comparação com o estado anterior ao tratamento. Considerações gerais O tratamento da espasticidade deve ser individualizado para cada paciente. A determinação correta do padrão espástico do membro superior tem grande influência para a definição dos músculos acometidos e, portanto, daqueles que receberão a injeção de toxina botulínica. Além disso, é importante para se definir a dose, os objetivos terapêuticos e o controle do benefício em termos ativos, passivos e funcionais. A definição do padrão ajuda a realizar o controle dos parâmetros clínicos antes e após o tratamento. Também para cada paciente são definidos tratamentos complementares, a exemplo da fisioterapia e da terapia ocupacional. Na definição do tratamento individualizado, além da determinação dos tipos de tratamento que serão utilizados, dos pontos de aplicação de toxina botulínica e dos tipos de terapia complementar a ser utilizada, é importante definir os objetivos do tratamento. A avaliação correta de todos os parâmetros clínicos antes e após o tratamento é importante para verificar se os objetivos propostos no plano terapêutico foram alcançados. Referências: 1. Young, R. R. (1989). Treatment of spastic patients. N. Engl. J. Med. 320, Delwaide, P. J., and Gerard, P. (1993). Reduction of non-reciprocal (lbinhibition: a key factor for interpreting spastic muscle stiffness, International Congress on Stroke Rehabilitation, Berlin. 3. Mayer NH, Esquenazi A, Wannstedt G: Surgical planning for upper motoneuron dysfunction: the role of motor control evaluation. J Head Trauma Rehabil 1996; 11: Shim JK, Park J, Zatsiorsky VM, Latash ML. Adjustments of prehension synergies in response to self-triggered and experimenter-triggered load and torque perturbations. Exp Brain Res 2006;175(4): Chen CL, Wong MK, Chen HC, Cheng PT, Tang FT. Correlation of polyelectromyographic patterns and clinical upper motor neuron syndrome in hemiplegic stroke patients. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(7): Mayer, N.H., Esquenazi, A., Muscle overactivity and movement dysfunction in the upper motoneuron syndrome. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. 14, Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor dysfunction. Muscle and Nerve Supp 1997;6:S Hefter H, Jost WH, Reissig A, Zakine B, Bakheit AM,Wissel J. Classification of posture in poststroke upper limb spasticity: a potential decision tool for botulinum toxin A treatment? Int J Rehabil Res 2012;35(3): Bakheit AM, Zakine B, Maisonobe P, Aymard C, Fhedoroff K, Hefter H, et al. (2010). The profile of patients and current practice of treatment of upper limb muscle spasticity with botulinum toxin type A: an international survey. Int J Rehabil Res 33: Mayer N, Choosing Upper Limb Muscles for Focal Intervention After Traumatic Brain Injury J Head Trauma Rehabil Vol. 19, No. 2, pp Thibaut A, et al. Spasticity after stroke: Physiology, assessment and treatment. Brain Inj. 2013;27(10): Material elaborado e produzido pela Europa Press Comunicação Brasil Ltda. A opinião do médico não reflete necessariamente a opinião da Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. EUROPA PRESS COPYRIGHT 2014 Produção editorial: Europa Press Desenho: Marina G. Santos Tiragem: exemplares Empresa responsável: 7301_ALL_BRA_MAR_v8 Jornalista responsável: Pedro S. Erramouspe Europa Press Comunicação 5

6 INDICAÇÕES: BOTOX é indicado no tratamento de espasticidade muscular. REAÇÕES AD- VERSAS: Conforme esperado para qualquer procedimento injetável, dor no local de aplicação, inflamação, parestesia, hipoestesia, sensibilidade anormal à compressão, intumescimento/ edema, eritema, infecção localizada, hemorragia e/ou ardor foram associados com a injeção. Espasticidade: Comuns: equimose, dor na extremidade, fraqueza muscular, hipertonia e dor no local da injeção, febre e síndrome gripal. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: A eficácia e segurança de BOTOX dependem de armazenamento adequado, seleção correta das doses e técnica correta de reconstituição e administração. Extrema precaução deve ser tomada em pacientes com doenças neurológicas pré-existentes. Podem ocorrer efeitos adversos a distância do ponto de injeção e reações de hipersensibilidade. Convulsões podem ser reportadas em pacientes pré dispostos, predominantemente em crianças com paralisia cerebral. Raros eventos adversos podem ocorrer no sistema cardiovascular como arritmia e infarto do miocárdio. A formação de anticorpos neutralizantes pode comprometer a eficácia de BOTOX. O potencial de formação de anticorpos pode ser minimizado pela injeção da menor dose efetiva com o intervalo mais longo possível entre as injeções. BOTOX contém albumina humana. POSOLOGIA: As doses recomendadas para BOTOX não são apropriadas para uso com outras preparações/ marcas comerciais de toxina botulínica. O método de administração depende das características individuais do paciente, da indicação, da localização e da extensão do comprometimento dos grupos musculares envolvidos. MODO DE USAR: DEVE SER APLICADO SOMENTE POR MÉDICO PREVIAMENTE TREINADO PARA USO CORRETO DO PRODUTO. BOTOX deve ser administrado dentro de 3 dias (72 horas) após a reconstituição. Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. ANVISA/MS CONTRAINDICAÇÕES: Este medicamento é contraindicado em pessoas com antecedentes hipersensibilidade a qualquer dos ingredientes contido na formulação e na presença de infecção no local da aplicação. Este medicamento é contraindicado para menores de 2 anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O efeito da toxina botulínica pode ser potencializado por antibióticos aminoglicosídicos ou quaisquer outras drogas que interfiram com a transmissão neuromuscular. BR/0072/2014e - Maio/2014 MATERIAL DESTINADO A MÉDICOS 6