Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 3: diabetes

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1 Instituto de Saúde Coletiva (ISC) Depto. Epidemiologia e Bioestatística Disciplina: Epidemiologia IV Vigilância em saúde Vigilância das Doenças Crônicas não Transmissíveis Aula 3: diabetes 1

2 Parâmetros para a eleição das principais condições a incluir na Vigilância Magnitude: a incidência, a prevalência, a morbidade e a mortalidade e, em planejamento e Vigilância Sanitária, a gravidade do efeito (conseqüência, ou dano) do evento. Transcendência: é a medida da relevância social, da importância, do reconhecimento que determinada população dá a um evento, do desejo da comunidade de resolver o problema. Vulnerabilidade: permeabilidade à intervenção, a condição de modificação do processo, do quadro, conforme a capacidade científica e técnica de intervenção.

3 Magnitude do problema: DIABETES Uma epidemia está em curso=> crescimento e envelhecimento populacional, >urbanizac ão, >prevale ncia de obesidade e sedentarismo, >sobrevida de pacientes com DM. Cerca de 80% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento, Crescente proporção de pessoas acometidas em grupos etários mais jovens,

4 Magnitude do problema: DIABETES Declarac ão de óbito: frequentemente não se menciona DM => causa imediata: cardiovasculares e cerebrovasculares, as causas da morte. No início do século 21, estimou-se que se atribuíram 5,2% de todos os óbitos no mundo ao diabetes, o que torna essa doenc a a quinta principal causa de morte. Parcela importante desses óbitos é prematura, ocorrendo quando ainda os indivíduos contribuem economicamente para a sociedade (D).

5 E no Brasil? Em que região o diabetes é mais e menos frequente? Sexo? Faixa etária? Mortalidade está aumentando? Em todas as regiões, em idosos somente? No Brasil, o Diabetes é a 5ª causa de morte? Em todas as regiões?

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8 Tendência da mortalidade ( ) por qualquer tipo de diabetes (exceto na gravidez) por regiões do Brasil a 2014

9 Tendência da mortalidade ( ) por qualquer tipo de diabetes (exceto na gravidez) < 50 anos por regiões do Brasil a 2014

10 Tendência da mortalidade ( ) por qualquer tipo de diabetes (exceto na gravidez) 50 e + anos por regiões do Brasil a

11 Tendência da mortalidade por diabetes Austrália

12 1o 2o 3o 4o 5o Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo I21 Infarto agudo do miocardio do miocardio do miocardio do miocardio do miocardio X95 Agressao X95 Agressao J18 Pneumonia J18 Pneumonia J18 Pneumonia disparo outr arma disparo outr arma p/microorg NE p/microorg NE p/microorg NE de fogo ou NE de fogo ou NE I64 Acid vasc cerebr NE como hemorrag isquemico J18 Pneumonia p/microorg NE E14 Diabetes mellitus NE Mortalidade proporcional por causa. Brasil, 2014 E14 Diabetes mellitus NE I64 Acid vasc cerebr NE como hemorrag isquemico J18 Pneumonia p/microorg NE E14 Diabetes mellitus NE R99 Outr causas mal definidas e NE mortalidade J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas E14 Diabetes mellitus NE I64 Acid vasc cerebr NE como hemorrag isquemico X95 Agressao disparo outr arma de fogo ou NE J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas E14 Diabetes mellitus NE

13 Mortalidade proporcional por causa. Brasil, o 7o 8o 9o 10o Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste R98 Morte s/assist I64 Acid vasc C34 Neopl malig I64 Acid vasc cerebr NE como dos bronquios e dos cerebr NE como hemorrag isquemico pulmoes hemorrag isquemico R99 Outr causas mal definidas e NE mortalidade R98 Morte s/assist J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas X99 Agressao objeto cortante ou penetrante I50 Insuf cardiaca R99 Outr causas mal definidas e NE mortalidade I10 Hipertensao essencial I50 Insuf cardiaca J44 Outr doenc pulmonares obstrutivas cronicas dos bronquios e dos I50 Insuf cardiaca I50 Insuf cardiaca C34 Neopl malig pulmoes C34 Neopl malig dos bronquios e dos pulmoes X95 Agressao disparo outr arma de fogo ou NE I10 Hipertensao essencial X95 Agressao disparo outr arma de fogo ou NE I69 Sequelas de doenc cerebrovasculares I25 Doenc isquemica cronica do coracao I50 Insuf cardiaca R99 Outr causas mal definidas e NE mortalidade I10 Hipertensao essencial

14 Diabetes no Brasil: grande magnitude! Em que região o diabetes é mais e menos frequente? + sudeste, - norte Sexo? Faixa etária? e idosos Mortalidade está aumentando? Sim! Em todas as regiões? Sim! Em idosos somente? Mais em idosos No Brasil, o Diabetes é a 5ª causa de morte? Em todas as regiões? Não! Nordeste e Sudeste é a 3ª causa de morte, Sul é a 4ª causa e somente no Norte e Centroeste é a 5ª causa de morte

15 Quais as complicações do diabetes? Doenc a Coronariana Silenciosa Retinopatia Diabética Neuropatia Diabética => Pe Diabético Doenc a Renal do Diabetes Crises Hiperglice micas Agudas Doenc a Arterial Obstrutiva Periférica Doenc a Periodontal Depressão Alterações Cognitivas

16 Qual a frequência das complicaçoe do diabetes no Brasil?

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18 Como são distribuídas as mortes em diabéticos em 2015? Australia % Niteroi % Diabetes como causa básica (recodificada) 28 41,10 Diabetes como causa associada 72 26,17 Causa imediata (linha a) - 6,54 Causa intermediária (linha b) - 8,90 Causa intermediária (linha c) - 10,73 Causa basica preenchida pelo médico (linha d) - 29,84 Parte II - 32,73 Total óbitos por diabetes

19 Como são distribuídas as mortes em diabéticos? Exemplo da Austrália (doença renal cronica) (causa básica)

20 O atestado de óbito

21 Choque hipovolêmico 2 horas Rotura de varizes esofagianas 6 horas Hipertensão portal 2 anos Esquistossomose mansônica 5 anos Diabetes Mellitus

22 Choque hipovolêmico 2 horas Rotura de varizes esofagianas 6 horas Hipertensão portal 2 anos Esquistossomose mansônica 5 anos Diabetes Mellitus

23 Múltiplas causas de morte com foco em Diabetes (E-10-E14). Niterói, No. % Causa básica (reclassificada) ,10 Causa imediata (linha a) 11 2,88 Causa intermediária (linha b) 25 6,54 Causa intermediária (linha c) 34 8,90 Causa basica preenchida (linha d) 41 10,73 Parte II ,84 Total obitos por diabetes ,00

24 Caso clínico Há 13 anos: Paciente nega antecedentes mórbidos até a idade de 42 anos (hoje está com 55 anos), época em que, durante exame médico de rotina no trabalho, foram detectados valores de pressão arterial de 140/96 mmhg. Peso:106 kg Nessa ocasiã o, o paciente era completamente assintomático do ponto de vista cardiovascular. Exames laboratoriais normais, exceto por uma glicemia de 136 mg/dl e triglicérides de 180 mg/dl. Tais exames foram repetidos e confirmaram-se valores de glicemia e triglicérides anormais, tendo sido, na ocasião, feito diagnóstico de hipertensão arterial, diabetes melito e dislipidemia. 1. Quando o rastreamento para as três condições deveria ter sido iniciado, supondo que o mesmo tenha sido admitido na empresa aos 25 anos? 2. O caso isso tivesse sido feito, haveria impacto no aparecimento da DM2? Justifique

25 Caso clínico Há um ano: Exames laboratoriais: Glicemia de jejum de 172 mg/dl, potássio plasmático de 3,7 meq/l, ácido úrico de 8 mg/dl, colesterol total de 230 mg/dl, HDLcolesterol de 28 mg/dl, LDL- colesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides (450 mg/dl). Creatinina sérica de 1,8 mg/dl e uréia de 96 mg/dl. Exame de Urina Rotina demonstrando a presenc a de proteinas. Proteinúria de 24 horas de 1,2 g/24 horas. Ecocardiograma mostrando alterações do relaxamento ventricular esquerdo, sem aumento da massa ventricular. Função sistólica presevada. 3. Abordagem?

26 Caso clínico Há 1 semana: Paciente dá entrada na unidade de terapia intensiva com estado alterado de consciência, edema de MMII 3/4+, dispneico. Durante os exames iniciais o paciente evoluiu para o coma e veio a óbito. 4. Preencha o atestado de óbito

27 Preenchimento do atestado de óbito

28 O que fazer na Vigilância do Diabetes? 2015

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30 Fundamentação do rastreio e estratégias de rastreio O rastreio de adultos assintomáticos para DM pode levar a uma identificação mais precoce e, portanto, a tratamentos mais precoce ou mais intensivos para prevenir os resultados negativos para a saúde associados ao DM. As estratégias de rastreio incluem rastreio de rotina, rastreio seletivo com base na presença de fatores de risco e utilização de instrumentos de avaliação de risco.

31 Estrutura analítica: o que é fundamental?

32 Sumário das Evidências da Revisão

33 1. Há evidência direta de que o rastreio (direcionado ou universal) para o diabetes tipo 2, glicose em jejum alterada (IFG) ou tolerância à glicose diminuída (IGT) em adultos assintomáticos melhora os resultados de saúde? Revisão 2008 não encontrou ECR sobre o efeito do rastreio do DM 2 em desfechos clínicos. um estudo caso-controle (303 casos) não encontrou associação entre rastreio melhora nas complicações microvasculares. Revisão 2015 indentificadas 2 ECR avaliando rastreio/não rastreio. Ambas não encontraram diferença no risco de morte (todas as causas em +/- 10 anos (HR 1.06 [95% CI, 0.90 to 1.25] e HR 0.79 [95% CI, 0.63 to 1.00]

34 2. Quais são os danos do rastreio de adultos para o diabetes tipo 2, glicose em jejum alterada ou tolerância à glicose diminuída? Revisão 2008 encontrou evidência limitada sobre os danos do rastreio para DM, IFG ou IGT e nenhum estudo relatou efeitos psicológicos graves ou outros efeitos adversos associados a um novo diagnóstico de DM. Revisão 2015 três estudos sobre os efeitos psicológicos: 1) reportou associação comansiedade a curto prazo; os dois de longo prazo não encontraram efeitos psicológicos negativos associados ao convite para triagem ou notificação de estado positivo de DM.

35 3. As intervenções para o o diabetes identificado por rastreio, ou aquelas adotadas em estágios intermediários proporcionam um benefício incremental em resultados de saúde comparados com o grupo em que não houve intervençao ou quando esta iniciou após o diagnóstico clínico? Revisão 2008 não identificou ensaios sobre os efeitos das intervenções para o DM detectado antes da aparição de sintomas clínicos sobre os resultados de saúde encontrou evidências limitadas de cinco ensaios de pessoas com IFG ou IGT que não mostraram efeito claro sobre a mortalidade por qualquer causa ou CV ou outros resultados de saúde. Revisão ensaios indicam que a modificação do estilo de vida ou o uso precoce de intervenções farmacológicas para controle glicêmico ou terapia de pressão arterial não reduziu o risco de mortalidade por todas as causas, mortalidade CV ou acidente vascular cerebral ( ). Um estudo de modificação do estilo de vida encontrou uma redução na mortalidade por todas as causas e CV após 23 anos de seguimento. A modificação do estilo de vida, mas não a metformina, foi associada a uma melhor qualidade de vida com base em pontuações de saúde física em um ensaio de qualidade.

36 4. Quais são os danos das intervenções para os casos detectados por rastreio ou IFG ou IGT? Revisão 2008 A maioria dos estudos não encontrou diferenças nas taxas de abandono entre o grupo com intervenções farmacológicas ou estilo de vida versus placebo ou cuidados habituais. Revisão de 2015 Para o presente relatório estudos de intervenção - poucas diferenças em risco de dano entre intervenções de mudança de estilo de vida e intervençoes farmacológicas versus cuidado usual ou placebo : Acarbose risco de abandono por efeitos colaterais Rosiglitazone risco de Insuficiência Cardíaca (estimativa imprecisa) Nateglinide risco de hipoglicemia Valsartan risco de hipotensão

37 5a. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial (PA) ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional? Revisão 2008 não incluiu evidências para casos identificados por rastreio para casos de DM sem especificação foram encontradas controle intensivo da glicemia eventos vasculares; controle da pressao arterial DCV lipideos sem evidências

38 5a. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional? Revisão 2015 Intervenções multifatoriais 1 estudo - pessoas com DM recentemente detectada por rastreio (HbA1c inicial, 6,5%), não encontrou diferença entre o tratamento (<HR mas não significativos) depois de 5 anos (68,69). 2 ECR da mortalidade por DCV ou geral (130,131). Controle da glicemia 11 estudos de qualidade boa ou aceitável - evidências consistentes controle HbA1c< 6 a 7.5% - sem associação com mortalidade por DCV ou geral. Metanalises sobre o controle intensivo com terapia para diminuir a glicemia (114,117,118,121,122,124) Em 6 risco de IAM não fatal e em 3 risco de retinopatia

39 5a. Há evidências de que as intervenções para o controle mais intensivo da glicose, pressão arterial ou lipídios melhoram a saúde em relação ao controle tradicional? Revisão 2015 Controle da PA Revisao sistemática de boa qualidade mortalidade e AVC (125). ECR + recentes resultados contrastantes IECA+ diuretico mortalidade DCV e geral (80,126). Sem diferença do nível da pressao 140X120 mmhg mortalidade DCV e geral (127,128). Controle lipídeos Adiçao de fibratos ou estatinas em monoterapia ou adição de estatina äs intervençoes de mudanças do estilo de vida sem associação com a mortalidade DCV e geral (84,129 ).

40 5b. Existe evidência de que o uso de aspirina melhora os resultados de saúde nestas populações em comparação com a não-utilização? Revisão 2008 Revisao sistemática eventos cardiovasculares sem significância Revisão 2015 A aspirina foi associada a um risco aumentado de hemorragia grave e gastrointestinal em uma revisão sistemática de boa qualidade, embora a heterogeneidade fosse alta.

41 6. Intervenções para IFG ou IGT previnem ou retardam a progressão do diabetes tipo 2? Revisão 2008 estilo de vida e intervenções farmacológicas estavam associados a um menor risco de progressão para DM em pacientes com IFG ou IGT. 16 estudos publicados desde o relatório anterior avaliaram os efeitos de intervenções multifatoriais, de estilo de vida e farmacológicas sobre o risco de DM subseqüente em pacientes com IFG ou IGT na linha de base Dois estudos de intervenções multifatoriais não encontraram efeito no risco de progressão para DM, embora a estimativa fosse imprecisa em um estudo (RR, 0,89 [IC95%, 0,78 a 1,02] e RR, 0,08 [IC 95%, 0,00 a 1,42]) Seis estudos avaliaram intervenções de estilo de vida, com três dos estudos relatando risco reduzido de progressão para DM (RR variou de 0,26 a 0,55) e os outros três relataram um efeito não estatisticamente significativo (RR, 0,45 [IC95%, 0,17 a 1,21)

42 6. Intervenções para IFG ou IGT previnem ou retardam a progressão do diabetes tipo 2? Revisão 2015 TZDs (três ensaios, RR, 0,50 [IC95%, 0,27-0,92], I2 = 92% ) inibidores da alfa-glucosidase (quatro estudos, RR, 0,64 [IC95%, 0,45 a 0,90] foram mais eficazes do que o placebo na redução do risco de progressão para a DM. valsartan (RR, 0,90 [IC 95%, 0,85 a 0,95]), mas não nateglinida (RR, 1,05 [IC 95%, 0,99 a 1,11]) associado a diminuição do risco de progressão para DM1. Estudo relatou que a dose baixa de sulfonilureia adicionada ao aconselhamento de estilo de vida não foi eficaz para retardar a progressão para diabetes.168

43 Conclusões 1 do Screening for Abnormal Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review to Update the 2008 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Intervenções no estilo de vida e intervenções farmacológicas parecem ser eficazes para retardar ou prevenir a progressão para DM em pessoas com IFG ou IGT Os benefícios a longo prazo da intervenção precoce nos resultados clínicos são menos claros. Com base nos dados de ECRs, o tratamento farmacológico de DM 2 em individuos detectados por rastreio, IFG OU IGT foi associado ao aumento do risco da descontinuidade do tratamento devido a eventos adversos versus placebo, sem aumento claro no risco de eventos adversos graves

44 Conclusões 2 do Screening for Abnormal Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review to Update the 2008 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Há agora evidências de um grande ensaio de boa qualidade que o controle multifatorial intensivo, para diminuir a glicose, a pressão sanguínea e os lipídios, parece não oferecer nenhum benefício em mortalidade ou morbidade de qualquer causa ou CV após 5 anos, em relação ao controle padrão em pessoas com DM detectado por rastreio.

45 Final Recommendation Statement Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: Screening Recommendations made by the USPSTF are independent of the U.S. government. They should not be construed as an official position of the Agency for Healthcare Research and Quality or the U.S. Department of Health and Human Services.

46 Benefícios da Detecção e Tratamento Precoce: USPSTF evidência direta inadequada de que medir a glicose no sangue leva a melhorias na mortalidade ou na morbidade cardiovascular. anteriormente encontrou evidências adequadas de que intervenções intensivas de aconselhamento comportamental para pessoas com maior risco de DCV têm benefícios moderados na redução do risco de DCV. Populações em que estes benefícios foram mostrados incluem pessoas que são obesas ou com sobrepeso e têm hipertensão, hiperlipidemia ou dislipidemia, e / ou IFG ou IGT (populações expostas a risco). intervenções estilo de vida têm maiores efeitos sobre a redução da progressão para diabetes do que a metformina ou outros medicamentos.

47 Benefícios da Detecção e Tratamento Precoce: USPSTF Danos de Detecção e Tratamento Precoce medir a glicose no sangue está associada à ansiedade de curto prazo, mas não a danos psicológicos a longo prazo. O USPSTF encontrou provas suficientes de que os danos das intervenções de estilo de vida para reduzir a incidência de diabetes são pequenos ou inexistentes. Os danos da terapia de drogas para a prevenção da diabetes são pequenos a moderados, dependendo do fármaco e da dosagem utilizada. Conclusão moderada certeza que há um benefício líquido moderado em medir a glicemia para detectar IFG, IGT ou diabetes e implementar intervenções de estilo de vida intensivo para pessoas com glicose sanguínea anormal.

48 5. Prevention or Delay of Type 2 Diabetes Diabetes Care 2017;40(Suppl. 1):S44 S47 DOI: /dc17-S008

49 Prevenção ou Retardo Aparecimento do Diabetes Tipo 2 Diabetes Care O rastreio de prediabetes e diabetes tipo 2 através de uma avaliação informal dos fatores de risco ou com uma ferramenta de avaliação,, é recomendado para orientar os médicos sobre a realização de um teste de diagnóstico para pre-diabetes e diabetes tipo 2 previamente não diagnosticado Aqueles que estão em alto risco de diabetes tipo 2, incluindo pessoas com A1C entre 5,7-6,4%, IFG e IG, são candidatos ideais para os esforços de prevenção do diabetes. Sugere-se, pelo menos, um acompanhamento anual para o desenvolvimento de diabetes em pessoas com pre-diabetes.

50 Rastreamento de abuso de álcool CAGE

51 Rastreamento da obesidade