Fraturas intra-articulares do calcâneo

Transcrição

1 Fraturas intra-articulares do calcâneo Resultados a longo prazo do tratamento conservador * LUIZ SÉRGIO M. PIMENTA 1, KODI E. KOJIMA 2 RESUMO Os autores relatam um estudo subjetivo, objetivo e radiográfico de 21 pacientes com fraturas intra-articulares do calcâneo. O seguimento médio foi de 8,2 anos (3-16 anos). Todos foram tratados conservadoramente. Sessenta e seis por cento dos pacientes tiveram bom resultado, com sintomas leves que não interferiram com seu trabalho. Dois terços dos pacientes alcançaram recuperação máxima em torno de dois a três anos. Nem o grau de rigidez nem a degeneração da subtalar correlacionaram-se com a gravidade dos sintomas ou incapacidade funcional. SUMMARY Intra-articular fractures of the calcaneus. Long term results of conservative treatment A subjective, objective, and radiographic study of 21 patients with intra-articular fractures of the calcaneus is reported. Mean follow-up was 8.2 years (ranging from 3 to 16 years). All were treated by non-surgical methods. Sixty-six percent of the patients achieved good results with minor symptoms which did not interfere with their occupation. Two thirds of the patients achieved maximum recovery in two to three years. Neither the degree of clinical stiffness nor the degeneration of the subtalar joint correlated with the severity of symptoms or functional disability. INTRODUÇÃO Há muita controvérsia em relação ao tratamento das fraturas do calcâneo, sendo utilizados diferentes mé- * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. do Servidor Público Estadual de São Paulo (Diretor: Dr. Francisco A.S. Cafalli). 1. Mestre em Ortop. pela FMUSP; Dir. Cient. da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé; Grupo de Pé do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. 2. Méd. Assist. do SOT do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Rev Bras Ortop - Vol.28, N 7 Julho, 1993 todos terapêuticos. Todos os autores concordam quanto ao tratamento das fraturas extra-articulares, porém não existe consenso quanto ao tratamento das fraturas intra-articulares (1,16-19). As opiniões diferem não só na escolha entre métodos fechados e abertos, mas também sobre se realmente é necessária a redução da fratur a (4,5,20,25,27). Uma comparação direta dos diferentes tipos de tratamento é muito difícil, devido à utilização de diversos sistemas de classificação (28) e avaliação dos resultados (23). Independentemente do tratamento ser conservador ou cirúrgico (redução aberta ou artrodese), considerável proporção de pacientes continua a ter dor e incapacidade funcional (23). Apesar de algumas revisões a longo prazo do tratamento conservador terem sido publicadas (17,24), é impossível saber qual o tipo de fratura examinada e o tempo transcorrido após a lesão. Muitos pacientes incluídos nessas revisões foram examinados apenas um ou dois anos após a lesão, quando o processo de recuperação ainda está ocorrendo (12,18,23,24). A despeito do relato de resultados insatisfatórios após o tratamento conservador (9,17,28), uma observação freqüente refere-se a que estes pacientes raramente retornam para tratamento ulterior, após o tratamento inicial (23). Com estas considerações em mente, realizamos uma análise de resultados, a longo prazo, das fraturas intraarticulares do calcâneo. CASUÍSTICA E MÉTODO Foram revistos 56 prontuários de pacientes portadores de fratura do calcâneo tratados no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo no período de 1972 a Submeteram-se a questionário, avaliação clínica e radiográfica 21 pacientes com 25 fraturas intra-articulares do calcâneo; 35 pacientes foram excluídos do estudo (tabela 1). A faixa etária desses 21 pacientes, à época da fratura, variou de 14 a 70 anos, com média de 41 anos. Oito 469

2 L.S.M. PIMENTA & K.E. KOJIMA TABELA 1 Causas da exclusão de 35 dos 56 prontuários Ievantados N Causa 10 Fraturas extra-articulares 2 Fraturas expostas 5 Tratamento cirúrgico 3 Abaixo de 14 anos 3 Óbito 8 Destino ignorado 4 Documentacão insuficiente TABELA 2 Distribuição das fraturas associadas Fraturas associadas N Coluna 4 Tíbia 4 Tornozelo 2 Fêmur 1 Fig. 1A Classificação de Essex-Lopresti (fraturas inlra-articulates): Metacarpo 1 a) sem desvio; b) em lingua (tongue fracture); c) depressão central (central depression); d) cominutiva. pacientes eram do sexo feminino e 13, do masculino. O mecanismo de fratura mais comum foi o impacto direto e os agentes causais: queda de altura (19 casos) e acidente automobilístico (dois casos). Houve 17 fraturas do calcâneo esquerdo e oito do direito, sendo quatro bilaterais. Como as fraturas do calcâneo são freqüentemente causadas por trauma violento, e comum a associação de outras 1esões (7,15,18). Dos 21 pacientes reavaliados, nove apresentavam lesões associadas, sendo mais comuns as fraturas da coluna e da tíbia (tabela 2). As fraturas foram classificadas segundo Essex- Lopresti (11) fraturas que atingem a subtalar (figura 1). A distribuiçã dos pacientes segundo essa classificação é mostrada na tabela 3. O exame radiográfico incluiu in- cidências lateral e axial do calcâneo e ântero-posterior do tornozelo. O tratamento instituido em 11 fraturas (dois tipo I, dois tipo II, cinco tipo III e dois tipo IV) foi imobilização gessada por um tempo médio de seis a oito semanas, Fig. 1B Aspecto radiológico da classificação: a) RX do desenho a; b) RX do desenho b; c) RX do desenho c; d) RX do desenho d. seguida de fisioterapia. Em nove fraturas (cinco tipo III e quatro tipo IV), utilizou-se tração transesquelética por 21 dias, seguida de imobilização gessada por mais três semanas e fisioterapia. Em cinco fraturas (todas tipo II), foi realizada redução percutânea com fio de Steinmann 470 Rev Bras Ortop Vol. 28, N 7 Julho, 1993

3 FRATURAS INTRA-ARTICULARES DO CALCÂNEO. RESULTADOS A LONGO PRAZO DO TRATAMENTO CONSERVADOR TABELA 3 Distribuição das fraturas segundo os tipos (Essex-Lopresti) Tipo de fratura N % I 2 8 II 7 28 Ill IV 6 24 técnica de Essex-Lopresti (figura 2). Em todos os pacientes, a carga total só foi permitida após 12 semanas. O follow-up variou de três a 16 anos, com média de 8,2 anos. A performance dos pacientes foi avaliada através de dados subjetivos informados pelo paciente e dados objetivos, obtidos pelo exame físico. Questionou-se sobre o retorno ao trabalho e o padrão de marcha, que foi classificado em normal, claudicante ocasional e claudicante doloroso. Foram avaliadas as deformidades dos pés e graduadas em leve, moderada e grave. A habilidade funcional foi avaliada através da aptidão para ficar na ponta dos pés, saltar, correr e subir ladeiras, sintomas em piso irregular e hipotrofia da panturrilha. A mobilidade articular do tornozelo e subtalar foi avaliada clinicamente através de testes manuais e subdividida em: normal, restrição do movimento e bloqueio total, com ou sem dor. O exame radiográfico incluiu as mesmas incidências do exame inicial. O critério de avaliação foi semelhante ao usado por Rowe (24), modificado por Pozo (22) (quadro 1). RESULTADOS Retorno ao trabalho Onze pacientes (52%) retornararn ao trabalho anterior, num período médio de 8,4 Bom Regular Mau QUADRO 1 Critérios de classificação dos resultados Rev Bras Ortop Vol. 28, N 7 Julho, 1993 retorno ao trabalho anterior marcha normal ou claudicação ocasional habilidade funcional mais de três provas deformidade ausente ou Ieve retorno ao trabalho anterior claudicação ocasional, dor aos esforços habilidade funcional menos de três provas deformidade Ieve ou moderada não retorno ao trabalho anterior claudicação e dor habilidade funcional nenhuma prova deformidade grave meses (mínimo de três e máximo de 24 meses). Quatro pacientes não conseguiram recuperar o mesmo nível de atividade anterior à fratura. Nos seis casos restantes (28%) que não trabalhavam (quatro aposentados e dois estudantes), quatro retornaram às atividades da vida diária e lazer normais. Fig. 2 Redução pela técnica de Essex-Lopresti: A) Pré-operatório. B) Pós-operatório. maioria dos pa- Marcha A cientes (62%) readquiriu marcha normal sem nenhum desconforto num prazo médio de dois anos. Cinco pacientes (24%) apresentavam claudicação ocasional aos grandes esforços, mas nenhum deles necessitava de bengala ou muleta. Marcha dolorosa com significante déficit na performance foi encontrada em três pacientes (14%). Habilidade funcional Apenas um paciente (5%) apresentou incapacidade funcional significativa, não estando apto para nenhuma das quatro provas. Quinze pacientes (71%) apresentaram bom desempenho. Cinco pacientes (24%) apresentaram desempenho intermediário nas provas, sem trazer prejuízo para as atividades normais. Quatorze (66%) apresentaram algum desconforto em piso irregular. Dezesseis pacientes (76%) apresentaram hipotrofia da panturrilha. Aspecto clínico do pé Dos 25 pés fraturados, apenasquatro(16%) não apresentavam nenhuma deformidade. Todas as deformidades encontradas eram de caráter leve (figura 3), exceto em cinco pacientes com alargamento do calcâneo de intensidade moderada (tabela 4). Mobilidade articular Sete pés (28%) apresentavam articulação subtalar sem limitação dos movimentos. Seis pés (24%) encontravam-se com a subtalar totalmente bloqueada, sem dor. Doze pés (48%) mostraram restrição dos movimentos da subtalar, sendo que dois tinham dor à mobilização. Diminuição da mobilidade do tornozelo foi encontrada em quatro pacientes (16%). Radiografia Encontramos alterações degenerativas ao nível da subtalar em todas as radiografias exami- 471

4 L.S.M. PIMENTA & K.E. KOJIMA nadas. Em 80% dos pés havia alteração do ângulo de Böhler (figura 4). Avaliação Segundo o critério utilizado, 14 pacientes (66%) obtiveram bom resultado, em quatro pacientes (19%) o resultado foi considerado regular e em três pacientes (15%) o resultado foi mau. De acordo com a classificação adotada, as fraturas tipo I e II tiveram melhor resultado. Fig. 3 Aspecto clínico e radiográfico de bom resultado. Notar alargamento do calcâneo e alteração do ângulo de Böhler. Dos três pacientes com mau resultado, dois eram do tipo III e um do tipo IV. DISCUSSÃO Esta série, apesar do pequeno número de casos, é comparável a outros estudos de pacientes portadores de fraturas intra-articulates do calcâneo tratadas conservadoramente (2-4,8,23,25,27). Análise comparativa mostra que nossos pacientes são representativos em termos de sexo, idade e causa da fratura. Dois terços dos pacientes levaram mais de dois anos para alcançarem recuperação máxima. Objetivamente, 66% dos pacientes tiveram bom resultado, retornando ao trabalho num prazo médio de 8,4 meses. Os sintomas, quando presentes, eram mínimos e a habilidade funcional, apesar de pouco reduzida, permitiu uma vida normal, sem limitações. Os três pacientes com mau resultado mostravam incapacidade funcional e sintomas dolorosos. Em um caso foi realizada artrodese tríplice e, no outro, uma descompressão lateral segundo a técnica descrita por Ibister (15). Um dos pacientes com mau resultado foi assim considerado por ter desenvolvido osteomielite do calcâneo. Este paciente fora tratado com tração transesquelética no calcâneo. O risco desta grave complicação em conse- 472 TABELA 4 Características físicas do pé Iesado Característica N % Alargamento do calcâneo Abaulamento lateral 1 4 Pé plano 1 4 Varo 2 8 Valgo 1 4 Fig. 4 Alteração do ângulo de Böhler (ângulo negativo) em bom resultado qüência da tração é grande: Böhler (8), em 71 casos tratados por tração, relata oito infecções (11%); Aars & Bie (1) reportam 30 infecções em 98 pacientes (30%). Por essa razão, desaconselhamos o uso da tração contínua no tratamento das fraturas intra-articulates do calcâneo. No caso de deformidade grosseira, acreditamos que os melhores resultados sejam obtidos com redução incruenta sob anestesia e imobilização gessada. Pozo (22) preconiza movimentação precoce sem se importar com a redução e contra-indica o uso de gesso. Acreditamos que essa conduta poderia levar a deformidades grosseiras de difícil tratamento. No nosso estudo, um curto período de imobilização não proporcionou rigidez dolorosa das articulações do tornozelo e pé. Consideramos a técnica de Essex-Lopresti (11), (redução percutânea com fio de Steinmann) urn método de tratamento conservador. Nas fraturas em língua com grandes fragmentos, essa técnica mostrou-se útil, pois proporcionou boa redução morfológica do pé. A técnica de artrodese imediata (subtalar e tríplice) tem seus defensores (10,13,14,21,26). Trata-se de um procedimento complexo e os resultados são comparáveis àqueles obtidos com o tratamento conservador (18). Acredita- Rev Bras Ortop Vol. 28, N 7 Julho, 1993

5 FRATURAS INTRA-ARTICULARES DO CALCÂNEO. RESULTADOS A LONGO PRAZO DO TRATAMENTO CONSERVADOR mos, como Reich (23), que a artrodese esteja indicada no tratamento tardio, em caso de mau resultado do tratamento conservador, em pacientes que apresentem dor aos movimentos de pronossupinação e que não melhorem nos dois primeiros anos de evolução. Devemos diferenciar a dor oriunda da subtalar daquela que se origina da compressão dos fibulares. Em relação à redução cruenta, acreditamos, como Jarvholm (16), que, com qualquer via de acesso, é muito difícil a redução perfeita da complexa anatomia da superfície articular do calcâneo, expondo o paciente aos riscos de uma cirurgia aberta. Acreditamos que o uso da tomografia computadorizada, associada aos exames radiográficos atuais, possa trazer melhor conhecimento da anatomia patológica dessas fraturas, contribuindo efetivamente no seu tratamento. CONCLUSÕES 1) A alta percentagem de resultados satisfatórios com mínima possibilidade de complicações demonstra a validade do tratamento conservador das fraturas intraarticulares do calcâneo. 2) Não notamos correlação entre alterações radiográficas degenerativas da subtalar e os sintomas. 3) O grau de rigidez subtalar não se correlaciona direta ou indiretamente com o grau de incapacidade. 4) A maioria dos pacientes obtém recuperação máxima em torno de dois a três anos. REFERÊNCIAS Aars, H. & Bie, K.: Fractures of the calcaneus. Late results after treatment by Arnesen s method. Acta Chir Scand 121: 67-81, Arnesen, A.: Fracture of the os calcis and its treatment. Acta Chir Scand [Suppl] 234: 1-51, Bankart, A.S.B.: Fracture of the os calcis. Lancet 2: , Barnard, L. & Odegard, J.K.: Conservative approach in the treatment of the fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Am] 37: , Barnard, L. & Odegard, J.K.: Conservative approach in the treatment of the fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Am] 52: 1689, Böhfer, L.: The treatment of fractures, 5th ed., New York and London, Grune & Stratton, p Böhler, L.: Diagnosis, pathology and treatment of fractures of os calcis. J Bone Joint Surg [Am] 13: 75-89, Conn, H.: Fracture of the os calcis. AO Instr. Course Lect., Am. Acad. Orthop. Lect.: , Dart, D.E. & Graham, W.D.: The treatment of fractured calcaneum. J Trauma 6: , Dick, I.L.: Primary fusion of the posterior subtalar joint in the treatment of fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg [Am] 35: , Essex-Lopresti, P.: The mechanism, reduction technique and results in fractures of the os calcis. Br J Surg 39: , Evans, J.D.: Conservative management of os calcis fractures. J R Coll Surg Edinb 12: 40-45, Gallie, W.E.: Subastragalar arthrodesis in fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg [Am] 25: , Hall, M.C. & Pennal, G.F.: Primary subtalar arthrodesis in the treatment of severe fractures of the calcaneum. J Bone Joint Surg [Br] 42: , Ibister, J.F. St.C.: Calcaneo-fibular abutment following crush fracture of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Br] 56: , Jarvholm, U., Korner, L., Thoren, O. & Wiklund, L.: Fractures of the calcaneus. A comparison of open and closed treatment. Acta Orthop Scand 55: , Lance, E. M., Carey, E.J. & Wade, P. A.: Fracture of the os calcis: a follow up study. J Trauma 4: 15-16, Lindsay, W.R.N. & Dewar, F.P.: Fractures of the os calcis. Am J Surg 95: , Maxfield, J.E. & McDermott, F. J.: Experiences with the Palmer open reduction of the fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Am] 37: , Nade, S. & Monahan, P.R.W.: Fractures of the calcaneum: a study of the long term prognosis. Injury 4: , Noble, J. & McQuilliam, W.M.: Early posterior subtalar fusion in the treatment of the fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg [Br] 61: 90-93, Pozo, J.L., Kirwan, O.G. & Jackson, A. M.: The long term results of the conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg [Br] 66: , Reich, R.S.: Subastragaloid arthrodesis in the treatment of old fractures of the calcaneus. Surg Gynecol Obstet 42: , Rowe, C.R., Sakellarides, H.T. & Freeman, P.A.: Fractures of the os calcis. JAMA 184: , Shannon, F.T. & Murray, A. M.: Os calcis fractures treated by non-weight bearing exercises: a review of 65 patients. J R Coll Surg Edinb 23: , Thompson, K.R. & Friesen, C.M.: Treatment of comminuted fractures of the calcaneus by primary triple arthrodesis. J Bone Joint Surg [Am] 41: , Thoren, O.: Os calcis fractures. Acta Orthop Scand [Suppl] 70: 1-116, Zayer, M.: Fracture of the calcaneus. Acta Orthop Scand 40: , Rev Bras Ortop Vol. 28, N 7 Julho,