TERAPIA COM LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO PÓS-PARTO CESARIANO ESTUDO CLÍNICO

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1 TERAPIA COM LASER DE BAIXA INTENSIDADE NO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO PÓS-PARTO CESARIANO ESTUDO CLÍNICO Rauirys Alencar de Oliveira 1,4,5 ; Danielle Peixoto Alves 2 ; Keila de Araujo Carvalho 3 ; Andréa Conceição Gomes Lima 4 ; Renata Amadei Nicolau Faculdade NOVAFAPI, R. Vitorino Orthiges Fernandes, 6123, Uruguai na cidade de Teresina Piauí, e. mail: andreamobilite@hotmail.com 4 Universidade Estadual do Piauí, Rua João Cabral, 2231 Pirajá, Cep: , Teresina-PI, Fone: / , e. mail: raoliveira@novafapi.com.br 1,5 Universidade do Vale do Vale do Paraíba (UNIVAP), Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento (IP&D), Doutorado em Engenharia Biomédica, Centro de Laser Terapia e Fototerapia. Av.Shishima Hifumi, 2911, Urbanova São José dos Campos São Paulo, e. mail: rani@univap.br Resumo- Na cesariana ocorre a incisão do abdômen e parede uterina para retirada do concepto. Estudos têm demonstrado efeitos positivos da terapia com laser de baixa intensidade (TLBI) sobre o processo de reparo tecidual, incluindo redução de dor e melhoria na qualidade dos tecidos tratados. Devido à escassez de estudos relacionados ao processo de cicatrização de incisão pós-parto cesariano e a TLBI o presente estudo foi proposto. Participaram do estudo 28 puérperas em pós-cesariana, divididas em dois grupos (placebo e tratado com laser em 660 nm, 4J/cm 2 ) Avaliou-se a dor, a temperatura e a qualidade clínica da cicatrização na área da incisão cirúrgica. Constatou-se que houve redução da dor no grupo laser no 10 pós-operatório, sem diferenças significativas quanto à temperatura e a qualidade cicatrização A TLBI, nos parâmetros testados, foi um importante recurso para o controle de dor em incisão cirúrgica da cesariana. Palavras-chave: Terapia com laser de baixa intensidade; Cesárea; Cicatrização. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde/Fisioterapia Introdução Cesariana é o procedimento cirúrgico determinado pela incisão do abdômen e parede uterina para retirada do concepto. Segundo o IBGE (2009) no ano de 2009, a cesariana representou 43% dos partos realizados no Brasil nos setores público e privado. Observando o plano de saúde privado vê-se que 80% do total de partos são cesáreas, enquanto no Sistema Único de Saúde somam 26%. Além disso, houve um crescimento da proporção de nascimentos por partos cesáreos em todas as regiões do Brasil, principalmente nas Regiões Sudeste e Sul. Partindo de uma lesão intencional, como a incisão cesárea, ou acidental na pele, inicia-se o processo cicatricial, o qual é variável e nunca completamente previsível. Tal processo é dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e de remodelação (VON KOSSEL et al., 2000; BAUM; ARPEY, 2005). Como importante instrumento na facilitação da cicatrização, pode-se citar terapia com laser de baixa intensidade (TLBI), a qual é capaz de promover alterações físicas e biológicas (AGNES, 2005). Os fótons desse equipamento geram energia química e cinética no interior da célula com baixa produção de calor, aumentando a síntese de ATP e conduzindo para normalização da função celular (SILVEIRA et al., 2009). A TLBI vem mostrando evidências laboratoriais de um efeito cicatrizante e analgésico em diversas situações clínicas com ferimentos cutâneos (BUSNARDO; BIONDO- SIMÕES, 2010). Assim, com o objetivo de analisar a resposta deste tipo de terapia sobre incisão cirúrgica de cesariana em pacientes no pósoperatório imediato, realizou-se este ensaio experimental. Materiais e Métodos O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade NOVAFAPI, sob o protocolonº CAAE O estudo foi desenvolvido na Maternidade Dona Evangelina Rosa (MDER), na cidade de Teresina PI. A amostra foi composta por 28 puérperas submetidas à cirurgia cesariana, distribuídas de forma probabilística e aleatória em grupo placebo (n=14) e grupo laser (n=14) Foram incluídas as parturientes que concordaram a participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, as quais não tinham histórico prévio de parto cesariano. Foram excluídas as parturientes que apresentavam diabetes, anemia falciforme, infecções e/ou hemorragias, eclampsia ou pré-eclâmpsia, alterações no protocolo clínico medicamentoso, as submetidas à laqueadura pós- 1

2 cesárea e cirurgias abdominopélvicas prévias, bem como multíparas. As parturientes do grupo experimental foram submetidas à TLBI, modelo Laser Hand, fabricado pela MMOptcs Ltda. número de série SM6-506 e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob n , com certificado de calibração atestado pelo fabricante. Os parâmetros de irradiação estão apresentados na tabela 1. Tabela 1- Parâmetros da TLBI. Parâmetro Valor Comprimento de onda (nm) 660 Densidade de energia (J/cm 2 ) 6 Energia (J) 2,4 Potência (W) 0,04 Diâmetro Ø (cm) 0,5 Área do foco (cm 2 ) 0,4 Tempo (s) 40 Densidade de potência (W/cm 2 ) 0,1 A aplicação foi perpendicular à incisão, mantendo distância de 0,5 cm entre o foco de emissão e o tecido irradiado, sendo realizadas duas aplicações: a primeira no período de 12 a 24 horas de pós-operatório e a segunda 24 horas após a primeira aplicação. Por critério de biossegurança, os pesquisadores e as pacientes utilizaram óculos de proteção para os olhos, com filtro específico para o comprimento de onda do laser, fornecidos pelo fabricante do equipamento. As pacientes dispostas no grupo placebo foram submetidas às mesmas intervenções, usando óculos opacos de proteção para os olhos, porém com o equipamento desligado. As avaliações ocorreram em três momentos: antes da primeira aplicação, antes da segunda aplicação e 10 dias pós-parto, pós-alta hospitalar, quando as parturientes retornavam para reavaliação. A dor na incisão cirúrgica foi avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA) a qual apresenta valores entre 0 (ausência total de dor) e 10 (dor insuportável) e o Questionário McGill, o qual apresenta descritores específicos para a dor e índice de dor, distribuídos em seus componentes sensorial, afetivo, avaliativo e miscelâneo. Para avaliar a temperatura superficial da pele foi utilizado um termômetro de emissão infravermelho e mira à laser, da marca Testo, modelo 830 T1 com amplitude de registro de temperatura de - 30 C a +400 C. Foi também realizado o registro fotográfico digital da área de incisão cirúrgica com posterior análise da área de incisão e possíveis deiscências por meio do software Image J 1.4. Os resultados obtidos foram submetidos à análise de variância com teste de Kruskal Wallis e análise post hoc pelo teste de Tusky HSD. Os dados foram tabulados e analisados por meio de software Statística 7.0. Resultados As participantes do estudo possuíam idade entre 14 e 44 anos. A avaliação da dor pela Escala Analógica Visual revelou que no pós-parto imediato as parturientes apresentavam uma média de 6,0±0,4 no grupo placebo e 6,7±0,5 no grupo experimental, não havendo diferença significativa entre os mesmos no que se refere à intensidade da dor (figura 1). No segundo dia, os valores foram de 3,2±0,5 e 2,8±0,5 respectivamente, sem diferença significativa. Já na terceira avaliação no 10 dia pós-parto, as médias de dor pela EVA foram de 1,8±0,4 e 0,7±0,3 respectivamente, com diferença estatisticamente significativa, mostrando que o grupo laser apresentou uma evolução mais rápida na analgesia da incisão cirúrgica (p=0,02). Figura 1: Avaliação da dor no 1º (dia 01), 2º (dia 02) e 10 (dia 03) dia pós-cesariana. Valores expressos em média e desvio padrão. Teste de Kruskal-Wallis (KW-H). Foram avaliados, pelo questionário McGill o número de descritores e índice de dor dos componentes sensorial, afetivo, avaliativo, miscelânea e total. Em todos os componentes não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos nas duas primeiras avaliações, no que se refere ao número de descritores e índice de dor (p>0,05). No entanto, na avaliação final do 10 dia de pós-cesariana, todos os descritores apresentaram diferenças estatisticamente significativas, com melhores resultados no grupo laser. Na avaliação final, o número de descritores no grupo laser foi de 1,5±0,9 e no grupo placebo 2

3 foi de 4,8±1,1 (p=0,004), e índice de dor de 2±0,8 e 7±1,2 respectivamente (p=0,005). No componente afetivo, o número de descritores foi de 1,5±1,2 no grupo laser e 5,7±1,1 no grupo controle (p=0,02) e o índice de dor de 0,3±1,1 e 2,5±1,3 respectivamente (p=0,005).em relação ao componente avaliativo, o número de descritores foi de 3,3±0,4 no grupo laser e 1,7±0,6 no grupo placebo (p=0,0008) e o índice de dor de 0,2±0,3 e 0,8±0,3 respectivamente (p=0,008). Em relação ao componente avaliativo, o número de descritores foi de 0,3±0,4 no grupo laser e 1,7±0,9 no grupo placebo (p=0,008) e o índice de dor de 0,7±0,9 e 3,6±1,3 respectivamente (p=0,002).os indicadores totais do questionário McGill, mostraram que não houve diferença entre os grupos (p>0,05). Contudo, em relação ao número de descritores, o grupo experimental apresentou 2,0±1,2 e o grupo placebo 9,2±1,9 (p=0,01) e o índice de dor 3,1±2,9 e 14,5±1,6 respectivamente (p=0,001).com relação a dor para o componente sensorial, observou-se uma predominância dos descritores no 1º dia: pontada (44%), puxão em torção (33%) e ardor (33%), no grupo laser. Já no grupo placebo houve uma predominância dos seguintes descritores: pontada (44%), agulhada (37%), fina (33%) e fisgada (33%).No grupo afetivo houve dominância dos descritores no 1º dia: cansativa (26%), enjoada (26%) e amedrontadora (37%), no grupo laser. E dos descritores cansativa (30%), amedrontadora (41%) e castigante (26%), no grupo placebo.no que diz respeito aos componentes avaliativos houve predominância do mesmo descritor em ambos os grupos de tratamento no primeiro dia. Sendo no grupo laser a percentagem do descritor que incomoda de 22% e no placebo 30%. A frequência de termos referidos pelo grupo laser no primeiro dia em relação aos componentes miscelâneos teve como predominância, os seguintes descritores: espalhada (22%) e fria (26%). Nos pacientes placebo predominou repuxa (22%) e fria (30%). Os resultados experimentais demonstraram que o grupo laser (4 J/cm²) não apresentou diferença estatisticamente significativa (p>0,05) na variação de temperatura, realizada nos três momentos de análise. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nos aspectos das incisões cirúrgicas entre os grupos quanto ao fechamento e deiscência na área de incisão cirúrgica. Discussão A utilização da TLBI como recurso analgésico tem sido discutida em diversos estudos. Quando aplicado em doses adequadas, o laser de baixa intensidade apresenta efeito analgésico pela liberação de opióides endógenos, apresentando poucos ou nenhum efeito colateral (ALBERTINI et al., 2004). Estudos experimentais têm demonstrado essa resposta analgésica (MEIRELES et al. 2012), assim como estudos clínicos (KREISLER et al., 2004; BASFORD et al., 2009). As propriedades terapêuticas dos lasers vêm sendo estudadas desde a sua descoberta, sendo a sua ação analgésica observada, particularmente, sobre as formas da dor crônica de diversas etiopatogenias, desde os receptores periféricos até o estímulo no sistema nervoso central (CATÃO, 2004). Esse efeito analgésico foi observado principalmente no 10 dia de pósoperatório, tanto quantitativamente pela EVA quanto qualitativamente e descritivamente pelo questionário McGill. Pode-se observar que o número de descritores e o índice de dor mensurado no grupo de pacientes submetidos ao tratamento com laser foram menores que os do grupo placebo no terceiro dia. Esses dados combinados aos observados com a avaliação pela EVA sugerem eficácia do laser no tratamento da dor na incisão cirúrgica cesariana. Confrontando os resultados obtidos nos dias 2 e 3, observou-se maior diminuição dos descritores pontada, puxão em torção, ardor, cansativa, enjoada, amedrontadora, que incomoda, espalhada, fria, no grupo experimental comparado ao grupo placebo. No que se refere à ação do laser no processo de cicatrização, estudos mostram que esta modalidade terapêutica vem sendo empregada com certa frequência, devido a sua eficiente ação antiinflamatória e analgésica, ajudando no processo de reparação tecidual (HOPKINS et al., 2004). O princípio envolvido neste processo é o efeito fotofisicoquímico, o qual promove a estimulação dos fibroblastos na reparação tecidual da ferida cirúrgica (KARU, 1999). Durante o processo de cicatrização tecidual, as falhas de reparação mais importantes são as que ocorrem nos estágios iniciais levando a acentuação do edema, reduzida proliferação vascular e diminuição de leucócitos, macrófagos e fibroblastos (CARVALHO et al., 2003). Consequentemente, ocorrendo baixa síntese de colágeno e aumento do risco de infecção. Tendo em vista esses agravamentos, estudos norteiamse na busca de novos métodos terapêuticos que possam solucionar, ou ainda minimizar, as falhas no processo de reparação tecidual. Entre tais métodos, a TLBI tem ocupado lugar de destaque. Seu êxito deve-se às particularidades de respostas que induz nos tecidos, como redução de 3

4 edema, diminuição do processo inflamatório, aumento da fagocitose, aumento da síntese de colágeno e epitelização (KARU, 1999). Em estudo experimental utilizando a TLBI com intensidade de 4 J/cm² em ratos, observou-se a dimnuição do processo inflamatório tanto em fase inicial como em fase tardia, aumentando o número de fibroblastos no período inicial, com diminuição nos períodos tardios (BUSO, 2006). Outro estudo também utilizando uma densidade de energia de 4 J/cm² verificou-se que há um aumento da deposição de colágeno tipo 3 a partir do terceiro dia pós-operatório, o que contribui positivamente na cicatrização da incisão (BUSNARDO et al., 2010). No presente estudo não foram detectadas diferenças no processo de cicatrização entre os grupos estudados. Contudo, a fotobiomodulação positiva sobre a área de incisão cirúrgica tem sido demonstrada em procedimentos complexos (HERASCU et al., 2005; OZCELIK et al., 2008), o que torna esta terapia recomendável nos casos de cesariana, prevenindo as suas complicações pósoperatórias e diminuindo o desconforto. A redução do quadro álgico no grupo laser pode inferir redução do quadro inflamatório no grupo laser Em relação à temperatura, os resultados encontrados confirmam estudos que, a partir de análise termográfica, verificaram a inexistência de alterações na temperatura superficial local pós- TLBI (BALESTRA et al., 2011). Considerando a pequena amostra e reduzido número de intervenções, espera-se que este estudo seja o ponto de partida para futuras pesquisas, que, utilizando maior amostragem e número de intervenções, poderão avaliar mais profundamente os efeitos da aplicação da TLBI no processo de cicatrização no pós-cesariano imediato. Estudos como estes contribuem para a aceleração da reabilitação de pacientes em diversas situações de feridas pós-operatórias facilitando a implementação da fisioterapia precoce e fazendo com que esses pacientes retornem mais cedo para suas atividades de vida diária. Conclusão Os resultados encontrados sugerem que a TLBI promoveu uma diminuição do nível de dor na incisão cirúrgica cesariana tanto no que diz respeito à Escala Visual Analógica quanto ao Questionário de dor McGill, sendo mais expressiva no 10 dia de pós-operatório. No entanto, não foram observados efeitos da terapia com laser de baixa intensidade na redução da temperatura e no processo de reparação tecidual da incisão cirúrgica. Referências AGNES, J.E. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Orium ALBERTINI, R.; AIMBIRE, F.S.; CORREA, F.I., et al. Effects of different protocol doses of low power gallium-aluminum-arsenate (Ga-Al- As) laser radiation (650 nm) on carrageenan induced rat paw o edema. J Photo-chem. Photobiol. V.74, n. 3, p , BALESTRA, C.M.; OLIVEIRA, J.L.R.; NICOLAU, R.A.; DIAS, R.S.S. Análise termográfica da região de masseter após irradiação com laser ou LED estudo clínico. Conscientiae Saúde. V.10, n. 1, p , BASFORD, J.R.; SHEFFIELD, C.G.; HARMSEN, W.S. Laser therapy: a randomized controlled trial of the effects of low-intensity Nd: YAG laser irradiation on musculoskeletal back pain. Arch. Phys. Med. Rehabil. V.80, n. 6, p , BAUM, C.L.; ARPEY, C.J. Normal cutaneous wound healing: clinical correlation with cellular and molecular events. Dermatologic Surgery. V. 31, n. 6, p , BUSNARDO, V.L.; BIONDO-SIMÕES, M.L,P. Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos. Rev. bras. fisioter. V. 14, n. 1, p , BUSO, N.C. Avaliação da ação do laser arseneto de gálio 904 nm no processo de reparação do tendão de Aquiles em ratos f. Dissertação (Mestrado em Bioengenharia) Instituto de pesquisa e desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, CARVALHO, P.T.C; MAZZER, N.; SIQUEIRA, J.F.; VALDIVINO, J.; SILVA, I.S. Análise de fibras colágenas através da morfometria computadorizada em feridas cutâneas de ratos submetidos a irradiação do laser Hene. Fisioterapia Brasil. V. 4, n. 4, p , CRUZ, F.M.; LADALARDO, T.C.; BRUGNERA JR., A. Interação do laser com o tecido. In: Ladalardo TC, Bologna ED, dos Santos AE, Brugnera Jr A, editores. Atlas de laserterapia aplicada à clínica odontológica;

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