CAPÍTULO 6 SINAIS VITAIS

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1 Sinais Vitais CAPÍTULO 6 SINAIS VITAIS Os sinais vitais são indicadores das funções vitais e podem orientar o diagnóstico inicial e o acompanhamento da evolução do quadro clínico da vítima. São eles: Pulso; Respiração; Pressão arterial; Temperatura. Sua verificação é essencial na avaliação da vítima, devendo ser realizada simultaneamente à história e ao exame físico. São mais significativos quando obtidos em série, possibilitando o acompanhamento de suas variações, e seus valores devem ser analisados conforme a situação clínica. Na obtenção dos sinais vitais devemos considerar as seguintes condições: Condições ambientais, tais como temperatura e umidade no local, que podem causar variações nos valores; Condições pessoais, como exercício físico recente, tensão emocional e alimentação, que também podem causar variações nos valores; Condições do equipamento, que devem ser apropriados e calibrados regularmente. O socorrista deve estar atento, pois o uso de equipamentos inapropriados ou descalibrados podem resultar em valores falsos. 1. Pulso Pulso é a onda provocada pela pressão do sangue contra a parede arterial cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai. Em locais onde as artérias de grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea, pode ser sentido à palpação. Cada onda de pulso sentida é um reflexo do débito cardíaco, pois a freqüência de pulso equivale à freqüência cardíaca. Débito cardíaco é o volume de sangue bombeado por cada um dos lados do coração em um minuto. A determinação do pulso é parte integrante de uma avaliação cardiovascular. Além da freqüência cardíaca (número de batimentos cardíacos por minuto), os pulsos também devem ser avaliados em relação ao ritmo (regularidade dos intervalos - regular ou irregular) e ao volume (intensidade com que o sangue bate nas paredes arteriais - forte e cheio

2 Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE /CBPR ou fraco e fino). O pulso fraco e fino, também chamado filiforme, geralmente está associado à diminuição do volume sangüíneo (hipovolemia). Sob circunstâncias normais, existe um relacionamento compensatório entre a freqüência cardíaca e o volume sistólico. Esta compensação é vista claramente no choque hipovolêmico, no qual um volume sistólico diminuído é equilibrado por uma freqüência cardíaca aumentada e o débito cardíaco tende a permanecer constante. Podem ser considerados normais os seguintes índices de freqüência cardíaca: Fig Palpação do pulso radial. Adultos 60 a 100 bpm; Crianças 80 a 120 bpm; Bebês 100 a 160 bpm Taquicardia Taquicardia é o aumento da freqüência cardíaca (acima de 100 bpm nos adultos). Em vítimas de trauma pode ocorrer por hipóxia ou Fig Palpação do pulso carotídeo. hipovolemia. Pode estar associada também a derrame pericárdico ou a outras causas, como por exemplo, febre, medo, sepse e exercícios físicos. A taquicardia sem uma causa óbvia pode indicar um evento cardíaco primário. Embora a ansiedade e a dor possam causar taquicardia, em vítimas de trauma, até prova em contrário, devemos julgar que ela seja decorrente de hipóxia ou choque hipovolêmico ou cardiogênico Bradicardia Bradicardia é a diminuição da freqüência cardíaca (abaixo de 60 bpm nos adultos). Nas vítimas de trauma pode estar associada a choque neurogênico. Pode estar associada também a doenças primárias do coração ou doenças da tireóide Locais para Obtenção do Pulso Os melhores locais para se palpar o pulso são onde artérias de grosso calibre se encontram próximas à superfície cutânea e Fig Ventilação

3 Sinais Vitais possam ser comprimidas contra uma superfície firme (normalmente um osso). As artérias radiais, ao nível dos punhos, são mais comumente usadas na checagem do pulso em vítimas conscientes. As artérias carótidas, ao nível do pescoço, são normalmente usadas para palpação do pulso em vítimas inconscientes. Pode-se também sentir o pulso palpando as seguintes artérias: femoral na raiz da coxa, braquial no braço, axilar na axila e pedioso no dorso do pé. Também podermos medir o pulso pela ausculta cardíaca, no ápice ou ponta do coração, no lado esquerdo do tórax, levemente abaixo do mamilo (pulso apical). Fig Hematose Procedimentos para Palpação do Pulso 1) Relaxe a vítima. Para palpar o pulso radial, mantenha o braço da vítima descansando confortavelmente, preferencialmente cruzando a parte inferior do tórax. Para o pulso carotídeo, palpe a cartilagem tireóide no pescoço (pomo de Adão) e deslize os dedos lateralmente até sentir o pulso. 2) Use dois ou três dedos para encontrar e sentir o pulso. Use somente a ponta dos dedos e nunca o polegar (usando o polegar o examinador poderá sentir seu próprio pulso digital). 3) Evite muita pressão. Pressionando forte poderá interromper o pulso da vítima. 4) Sinta e conte o pulso durante 30 ou 60 segundos (se contar por 30 segundos, multiplique por dois). Use relógio que marque os segundos. 5) Anote a freqüência, o ritmo e o volume do pulso, bem como a hora da medição. Exemplo: Pulso - 72, regular, cheio, 10h50min. Em vítima com doença cardíaca, o ideal é medir o pulso durante um minuto. Sentir o pulso de uma criança muito pequena é difícil: o pescoço de comprimento curto e, algumas vezes, rico em gordura, torna difícil localizar o pulso carotídeo, sendo recomendável que seja pesquisado o pulso braquial. Com o crescimento torna-se possível a palpação dos vasos periféricos. Ao atender uma criança pesquise os diversos locais de pulso até encontrar aquele mais acessível. 2. Respiração Respiração é o processo através do qual ocorre troca gasosa entre a atmosfera e as células do organismo. É composta pela ventilação e pela hematose. Na ventilação

4 Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE /CBPR ocorre a entrada de ar rico em oxigênio para os pulmões (inspiração) e a eliminação de ar rico em dióxido de carbono para o meio ambiente (expiração). A hematose consiste na liberação de dióxido de carbono e captação de oxigênio feita pelas hemácias durante a perfusão pulmonar. Perfusão pulmonar é a passagem do sangue pelos capilares pulmonares, que por sua vez estão em íntimo contato com os alvéolos pulmonares. A avaliação da respiração inclui: freqüência respiratória (movimentos respiratórios por minuto mrpm), caráter (superficial e profunda) e ritmo (regular e irregular). Deve ser avaliada sem que a vítima perceba, preferencialmente enquanto se palpa o pulso radial, para evitar que a vítima tente conscientemente controlar a respiração. Avalie a freqüência respiratória tendo em vista os sinais e sintomas de comprometimento respiratório: cianose, inquietação, dispnéia, sons respiratórios anormais. Fig Vítima consciente. Socorrista simula estar palpando o pulso radial enquanto conta os movimentos respiratórios, para evitar que o vítima controle a respiração. A freqüência respiratória pode variar com a idade: Adultos 12 a 20 movimentos respiratórios por minuto (mrpm); Crianças 20 a 30 mrpm; Bebês 30 a 60 mrpm. Outros fatores podem alterar a respiração como exercícios físicos, hábito de fumar, uso de medicamentos e fatores emocionais. Fig Análise da respiração Ver, ouvir e sentir. Em um adulto em repouso a profundidade da respiração ou o volume de ar inalado é aproximadamente 500 ml por inspiração. Uma freqüência respiratória rápida não significa, necessariamente, que a vítima está movimentando maior quantidade de ar. Por exemplo: um adulto em condições normais, com 16 mrpm, mobilizaria 08 litros de ar por minuto, enquanto uma vítima de trauma apresentando várias fraturas de costela, com 40 mrpm, mobilizando 100 ml de ar em cada movimento respiratório, mobilizaria 04 litros de ar por minuto. Podem ser encontradas as seguintes alterações nos padrões respiratórios: Apnéia Cessação intermitente (10 a 60 segundos) ou persistente (parada respiratória) das respirações; Bradipnéia Respiração lenta e regular;

5 Sinais Vitais Taquipnéia Respiração rápida e regular; Dispnéia Respiração difícil que exige esforço aumentado e uso de músculos acessórios Procedimentos para Analise da Respiração 1) Se possível, estando a vítima consciente, coloque o braço da mesma cruzando a parte inferior do tórax. Segure o pulso da mesma enquanto estiver observando a respiração, como se estivesse palpando o pulso radial. 2) Aproxime sua face do rosto da vítima, olhando para o seu tórax. Com o tato da pele do seu rosto e com a sua audição você vai perceber o movimento da corrente de ar mobilizada pela respiração e com a visão você irá observar os movimentos de subida e descida do tórax e/ou do abdome. 3) Conte com os movimentos respiratórios durante um minuto (use relógio com marcação de segundos). Ao mesmo tempo observe o caráter e o ritmo da respiração. 4) Anote a freqüência respiratória, o caráter, o ritmo e a hora. Exemplo: Respiração normal, 16 mrpm, 10h50min. Em crianças muito pequenas o movimento torácico é menos evidente que nos adultos e, usualmente, ocorre próximo ao abdome. A mão colocada levemente sobre a parte inferior do tórax e superior do abdome pode facilitar a contagem da atividade respiratória. Por causa do pequeno volume e da reduzida força do fluxo de ar, em crianças também é quase impossível ouvir a respiração normal ou sentir a movimentação do ar através da boca e do nariz. 3. Pressão Arterial A pressão arterial (PA) é a pressão exercida pelo sangue no interior das artérias. Depende da força desenvolvida pela sístole ventricular, do volume sangüíneo e da resistência oferecida pelas paredes das artérias. O sangue sempre está sob pressão no interior das artérias. Durante a contração do ventrículo esquerdo (sístole) a pressão está no seu valor máximo, sendo chamada pressão sistólica ou máxima. Durante o relaxamento do ventrículo esquerdo (diástole) a pressão está no seu valor mínimo ou basal, sendo chamada pressão diastólica ou mínima. Fig Esfigmomanômetro e o estetoscópio equipamentos utilizados para medir a pressão arterial

6 Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE /CBPR A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmhg). O primeiro número, de maior valor, corresponde à pressão sistólica, enquanto o segundo, de menor valor, corresponde à pressão diastólica. Não há um valor preciso de pressão normal, mas, em termos gerais, diz-se que o valor de 120/80 mmhg é o valor considerado ideal para um adulto jovem, entretanto, medidas até 140 mmhg para a pressão sistólica e 90 mmhg para a diastólica também podem ser aceitas como normais. Valores médios de pressão arterial considerados ideais de acordo com a idade: 04 anos 85/60 mmhg; 06 anos 95/62 mmhg; 10 anos 100/65 mmhg; 12 anos 108/67 mmhg; 16 anos 118/75 mmhg; Adultos 120/80 mmhg; Idosos 140 a 160/90 a 100 mmhg. A posição em que a vítima se encontra (em pé, sentado ou deitado), atividade física recente e manguito inapropriado também podem alterar os níveis da pressão. Vítimas particularmente sob o risco de alteração dos níveis tencionais são aqueles com doença cardíaca, doença renal, diabetes, hipovolemia ou com lesão craniana ou coluna espinhal. O local mais comum de verificação da pressão arterial é no braço, usando como Fig Método auscultatório para medir a pressão arterial. ponto de ausculta a artéria braquial. Os equipamentos usados são o esfigmomanômetro e o estetoscópio. Uma pressão sangüínea normal não deve ser considerada como uma clara indicação de estabilidade. Os pacientes saudáveis e jovens são particularmente propensos a compensar o déficit de volume Procedimentos para Medir a Pressão Arterial Em casos de longa duração do atendimento pré-hospitalar (resgates em locais de difícil acesso e remoção), medir a PA a cada 5 minutos, anotando cada horário de tomada e respectivos valores

7 Sinais Vitais Deve-se explicar para a pessoa o que será realizado. É comum entre profissionais de saúde ocultar da vítima o valor medido. Isto costuma resultar em grande ansiedade para a vítima e, algumas vezes, em desconforto afetivo para ambos. O mais correto é, se a vítima perguntar o valor da pressão, informá-lo de forma neutra e imparcial. A pressão sangüínea é difícil de ser obtida em crianças. O manguito deve ter largura de dois terços em relação ao comprimento da porção da extremidade onde será medida a PA (manguitos maiores dão leituras falsamente baixas e manguitos menores dão leituras falsamente elevadas). Os dois métodos a seguir descritos (palpatório e auscultatório) são usados para obter a PA em crianças. O estetoscópio deve ter um diafragma pequeno o suficiente para cobrir apenas a área sobre o ponto do pulso (estetoscópios pediátricos são úteis) Método Auscultatório 1) Posicione a vítima com o braço apoiado a nível do coração. Use, sempre que possível, o braço não traumatizado. 2) Localize o manômetro de modo a visualizar claramente os valores da medida. Fig Procedimento para medir a pressão arterial método auscultatório. 3) Selecione o tamanho da braçadeira para adultos ou crianças. A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência braquial e seu comprimento a 80%. 4) Localize a artéria braquial ao longo da face interna superior do braço palpando-a. 5) Envolva a braçadeira, suave e confortavelmente, em torno do braço, centralizando o manguito sobre a artéria braquial. Mantenha a margem inferior da braçadeira 2,5cm acima da dobra do cotovelo. Encontre o centro do manguito dobrandoo ao meio

8 6) Determine o nível máximo de insuflação palpando o pulso radial até seu desaparecimento, registrando o valor (pressão sistólica palpada) e aumentando mais 30 mmhg. 7) Desinsufle rapidamente o manguito e espere de 15 a 30 segundos antes de insuflá-lo novamente. 8) Posicione o estetoscópio sobre a artéria braquial palpada abaixo do manguito na fossa antecubital. Deve Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE /CBPR Fig Método palpatório para medir a pressão arterial. ser aplicado com leve pressão assegurando o contato com a pele em todos os pontos. 9) Feche a válvula da pera e insufle o manguito rapidamente até 30 mmhg acima da pressão sistólica palpada registrada. 10) Desinsufle o manguito de modo que a pressão caia de 2 a 3 mmhg por segundo. 11) Identifique a pressão sistólica (máxima) observando no manômetro o ponto correspondente ao primeiro batimento regular audível. 12) Identifique a pressão diastólica (mínima) observando no manômetro o ponto correspondente ao último batimento regular audível. 13) Desinsufle totalmente o aparelho com atenção voltada ao completo desaparecimento dos batimentos. 14) Retire o aparelho do braço e guarda-lo cuidadosamente afim de evitar danos. 15) Anote a PA e a hora. Exemplo PA. 126X84, 10h55min Método Palpatório Este método de medir a PA aplica-se somente é pressão sistólica e não é muito preciso. Em um veículo em movimento, toda via, ele poderá ser o único método viável, permitindo observar a tendência geral da pressão sistólica que, a rigor, é a que realmente importa no atendimento pré-hospitalar do traumatizado. 1) Coloque as pontas dos dedos no pulso radial. Sinta o pulso. 2) Infle o manguito até ultrapassar um valor em que cesse o pulso. 3) Vagarosamente esvazie o manguito, olhando o mostrador ou a coluna de mercúrio

9 Sinais Vitais 4) Quando perceber o retomo do pulso, leia a pressão sistólica aproximada. 5) Anote a PA, hora e método usado. Exemplo: PA 120 (palpação), 10h55min Causas de Resultados Incorretos na Medida da Pressão Arterial Causas Relacionadas ao Equipamento Aparelhos descalibrados ou inadequadamente calibrados ou testados. Defeitos do esfigmomanômetro: orifício de ar obstruído, manguito incompletamente vazio, tubulação defeituosa, sistema de inflação ou válvula de escape, mercúrio insuficiente no reservatório ou indicador zero errado. Estetoscópio danificado. Tamanho da braçadeira em desacordo com o do braço. Circunferência do membro em relação à variação da largura da braçadeira maior ou menor que 2,5 produz leituras de pressão indireta falsamente altas ou baixas respectivamente Causas Relacionadas ao Examinador Braço da vítima sem apoio dão pressões falsamente altas. O examinador posiciona o instrumento ao nível acima ou abaixo do coração ou comprime o estetoscópio demasiadamente firme sobre o vaso. Mãos do examinador e equipamento frios provocam aumento da pressão sangüínea. Interação entre examinado e examinador pode afetar a leitura da pressão arterial. 4. Temperatura Existem vários fatores que influenciam no controle da temperatura corporal, sendo influenciada por meios físicos e químicos e o controle feito através de estimulação do sistema nervoso. A temperatura reflete o balanceamento entre o calor produzido e o calor perdido pelo corpo. A temperatura do corpo é registrada em graus célsius (centígrados). O termômetro clínico de vidro, mais usado, tem duas partes: o bulbo e o pedúnculo. O bulbo contém mercúrio; um metal liquido, o qual se expande sob a ação do calor e sobre pelo interior do pedúnculo, indicando a temperatura em graus e décimos de graus. Normalmente os termômetros clínicos são calibrados em graus e décimos de graus, na faixa de temperatura de 35ºC a 42ºC. Não é necessária uma faixa de tempera

10 Manual do Atendimento Pré-Hospitalar SIATE /CBPR tura mais ampla, pois raramente o ser humano sobrevive com temperatura corporal fora desta faixa. O índice normal de temperatura é de 37ºC, admitindo-se variações de até 0,6ºC para mais ou para menos. As crianças têm temperaturas mais altas que os adultos, porque seu metabolismo é mais rápido. Tem-se observado que a temperatura do corpo é mais baixa nas primeiras horas da manhã, e mais alta no final da tarde ou no início da noite. A temperatura corporal pode se elevar em situações de infecção, trauma, medo, ansiedade, etc. Exposição ao frio e choque são causas freqüentes de temperatura abaixo do normal Procedimentos e Locais para Verificação da Temperatura O termômetro deve estar seco (se necessário enxugue com algodão ou gaze) e marcando temperatura inferior a 35ºC (se necessário sacudi-lo cuidadosamente até que a coluna de mercúrio desça). A temperatura corporal pode ser medida nos seguintes locais: Boca Temperatura Oral: Colocar o termômetro de vidro sob a língua da vítima, na bolsa sublingual posterior. Fazer com que a vítima mantenha o termômetro no local por 3 a 8 minutos com lábios fechados. O método oferece temperatura central e é indicado para aqueles que respiram pela boca com suspeita de infecção grave. Canal anal Temperatura Retal: Para o adulto, inserir 03 centímetros do termômetro lubrificado no ânus. Não forçar o termômetro. Mantê-lo no local por 2 a 4 minutos. É contra-indicado após cirurgia do reto ou ferimento no reto e em pacientes com hemorróidas. Axila Temperatura axilar: Mais utilizado, tendo em vista a facilidade. Colocar o termômetro no centro da axila, mantendo o braço da vítima de encontro ao corpo, e mantê-lo ali por 3 a 8 minutos. O método é conveniente, mas é contra-indicado para crianças pequenas; em pacientes com estado mental alterado, trauma facial ou distúrbio convulsivo; após fumar ou beber liquidos quentes ou frios; durante administração de oxigênio por cânula ou máscara; e na presença de sofrimento respiratório