INSTRUÇÃO DE TRABALHO

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1 1. Título: SINAIS VITAIS ADULTO 2. Definição: Parâmetros para avaliação das funções fisiológicas básicas. 3. Objetivos: Obter parâmetros vitais do cliente através de observação, tato, ausculta com auxílio de aparelhos que poderão registrar valores normais ou anormais; Obter dados sobre o estado do cliente para auxiliar no esclarecimento do diagnóstico e no tratamento; Conduzir a equipe multidisciplinar na tomada de decisões sobre intervenções específicas. 4. Indicação: Todas as vezes que houver necessidade de levantamento de dados vitais para controle e registro no prontuário; Conforme rotina do setor. 4.1 Contra-Indicação Relativa: Clientes agitados, especiais e chorosos, deverão ser acalmados antes de realizar os procedimentos; Informar e checar se o paciente ingeriu bebida alcoólica, tabagismo ou que contenha xantinas (café, chá, chocolate); Perguntar se realizou algum tipo de exercício nos últimos trinta minutos; Checar se faz uso de medicamentos que altere o sistema cardiovascular. 5. Responsáveis: Técnicos de enfermagem e enfermeiros. 6. Orientação pré e pós-procedimento: Explicar o procedimento e como será realizado;

2 Certificar-se de que a bexiga está vazia; Solicitar que aguarde em repouso por dez minutos; Solicitar que o cliente permaneça relaxado durante o procedimento; Interagir com o cliente, sanando suas dúvidas, usando linguagem própria. 7. Frequência: Na admissão do cliente na unidade de Ambulatório. Na presença de alterações da condição física do cliente durante a consulta ou espera para ser atendido; Antes, durante e após procedimentos diagnósticos invasivos; Antes e após a administração de medicamentos que alteram as funções: cardiovasculares, respiratórias e de controle de temperaturas; Aferição de 15 em 15 minutos No Centro Cirúrgico e Hemodinâmica, durante a primeira hora pós-procedimento; Aferição de 30 em 30 minutos No Centro Cirúrgico e Hemodinâmica, durante a segunda hora pós-procedimento; Aferição de hora em hora Na UTI Cirúrgica, durante as primeiras 12h do POI; Na hemodinâmica após a 3 hora pós-procedimento; Aferição a cada 2h Na UTI Cirúrgica, passadas as primeiras 12h do POI; Na UCO; Na UDT Emergência; Na UDT Internação, nos pacientes em uso de drogas vasoativas, sedação, diálise (pacientes críticos);

3 Aferição a cada 4h Na UDT Internação, nos demais pacientes. Aferição a cada 6h Na Unidade de Internação; Ou conforme necessidade do paciente. 8. Materiais: EPI s: Apenas quando paciente estiver em Precaução de Contato; Relógio com ponteiro de segundos; Bolas de algodão embebidas em álcool a 70%; Bandejas inox; Termômetro; Estetoscópio (SN); Monitor Cardíaco (M3 Philips) com cabo de PNI, ECG, SpO2. 9. Passos do Processo: Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento; Realizar a Higienização das mãos conforme IT SCIH 1; Reunir material necessário; Paramentar-se com EPI s; Preparar a bandeja com o material necessário; Certificar-se de que os equipamentos estejam em bom funcionamento e sejam adequados ao tamanho e à idade do cliente; Controlar ou minimizar fatores ambientais que possam afetar os sinais vitais; Identificar se o cliente tem feito uso de algum medicamento que possa ter influência sobre a frequência cardiovascular;

4 Caso o cliente estiver agitado, é necessário acalmá-lo antes de proceder à verificação dos parâmetros vitais. Obs: Os sinais vitais são seis: temperatura, pulso, frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória e dor. 9.1 Frequência Respiratória: Certificar de que o tórax/abdome da cliente esteja visível; se necessário, remover roupas (manter privacidade do cliente); Colocar o braço do cliente em posição de repouso; Observar o ciclo e o ritmo respiratório e proceder à contagem, rigorosamente, por 1 minuto com auxílio de um relógio com marcador de segundos; Considerar os parâmetros relacionados à faixa etária quando da avaliação da frequência respiratória; cabe ainda observar o ritmo, profundidade das respirações, presença de sinais de esforço aumentado e de desconforto respiratório (retrações intercostal, subcostal, supraclavicular, de fúrcula e batimento de asa do nariz), posição de conforto, nível de atividade e presença de alterações relacionadas às mensurações anteriores, quando for o caso; Acrescentar a avaliação o registro do SpO². 9.2 Temperatura: A temperatura corporal é a diferença entre a quantidade de calor produzido pelos processos corporais e a quantidade de calor perdida para o meio ambiente externo. A axila é o lugar mais utilizado para medir a temperatura.

5 Terminologia Afebril: 36 a 37ºC; Estado febril: 37.5 a 37.8ºC; Febre: 38 a 38.9ºC; Pirexia: 39 a 40º; Hiperpirexia: acima de 40ºC; Hipotermia: temperatura abaixo de 35.5ºC; Hipertermia: temperatura acima de 37.8ºC. Valores normais da temperatura Temperatura normal: 36 a 37ºC; Temperatura axilar 36.2 a 36.8ºC; Temperatura bucal: 36.2 a 37ºC; Temperatura retal: ºC. 9.3 Pulso/Frequência cardíaca O Pulso é um dos sinais que refletem o funcionamento do sistema circulatório. Quando a onda de pulso alcança a artéria periférica, ela pode ser sentida pela palpação suave da artéria. O pulso é o limite palpável do fluxo sanguíneo observado em vários pontos sobre o corpo. As áreas de verificação do pulso são bastante variadas, entre elas: Temporal, Carotídea, Braquial, Radial, Ulnar, Femoral, Poplítea, Tibial e Pediosa. A frequência cardíaca é caracterizada pelo número de vezes que o coração se contrai e relaxa, ou seja, o número de vezes que o coração bate por minuto Médias normais do pulso/frequência cardíaca Puberdade: 80 a 85 bpm; Homem: 60 a 100 bpm; Mulher: 65 a 100 bpm.

6 Terminologia pulso/frequência cardíaca Normocardia: frequência normal; Bradicardia: frequência abaixo do normal; Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico; Taquicardia: frequência acima do normal; Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico. 9.4 Pressão Arterial A pressão arterial é a força lateral, sobre as paredes de uma artéria, exercida pelo sangue pulsando devido à pressão do coração. O pico de pressão máxima, quando a ejeção acontece, é a pressão arterial sistólica. Quando o ventrículo relaxa, o sangue que permanece nas artérias exerce uma pressão mínima ou diastólica. A unidade padrão para a medida da pressão arterial é o milímetro de mercúrio (mmhg). A medida indica a altura em que a pressão arterial pode elevar uma coluna de mercúrio. A largura e o comprimento da câmara de ar do manguito devem ser proporcionais a circunferência do braço para a medição correta. Valores normais para adulto Nível da Pressão Arterial Classificação < 120 sistólica e < 80 diastólica Ideal < 130 sistólica e < 85 diastólica Normal sistólica ou diastólica Normal-alta sistólica ou diastólica Hipertensão Estágio sistólica ou diastólica Hipertensão Estágio 2 > 110 diastólica ou > 180 sistólica Hipertensão Estágio 3 Diastólica normal com sistólica > 140 Hipertensão Sistólica Isolada

7 Terminologia Normotenso: pressão arterial normal; Hipertenso: acima dos valores normais; Hipotenso: abaixo dos valores normais. 9.5 Dor: A experiência de dor é complexa, envolve componentes físicos, emocionais e cognitivos. Dor é subjetiva e altamente individualizada. O estimulo de dor é de natureza física e/ou mental. Dor é exaustiva e demanda energia da pessoa. Isto interfere no relacionamento pessoal e influencia o modo de vida. 10. Considerações gerais: No início do período de trabalho conferir todos os materiais e equipamentos; Testar os equipamentos, com o objetivo de detectar falhas; Conferir rigorosamente a identificação dos clientes, evitando erros durante o atendimento; Tratar o cliente com cordialidade, esclarecer dúvidas com atenção e precisão. 11. Padrões de prática: Revisões sistemáticas anual da técnica de aferição; Prevenção de infecção cruzada. 12. Pontos Críticos/Riscos: Equipamentos descalibrados, danificados, inoperantes, sem manutenção preventiva-corretiva; Clientes agitados, não colaborativos. 13. Ações Corretivas: Os aparelho/equipamentos deverão ser separados e enviados para o Departamento de Engenharia

8 Clínica (DEC), quando apresentarem defeitos ou na data prevista para a manutenção preventiva; Informar detalhadamente cada procedimento, dentro da linguagem própria de cada cliente. 14. Indicadores de qualidade: Registros de produção do conhecimento com os envolvidos no processo; Avaliações esporádicas observacional. 15. Periodicidade de Treinamento: Anualmente ou sempre que necessário. 16. Registro: Em documento de prontuário via sistema MV e formulário de SSVV. 17. Referências: V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial - Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia Disponível em: Acesso em às 09h05. BRUNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúgica. São Paulo: Guanabara/Koogan, MENDONÇA, RC. Taquiarritmias. IN: QUILICIN, et al. Enfermagem em Cardiologia. São Paulo: Atheneu, Dados do Documento: Data: Elaboração: Marines k. Armendaris 07/2010 Camila Almeida, Jannara Cristina Cunha, Juliana Chaves 11/2013 Revisão: Fernandes, Katia Neuza Guedes, Leila Ornellas, Silvia Emanoella S. M. de Souza, Ubrirajara Silveira Aprovação: Maria do Rosário D. M. Wanderley 11/2013