REFORMA PSIQUIÁTRICA: COM A PALAVRA, OS USUÁRIOS.

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1 1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ MESTRADO ACADÊMICO EM POLÍTICAS PÚBLICAS E SOCIEDADE YANNE ANGELIM ACIOLY REFORMA PSIQUIÁTRICA: COM A PALAVRA, OS USUÁRIOS. FORTALEZA 2006

2 2 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ MESTRADO ACADÊMICO EM POLÍTICAS PÚBLICAS E SOCIEDADE YANNE ANGELIM ACIOLY REFORMA PSIQUIÁTRICA: COM A PALAVRA, OS USUÁRIOS. Trabalho apresentado ao Curso de Mestrado Acadêmico em Políticas Públicas e Sociedade, da Universidade Estadual do Ceará, como requisito ao título de Mestre. Área de estudo: Política Pública em Saúde Orientadora: Profa. Dra. Maria Glaucíria Mota Brasil FORTALEZA 2006

3 3 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ MESTRADO ACADÊMICO EM POLÍTICAS PÚBLICAS E SOCIEDADE REFORMA PSIQUIÁTRICA: COM A PALAVRA, OS USUÁRIOS. YANNE ANGELIM ACIOLY DEFESA EM: / / CONCEITO OBTIDO: BANCA EXAMINADORA Maria Glaucíria Mota Brasil, Profa. Dra. Orientadora Universidade Estadual do Ceará (UECE) Cleide Carneiro, Profa. Dra. Universidade Estadual do Ceará (UECE) Carmen Silveira de Oliveira, Profa. Dra. Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS)

4 4 Manicômio é sinônimo de um certo olhar, de um certo conceito, de um certo gesto que classifica desclassificando, que inclui excluindo, que nomeia desmerecendo, que vê sem olhar (Amarante, 1999).

5 5 AGRADECIMENTOS A realização deste trabalho só foi possível graças aos apoios muito especiais que não poderia deixar de agradecer. Agradeço, sobretudo, a minha família. Aos meus pais, pelo carinho e apoio em todos os momentos; aos meus irmãos, pela acolhida sempre carinhosa e o incentivo para continuar; ao meu companheiro, pelo amor, incentivo e pela escuta sempre compreensiva em momentos difíceis nessa caminhada. Ao mais novo xodó da família, meu amado filho que, ainda no ventre, partilhou de tantos momentos deste estudo me encorajando a prosseguir e após seu nascimento se privou várias vezes da minha presença para que o trabalho fosse concluído. À professora e minha orientadora Glaucíria Brasil, que com sua crítica construtiva e competência muito contribuiu na realização desse estudo. À amiga Teresa Cristina Esmeraldo pela escuta sempre carinhosa, pelas palavras de incentivo e sugestões valiosas em todos os momentos em que a procurei. Obrigada por ser uma amiga tão solidária e, embora extremamente inteligente, não se deixar levar pelo egoísmo, partilhando seus conhecimentos. À amiga Carmelita Sampaio, por tudo que partilhamos no Mestrado e pelo apoio em momentos fundamentais. prosseguir. À amiga Milena Barroso pelas palavras de carinho e o incentivo para À amiga Veridiana Simões (Veri) pelo apoio em momentos fundamentais à realização desse estudo.

6 6 Aos profissionais e usuários do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS/ SER III) que contribuíram direta e/ou indiretamente para realização desse estudo e, principalmente, aos interlocutores da pesquisa. Sem a disponibilidade de vocês esse estudo não seria possível. À professora Dra Cleide Carneiro por ter contribuído muito ao participar da banca de qualificação do projeto de dissertação e aceitar fazer parte da banca examinadora final. À professora Dra Carmen Silveira de Oliveira por aceitar participar da banca examinadora vindo de longe para contribuir conosco. Aos integrantes da Rede Internúcleos do Movimento Nacional da Luta Antimanicomial e em especial aos que participam do Núcleo Cearense desse Movimento, por tantos conhecimentos e momentos partilhados. Continuemos firmes e em boa companhia! À Coordenação do Mestrado Acadêmico em Políticas Públicas e Sociedade -professor Dr. Horácio Frota - sempre empenhada em oferecer melhores condições de estudo aos alunos e melhor qualidade ao curso. À admirável Fátima Albuquerque, secretária desse Mestrado, por desempenhar suas atividades com tanta dedicação e pelo carinho de todas as horas. À CAPES pelo incentivo financeiro fundamental para subsidiar despesas com livros e outros materiais, além do meu deslocamento à campo. À todos (as) que de maneira direta e indireta contribuíram para a realização desse trabalho, meus sinceros agradecimentos.

7 7 LISTA DE ABREVIATURAS CAPS: Centro de Atenção Psicossocial COOPCAPS: Cooperativa do Centro de Atenção Psicossocial Ltda. DINSAM: Divisão Nacional de Saúde Mental HUWC: Hospital Universitário Walter Cantídio I CNSM: I Conferência Nacional de Saúde Mental I CNTSM: I Congresso Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental II CNTSM: II Congresso Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental MS: Ministério da Saúde MTSM: Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental PMF: Prefeitura Municipal de Fortaleza SER III: Secretaria Executiva Regional III UFC: Universidade Federal do Ceará

8 8 RESUMO O presente trabalho trata de um estudo a respeito da reforma psiquiátrica em Fortaleza. Tem como objetivo compreender e interpretar o lugar social dos sujeitos que utilizam serviços de saúde mental na reforma psiquiátrica em Fortaleza partindo de suas narrativas acerca deste processo. Trata-se de um estudo qualitativo cuja metodologia é descritiva-analítica. A pesquisa teve como campo empírico um dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) desse município. Para obtenção de dados foram entrevistados alguns usuários vinculados à Cooperativa do Centro de Atenção Psicossocial. As observações direta e participante, bem como, o diário de campo foram recursos complementares importantes. Os principais conceitos discutidos foram loucura, institucionalização, reforma psiquiátrica e desinstitucionalização. As discussões desses conceitos partiram prioritariamente dos discursos dos interlocutores da pesquisa. Surpreendentemente a maioria destes afirmou desconhecer o processo de reforma psiquiátrica e aqueles que puderam falar a respeito destacaram apenas o aspecto do tratamento. O distanciamento dos interlocutores em relação a essa discussão não se dá por mera desatenção dos mesmos. Traduz o distanciamento das ações do próprio CAPS em relação aos princípios da proposta de reforma psiquiátrica, limitando-se a condição de "lugar de tratamento", revelando assim a fragilidade dessa proposta em nível local. Ademais, evidencia que tal como historicamente o "louco" esteve à margem das decisões sobre seu destino, silenciado, ocupando um lugar social periférico demarcado por determinados saberes e práticas, no processo de reforma psiquiátrica local os usuários continuam tendo seus espaços delimitados por esses mesmos saberes e práticas há séculos hegemônicos que, embora sob novos discursos, os mantém "presos" ao silêncio. Contudo, além destes conteúdos, algumas narrativas sugeriram uma demanda de desinstitucionalização e sinais de resistência. Nesse sentido, a oportunidade à palavra como argumento e ação aos usuários dos serviços de saúde mental é condição fundamental para que se possa pensar em uma efetiva reforma psiquiátrica no Brasil ou particularmente, em Fortaleza. ABSTRACT This work deals with the psychiatric reform in Fortaleza. The objective was to understand and to interpret the social place of the citizens that use services of mental health in the psychiatric reform in Fortaleza, from its narratives about this process. This is a qualitative study whose methodology is descriptive-analytical. The research was developed in one of the Centers of Psicossocial Attention (CPSA) of this city. For data keeping was interviewed some users of the institution who participate of the Cooperativa do Centro de Atenção Psicossocial. The direct and participant observations, as well as, the diary of field, was important complementary resources. The main concepts argued was madness, institutionalization, psychiatric reform and deinstitutionalization. The quarrels on these concepts came from speeches of the interlocutors of this research. The majority of them unknew the process of psychiatric reform; and those that had been able to say something about the theme detached only the aspect of the treatment. The lack of information in relation to the quarrel is not given to mere carelessness of the interlocutors, but reflects the distance of the actions of the CPSA in relation to the principles of the proposal of psychiatric reform, limiting itself to the condition of "treatment place", thus disclosing the fragility of this proposal in local level. This also demonstrate that, as historically the so called "crazy" was apart of the decisions in relation to his own destiny, silently, occuping a peripheral place demarcated with knowledge and practical activities, in the process of the local psychiatric reform the users of the services of attention in mental health continue with its spaces delimited for these same knowledge and practical activities, hegemonic for centuries, that, now under new speeches, keeps them arrested to silence. However, some narratives suggested a demand of deinstitutionalization and signals of resistance. In this direction, the opportunity to the users of the services of attention in mental health to speak is a fundamental condition to a efective psychiatric reform in Brazil or particularly, in Fortaleza.

9 9 SUMÁRIO Lista de abreviaturas... 7 Introdução Capítulo I - Questionando a realidade: a construção do objeto de pesquisa Elementos de um mosaico revelando a história do objeto Trilha percorrida Trabalho de campo: estando lá Capítulo II - Reforma Psiquiátrica: uma construção histórico-social Desinstitucionalização: desospitalização ou (des)construção? Capítulo III - CAPS/SER III: observando e descrevendo o locus da pesquisa Um pouco da história Aspectos gerais sobre as pessoas atendidas A equipe técnica Principais atividades Quem são os interlocutores da pesquisa? Capítulo IV - Discursos e práticas que constituem a institucionalização da "loucura" A percepção da "loucura" por aqueles que são nominados de "loucos" Razão e não razão: se penso não posso estar louco, se estou louco, não posso

10 10 pensar Disciplinamento e controle dos corpos A "loucura" como doença mental Capítulo V - Reforma psiquiátrica em Fortaleza: construção de um outro lugar social para a chamada loucura Considerações finais Bibliografia Anexos

11 11 INTRODUÇÃO Ao longo da história da humanidade, a loucura tem sido interpretada sob diversos prismas 1, conforme as condições objetivas, as perspectivas econômicas, sociais e culturais próprias de cada época; entretanto o olhar e as ações predominantes a seu respeito têm sido pautados na segregação. Historicamente, o hospital psiquiátrico assumiu a conotação de espaço de tratamento aos chamados loucos, os quais, reclusos nessas instituições, eram submetidos aos mais diversos tipos de violência (repressão, maus-tratos, negligência), resultando na negação de sua condição de sujeito. Essa prática de institucionalização - e de diversas formas de violência veladas pelas paredes institucionais - mesmo após tantos séculos de história, ainda é hegemônica em vários países, dentre os quais o Brasil. O filme Bicho de sete cabeças, da cineasta Laís Bodanzky, inspirado no livro O canto dos malditos, de autoria de Austregésilo Carrano Bueno, chama atenção para a realidade desumana identificada cotidianamente em hospitais psiquiátricos, onde as pessoas, aprisionadas, são subjugadas ou como diria Goffman (2001), passam por um processo de mortificação e degradação da individualidade e identidade, e eu acrescento, quando não chegam à morte física. Publicado pelo Conselho Federal de Psicologia em 2001, o livro A instituição sinistra: mortes violentas em hospitais psiquiátricos no Brasil traz denúncias que estão além do que poderíamos conceber como ficção. Evidencia relatos de alguns crimes ocorridos no interior de hospitais psiquiátricos brasileiros no período 1 Foucault (1999a) menciona que a chamada loucura esteve presente na arte e literatura, esteve relacionada às supostas manifestações malignas, às fraquezas humanas, ao erro, à não-razão. E, a partir do século XVIII, com o nascimento do asilo e, por conseguinte, o surgimento da psiquiatria, a loucura assume a conotação de doença mental. Para complementar informações a respeito das representações em torno da loucura,

12 12 de 1992 a 2001, revelando que histórias de horror e dor no interior dessas instituições (dor que ultrapassa o campo subjetivo, dor que é física), além de reais, não fazem parte de um passado longínquo ou apenas de séculos passados evidenciados por Foucault (1999a) em seus estudos sobre saberes e práticas em relação à loucura. Tais crimes, como retrata essa coletânea de casos de morte física em hospitais psiquiátricos brasileiros (embora os autores reconheçam a morte simbólica também proporcionada pela instituição total, detêm-se a casos de morte física), acontecem em nossos dias e, também, em nosso estado. Dentre os sete casos ressaltados no livro, destaca-se um crime ocorrido na antiga Casa de Repouso Guararapes, no município de Sobral, região norte do Ceará 2. Diante dessas e de outras questões que envolvem a referida assistência em hospitais psiquiátricos e as formas histórico-culturais de lidar com o fenômeno loucura e o chamado louco, tem-se construído nas últimas décadas, no cenário mundial, um processo de discussões e de críticas através do que se denominou Movimento de Reforma Psiquiátrica. consultar Pessotti (1994). 2 Damião Ximenes Lopes morreu em 04 de outubro de 1999, de causa indeterminada, na Casa de Repouso Guararapes, em Sobral. Segundo relatos de sua irmã, Irene Ximenes Lopes Miranda, apresentados no livro, no dia 1 de outubro de 1999, tarde de sexta-feira, Damião foi internado naquela instituição, levado por sua mãe que lá o deixou para que recebesse cuidados médicos. Na segunda-feira seguinte, pela manhã, a mãe retornou para visitar Damião e o encontrou quase morto. Ele apresentava sinais de espancamento, estava com suas roupas sujas e rasgadas. Exalava odor de sangue, fezes e urina. Suas mãos estavam amarradas para trás e ao se aproximar da mãe chamava pela polícia. Uma das faxineiras do local citou auxiliares de enfermagem e monitores de pátio como os autores da violência contra Damião. Após providenciar medidas de higiene e de ver seu filho medicado, a mãe de Damião retornou para sua residência em Varjota, cidade situada a 70 km de Sobral. Ao chegar foi informada de um telefonema da Guararapes exigindo sua presença com urgência. Ao retornar àquela instituição, tomou conhecimento de que Damião havia falecido e lhe foi entregue um laudo informando parada respiratória como causa mortis. A família, ciente de que se tratava de um homicídio, procurou a polícia, solicitando um exame cadavérico, contudo, o então médico legista era o diretor clínico da Casa de Repouso. Desse modo, nada aconteceu. A família então solicitou o mesmo exame junto ao Instituto Médico Legal de Fortaleza, mas ainda segundo os relatos de Irene Ximenes, o exame foi incompleto e o resultado manipulado, constando causa mortis indeterminada. A partir daí, Irene denunciou o caso para todas as autoridades relacionadas a saúde, justiça e direitos humanos. Várias providências foram tomadas, dentre as quais, auditorias, supervisões e vistorias pelas Secretarias de Saúde do Estado e de Sobral. Através de sindicância, as denúncias da irmã de Damião foram confirmadas. Dentre as recomendações referentes ao relatório final da Comissão de Sindicância datado de 18 de fevereiro de 2000 constava o descredenciamento da Casa de Repouso Guararapes da prestação de serviços ao Sistema Único de Saúde, no âmbito do Sistema Municipal de Saúde de Sobral. Após os esforços da família da vítima em busca de apoio de entidades e autoridades competentes, a instituição foi fechada em julho do mesmo ano.

13 13 No Brasil, o Movimento alcançou maior visibilidade no chamado período de redemocratização, no final da década de 70 e ao longo da década de 80, em meio à efervescência de vários movimentos sociais, sofrendo, talvez por esse contexto, maior influência do Movimento de Reforma Psiquiátrica da Itália ou Psiquiatria Democrática. 3 A reforma psiquiátrica questiona o modelo de atenção em saúde mental pautado na psiquiatria tradicional, o qual tem o hospital psiquiátrico como centro de tratamento, propondo não só novas formas de atenção às pessoas com sofrimento psíquico, 4 mas também a construção de novas formas de relacionamento com a experiência da loucura e com o chamado louco. Dentro dessa proposta de novas formas de atenção, destacam-se os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Estes serviços surgiram no Brasil em 1987, na cidade de São Paulo. Esse CAPS, segundo Pitta, (...) constitui-se num espaço paradigmático de reabilitação psicossocial onde a ética presente está a serviço da ampliação de direitos e liberdade dos que ali transitam (1994, p. 654). Ainda a respeito desse CAPS, Goldberg sublinha que [d]esde sua criação é um serviço de assistência, ensino e pesquisa, inserido na rede pública de atenção à saúde mental (1996, p.p ). E Oliveira acrescenta que foi inaugurado (...) com a proposta de atendimento a pacientes com transtornos mentais, em especial, psicóticos e neuróticos graves (2002, p. 73). 3 Este modelo teve Franco Basaglia como seu principal mentor e a psiquiatria tradicional como alvo de suas críticas. Tratarei a esse respeito no capítulo II. 4 A partir do contato com a literatura específica e ao participar como espectadora de alguns eventos (seminários, palestras etc.) sobre o tema em estudo, percebi que há diferentes formas de se referir às pessoas que utilizam serviços de saúde mental, dentre as mais comuns destaco: doença mental, transtorno mental e sofrimento psíquico. O conceito doença mental, como citei antes e destacarei mais adiante, surgiu entre o fim do século XVIII e início do século XIX como um novo significado para a loucura e com ele emergiu a figura do asilo e por conseguinte, a psiquiatria. A denominação transtorno mental vem do inglês disorder, ou seja, o que não está em ordem, um transtorno, um desvio. Franco Basaglia utiliza a expressão doença mental entre aspas despertando suspeitas quanto a possibilidade desse conceito proveniente da psiquiatria explicar completamente a experiência tão complexa por ele representada. Daí a preferência do autor em utilizar a expressão existência-sofrimento, questionando assim o paradigma racionalista causa-efeito. Nesse sentido, optei por utilizar o termo sofrimento psíquico como possibilidade mais aproximada da expressão basagliana.

14 14 No Ceará, a emergência ou a maior visibilidade da reforma psiquiátrica se deu a partir da década de 90, caracterizada por uma maior mobilização dos trabalhadores de saúde mental a respeito das questões políticas, morais, econômicas e culturais que ofereciam (e ainda oferecem) sustentabilidade ao modelo tradicional (segregador) vigente. Dentro da perspectiva preconizada pela reforma psiquiátrica em 1991 surgiu o primeiro CAPS do Estado, no município de Iguatu, localizado na região Centro-Sul. Nesse período logo passaram a surgir seminários e outros eventos 5 no cenário local, que tinham como objetivo a discussão das experiências em construção, inclusive, em outros estados. A partir dessa iniciativa em Iguatu, outros CAPS foram implantados no Ceará, dentre os quais: os de Canindé (1993), Quixadá (1993), Icó (1995), Cascavel (1995), Aracati (1997), entre outros. Na capital, mais especificamente, o primeiro CAPS surgiu apenas em 1998, vinculado à Universidade Federal do Ceará. Todo esse processo pela reforma psiquiátrica no Ceará culminou no estabelecimento da lei nº /1993, que dispõe sobre a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos e sua substituição por outros recursos de assistência, além de regulamentar a internação compulsória. 6 Embora o primeiro CAPS tenha sido instalado no Brasil na década de 80, apenas em 1992, o Ministério da Saúde reconheceu a existência desses serviços, regulamentando o funcionamento dos mesmos, inicialmente através da Portaria nº 224/ Destaca-se a realização da I Conferência Estadual de Saúde Mental no ano de 1992 em Fortaleza. 6 Consta no artigo 2º dessa lei a seguinte definição de internação psiquiátrica compulsória: aquela realizada sem o expresso consentimento do paciente, em qualquer tipo de serviço de saúde, sendo responsabilidade do médico autor da internação, sua caracterização enquanto tal.

15 15 Através dessa Portaria, dentre outros aspectos, o Ministério da Saúde (MS) definia os CAPS como (...) unidades de saúde locais/regionalizadas, que contam com uma população adscrita definida pelo nível local e que oferecem atendimento de cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a internação hospitalar, em um ou dois turnos de 4 horas, por equipe multiprofissional. É oportuno destacar que os CAPS são atualmente regulamentados pela Portaria nº 336/2002, do Ministério da Saúde, a mesma estabelece em seu artigo 1º que os mesmos poderão constituir-se em três modalidades de serviços, quais sejam, CAPS I, CAPS II e CAPS III, (...) definidos por ordem crescente de porte/complexidade e abrangência populacional. 7 Também são considerados nessa Portaria os modelos CAPS i (para atendimento infantil) e CAPS AD (para atendimento de casos de alcoolismo e drogadicção). De acordo com essa Portaria, os CAPS devem constituir-se em serviço ambulatorial de atenção diária, incluindo as seguintes atividades de assistência aos usuários: atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros); atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividades de suporte social, entre outras); atendimento em oficinas terapêuticas; visitas domiciliares; atendimento à família e atividades comunitárias que favoreçam a integração do usuário na comunidade, bem como, sua inserção familiar e social. 8 Em publicação recente o Ministério da Saúde define um CAPS como 7... serviço de saúde aberto e comunitário do Sistema Único de saúde (SUS). Ele é um lugar de referência e tratamento para pessoas que sofrem com transtornos mentais, psicoses, neuroses graves e demais quadros, cuja severidade e/ou persistência justifiquem sua permanência num dispositivo Para atendimento nessas modalidades de CAPS são previstos nessa Portaria os respectivos números populacionais: municípios com população entre e habitantes; e habitantes; acima de habitantes. 8 Essas atividades são comuns às três modalidades de CAPS, apenas uma atividade é exclusiva do CAPS tipo III, qual seja, o acolhimento noturno nos feriados e finais de semana para eventual acompanhamento.

16 16 de cuidado intensivo, comunitário, personalizado e promotor de vida. 9 Desse modo, a reforma psiquiátrica não sugere a extinção da atenção aos usuários de serviços de saúde mental e sim, uma efetiva atenção consentânea às suas necessidades e, principalmente, a construção de novas possibilidades de entender e relacionar-se com esses sujeitos. Pretende, assim, o investimento na construção da autonomia deles próprios, visando a possibilidade de que estes construam novas sociabilidades. Segundo Birman (1992), a reforma psiquiátrica está além da discussão sobre a assistência psiquiátrica, objetivando a construção de um outro lugar social para a chamada loucura. A respeito desse lugar, Amarante o especifica como [u]m lugar social que não seja o da doença, anormalidade, periculosidade, irresponsabilidade, insensatez, incompetência, incapacidade, defeito, erro, enfim, ausência de obra (1999, p. 49). Partindo dessa ótica, a construção de uma efetiva Política Pública de Saúde Mental envolve, portanto, não somente o compromisso do setor público e a construção de uma rede de novos serviços de caráter não segregador, tais como CAPS, centros de convivência, leitos psiquiátricos em hospitais gerais etc., mas também a dissolução de mitos e preconceitos histórica e culturalmente construídos, ainda muito arraigados e evidentes na sociedade. Assim, esse processo extrapola os muros institucionais e requer o envolvimento não só dos trabalhadores da área, mas também das pessoas que utilizam serviços de saúde mental, dos seus familiares e de demais segmentos sociais. Esse discurso de interação com a sociedade (não isolamento) e de ênfase na participação social advindo da reforma psiquiátrica subsidia as propostas até então 9 Brasil. Saúde Mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Ministério da Saúde; Secretaria de Atenção à Saúde; Departamento de Ações Programáticas estratégicas. Brasília, DF, Grifos meus.

17 17 existentes de serviços substitutivos ao modelo tradicional de confinamento. Inclusive, a referida Portaria nº 336/2002, em seu artigo 3º, estabelece que os CAPS (...) só poderão funcionar em área física específica e independente de qualquer estrutura hospitalar. É possível identificar esse discurso também na lei nº /2001, 10 que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de sofrimento psíquico e redireciona o modelo de assistência em saúde mental. Sampaio & Barroso, ao destacarem os objetivos do CAPS, também assinalam essa perspectiva de envolvimento com a sociedade. Dentre os objetivos assinalados pelos autores, podem-se destacar: [p]revenir hospitalismo, desamparo e outras formas de alheamento, garantindo permanência dos vínculos sociais; [p]revenir rotulação, estigma e cronificação; [e]stimular redimensionamento crítico das relações com família, trabalho, vizinhança, sexualidade e política (2002, p. 4). Essa dimensão da inserção, mais especificamente dos usuários, no processo de reforma psiquiátrica, despertou algumas inquietações, quando da pesquisa que realizei para subsidiar o trabalho monográfico ainda na graduação em Serviço Social Consta no artigo 3º dessa lei: É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos mentais, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidades que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos mentais. Vale ressaltar que recentemente o Ministério Público (MP) promoveu em Fortaleza o I Seminário sobre Internação Psiquiátrica e Cidadania do Ceará, cuja preocupação central foi a implementação do conteúdo dessa lei. Esse evento apresentou duas dimensões relevantes. Por um lado, sugeriu uma preocupação do Ministério Público em fortalecer o processo de Reforma Psiquiátrica do Ceará, o que é louvável, indiscutivelmente. Mas, por outro, evidenciou o quanto ainda é necessário avançar, uma vez que discutia-se na ocasião a efetivação do conteúdo de uma lei já aprovada há dois anos, sem considerar os anos de tramitações para que esta viesse a existir. 11 Esse trabalho monográfico, intitulado Entre o velho e o novo : um estudo sobre a ação profissional do(a) assistente social na saúde mental, teve como objetivo compreender se o movimento de Reforma Psiquiátrica configurava-se como redefinição da ação profissional do(a) assistente social. A pesquisa foi realizada durante o segundo semestre do ano de 2002 e teve como campo empírico o Centro de Atenção Psicossocial vinculado à Secretaria Executiva Regional III da Prefeitura de Fortaleza. Para levantamento de dados realizei entrevistas com as assistentes sociais, alguns profissionais de outras categorias e usuários da instituição. A observação direta e o diário de campo foram recursos complementares extremamente importantes. O estudo revelou que a ação profissional das assistentes sociais da instituição oscila entre o velho e o novo paradigmas de atenção em saúde mental, isto é, ora apresentam uma prática pautada no modelo tradicional, centralizado na perspectiva da doença e negando a condição de cidadão do usuário, ora atuam em consonância com a proposta inovadora da Reforma Psiquiátrica, entendendo o portador de sofrimento psíquico como sujeito.

18 18 A busca em compreender o objeto estudado à época suscitou novas indagações que não puderam ser respondidas naquele momento e que se mostraram relevantes para novos estudos. Despertou atenção o fato de alguns dos usuários entrevistados afirmarem desconhecer o processo de reforma psiquiátrica, o que foi emblemático levando-se em consideração que o CAPS trata-se de um dos chamados novos serviços substitutivos às instituições asilares referendados pela reforma psiquiátrica, que preconiza o envolvimento de usuários, seus familiares e a sociedade como um todo, além dos trabalhadores da área, na construção de novas relações com a chamada loucura. Assim, essa desinformação dos usuários pareceu contraditória. Como se inserir ativamente na reforma psiquiátrica sem minimamente tomar conhecimento desse processo? Como pensar em efetiva participação social, interação com a sociedade, segundo consta na legislação específica, se nem mesmo as próprias pessoas que utilizam os serviços de saúde mental estiverem fazendo parte dessa construção que se pretende coletiva? Essas inquietações iniciais levaram ao aprofundamento dos questionamentos culminando na necessidade de melhor compreender e interpretar o lugar social dos sujeitos que utilizam serviços de saúde mental na reforma psiquiátrica em Fortaleza a partir de suas narrativas acerca deste processo. Para tanto cabe indagar: Quem são esses sujeitos? O que pensam sobre a chamada loucura? Qual a compreensão e a avaliação desses a respeito da reforma psiquiátrica? Quais as possíveis estratégias (institucionais ou não) utilizadas por eles para se inserirem no processo de reforma psiquiátrica local (ex: associações, fóruns, Conselhos, entre outros)? Esses sujeitos se reconhecem como atores sociais importantes nesse processo, tal como sugerem a literatura e a legislação específicas? Foi sobre essas questões a que voltei o meu olhar, tomando um ponto, uma

19 19 experiência disponível no universo que constitui o campo da atenção em saúde mental na cidade de Fortaleza e os serviços de atendimento existentes: 12 o Centro de Atenção Psicossocial vinculado à Secretaria Executiva Regional III (CAPS/SER III), campo empírico desta pesquisa. Vale salientar que a delimitação desse campo empírico não foi algo imediato. Depois de delimitar o objeto de pesquisa, passei a me questionar sobre o possível locus para o estudo. Inicialmente pensei em tomar os três CAPS até então existentes em Fortaleza como universo empírico para poder me referir à questão de forma mais ampla, inclusive podendo comparar aspectos específicos dessas experiências. Por outro lado, eu me questionava se o campo ideal não seria o Conselho Municipal de Saúde, uma vez que este, em tese, se propõe a ser um espaço aberto à participação de usuários dos serviços de saúde. Retomei insistentemente o projeto de pesquisa buscando, no próprio objeto, indicações. Além disso, foram preciosas as contribuições de pessoas da área ao discutirem comigo a respeito, levando-me, portanto, a novas reflexões. 13 Tive acesso a textos 14 que tratavam sobre participação em saúde nos quais os Conselhos de Saúde recebiam destaque. Procurei saber se havia representação de usuários especificamente de serviços de saúde mental no Conselho Municipal de Saúde e constatei que não 15. Há representação de familiares, mas a minha proposta era evidenciar os discursos de quem utiliza esses serviços e não de seus familiares, embora reconheça a importância da presença destes naquele espaço. Percebi que não seria via Conselhos, instâncias cujas existências são oficialmente determinadas e 12 Dentre os serviços existentes em Fortaleza destacam-se, além dos CAPS, um arsenal de sete hospitais psiquiátricos. 13 Destaco aqui em particular as preciosas colaborações das amigas Ana Lúcia Tavares (assistente social) e Lídia Dias Costa (médica psiquiatra) às quais dirijo sinceros agradecimentos. 14 Côrtes (2001); Freire (2002); Tatagiba (2002). 15 Pelo menos, não oficialmente, isto é, se há usuário(a), este(a) não se declara como representante desta categoria. Caso isto se dê realmente, a mim é compreensível, uma vez que posso imaginar o que significa para alguém se apresentar como usuário de serviços de saúde mental frente a uma sociedade cujos parâmetros de normalidade estão rigorosamente definidos e que estigmatiza, recrimina e pune aqueles que considera possíveis representantes da anormalidade, os desviantes.

20 20 normatizadas, 16 que eu poderia revelar as vozes que buscava; não era, então, aquele o caminho. Observando essas questões, retomei a idéia inicial de pesquisar nos três CAPS, afinal, se o objeto de pesquisa diz respeito ao processo de reforma psiquiátrica e esse tipo de serviço vem sendo apontado pela literatura específica e em eventos da área como referência nesse processo, a opção pelos CAPS parecia-me ser a mais acertada. Mas, logo veio a reflexão: não seria ousadia demais tomar os três serviços, uma vez que a intenção era realizar uma pesquisa de cunho qualitativo, cujo caminho metodológico buscava evidenciar narrativas? Seria possível em tão pouco tempo? Em meio a tantas inquietações, foram três os elementos básicos que motivaram a opção pelo CAPS/SER III. Primeiro, por se tratar do mais antigo instalado na cidade, acreditei que poderia configurar uma experiência mais sólida, possibilitando, inclusive, o acesso a registros sobre sua história e dados mais específicos das ações cotidianas, bem como estar desenvolvendo ações coletivas importantes junto à comunidade geograficamente circunvizinha. Segundo, o ponto de partida para a construção do objeto dessa pesquisa me foi apresentado nesse CAPS, quando da realização da pesquisa referente ao ensaio monográfico. E, terceiro, por uma questão estratégica: o fato de ter realizado uma pesquisa anterior poderia facilitar não só o acesso às informações através de alguns profissionais ali envolvidos, mas também o meu trânsito no local, essencial para ao estudo a que me propunha. Assim, retomo a afirmação de que para esse estudo tomei apenas um ponto 16 Consta no capítulo IV, artigo 15, inciso I, da Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90) como atribuição comum dos diferentes níveis de governo a definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das ações e serviços de saúde. Através do Decreto nº /90 o Governo Federal criou o Conselho Nacional de Saúde, normatizando sua organização e atribuições. A constituição e estruturação de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde foram recomendações aprovadas na Resolução nº 33/92. Esses Conselhos de Saúde configuram-se como instâncias permanentes, consultivas e deliberativas, compostas por usuários, profissionais de saúde, governo e entidades ou prestadoras de serviços (públicos, filantrópicos e privados). Vale salientar que a

21 21 dentro do que se constitui como campo de atenção em saúde mental no município de Fortaleza e por isso mesmo, o texto resultante desse trabalho não é passível de generalizações. Trata-se da tentativa de evidenciar vozes múltiplas reveladoras dos sujeitos que as impulsionaram e do que pensam sobre a condição social que assumem ou são levados a assumir. Vozes registradas num espaço específico, mas não homogêneo, num momento específico, porém passível de diversas representações e ainda mediadas e interpretadas a partir de um certo olhar, de uma certa escuta e de uma certa escrita. O trabalho ora apresentado se subdivide em cinco capítulos cujo eixo principal conduz à compreensão do lugar social dos sujeitos que utilizam o CAPS/SER III na reforma psiquiátrica em Fortaleza partindo de suas narrativas a respeito desse processo. No capítulo I - Questionando a realidade: a construção do objeto de pesquisa - revelo os caminhos que resultaram na construção do objeto de pesquisa e o percurso metodológico adotado, considerando algumas impressões, sentimentos, descobertas e decisões a partir do trabalho de campo. No capítulo II Reforma Psiquiátrica: uma construção histórico-social - contextualizo o processo de reforma psiquiátrica no Brasil a partir do final da década de 70, período em que alcançou maior visibilidade, ressaltando também elementos pertinentes à experiência no Ceará e em Fortaleza. Ao identificar o preceito de desinstitucionalização como ponto relevante no debate sobre reforma psiquiátrica, estabeleço também uma discussão específica a esse respeito sob a perspectiva de (des)construção e não de desospitalização. Lei nº 8.142/90 prevê a representação paritária dos usuários em relação ao conjunto dos demais segmentos.

22 22 No capítulo III CAPS/SER III: observando e descrevendo o locus da pesquisa - apresento uma descrição do campo onde a pesquisa foi realizada. Destaco a história da instituição, os aspectos gerais das pessoas que ali são atendidas, a equipe técnica, as principais atividades desenvolvidas e apresento quem são os interlocutores da pesquisa por intermédio de alguns elementos que compõem suas trajetórias de vida. No capítulo IV Discursos e as práticas que constituem a institucionalização da loucura - discuto acerca do fenômeno loucura e do seu processo de institucionalização tomando as compreensões dos interlocutores e suas experiências de internação em instituições psiquiátricas como ponto de partida. Como aporte teórico para essa discussão recorro a Foucault em História da loucura na idade clássica (1999a). No capítulo V - Reforma Psiquiátrica em Fortaleza: construção de um outro lugar social para a chamada loucura? - apresento uma análise sobre a inserção dos usuários de serviços de saúde mental na reforma psiquiátrica em Fortaleza com base na compreensão dos sujeitos interlocutores sobre esse processo, estabelecendo relação com a idéia de Birman (1992) sobre a construção de um outro lugar social para a loucura (e, acrescento, para a pessoa com sofrimento psíquico).

23 23 CAPÍTULO I Questionando a realidade: a construção do objeto de pesquisa Preciso não dormir até se consumar o tempo da gente Preciso conduzir o tempo de te amar Te amando devagar e urgentemente Pretendo descobrir no último momento O tempo que refaz o que desfez E recolhe todo o sentimento E guarda no corpo uma outra vez Prometo te querer até o amor cair doente, doente Prefiro então partir a tempo de poder A gente se desvencilhar da gente Depois de te perder te encontro, com certeza Talvez num tempo da delicadeza Onde não diremos nada, nada aconteceu Apenas seguirei como encantado ao lado teu. 17 Lembrando uma alusão feita pelo professor Geovani Freitas, 18 essa composição de Bastos & Buarque nos remete a estabelecer relações com a experiência de pesquisar, de produzir conhecimento, uma vez que esta, diferente do que alguns teimam em defender, não se dá apenas a partir do uso de teorias e métodos, mas também do despertar e do envolvimento do pesquisador e de seus sentimentos. A música pode ajudar a compreender, inclusive, que investigar não é tarefa simples, fácil, exigindo do pesquisador uma certa disciplina (de conduzir o tempo, às vezes de maneira mais apressada e, outras vezes, mais lentamente) e, ao mesmo tempo, uma certa delicadeza. 17 Composição de Chico Buarque e Cristóvão Bastos intitulada Todo sentimento. 18 Sociólogo, doutor em Sociologia, professor adjunto da Universidade Estadual do Ceará. Na ocasião em que ministrava um curso sobre metodologia de pesquisa, fez alusão à música Todo sentimento ao se referir ao processo de pesquisar.

24 24 Em pesquisa, há momentos de mergulhar no fenômeno que se pretende compreender, de se aproximar sem receios, objetivando apreender o máximo a seu respeito, mas também de recuar, distanciar-se do objeto de estudo, desvencilhar-se para conhecê-lo melhor. Pesquisar, portanto, constitui-se uma experiência complexa e contínua, envolve tentativas de conhecer a realidade, ou seja, aproximações sucessivas ao real que apresenta um processo de metamorfose constante, permeado por uma riqueza de teias de relações, sentidos, significados e linguagens até mesmo indizíveis. Daí porque só é possível ao pesquisador conhecer fragmentos desse real imensurável na sua totalidade. É oportuno salientar que essa experiência não emerge por mera influência do acaso, mas está intrinsecamente relacionada a uma dimensão filosófica, a uma perspectiva de questionamento da realidade, muitas vezes possibilitada pela própria história de vida do pesquisador. Desse modo, cabe revelar, ainda que de maneira sintética, os caminhos que me conduziram à proposta de pesquisa realizada no Mestrado. Enfim, é oportuno destacar aqui a trajetória que resultou no meu objeto de pesquisa. 1.1 Elementos de um mosaico revelando a história do objeto O meu interesse, como pesquisadora, pelo campo da saúde mental provavelmente não aconteceu por acaso, e acredito que está também relacionado a uma experiência pessoal bem anterior à experiência acadêmica, ainda na infância. Na zona rural próxima a um município do interior do Ceará, viviam em companhia dos pais e irmãos dois primos de minha mãe, conhecidos como Chaguinha

25 25 e Isaura, 19 ambos com sofrimento psíquico. Em determinadas ocasiões foi possível acompanhar minha mãe a algumas de suas visitas a esses familiares e me intrigava o fato de Chaguinha e Isaura viverem cada um em um quartinho nos fundos do quintal, separados do convívio com os demais por um portão de ferro. Neste portão, lembro-me bem da existência de um espaço por onde lhes era entregue a alimentação por sua mãe ou irmãs. Estas eram as responsáveis pelos cuidados com alimentação, higiene e medicação de ambos. Quando indagava porque viviam ali presos, a resposta era rápida e seguida de advertência: porque eles são doentes da cabeça, às vezes batem nas pessoas; e, não encoste suas mãozinhas na grade porque eles podem puxar! Hoje, após mais de quinze anos, posso compreender muito do que eram apenas perguntas de uma criança curiosa. Os primos, assim como tantas outras pessoas com sofrimento psíquico, foram vítimas da ausência de uma atenção efetiva em saúde mental somada a uma certa desinformação de familiares. Justificavam preferir mantêlos em cárcere, seguros de que estariam sendo alimentados e limpos, a permitir que fossem mais duas pessoas a engrossar o número de internados no hospital psiquiátrico mais próximo daquela localidade, do qual se ouvia falar horrores, envolvendo maustratos e negligência. Após cerca de onze anos, mais precisamente em 1999, retomei minha aproximação com a área de saúde mental, mas agora sob uma nova conotação e diferentes circunstâncias. Em uma disciplina do curso de Serviço Social, foi-me solicitada a realização de um trabalho a respeito da atuação do assistente social em 19 Atualmente Isaura reside com suas irmãs na cidade mais próxima do sítio onde vivia. Seus pais e seu irmão Chaguinha faleceram. Isaura realiza tratamento (ambulatorial) em sua cidade e não vive mais como uma prisioneira. Tem dificuldades de circular pelas ruas, diz que prefere ficar em casa. Na última vez que a vi, fez questão de dizer que já consegue banhar-se sozinha e de mostrar que tem vaidade, exibindo com satisfação sua habilidade em colorir seus lábios com batom. As irmãs falam, com orgulho, das conquistas de Isaura no que se refere a sua autonomia em cuidar de si.

26 26 uma área específica de meu interesse, devendo este estudo ser complementado por uma entrevista a este profissional em seu local de trabalho. A opção pela saúde mental foi motivada pela leitura breve da obra de Foucault, intitulada História da loucura na idade clássica (1999a), na qual, entre outras questões, o autor aborda a respeito do processo de institucionalização da chamada loucura, do isolamento do chamado louco do convívio em sociedade, despertando em mim lembranças da experiência de infância acima referida. A partir de então, iniciou-se minha trajetória de estudo nesse âmbito específico. Essa visita a um hospital psiquiátrico proporcionou-me algumas observações e questionamentos que extrapolavam o seu objetivo central. Inicialmente, chamou-me atenção a dificuldade de conseguir marcar um horário junto à instituição para que eu fosse recebida. Foram necessários contatos insistentes, o que poderia indicar possivelmente um fechamento da instituição para pesquisas acadêmicas. Outra situação intrigante ocorreu logo após a entrevista com a assistente social, quando manifestei o desejo de conhecer as dependências do hospital. Foi autorizada a entrada apenas no pátio utilizado para os horários de visita aos internados. Fui informada da existência de um espaço específico aos doentes mais violentos e, também, que não seria adequado circular pelos espaços internos da instituição. Nesse momento surgiram vários questionamentos: por que aquele hospital, que deveria ser um espaço de tratamento, onde a saúde deve ser a questão primordial, mais parecia uma penitenciária de segurança máxima a qual não se podia conhecer? Se havia um local destinado aos doentes mais violentos significava, portanto, que todos os doentes eram violentos? E mais, os outros hospitais psiquiátricos seriam da mesma forma? Infelizmente, essas e outras questões não poderiam ser esclarecidas naquele momento.

27 27 Em agosto de 1999, a partir de minha busca por estágio na área de Serviço Social, surgiu a oportunidade de uma experiência num hospital psiquiátrico. Imediatamente aqueles questionamentos voltaram a me inquietar, o que foi suficiente para aceitá-la de pronto, mesmo se tratando de uma experiência de estágio extracurricular. 20 A vivência no campo de estágio passou a exigir leituras específicas com as quais não tinha estabelecido contato no espaço acadêmico, sobretudo a respeito de patologias e de seus sintomas. Ao transitar pelos espaços de internamento, sentia-me perplexa com a realidade vivenciada pelas pessoas ali internas. Era comum a prática de mendicância por cigarros ou por algum dinheiro para comprar alimento na cantina do pátio. Seus poucos objetos pessoais (principalmente chinelos) assumiam ali muitas vezes um valor de moeda (valor de troca) entre o grupo. Muitas daquelas pessoas estavam instaladas naquelas dependências há anos, o que caracterizava o espaço institucional para alguns como moradia. Nos horários de alimentação, chamava-me atenção aquele emaranhado de pessoas no refeitório. Também era notória a carência afetiva de muitos que solicitavam minha atenção e a de quem passasse pelo pátio a procura de um momento de diálogo, de escuta mesmo. Muitos desses raramente eram visitados por familiares e/ou amigos; outros estavam ali, talvez esquecidos... Chamava-me ainda atenção a ação do Serviço Social, em que a assistente social em seus atendimentos individuais aos usuários limitava-se a indagações tais 20 A situação de estágio extracurricular é polêmica uma vez que a (o) estudante não dispõe da orientação paralela de um professor da graduação, muitas vezes constituindo-se como mão-de-obra barata para os organismos contratantes, sem que estes tenham, portanto, a mínima preocupação com o aprendizado, o que descaracteriza a finalidade de tal experiência. Em geral, o interesse dos alunos por estágio extracurricular está relacionado a dois aspectos centrais, quais sejam, a ânsia em aproximar-se da prática profissional e/ou a necessidade de obter remuneração.

28 28 como: dormiu bem?, está se alimentando bem?, está tomando a medicação direito? 21 Além de por vezes assumir um discurso e uma postura de cunho assistencialista e/ou de piedade. Aproximadamente um ano após o início dessa experiência, iniciou-se um processo de mudanças no hospital, as quais não deveriam se restringir somente a sua estrutura física, mas também atingir a assistência dirigida aos usuários e o pensar dos profissionais ali envolvidos. Falava-se na necessidade de aproximação aos preceitos da reforma psiquiátrica. Esta, inicialmente, me parecia ser apenas uma nova proposta de atenção em saúde mental, não conseguindo perceber ainda sua dimensão mais ampla de ruptura com o instituído histórica e culturalmente em relação à loucura e ao chamado louco. Desde então, passei a dedicar meus estudos à área de saúde mental, mais precisamente à reforma psiquiátrica e a isso foram se somando inquietações particulares com relação ao exercício profissional em geral e especificamente nesta área. Tais inquietações advinham da minha tentativa constante de articular o conteúdo acadêmico vivenciado na Universidade e a experiência no campo de estágio. Nesse percurso, ao mesmo tempo em que fui procurando articular alguns elementos, pude perceber algumas discrepâncias, levando-me a construir e desconstruir saberes, suscitando outras indagações, tais como: aquela prática do Serviço Social, representada na instituição por aquela assistente social, era histórica? Por que a assistente social se restringia, nos atendimentos individuais, a indagações e constatações daquela natureza? Essa postura seria modificada diante das discussões sobre a reforma psiquiátrica em efervescência na instituição? Essas e outras questões me levaram a problematizar o exercício da profissão na esfera da saúde mental diante do contexto da reforma psiquiátrica de forma mais 21 Registro em diário de campo em agosto / 1999.

29 29 ampla, não mais me limitando ao espaço daquela instituição. Todo esse percurso, portanto, propiciou a opção em estudar a respeito da ação profissional do assistente social diante do processo de reforma psiquiátrica como objeto de pesquisa do trabalho monográfico. Como mencionei, a pesquisa de campo suscitou questionamentos para além do que se propunha meu trabalho naquele momento, os quais não puderam ser explorados, uma vez que o cerne de minhas discussões era a ação profissional do assistente social. Entretanto, com a oportunidade do Mestrado, o aprofundamento desse estudo se mostrou possível. Essa trajetória, articulada a leituras direcionadas e a participação em eventos sobre a temática, propiciou a minha opção em problematizar e investigar a respeito do lugar social dos sujeitos que utilizam serviços de saúde mental na reforma psiquiátrica em Fortaleza a partir de suas narrativas acerca deste processo como objeto de pesquisa no curso de Mestrado. 1.2 Trilha percorrida Na tentativa de desvendamento do real, é de fundamental importância o percurso metodológico escolhido pelo pesquisador, que deve corresponder às especificidades do seu objeto de pesquisa na busca de melhor compreendê-lo. A partir dos questionamentos acima referidos e da especificidade do objeto investigado, ir a campo além de realizar o estudo bibliográfico se revelou fundamental, afinal, como me aproximaria daqueles sujeitos senão indo até eles?

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