UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS IMPLANTIA ORBITÁRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXÃO EM CAVIDADE ANOFTÁLMICA DE CÃES E GATOS. MARY ANNE RODRIGUES DE SOUZA SALVADOR BAHIA JANEIRO 2014 i

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE MEDICINA VETERINÁRIA E ZOOTECNIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIA ANIMAL NOS TRÓPICOS IMPLANTIA ORBITÁRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXÃO EM CAVIDADE ANOFTÁLMICA DE CÃES E GATOS. MARY ANNE RODRIGUES DE SOUZA Medica Veterinária SALVADOR BA JANEIRO 2014 ii

3 MARY ANNE RODRIGUES DE SOUZA IMPLANTIA ORBITÁRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXÃO EM CAVIDADE ANOFTÁLMICA DE CÃES E GATOS. Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Ciência Animal nos Trópicos, da Universidade Federal da Bahia. Como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciência Animal nos Trópicos. Orientadora: Profª Drª Arianne Pontes Oriá Coorientador: Prof. Dr. João Moreira da Costa Neto SALVADOR BA JANEIRO 2014 iii

4 MARY ANNE RODRIGUES DE SOUZA IMPLANTIA ORBITÁRIA DE POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXÃO EM CAVIDADE ANOFTÁLMICA DE CÃES E GATOS Dissertação defendida e aprovada pela Comissão Examinadora em 20 de Janeiro de Comissão Examinadora: Profª. Drª. Arianne Pontes Oriá Orientador Prof. Dr. João Moreira da Costa Neto Co-orientador Prof. Dr. Francisco de Assis Dórea Neto UNIME Profª. Drª. Caterina Muramoto UFBA Prof. Dr. Tiago da Cunha Peixoto UFBA SALVADOR BA JANEIRO 2014 iv

5 Dedico este trabalho aos meus pais, ao meu Filho, Matheus. A todos os animais e em especial aos meus: Boris, Malu, Marido, Clara e Lampião e também a memória dos que me deixaram esse ano Ceguinha, Neguinha e ao Vinicius. v

6 AGRADECIMENTOS O que seria de nossas vidas se não fossem os sonhos? E o que seria do sonho se se não fossem as pessoas que apoiam sua realização? Pois é, em função dessas questões eu inicio agradecendo a Deus que me permite sonhar e mais que isso alcançar. Aos meus pais que apoiam todos os sonhos que eu invento, e assim colhem as consequências daquilo que me ensinaram: Sonho que se sonha só, é só um sonho. Sonho que se sonha junto é realidade. Agradecer ao meu eterno bebê grande, que torna minha vida mais cheia de amor. Perdoe a ausência de mamãe, foi sempre plantando para colhermos no futuro juntos. Bruno Gois, na estrada do meu mestrado você foi quem literalmente deu rodas para ele girar, sempre serei grata por todas as caronas, ligações, ouvidos, carinho que você teve por mim. Sua dedicação foi incomensurável. Adreia Santos, minha fiel escudeira, nunca poderei agradecer o seu companheirismo, cuidado, preocupação e honestidade. Você foi peça fundamental para esse mestrado acontecer. Não dá pra dar as costas para uma vida sem ter alguém como você, capaz de segurar as pontas. A minha orientadora Profª Arianne Pontes Oriá, aprendi muito com a senhora e hoje estamos fechando um ciclo. Obrigada por confiar em mim e por me dar a oportunidade para desenvolver um projeto inovador, pela compreensão, paciência e dedicação. E que pessoas incríveis eu conheci: meu coorientador Profº João Moreira, entrei na UFBA te admirando e hoje finalizo esse ciclo te admirando mais ainda, muito obrigada por tudo. Profª Alessandra Estrela e Profª Caterina Muramoto, jamais poderia deixar de cita-las, muito obrigada pela disponibilidade, apoio incondicional. A vocês duas o meu agradecimento será eterno. vi

7 E no meio da solidão baiana os amigos foram aparecendo e aos poucos se tornando família : Ana Raquel Ferreira pela amizade de irmã; Emanoel Martins, como você me salvou hein?!; Walnisson Mota, sempre uma palavra de carinho e conforto. Que abraço bom que você tem!; Deusdete Gomes por todo o aprendizado compartilhado. Cleiton Azevedo, você sempre irá permaner no coração. A todo corpo de funcionários o meu respeito e agradecimento, tão engrandecedor quanto desenvolver esse trabalho foi conviver ao lado de vocês. Secretarias da pós, Kátia Dórea e Angélica Silva, são de funcionárias como vocês que o funcionalismo público precisa, dedicadas, responsáveis atenciosas. A todos os residentes da cirurgia e da clinica, em especial a Marilia Carneiro e Leandro Ziermer, obrigada pela oportunidade de trabalhar em equipe. A todos os proprietários que permitiram que seus animais participassem deste estudo. A FAPESB pelo incentivo financeiro. UFBA pelo suporte estrutural, oportunidade e todos os aprendizados quer sejam para a vida profissional ou social. Me mostrastes quanto eu posso ser grande, quanto posso voar e até onde eu posso chegar. vii

8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Fluxograma de distribuição do grupo experimental Figura 2 Figura 3 Imagem fotográfica do molde de silicone utilizado na confecção do implante de polimetilmetacrilato, adotado no presente estudo. Notar orifícios com variação no diâmetro de 1,2cm até 2,2 cm, a partir da esquerda para a direita. Fonte: Arquivo pessoal Imagem fotográfica do modelo do implante de PMMA adotado no presente estudo. Observar os canais com convergência central (seta). A) Vista caudal. B) Vista lateral, canal de interconexão em face lateral do implante (seta). C) Corte sagital em vista caudal do implante. D) Face interna do implante cortado ao meio, notar ao centro conversão central dos canais de interconexões (seta). Fonte: Arquivo Pessoal Figura 4 Imagem do procedimento cirúrgico. A) Cantotomia lateral. B) Dissecção da conjuntiva bulbar (C). Secção dos músculos extraoculares (D).Pinçamento do nervo óptico e plexo arteriovenoso. Fonte: Arquivo Pessoal Figura 5 Colocação do implante. Inserção dos cabos agulhados no canal de interconexão central do implante, a partir de sua face convexa. B) Posicionado o implante, evidenciando os dois pontos de fixação com o nó cerrado e mantido no espaço entre o implante e a parede lateral ou medial da cavidade anoftálmica. Fonte: Arquivo Pessoal Figura 6 Imagem fotográfica de um canino macho enucleado bilateralmente. Notar assimetria facial devido ao déficit em órbita direita dada a ausência de implante intraorbital e aspecto estético da órbita esquerda preenchida pelo implante de polimetilmetacrilato munido com canais de interconexão. Fonte: Arquivo Pessoal Figura 7 Figura 8 Imagens ilustrando as avaliações 24, 48 e 72 horas após o procedimento cirúrgico A) Após 24 horas, notar edema e hematoma difuso em pálpebra superior. B) Após 48 horas, observar redução acentuada do edema e hematoma em pálpebra superior. C) Após 72 horas, verificar a resolução total do edema e hematoma. D) Aspecto estético após 510 dias do procedimento. Fonte: Arquivo Pessoal Imagem ultrassonográfica da órbita oftálmica do felino de número 18, em modo Doppler colorido, ilustrando a superfície viii

9 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 Figura 13 Figura 14 hiperecogênica do implante (linha tracejada) produtora de sombra acústica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva tracejada), tecido ecogênico adjacente ao implante e no orifício central (seta vazada) e a presença de segmentos de vasos sanguíneos(regiões coloridas). Fonte: Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ UFBA, Imagem ultrassonográfica da órbita oftálmica do felino de número 18 demonstrando discreta lâmina de líquido anecogênico (entre calipers A e B) adjacente à superfície retilínea do implante, medindo cerca de 1,2 por 0.3 cm.fonte: Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ UFBA, Imagem ultrassonográfica da órbita oftálmica ilustrando o comprimento da superfície retilínea do implante de 1,87cm (entre calipers A) e do orifício central de 0,29cm (entre calipers B). Fonte: Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ UFBA, Macrofotografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15. Em setas evidenciando projeção (trave). Fonte: Setor de Patologia Veterinária Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia UFBA Fotomicrografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 15, 120 dias após o procedimento cirúrgico. Projeção (trave) constituída por tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de granulação incipiente). HE 40X. Fonte: Setor de Patologia Veterinária Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia UFBA Fotomicrografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 6, 14 meses após o procedimento cirúrgico. Projeção (trave) constituída por tecido conjuntivo com menor vascularização. HE 40X. Fonte: Setor de Patologia Veterinária Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia UFBA Fotomicrografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 6, 14 meses após o procedimento cirúrgico. Evidenciando baixa vascularização, presença de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo. HE 200 X ix

10 LISTA DE TABELAS Pag. Tabela 1 Informações referentes à espécie, sexo, idade, raça, classificação do procedimento cirúrgico (uni ou bilateral), resultados estéticos e diagnóstico clínico x

11 LISTA DE SIGLAS PMMA CEUA EMVZ ARVO PVPI PIO PCB SRD F M Uni Bi S/A HÁ mm ALT FA Mg Kg IM Polimetilmetacrilato Comitê de Ética no Uso de Animais Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia Association for Research in Vision and Ophthalmology Polivinilpirrolidona-Iodo Pressão Intraocular Pelo curto brasileiro Sem raça definida Fêmea Macho Unilateral Bilateral Sem alterações Hidroxiapatita Milímetro Alanina transaminase Fosfatase alcalina Miligrama Quilograma Intramuscular xi

12 IV NaCl Sid Bid Tid MHz cm Ml Intravenoso Cloreto de sódio Simel in die (uma vez ao dia) Bis in die (duas vezes ao dia) Ter in die (três vezes ao dia) Mega Hertz Centímetro Mililitro µm Micrômetro xii

13 SUMÁRIO Página Resumo 14 Abstract 15 Introdução 16 Objetivo 18 Revisão de literatura 19 Material e métodos 26 Resultados e discussão 36 Conclusões 49 Referências bibliográficas 50 Anexos 58 xiii

14 RESUMO O presente estudo objetivou avaliar a resposta clínica, ultrassonográfica e histopatológica de cães e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftálmica com implantes de polimetilmetacrilato com canais de interconexão para verificar a integração tecidual e possíveis complicações. Dezenove animais (16 cães e 3 gatos) portadores de alterações oculares com indicação de enucleação receberam os implantes porém três foram enucleados bilateralmente perfazendo um total de 22 olhos operados. Dentre as causas indicativas do procedimento, o glaucoma não responsivo ao tratamento medicamentoso foi a predominante. Os pacientes foram submetidos a avaliação clinica a cada 24, 48 e 72 horas após o procedimento cirúrgico. Além disso, foram acompanhados 15 e 30 dias após a cirurgia e mensalmente até completarem 22 meses. Em adição sete pacientes foram submetidos a exames ultrassonográficos em períodos diferentes que variaram de 15 a 510 dias, dentro destas variações de tempo foi possível verificar a presença de segmentos de vasos sanguíneos e formação de tecido ecogênico justaposto á superfície retilínea do implante, sugerindo a presença de tecido de granulação. A análise histopatológica de duas exenterações realizadas 5 e 14 meses após a cirurgia, demonstraram cápsula discretamente fibrosa com projeções constituídas de tecido colagenoso frouxo associado a discreta quantidade de células inflamatórias e presença de angiogênese, caracterizando tecido de granulação incipiente. O implante de polimetilmetacrilato munido de canais de interconexão mostrou-se inerte e biocompatível, além se integrar à órbita completamente, através do crescimento de tecido fibrovascular no interior do implante semelhante ao que ocorre em modelos integráveis. Palavras Chaves: enucleação, integração, resina acrílica. 14

15 ABSTRACT ABSTRACT The present study aimed to evaluate the clinical, ultrasonographic and histopathologic answer of dogs and cats enucleated and submitted to fill of the anophthalmic cavity with implants of polymethylmethacrylate with interconnection channels to verify the tissue integration and possible complications. Nineteen animals (16 dogs and 3 cats) patients with ocular alterations with enucleation indication received the implants but three were enucleated bilaterally in a total of 22 operated eyes. Among the indicative causes of procedure, the glaucoma not responsive to pharmacological treatment was the predominant. The patients were submitted to clinical evaluation every 24, 48 and 72 hours after the surgical procedure. In addition, they were accompanied 15 and 30 days after the surgery and monthly until completing 22 months. In addition seven patients were submitted to ultrasounds exams in different periods that ranged from 15 to 510 days and in that evaluated time it was possible to verify the presence of blood vessel segments and the formation of echogenic tissue rectilinear juxtaposed to the implant surface suggesting the presence of granulation tissue. The histopathological analysis of two exenterations performed 5 and 14 months after the surgery demonstrated a slightly fibrous capsule with projections consist of loose collagenous tissue associated with a discrete number of inflammatory cells and angiogenesis presence characterizing incipient granulation tissue. The implantation of polymethylmethacrylate provided with interconnecting channels proved to be inert and biocompatible. Besides that it integrated the orbit completely by the growth of fibrovascular tissue into the implant similar to what occurs in integrable models. Keywords: Enucleation, Integration, Acrylic Resin. 15

16 INTRODUÇÃO A remoção do bulbo do olho em humanos suscita depressão na face que traz consequências psicológicas dissonantes para estes indivíduos (MIGLIORI et al., 2002). Tal procedimento é realizado rotineiramente em animais domésticos e o sentimento do proprietário de repulsa a perda do olho humano é transferido para o animal de estimação, uma vez que este tem sido considerado cada vez mais, por muitos, como membro da família (RAHAL et al., 2000b). Diante desta problemática os estudos atuais buscam a resposta para a resolução de um problema que afeta diretamente a estética dos pacientes humanos tanto quanto dos pacientes veterinários. Dessa forma nos últimos anos os designs dos implantes orbitais evoluíram significativamente (SAMI, 2007). Em adição ao estudo do design há também a busca por um material capaz de atender os requisitos do implante ideal para o preenchimento de cavidades anoftálmicas (RAHAL et al., 2000a; SAMI et al., 2007). Estes materiais são atualmente classificados como implantes integráveis e não integráveis (RAHAL et al., 2000a). Os integráveis são aqueles que permitem à migração de tecido fibrovascular do hospedeiro para seu o interior (RAHAL et al., 2000a; TARI et al., 2009) e são os mais empregados na área médica humana, porém, possuem alto custo quando comparado aos não integráveis (RAHAL et al., 2000b) que por sua vez não permitem a infiltração de tecido fibrovascular (CUSTER et al.,2003) e são amplamente difundidos e utilizados em Medicina Veterinária (ORIÁ et al., 2011). A esfera de polimetimetacrilato (PMMA) é um dos implantes não integráveis mais difundidos e utilizados atualmente em Medicina Veterinária (NASISSE et al., 1988; ORIÁ et al., 2011) e humana (LI et al., 2001; SPIESS, 2007; YOON et al., 2008). Tal fato se deve ao baixo custo (MIYASHITA, 2012), facilidade de manipulação de formas e esterilização, além de ter apresentado boas respostas em outras aplicações dentro das diversas modalidades cirúrgicas (GOELZER et al., 2003; EPPLEY, 2003). 16

17 Implantes de PMMA compactos são uma excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftálmicas resultantes de enucleações, eviscerações ou exenterações (RAHAL et al., 2000b; TALIERI et al., 2004; ORIÁ et al., 2011; ORIÁ et al., 2012; MIYASHITA et al., 2013), instituídas como medida terapêutica para olhos cegos e glaucomatosos, com injúria traumática grave, uveíte crônica não infecciosa,tumores malignos (HAMOR, 1994, NARIKAWA et al., 2011) e infecções não responsivas a terapia medicamentosa, onde o paciente apresenta desconforto ocular com comprometimento da qualidade de vida (MIGLIORI et al., 2002, NARIKAWA et al., 2011). Desta forma o presente estudo objetivou avaliar a resposta clínica, ultrassonográfica e histopatológica de cães e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftálmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de verificar a integração tecidual e possíveis complicações. 17

18 OBJETIVO Avaliar a resposta clínica, ultrassonográfica e histopatológica de cães e gatos enucleados e submetidos ao preenchimento da cavidade anoftálmica com hemiesferas de polimetilmetacrilato perfuradas com o intuito de verificar a integração tecidual e possíveis complicações. 18

19 REVISÃO DE LITERATURA Técnicas cirúrgicas como enucleação (MOSHFEGHI et al.,2000; GELLAT, 2007; SLATTER 2008), exenteração (GELLAT, 2007) e evisceração (MIGLIORI et al., 2002; GELLAT, 2007) são indicadas para a remoção do olho ou do seu conteúdo. Tais indicações são comumente instituídas em Medicina Veterinária na presença de olhos glaucomatosos cegos dolorosos ou portadores de úlceras de córnea complicadas, uveíte crônica não infecciosa, tumores malignos (HAMOR, 1994; NARIKAWA et al., 2011), infecções não responsivas a terapia medicamentosa com grande desconforto ocular, além de condições que cursam com o comprometimento da qualidade de vida do paciente (MIGLIORI 2002; NARIKAWA et al., 2011). A enucleação consiste na remoção do bulbo do olho, sendo recomendada nos casos de olhos cegos dolorosos, glaucomas incontroláveis, endoftalmite, neoplasias intraoculares (MOSHFEGHI et al., 2000;GELLAT, 2007; SLATTER, 2008) e trauma ocular severo com hemorragia (MOSHFEGHI et al., 2000; BRANDÃO et al., 2005). Relativamente à técnica esta pode ser consignada de duas formas subconjuntival ou transpalpebral: A técnica subconjuntival, que é a mais comumente utilizada e consiste na remoção do bulbo do olho mediante divulsão da conjuntiva bulbar e transecção dos músculos extraoculares, seguido da excisão da membrana nictitante e sua glândula e margens palpebrais. A técnica transpalpebral, também conhecida como técnica de enucleação em bloco consiste na retirada do bulbo do olho após sutura das margens palpebrais, incisão de pele ao redor da fissura palpebral e dissecção tecidual ao redor do bulbo do olho para identificação e secção das inserções dos músculos extraoculares. Ato contínuo, o conjunto é levemente tracionado para que se possa pinçar e seccionar o nervo óptico, músculo retrator do bulbo do olho e plexo arteriovenoso, os quais podem ser submetidos à ligadura (GELLAT et al., 2007; SLATTER et al., 2008; MARTIN, 2010; FOSSUM et al., 2013). A evisceração consiste na remoção cirúrgica de todo o conteúdo intraocular (STADES et al., 1999; SPIESS, 2007): o cristalino, a úvea, o humor vítreo, a retina e, em alguns casos, a córnea, preservando apenas a esclera e a 19

20 anatomia orbitária extraocular intacta (MCLAUGHLIN et al., 1995; TIMOTHY et al., 2003). Trata-se de procedimento com maior aceitação pelo paciente humano, uma vez que não há remoção completa do bulbo do olho (MIGLIORI et al., 2002). Está indicado em casos de olho cego doloroso (MIGLIORI, 2002; GUILLINTA et al., 2003; PARK et al., 2010), devido a estágio final de glaucoma, diabetes ou trauma (CHEN & CUI 2006; YOON et al., 2008). Todavia, esta modalidade cirúrgica é contra indicada para neoplasias intraoculares (MIGLIORI, 2002) devido a possibilidade de recidivas, nos casos de endoftalmite, panoftalmite (SPIESS, 2007), olhos buftálmicos com ceratite de exposição, ulcerações ou ambas (HAMOR et al., 1994) pelo favorecimento da rejeição do implante (MCLAUGHLIN et al., 1995). Contudo,Park et al. (2010) afirmaram ser possível a evisceração com inserção de implantes porosos em pacientes com endoftalmite e, nas demais condições, a exenteração é recomendada por remover o bulbo do olho e os tecidos adjacentes (GELLAT, 2007). Independentemente da manobra cirúrgica adotada o resultado traz efeitos psicológicos devastadores nos pacientes humanos (RAHAL et al., 2000a; MIGLIORI, et al.,2002) além do comprometimento da normalidade facial, o que torna a reabilitação da face a partir de cirurgias, implantes e próteses, bem como associações entre estes um procedimento necessário (LORETO et al., 2008). Diante deste problema, diversos materiais vêm sendo avaliados ao longo da história (RAHAL et al.,2000; SAMI et al.,2007). Tais compostos devem ser biocompatíveis, não alergênicos, não cancerígenos, quimicamente inertes, leves, passíveis de esterilização, além de serem capazes de atender a necessidade estética. Adicionalmente a estas características, é necessário que o implante apresente baixo custo para possibilitar o seu emprego em larga escala (SCHELLINE et al., 2000; RAHAL et al., 2000). A escolha do implante em termos de constituição deve ser pautada na característica de integração ou não por parte do tecido conjuntivo do paciente (migração). Outrossim, devem ser considerados o tamanho e o material constituinte (MIGLIORI, 2002). Em pacientes veterinários o diâmetro destes 20

21 implantes deve ser balizado no eixo horizontal da córnea saudável do olho adelfo e ser de 1 a 2 mm maior (Mc LAUGHLIN, 1990; GELLAT, 2007). São encontrados disponíveis no mercado esferas de silicone em diâmetros que variam de 1,2 a 2,4 mm de diâmetro (GELLAT, 2007). IMPLANTES Os implantes oculares são classificados em integráveis e não integráveis (RAHAL et al., 2000; MIGLIORI, 2002). Os integráveis permitem à migração de tecido fibrovascular para seu interior (RAHAL et al.,2000; TARI et al.,2009), porém são onerosos e mais empregados na área médica humana (RAHAL et al., 2000). Os não integráveis não permitem a infiltração de tecido fibrovascular (CUSTER et al., 2003) e são os amplamente difundidos em Medicina Veterinária (ORIÁ et al., 2011). Implantes Integráveis São exemplo desta modalidade o polietileno de alta densidade (PP), a hidroxiapatita (HA) e o óxido de alumínio (MIYASHITA et al., 2013). Estes apresentam vantagens, como menor risco de infecção, maior resistência à migração e melhor mobilidade protética (ORIÁ et al., 2011). Dentre as principais intercorrências da aplicação de implantes integráveis, em especial a hidroxiapatita, destaca-se a secreção ocular, o adelgaçamento conjuntival, a formação de granuloma piogênico, a dor persistente ou o desconforto (JORDAN et al., 2001; JORDAN, 2004). Deiscência dos pontos da sutura está associada à exposição do implante sendo atribuída à inadequada síntese da ferida cirúrgica, infecção, tamanho inapropriado do implante ou falha na conformação da prótese, já a exposição do implante é mais frequente em pacientes humanos que passaram por vários procedimentos oculares ou que sofreram trauma extenso antes da sua colocação (CUSTER et al., 2003). 21

22 Implantes Não Integráveis Os primeiros implantes não integráveis utilizados em humanos foram às esferas de vidro, desenvolvidas Van Müller em 1885 (TONKELAAR, 1991). Contudo, foram substituídas logo após a 2ª guerra mundial pelas esferas de polimetilmetacrilato (PMMA) (SCHELLINE et al., 2000), possivelmente devido a superfície extremamente lisa que dificultava sua manutenção na cavidade anoftálmica sendo frequente a ocorrência de protrusão. Em Medicina Veterinária, as esferas de silicone são o tipo de implantia mais rotineiramente utilizada, por ser de fácil esterilização e se apresentar em vários tamanhos (KOCH, 1981; HAMOR et al., 1994), sendo recomendada a remoção do seu quarto anterior no momento da implantação, obtendo-se desta forma uma superfície plana com bordos arredondados, evitando a rotação do implante (GELLAT, 2007).Vestre et al. (1978), utilizaram implante de silicone em um gato com glaucoma e afirmaram que este pode ser empregado com êxito na ausência de uveíte. A intercorrência mais comum deste tipo de implantia é a extrusão por trauma (RAHAL et al., 2000; ORIÁ et al., 2011). Polimetilmetacrilato O polimetilmetacrilato é uma resina acrilíca amplamente difundida em Medicina Veterinária (GOELZERet al.,2003; EPPLEY, 2003), e é composta por um polímero (pó) cujos os componentes são o copolímero de metil etil metacrilato, peróxido e pigmentos orgânicos; e um monômero (líquido) a base de metil metacrilato (Laboratório Clássico ). Trata-se de material bioativo com grande potencial de estimular a reparação tecidual após sua inserção no hospedeiro (EPPLEY, 2003), apresenta baixa predisposição a aderência e proliferação bacteriana, além de ser menos hidrofóbico quando comparado ao silicone (LOCATELLI et al.,2004). Devido a possibilidade e facilidade de ser moldada (RAHAL et al., 2000a; SCHELLINE et al.,2000) a resina acrílica recebeu o formato de esferas após a 2ª guerra mundial (SCHELLINE et al.,2000). Atualmente, é o material mais utilizado em oftalmologia veterinária e, que, apresenta maior tempo de 22

23 observação pós-operatória (SCHELLINE et al., 2007). Todavia, a forma compacta do implante de PMMA não permite o permeio de tecido fibrovascular (MIYASHITA et al., 2013; ORIÁet al., 2011). Mesmo assim, mostra-se como uma boa opção no tratamento da cavidade anoftálmica, sendo capaz de produzir um aspecto estético satisfatório (RAHAL et al., 1996; RAHAL et al.,2000a; RAHAL et al.,2000b; TALIERI et al., 2004; ORIÁ et al., 2012) além de apresentar baixo custo e poucos efeitos adversos (TALIERI et al., 2004; MIYASHITA et al., 2013). De maneira geral, a complicação mais relacionada ao uso dos implantes não integráveis é a extrusão (SCHELLINI et al., 2000; CUSTER et al.,2003). Entre todos os materiais não integráveis disponíveis o PMMA é o componente que mais tardiamente apresentou extrusão (SCHELLINE et al.,2007; ORIÁ et al.,2011). Quando esta intercorrência ocorrer de maneira precoce, deve-se verificar possíveis falhas técnicas durante o ato operatório (SCHELLINI et al., 2000; CUSTER et al.,2003), nunca podendo apontar a constituição química como fator predisponente para tal ocorrência (SCHELLINEet al., 2007; ORIÁ et al., 2011). Nassise et al. (1988) relataram o uso dos implantes compactos de PMMA em estudo desenvolvido com 78 animais, dos quais 73 eram cães e 5 eram gatos. Não foram descritas complicações em 93% dos animais. Os felinos foram os que apresentaram alto índice de insucesso do procedimento, que de acordo com os autores deveu-se ao acúmulo de fluido orbital. Observaram-se ainda, que dentre as 73 esferas de PMMA implantadas na órbita de cães, apenas três cursaram com complicações, representadas por deslocamento do implante por trauma, extrusão espontânea e inflamação crônica. Bryan e Endo (1992) utilizaram esferas de PMMA em cavalos, após o procedimento de evisceração e não observaram complicações, além de obterem uma resposta estética satisfatória. No entanto, alguns meses após o procedimento, perceberam atrofia do tecido circunjacente ao implante, com orbita côncava, cosmeticamente inaceitável e aderência dos tecidos circunvizinhos que impedia a movimentação da prótese. 23

24 Em experimento realizado com ratos, Rahal et al. (2000a) observaram que com a utilização do implante de PMMA foi mantido o volume orbitário da cavidade anoftálmica. Estes animais foram submetidos à exenteração e o exame histopatológico do tecido revelou que aos 15 dias havia tecido de granulação envolvendo o implante e aos 30 dias este tecido apresentou-se mais denso e menos vascularizado. Estes mesmos autores extrapolaram seus resultados para cães e gatos que foram observados após a implantia por um período que variou de dois a 30 dias e após seis meses e concluíram que o implante de PMMA proporcionou resposta estética satisfatória (RAHAL et al., 2000b). Rahal et al., (1996) enuclearam por via transpalpebral 18 coelhos que foram divididos em três grupos: o grupo I recebeu implantes de PMMA ainda em fase pastosa; o grupo II implantes de pericárdio equino e o grupo III foi utilizado como controle no qual nenhum material foi implantado. Todos os pacientes receberam aplicação de penicilina G benzatina (40.000UI/kg/SC), porém o grupo II desenvolveu infecção por Pasteurela multocida. Os autores atribuírama ausência de infecção no grupo I à alta temperatura que o PMMA alcança durante a reação exotérmica na fase de polimerização mesmo sendo realizada irrigação local com solução fisiológica. Relataram, ainda, que o grupo I apresentou melhor aparência estética quando comparado aos outros dois grupos. Assim como Rahal et al. (1996), Talieriet al. (2004) utilizaram o polimetilmetacrilato em fase pastosa em três cães submetidos a exenteração devido a neoplasia retrobulbar e relataram que todos os animais cursaram sem sinais de infecção local no pós-operatório e também atribuíram este achado a reação exotérmica da polimerização. Araf et al. (2010) utilizaram uma esfera de PMMA revestida na face anterior por um recorte de dura-máter anexada a um fio nylon monofilamentar 6.0 e na face posterior a um polietileno poroso fixado com cola (cianoacrilato estéril) e sugeriram este modelo de implante como uma alternativa para as cirurgias de reconstrução de cavidade anoftálmica, principalmente em serviços públicos por conta do baixo custo. 24

25 A confecção dos canais de interconexões nas esferas compactas promovidos por Oriá et al. (2011) e Miyashita et al. (2013), permitiram uma mudança na classificação deste implante de não integrável para integrável. Estes dois autores ao estudarem o PMMA munido com canais de interconexão, em coelhos e ratos, respectivamente, relataram que durante a avaliação macroscópica do conteúdo orbitário exenterado havia tecido permeando os canais de interconexões e, microscopicamente, foi notado partindo da membrana fibrocelular crescimento exofítico focal composto por tecido fibrovascular imaturo associado a discreto infiltrado linfocítico, caracterizando assim a integração do implante. Em adição apontaram que o material foi bem tolerado pelos animais. Oriá et al. (2011) descreveram edema da região orbitaria logo após a evisceração. Contudo, os autores não observaram deiscência de sutura, sinais de infecção ou extrusão do implante em nenhum dos animais durante todo o período do estudo e concluíram que o PMMA comportou-se como material inerte e não integrável. Miyashita et al. (2013) afirmaram que esta modalidade de implante pode ser utilizada tanto em procedimentos de evisceração, quanto de enucleação, além de poderem ser fabricados em grande escala e com um custo mais baixo comparativamente aos implantes orbitais porosos. 25

26 MATERIAL E MÉTODOS Considerações Éticas O presente estudo foi realizado de acordo com as normas de uso e experimentação animal com aprovação do Comitê de Ética e Experimentação Animal (CEUA) da Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia (EMEVZ) da Universidade Federal da Bahia (UFBA), sob protocolo de nº 22/2012. Após autorização da CEUA, os proprietários dos animais participantes do estudo também assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Outrossim foram seguidas orientações bioéticas preconizadas pela ARVO Association for Research in Vision and Ophthalmology (National Institutes of Health Publications N o 85-23: Revised, 1985), de consoante com o Código de Nuremberg. Animais e Grupos Experimentais O grupo experimental consistiu de 19 animais, das espécies canina e felina de ambos os sexos, como seguem dispostos no fluxograma abaixo (Figura 1), de diferentes raças(sem Raça Definida, Fox Terrier, Samoieda, Siamês, Pinscher, Daschund, Shih Tzu, Pit Bull, Poodle, Pelo Curto Brasileiro) e com idades variando de três meses a 17 anos( 3 e 6 meses; 2, 3, 4, 8, 9, 10,11, 12, 14,15e 17 anos), provenientes da rotina do serviço de oftalmologia do Hospital Veterinário Renato Rodemburg de Medeiros Neto HOSPMEV/UFBA. Todos os animais foram submetidos à semiotécnica oftálmica de rotina e após serem diagnosticados com alterações oculares indicativas de enucleação, seguiram para a realização do procedimento cirúrgico. Para tanto todos os animais passaram por avaliação hematológica pré-operatória que consistiu da realização de hemograma, perfil renal e hepático. Dos 19 pacientes submetidos à cirurgia, três passaram por procedimento bilateralmente, perfazendo um total de 22 olhos operados. 26

27 Figura 1: Fluxograma de distribuição do grupo experimental. Seleção do Implante A determinação do implante a ser utilizado em pacientes unilateralmente enucleados deu-se através da mensuração do diâmetro da córnea do olho adelfo acrescido de 2 mm, com o auxilio de um paquímetro do. Para os animais que foram enucleados bilateralmente, os tamanhos dos implantes foram escolhidos previamente ao ato operatório. Foram preparados para cada órbita três tamanhos de implantes sendo um inferior e um superior ao tamanho do diâmetro da córnea do olho menor a ser enucleado. No momento intra-operatório o implante escolhido foi o que melhor se adequou àquela cavidade orbitária. Confecção dos Implantes Para a confecção dos implantes de PMMA utilizou-se um molde de silicone confeccionado a partir de esferas cujos diâmetros variaram entre12, 16, 18, 20, 22 e 24 mm (Figura 2). Em uma cuba foi obtida uma pasta liquida a 27

28 partir da homogeneização do pó (polímero) adicionado ao líquido (monômero) numa proporção de 1:1 (Acrílico auto-polimerizante JET : Laboratório Clássico). Tais medidas foram tomadas, levando-se em consideração as orientações do fabricante. Em seguida, a pasta foi transferida para o molde de silicone com auxilio de uma espátula. Decorridos, aproximadamente, 10 minutos, com a esfera já endurecida, aguardou-se outros 10 minutos para o seu resfriamento e retirada do molde. Ato contínuo, 10 canais equidistantes em volta dos implantes com conversão central foram confeccionados, utilizando-se furadeira de bancada com brocas de 1,2 mm e 1,5 mm. Por fim os implantes foram lavados, embalados individualmente e esterilizados por autoclavagem a 132º C durante 20 minutos. O produto final pode ser visibilizado na figura 3. Figura 2 Imagem fotográfica do molde de silicone utilizado na confecção do implante de polimetilmetacrilato, adotado no presente estudo. Notar orifícios com variação no diâmetro de 1,2cm até 2,2 cm, a partir da esquerda para a direita. Fonte: Arquivo pessoal 28

29 Figura 3 Imagem fotográfica do modelo do implante de PMMA adotado no presente estudo. Observar os canais com convergência central (seta). A) Vista caudal. B) Vista lateral, canal de interconexão em face lateral do implante (seta). C) Corte sagital em vista caudal do implante. D) Face interna do implante cortado ao meio, notar ao centro conversão central dos canais de interconexões (seta). Fonte: Arquivo Pessoal. Procedimento Cirúrgico Após jejum alimentar de doze horas e hídrico de quatro horas, os animais foram submetidos à medicação pré-anestésica composta por acepromazina (Acepran VetNil) (0,1 mg/kg/im) e cloridrato de petidina (Dolantina Farmacon) (3mg/kg/IM). Decorridos 20 minutos, iniciou-se a indução anestésica com propofol (Diprivan Astra Zeneca) na dose máxima de 5mg/kg IV (dose resposta), seguido de intubação orotraqueal para manutenção anestésica com isofluorano (Isofluorano BioChimico) 1,5% diluído em oxigênio a 100%. Ato contínuo, foi realizada a preparação do campo cirúrgico oftálmico mediante tricotomia 29

30 periocular e antissepsia com solução aquosa de polivinilpirolidona- iodo a 0,1%. Seguida de bloqueio retrobulbar com lidocaína 2% com vasoconstritor na dose de 2 mg/kg (Xylestesin 2% Cristália), utilizando-se volume máximo de 1,0 ml para cada animal. Realizada a preparação do campo cirúrgico asséptico deu-se inicio a enucleação do bulbo do olho com cantotomia lateral, seguida de dissecção da conjuntiva bulbar, exposição dos músculos extraoculares e posterior secção dos mesmos. Após total secção da musculatura extraocular e proptose do bulbo do olho procedeu-se hemostasia em bloco da artéria oftálmica externa e nervo óptico empregando-se pinça hemostática de crile curva para apreensão temporária. O bulbo do olho foi liberado por secção com tesoura de mayo curva e seguiu-se a exérese da membrana nictitante, de sua glândula e das margens palpebrais empregando-se tesoura de Iris reta. Com a remoção da pinça hemostática colocada no pedículo oftálmico, observava-se sinais de hemorragia que em casos positivos eram contidos por hemostasia compressiva. 30

31 Figura 4 Imagem do procedimento cirúrgico. A) Cantotomia lateral. B) Dissecção da conjuntiva bulbar (C). Secção dos músculos extraoculares (D).Pinçamento do nervo óptico e plexo arteriovenoso Fonte: Arquivo pessoal No fundo da cavidade anoftálmica foram realizados dois pontos de reparo com fio de náilon 3-0 com agulha 3/8 (Shalon ) paralelos aos resquícios de nervo óptico e plexo arteriovenoso, servindo como ponto inicial para afixação do implante, que foi feita através de inserção de seus cabos agulhados no canal de interconexão central do implante, a partir de sua face convexa, mantendo estaem contato com o fundo da cavidade anoftálmica. Posicionado o implante, encerrava-se o nó, mantendo-o no espaço entre o implante e a parede lateral ou medial da cavidade anoftálmica (Figura X). 31

32 Na sequência, procedeu-se a aposição dos tecidos orbitários de modo a recobrir o implante por meio de sutura em padrão simples contínuo, com fio poliglactina 910 que variou de 2-0 a 3-0 (Vicryl ). O mesmo padrão de sutura e tipo de fio foi utilizado para a redução do espaço morto. Por fim foi realizada rafia da pele em padrão simples separado com fio de náilon 2-0 ou 3-0 (Shalon ). Figura 05: Colocação do implante. A) Inserção dos cabos agulhados no canal de interconexão central do implante, a partir de sua face convexa. B) Posicionado o implante, evidenciando os dois pontos de fixação com o nó cerrado e mantido no espaço entre o implante e a parede lateral ou medial da cavidade anoftálmica. Fonte: Arquivo Pessoal. Pós-operatório Imediatamente após a cirurgia, foi administrado meloxican (Maxican Ouro Fino) na dose de 0,2mg/kg/IV e uma aplicação de cefalotina (Keflin Eli Lilly) na dose de 30mg/kg/IM. A prescrição domiciliar orientava o uso de meloxican na dose de 0,1mg/kg/PO (Maxican OuroFino), SID, por três dias associado a cloridrato de tramadol (Dorless V ) na dose de 4 mg/kg/po, TID, por cinco dias, e cefalexina (Celesporin OuroFino), na dose de 20 mg/kg/po, BID, durante 10 dias. Em adição, foi recomendado à higienização diária da ferida cirúrgica com solução salina a 0,9% e solução de PVPI, a cada 24 horas, até a retirada dos pontos, bem como o uso de colar protetor em tempo integral. 32

33 Avaliações Clínicas Pós-operatórias. Foram realizadas avaliações clínicas presenciais a cada 24, 48 e 72 h, 15 e 30 dias após o procedimento cirúrgico de implantia visando verificar presença de complicações agudas ou crônicas como hematoma, blefaroedema, infecção, deiscência de sutura, exposição ou extrusão do implante, além da condição clínica geral do paciente, avaliada mediante as planilhas (Anexos 2 e 3). Essas avaliações ocorreram em associação as observações feitas pelos proprietários quanto ao comportamento do paciente nas primeiras 24, 48 e 72 horas com auxílio de uma planilha (Anexo 4) que foi entregue ao proprietário onde ele deveria responder os seguintes aspectos: locomoção, postura corporal, interferência na ferida cirúrgica, vocalização, apetite, evacuação, micção e a aceitação da estética pelos proprietários.tal planilha deveria ser apresentada no momento da avaliação clínica presencial. Outro método de avaliação deu-se mediante contato telefônico quando o proprietário não tinha disponibilidade para comparecer ao hospital da Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia da UFBA. Avaliação Ultrassonográfica Para realização dos exames ultrassonográficos utilizou-se aparelho de ultrassom (Toshiba, Nemio XG), munido de transdutor linear multifrequencial de 6 a 12 MHz. Os exames foram realizados nos modos de processamento B (em escala de cinza), Doppler colorido e Doppler pulsado (espectral), com o animal contido fisicamente, em decúbito esternal ou lateral, com o transdutor posicionado sobre a pálpebra, após aplicação de gel acústico. A tricotomia da pálpebra foi realizada apenas nos animais em que o volume de pelos impedisse a avaliação ultrassonográfica. Dos 19 animais operados, sete foram submetidos ao exame ultrassonográfico do implante após o procedimento cirúrgico, perfazendo um total de nove implantes avaliados. O animal de n 18 foi avaliado aos 15, 30, 45, 60 e 90 dias de pós-operatório; o de n 19 aos 45 dias; o de n 6 aos 210 dias; o 33

34 de n 13 aos 300 dias; o de n 5 aos 390 dias; o de n 4 aos 450 dias e o de n 2 aos 510 dias. No modo B foram avaliados no implante: - o tamanho: sendo mensurado o diâmetro da superfície retilínea, posicionando os calipers junto às bordas; - a identificação do orifício central, seu diâmetro e determinação da ecogenicidade do conteúdo, se presente. - as demais características da superfície do implante, da órbita e dos tecidos adjacentes que pudessem ser identificadas. No modo Doppler colorido foi avaliado a presença ou ausência de vascularização no tecido sobre a superfície do implante, no orifício central e entre as superfícies da órbita e do implante. Na avaliação em modo Doppler pulsado foi colocado o volume de amostra sobre os vasos identificados no Doppler colorido para se tentar diferenciar os fluxos vasculares em venoso ou arterial. Cabe salientar que durante o exame, atenção especial foi dada a pressão do transdutor sobre a pálpebra a fim de evitar o colabamento dos vasos. Avaliação Histopatológica Nos casos que resultaram em exenteração do implante seja por óbito do paciente (paciente nº 6)ou por motivos clínicos (paciente nº 15), o material coletado foi lavado com solução salina 0.9% e imerso em formol tamponado a 10%, permanecendo por 48 horas, até o momento da avaliação macroscópica. O processamento da amostra bem como a análise histopatológica foram realizados no Laboratório de Patologia Veterinária da UFBA, para tanto o implante foi retirado do conteúdo orbitário com auxilio de tesoura e pinça dente de rato e fragmentos de tecido orbitário justaposto ao implante, incluindo a esclera, aqui denominados de cápsula e do crescimento tecidual através dos canais e no interior da esfera, identificado como trave foram clivados e 34

35 processados pela técnica rotineira de inclusão em parafina. As secções histológicas de 4µm foram coradas pelas técnicas da Hematoxilina-Eosina (LUNA, 1968) e analisadas em microscópio óptico (Olympus BX-40). 35

36 RESULTADOS E DISCUSSÃO Este foi o primeiro estudo que buscou avaliar o uso de implantes de PMMA com canais de interconexões em cães e gatos a partir da avaliação clínica, ultrassonográfica e histopatológica. Estudos anteriores, utilizando este tipo de implante modificado, em cavidades anoftálmicas de coelhos e ratos (ORIÁ et al., 2011; MIYASHITA et al., 2013), demonstraram integração, através do permeio de tecido fibrovascular no interior dos canais de interconexão. De forma semelhante, os resultados do presente estudo também sinalizam ocorrência de integração e viabilidade da técnica adotada para manutenção do implante, que contribuiu para resposta estética satisfatória. Duas alterações estruturais foram propostas neste estudo, uma face retilínea e a confecção de canais de interconexão (Figura2), ambas apresentaram resultados satisfatórios (Figura4). A face retilínea favoreceu significativamente a conformação estética, além de reduzir a probabilidade de extrusão do implante na ocorrência de traumas (NASSISE et al., 1988) outrossim a sutura do implante ao tecido orbitário remanescente impediu a sua rotação dentro da cavidade anoftálmica, tendo sido apenas observado um leve deslocamento em dois implantes dos pacientes submetidos ao exame de ultrassonografia. A confecção dos canais foi possível porque o PMMA é um material sólido e resistente (MIYASHITA et al., 2013; ORIÁ et al., 2011). O número de canais e o diâmetro ajustado para 1,2 mm facilitou a infiltração tecidual, ratificando os resultados obtidos por Gomes (2012) ao estudar o cimento de alfa-fosfato tricálcico de dupla pega munidos de canais de interconexão com o mesmo diâmetro. 36

37 Figura 06-Imagem fotográfica de um canino macho enucleado bilateralmente. Notar assimetria facial devido ao déficit em órbita direita dada a ausência de implante intraorbital e aspecto estético da órbita esquerda preenchida pelo implante de polimetilmetacrilato munido com canais de interconexão. Fonte: Arquivo Pessoal. Quanto à escolha do tamanho do implante para pacientes enucleados unilateralmente seguiu-se o recomendado na literatura, ou seja, balizado no tamanho do eixo horizontal da córnea saudável do olho adelfo acrescido de 1 a 2 mm (McLAUGHLIN, 1990; GELLAT, 2007). No entanto, não há descrição de como definir este tamanho quando o paciente veterinário for enucleado bilateralmente. Em medicina humana, tal mensuração é realizada com base em um estudo que estabeleceu uma média populacional do volume ocular (KALTREIDER et al., 2002) Cabe ressaltar que não houve quaisquer dificuldades ou problemas no que diz respeito à esterilização do implante, a qual foi realizada em autoclave a 37

38 132ºC por 20 minutos como relatado na literatura (NASSISE et al., 1988; RAHAL et al., 2000a, ORIÁ et al., 2011). Diferentemente do que fora reportado em outros estudos que relataram a existência de problemas na esterilização das esferas perfuradas de PMMA utilizadas, em função do ponto de fusão do material, que varia de 85 a 165ºC e dos copolímeros constituintes (MIYASHITA, 2012). A causa a mais frequentemente diagnosticada, que motivou a enucleação seguida de colocação de implante no presente estudo foi o glaucoma crônico não responsivo a terapia medicamentosa, que predominou em nove pacientes (12 olhos). Seguido de quatro olhos phithisicos, quatro úlceras de córneas perfuradas sendo duas com estafiloma iridiano, duas proptoses do bulbo do olho e uma neoplasia intraocular (carcinoma de células escamosas moderadamente diferenciado). Estes achados diferem da literatura que indica o trauma como a principal causa de remoção do bulbo do olho em animais (RAHAL, 2000). Com relação ao sexo, observou-se uma prevalência maior de fêmeas nos caninos 9/16 (56,25%) e de machos nos felinos 2/3 (67%). Todavia, diante do numero amostral não se pode sugerir predisposição sexual ou maior susceptibilidade de determinada espécie. Neste aspecto, Rahal et al. (2000b) ressaltaram não haver correlação entre as principais causas de enucleação e sexo, embora em pacientes humanos haja uma maior incidência do sexo masculino. Tal predisposição é atribuída a maior exposição ao risco, inerente ao homem, bem como, as condições de trabalho (NARIKAWA et al., 2012). A tabela 1 apresenta uma compilação de todo o perfil do grupo amostral. 38

39 Tabela 1: Informações referentes à espécie, sexo, idade, raça, classificação do procedimento cirúrgico (uni ou bilateral), resultados estéticos, diagnóstico clínico e tempo de avaliação de pós-operatório. Paciente Esp. Sexo Idade Raça Procedimento Estética Afecção Tempo de avaliação até Dezembro de F Macho 8 m PCB Unilateral Satisfatória Olho Phithisico 20 meses 2 C Macho 12 A Fox terrier Unilateral Satisfatória Glaucoma 20 meses 3 C Fêmea 14 A SRD Unilateral Satisfatória Estafiloma 6 meses 4 C Macho 15 A SRD Unilateral Satisfatória Glaucoma 9 meses 5 C Fêmea 12 A Samoieda Unilateral Satisfatória Glaucoma 15 meses 6 F Fêmea 8 A Siamês Unilateral Satisfatória Olho Phithisico 14 meses 7 C Macho 8 m Pinscher Unilateral Satisfatória Proptose 4 meses 8 C Macho 10 A SRD Unilateral Satisfatória Glaucoma 14 meses 9 C Fêmea 10 A SRD Bilateral Satisfatória Glaucoma 4 meses 10 C Fêmea 11 A Pinscher Unilateral Satisfatória Glaucoma 12 meses 11 C Macho 9 A Daschund Unilateral Satisfatória Olho Phithisico 12 meses 12 C Fêmea 17 A Poodle Bilateral Satisfatória Olho Phithisico/Tumor 4 meses 13 C Fêmea 9 A Poodle Bilateral Satisfatória Glaucoma 10 meses 14 C Fêmea 2 A Pinscher Unilateral Satisfatória Proptose 1 mês 15 C Macho 2 A Shih tzu Unilateral Satisfatória Estafiloma 5 meses 16 C Macho 3 A Pinscher Unilateral Satisfatória Ulcera de córnea 7 meses 17 C Fêmea 6 m Pit bull Unilateral Satisfatória Ulcera de córnea 2 meses 18 F Macho 4 A PCB Unilateral Satisfatória Glaucoma 2 meses 19 C Fêmea 14 A Poodle Bilateral Glaucoma 3 meses Esp. Espécie; C canina; A anos; m meses; F Fêmea; PCB Pelo Curto Brasileiro; SRD Sem Raça Definida. 39

40 A resposta clínica dos animais experimentais pode ser considerada satisfatória uma vez que o hematoma e o blefaroedema observados (Figura 5) perduraram no máximo 48 horas, achado similar foi descrito por Oriá et al.(2011) em estudo realizado com a implantia de esferas de PMMA multiperfuradas em coelhos submetidos a evisceração. Associado a isto o ganho de peso dos pacientes (SORANZ et al., 2012), maior disposição para realizar atividades, observadas na avaliação clínica, mostram que o PMMA perfurado é um material bem tolerado e que pode ser uma boa alternativa a ser empregada na rotina para cães e gatos (ORIÁ et al., 2011). Figura 7:Imagens ilustrando as avaliações 24, 48 e 72 horas após o procedimento cirúrgico A) Após 24 horas, notar edema e hematoma difuso em pálpebra superior. B) Após 48 horas, observar redução acentuada do edema e hematoma em pálpebra superior. C) Após 72 horas, verificar a resolução total do edema e hematoma. D) Aspecto estético após 510 dias do procedimento. Fonte: Arquivo Pessoal. Em relação às complicações verificadas cabem algumas considerações uma vez que intercorrências podem coexistir e, neste estudo, ocorreram duas 40

41 extrusões. Na primeira o paciente tinha o hábito de esfregar a face logo após o banho, o que traumatizou a pele e resultou na extrusão do implante corroborando com a literatura, que descreve que a extrusão advinda de traumas é comum no uso do PMMA (NASSISE et al., 1988; SCHELLINE et al., 2000). A segunda ocorreu em um paciente que apresentava sinais de infecção antes da cirurgia, a literatura contra indica o uso de implantes ou próteses quando há infecção (VESTRE et al., 1978; MCLAUGHLIN,1990). Contudo, nesta condição, havia outros dois animais e que cursaram de forma satisfatória, sem nenhuma intercorrência como descrito por Rahal et al. (2000), deste modo a infecção pode não ter sido causa isolada da extrusão do implante. O tempo de avaliação dos implantes nos pacientes deste estudo variou de 1 a 20 meses, semelhante ao estudo desenvolvido por Rahal et al. (2000b) que acompanharam seus pacientes caninos e felinos submetidos à evisceração e implantia de esferas de PMMA por um período de 2 a 36 meses. Contudo, cabe ressaltar que,pela avaliação ultrassonográfica, o tempo de avaliação da implantação pode ser reduzido, tendo em vista a possibilidade de identificação de tecido ecogênico justaposto à superfície retilínea do implante e no orifício central e a presença de segmentos de vasos sanguíneos a partir de 15 dias pósimplantação(figura 6). Foi descrito na literatura que a ultrassonografia é eficaz para avaliação de polietileno poroso a partir de 30 dias pós implantação (FERRAZ, 2006). 41

42 Figura 8 Imagem ultrassonográfica da órbita oftálmica do felino de número 18, em modo Doppler colorido, ilustrando a superfície hiperecogênica do implante (linha tracejada) produtora de sombra acústica posterior e bordas lateral e medial do implante (linha curva tracejada), tecido ecogênico adjacente ao implante e no orifício central (seta vazada) e a presença de segmentos de vasos sanguíneos(regiões coloridas). Fonte: Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ UFBA, Neste estudo, o exame ultrassonográfico realizado no paciente nº 18 aos 15 dias pós-operatório revelou líquido anecogênico adjacente à superfície retilínea do implante, tal achado não foi observado no exame realizado aos 30 dias de pós operatório (Figura 7). Nasisseet al. (1988) afirmaram que a causa do insucesso na implantia de PMMA (compacto) em três felinos deveu-se ao acúmulo de líquidos (seroma), no entanto, os três felinos que participaram desta pesquisa não apresentaram intercorrências (RAHAL et al., 2000b). Este achado pode ser atribuído à presença dos canais de interconexões que permitiram a difusão do liquido por toda a cavidade anoftálmica e permeio de tecido fibrovascular o que possivelmente reduziu a ocorrência de insucesso do procedimento. 42

43 Figura 9-Imagem ultrassonográfica da órbita oftálmica do felino de número 18 demonstrando discreta lâmina de líquido anecogênico (entre calipers A e B) adjacente à superfície retilínea do implante, medindo cerca de 1,2 por 0.3 cm. Fonte: Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ UFBA, Correlacionando o achados do exame histopatológico realizado por Rahal et al. (2000b) na capa escleral subtraída de implantes de PMMA após 30 dias do procedimento com os achados do exame ultrassonográfico verificados no presente estudo, pode-se verificar uma inter-relação entre os resultados dos dois exames, uma vez que houve uma redução tanto na infiltração inflamatória (histopatológico) quanto na presença de líquido livre (exame ultrassonográfico). Quanto à neovascularização o exame ultrassonográfico em modo Doppler, já no período de15 dias de pós-operatório, permitiu a identificação de vascularização em diferentes segmentos do tecido adjacente ao implante, sendo possível localizar a posição de tais vasos. De maneira geral, o exame ultrassonográfico se mostrou como modalidade de imagem útil para avaliação do tamanho do implante presente na cavidade anoftálmica bem como de seu orifício central (Figura8) e também do 43

44 grau de vascularização dos implantes corroborando com a literatura (YAMAMOTO et al., 2001; FERRAZ et al., 2006, ARAF et al., 2010). Os vasos identificados ao doppler espectral exibiam um padrão de fluxo venoso.apresenta baixo custo e fácil exequibilidade, podendo ser realizado sem a sedação do paciente, o que não seria possível em outros exames de imagem como a tomografia ou ressonância (FERRAZ et al., 2006). Figura 10 -Imagem ultrassonográfica da órbita oftálmica ilustrando o comprimento da superfície retilínea do implante de 1,87cm (entre calipers A) e do orifício central de 0,29cm (entre calipers B). Fonte: Setor de Imagem do HOSPMEV- EMEVZ UFBA, As avaliações histopatológicas são recomendadas pela literatura com o intuito de confirmar o diagnóstico clínico (RHAAL et al., 2000). Deste modo os exames realizados no presente estudo ratificam a suspeita clínica inicial, no entanto, cabe ressaltar que um dos pacientes foi diagnosticado após análise histopatológica com o carcinoma intraocular de células escamosas moderadamente diferenciado. Este diagnóstico não era esperado uma vez que este tipo de neoplasia não é comum em pequenos animais sendo comumente observado em bovinos (ANDERSON e BADZIOCH, 1991). 44

45 Foram realizados dois exames histopatológicos após a implantia. No primeiro, o animal de n 15, foi submetido à exenteração devido a trauma ocorrido quando o mesmo foi ao pet shop tosar, que provocou laceração de pele seguida de infecção bacteriana no local da cirurgia cinco meses após a implantia. A segunda exenteração ocorreu no paciente de nº 6, 14 meses após a implantação devido à morte por atropelamento do animal. O exame macroscópico revelou que da cápsula discretamente fibrosa que revestia o implante emergiam projeções em ambos os casos (Figura XX). A microscopia das traves do paciente nº 15 eram constituídas por pequena quantidade de tecido colagenoso frouxo associado à discreta quantidade de células inflamatórias e dezenas de vasos imaturos repletos de sangue (angiogênese) caracterizando tecido de granulação incipiente (Figura 09). Esta avaliação serviu para ratificar os achados ultrassonográficos, confirmando assim, a eficácia das modificações estruturais promovidas nos implantes de PMMA neste estudo, uma vez que demonstrou haver integração entre o implante e os tecidos. Figura 11- Macrofotografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 6 (A) e do paciente 15 ( B )15. Em setas evidenciando projeção (trave). ] 45

46 Figura 12-Fotomicrografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 15, 120 dias após o procedimento cirúrgico. Projeção (trave) constituída por tecido colagenoso frouxo ricamente vascularizado (tecido de granulação incipiente). HE 40X. Fonte: Laboratório de Patologia Veterinária Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia -UFBA A microscopia do paciente nº 6 revelou que o material enviado para histopatologia apresentava cápsula com a formação da trave. A cápsula se mostrou, neste caso,mais delgada e com menor vascularização quando avaliada em uma resolução de 40x (Figura 10). A microfotografia mais aproximada (200X) confirmou a redução da vascularização, como relatado por RAHAL et al.,(2000a). Também verificou-se neste exame a presença de tecido conjuntivo maduro além de tecido adiposo (Figura 11) corroborando com Miashita et al.,(2012) que verificou aos 180 dias denso colágeno na cápsula do implante inserido em ratos. 46

47 Figura13-Fotomicrografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 6, 14 meses após o procedimento cirúrgico. Projeção (trave) constituída por tecido conjuntivo com menor vascularização. HE 40X. Fonte: Laboratório de Patologia Veterinária Escola de Medicina Veterinária e Zootecnia -UFBA 47

48 Figura 14- Fotomicrografia da cápsula que envolve o implante de PMMA exenterado do paciente 6, 14 meses após o procedimento cirúrgico. Evidenciando baixa vascularização, presença de tecido conjuntivo maduro e tecido adiposo. HE 200 X. Fonte: Laboratório de Patologia VeterináriaEscola de Medicina Veterinária e Zootecnia -UFBA 48

49 CONCLUSÕES De acordo os resultados obtidos e nas condições em que foi delineado e executado este trabalho as seguintes conclusões podem ser emitidas: Os achados histopatológicos comprovaram que os canais de interconexões das esferas de PMMA são preenchidos por tecido conjuntivo quando utilizado em órbita de cães e gatos, desse modo promevendo integração. As esferas de PMMA com canais de interconexões mostraram-se como excelente alternativa para o preenchimento de cavidades anoftálmicas, revelando um bom resultado estético cães e gatos. Em função da facilidade de confecção das hemiesferas PMMA com canais de interconexões, associada ao baixo custo estas se fazem ótimas para uso na rotina da clínica cirúrgica de cães e gatos. As intercorrências decorrentes da implantia ou do ato operatório não impedem o uso cães e gatos. Considerando a operacionalidade da técnica de implantia verificou-se fácil exequibilidade no procedimento cirúrgico em cães e gatos. O exame ultrassonográfico se mostrou como um bom método de acompanhamento da integração do implante em cães e gatos in vivo e possibilitou verificar que a integração ou permeio de tecido vascularizado no implante a partir de 15 dias de pós operatório. 49

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58 ANEXOS Anexo 1 CARTA DE ANUÊNCIA DE PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA Dados no animal: Animal: Raça: Espécie: Idade: Sexo: Rg: Dados do Proprietário: Nome RG: CPF: Endereço: Telefone: Declaro, para os devidos fins, que estou ciente dos riscos e da necessidade do ato cirúrgico que será executado no animal de minha propriedade (enucleação), dando, plenos poderes aos Médicos Veterinários para fazê-lo com minha permissão e, ainda, autorizo meu animal de estimação a participar do Projeto de Pesquisa, intitulado: AVALIAÇÃO DA RESPOSTA CLINICA DO POLIMETILMETACRILATO COM CANAIS DE INTERCONEXÃO COMO IMPLANTES ORBITÁRIOS EM CÃES E GATOS. a ser desenvolvido pela aluna de mestrado Mary Anne Rodrigues de Souza, sob a orientação da Professora/Pesquisadora Dra. Arianne Pontes Oriá, Profa. Adjunta do Departamento de Anatomia, Patologia e Clínicas Veterinárias, Universidade Federal da Bahia, lotado no Campus Ondina, da Universidade Federal da Bahia, e me comprometo a: Comparecer em todos os retornos previstos e que forem julgados necessários pela equipe. Prestar todas as informações necessárias para o bom desenvolvimento do projeto, a exemplo trazer preenchida a tabela de observações quando domiciliado. Utilizar as medicações prescritas pela equipe. Seguir as orientações, a exemplo o uso de colar protetor no pós-cirúrgico. Informar a ocorrência de óbito. Mediante necessidade justificada posso solicitar a retirada do meu animal do projeto. Autorizo ainda o uso das imagens do meu animal. Data, Assinatura do proprietário Assinatura do Cirurgião 58

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