UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL: PREVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA REDE SUS DA CIDADE DO SALVADOR BA

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DA BAHIA DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DA VIDA CAMPUS I COLEGIADO DE FONOAUDIOLOGIA ERIKA BONFIM OLIVEIRA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL: PREVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA REDE SUS DA CIDADE DO SALVADOR BA Salvador Bahia 2006

2 2 ERIKA BONFIM OLIVEIRA TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL: PREVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA REDE SUS DA CIDADE DO SALVADOR BA Monografia apresentada como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fonoaudiologia pela Universidade do Estado da Bahia. Orientadora: Maria Cecília Castello Silva Pereira Salvador Bahia 2006

3 Dedico este trabalho a todos os deficientes auditivos que podem ter melhor qualidade de vida se forem submetidos à Triagem Auditiva Neonatal Universal. 3

4 4 Agradecimentos A meus pais pela educação que me proporcionaram e pela oportunidade de estar concluindo o curso de Fonoaudiologia. Às instituições que aceitaram participar desse trabalho e desta maneira contribuíram na sua concretização. A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para a realização desta monografia: professores, amigos e familiares.

5 5 RESUMO Oliveira, E. B. Triagem Auditiva Neonatal: Prevenção Fonoaudiológica na Rede SUS da Cidade de Salvador BA. Introdução: A cada mil crianças que nascem aproximadamente três possuem deficiência auditiva. A diminuição da audição na infância gera alterações no desenvolvimento da linguagem e nos aspectos sociais e emocionais do indivíduo. A realização da triagem auditiva em todos os recém nascidos antes da alta hospitalar seria a forma mais eficiente de garantir a identificação e a intervenção precoce na deficiência auditiva, a fim de minimizar seus efeitos adversos. Objetivo: Coletar dados a respeito de quais hospitais e maternidades públicas da rede SUS da cidade de Salvador (BA) realizam a Triagem auditiva neonatal (TAN) e de quais não a realizam. Verificar os motivos que impedem a implantação da TAN nos locais que não possuem este serviço e obter dados a respeito do funcionamento da TAN nos locais que a realiza. Metodologia: Aplicação de um questionário semi-estruturado com os diretores das instituições pesquisadas. Os resultados foram analisados através de estatística descritiva simples por porcentagem. Resultados: A maioria dos locais (85,70%) não realizam a TAN. Todos os responsáveis entrevistados (100%) afirmaram que sabem em que consiste e qual a importância da TAN. Destes, a maioria coloca a detecção e intervenção precoces na deficiência auditiva como principais justificativas para a execução da TAN e 57,14% alega a falta de profissional qualificado como principal impedimento para implantação do serviço. Apenas um local (14,30%) realiza a TAN, sendo esta através de emissões otoacústicas produto de distorção em ambulatório. Conclusão: Diversos autores comprovam a importância da detecção e intervenção precoces na deficiência auditiva para garantir melhor qualidade de vida aos indivíduos. A constituição de 1988 afirma que se deve priorizar ações preventivas e a portaria de atenção á saúde auditiva de 2004 ressalta a necessidade de realizar ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação da deficiência auditiva. Porém, os dados obtidos comprovaram que em Salvador a TAN ainda não se tornou realidade.

6 6 ABSTRACT Oliveira, E. B. Neonatal Hearing Screening: Prevention of riots of the hearing in the net SUS of the City of Salvador - BA. Introduction: To each a thousand children that are born three approximately they possess auditory deficiency. The decrease of the hearing in the childhood generates alterations in the development of the language and the social and emotional aspects of the individual. The accomplishment of the auditory selection in all just born before high of the hospital would be the most efficient form to guarantee the identification and the precocious intervention in the auditory deficiency, in order to minimize your adverse effects. Objective: To collect data regarding which hospitals and public maternities of the net SUS of the city of Salvador (BA) they accomplish TAN and of which don't accomplish her. To verify the reasons that impede the implantation of TAN in the places that don't possess this service and to obtain data regarding the operation of TAN in the places that it accomplishes her. Methodology: Application of a questionnaire half-structured with the directors of the researched institutions. The results were analyzed through simple descriptive statistics by percentage. Results: Most of the places (85,70%) they don't accomplish TAN. All the responsible interviewees (100%) they affirmed that know in that consists and which the importance of TAN. Of these, most places the detection and precocious intervention in the auditory deficiency as vindicative principal for the execution of TAN and 57,14% he/she alleges qualified professional's lack as main impediment for implantation of the service. Just a place (14,30%) it accomplishes TAN, being this through emissions otoacústicas distortion product in clinic. Conclusion: Several authors prove the importance of the detection and precocious intervention in the auditory deficiency to guarantee better life quality to the individuals. The constitution of 1988 affirms that she should prioritize preventive actions and the entrance of attention á auditory health of 2004 points out the need to accomplish promotion actions, prevention, treatment and rehabilitation of the auditory deficiency. However, the obtained data proved that in Salvador TAN didn't become still reality.

7 7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Locais que possuem serviço de Triagem Auditiva Neonatal 27 Gráfico 2 Conhecimento sobre Triagem Auditiva Neonatal 28 Gráfico 3 Opinião sobre a importância da Triagem Auditiva Neonatal 29 Gráfico 4 Por que a realização da Triagem Auditiva Neonatal é importante 30 Gráfico 5 Principais impedimentos para a implantação da Triagem Auditiva Neonatal 32 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Dados da maternidade que possui Triagem Auditiva Neonatal 37

8 8 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 9 2. OBJETIVOS FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA JUSTIFICATIVA METODOLOGIA Desenho do Estudo Participantes Material Procedimento Análise dos dados RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS 41 APÊNDICES

9 9 1. INTRODUÇÃO Segundo Volkweis (1999), a audição é um sentido essencial para a comunicação e a interação do indivíduo com o mundo, pois possibilita a aquisição da linguagem oral. Uma alteração na audição pode gerar graves conseqüências para o desenvolvimento global da criança. Os primeiros meses de vida compreendem o período de maturação e plasticidade do sistema auditivo central e, por isso, neste período a experiência auditiva é essencial para o desenvolvimento da linguagem. (AZEVEDO, 2004). A Triagem Auditiva Neonatal (TAN) é um método eficaz para detecção precoce de perdas auditivas em recém-nascidos, que possibilita intervenção fonoaudiológica imediata a fim de minimizar ou até eliminar possíveis alterações. Esta triagem pode ser realizada por meio das Emissões Otoacústicas, que é um exame rápido, de fácil aplicação, objetivo e não invasivo, que avalia a função da cóclea e das estruturas pré neurais. A Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva determina a necessidade de se implantar serviços nos três níveis de atenção (básica, média e alta complexidade) que realizem prevenção, diagnóstico e reabilitação auditiva (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

10 10 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Verificar se existe e como é a realização da Triagem Auditiva Neonatal (TAN) em hospitais e maternidades públicas pertencentes à rede do Sistema Único de Saúde da cidade do Salvador Bahia. 2.2 Objetivos específicos a) Coletar dados a respeito de quais hospitais e maternidades públicas da rede SUS da cidade de Salvador (BA) realizam a TAN por meio das Emissões Otoacústicas e de quais não a realizam. b) Verificar os motivos que impedem a implantação da TAN nos locais que não possuem este serviço. c) Obter dados a respeito do funcionamento da TAN nos locais que possuem o serviço.

11 11 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA A perda auditiva tem prevalência de 30:10000, maior do que a da fenilcetonúria (1:10000), que é facilmente detectada através do teste do pezinho, exame obrigatório realizado rotineiramente em todos os recém-nascidos (CBPAI, 2000). Devido aos avanços tecnológicos os recém-nascidos (RN s) pré-termo e de muito baixo peso estão apresentando maior sobrevida. Como essas crianças geralmente passam por várias intercorrências pré, peri e pós natais, são consideradas de risco para desvios do desenvolvimento global, inclusive para alterações auditivas (AZEVEDO, 1995). Segundo Bassetto (1998), para que a aquisição de linguagem e conseqüentemente o desenvolvimento social, psíquico e educacional da criança sejam adequados é essencial que ela tenha primeiramente um bom desenvolvimento auditivo. Goldfeld (2003) afirma que se uma criança nasce com deficiência auditiva ou a adquire no período pré-linguístico, conseqüentemente terá dificuldades na aquisição da linguagem, podendo surgir também efeitos emocionais, educacionais, culturais e sociais. O custo da educação de uma criança surda em escola especial é aproximadamente três vezes maior do que o custo da manutenção da criança em escola regular (CBPAI, 2000).

12 12 Portanto, é imprescindível o diagnóstico precoce e a intervenção fonoaudiológica imediata em crianças com deficiência auditiva, a fim de possibilitar melhor desenvolvimento lingüístico, acadêmico, profissional e social para elas. (LEWIS, 1996; COSTA FILHO; LEWIS, 2003). Segundo o Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal (2006), a única maneira de se detectar precocemente as alterações auditivas é a realização rotineira da TAN. Uma pesquisa foi realizada por Ferro, Gonçalves e Cieri (2002) com o objetivo de saber o tempo de latência entre suspeita, diagnóstico e intervenção em crianças portadoras de deficiência auditiva na cidade de Campo Grande/MS, sendo, para isso, aplicado um questionário com os pais. Constatou-se que as crianças da pesquisa foram diagnosticadas tardiamente, o que retardou o tratamento e a adaptação do AASI, dificultando também o desenvolvimento delas. Segundo Weber e Diefendorf (2001), muitas pessoas já concordam que todos os bebês, e não apenas os de alto risco, devem passar pela triagem auditiva ainda no hospital. O Comitê Brasileiro sobre perdas auditivas na infância (2000) recomenda a triagem auditiva neonatal universal na qual todas as crianças devem ser testadas ao nascimento, antes da alta da maternidade, ou no máximo até os três meses de idade.

13 13 Ribeiro (2001) sugere que inicialmente se realize a triagem auditiva nos RN s com indicadores de risco para surdez deixando como opcional a realização do exame nos RN s considerados normais. Aos poucos se pode conscientizar a equipe hospitalar e os pais da necessidade de realizar a Triagem Auditiva Neonatal Universal. O diagnóstico auditivo deve estar completo até 45 dias após seu encaminhamento. A intervenção educacional nos casos e deficiência auditiva confirmada deve ser iniciada até os seis meses de idade. (CBPAI, 2000). O artigo 196 da Seção Saúde da Constituição Federal de 1988 determina que todos têm direito à saúde e que o Estado tem o dever de promover políticas de acesso universal que previnam doenças realizando promoção, proteção e recuperação. Já o artigo 198 expõe a necessidade de um atendimento integral que priorize a prevenção sem se descuidar da assistência (BRASIL, 1988). Segundo Albuquerque e Stotz (2004), integralidade é um princípio do Sistema Único de Saúde (SUS) que determina a realização de ações individuais e coletivas nas quais a promoção, a prevenção e a recuperação da saúde sejam integradas interdisciplinarmente, baseando-se em um conceito ampliado de saúde. O artigo 7º do capítulo II da Lei 8.080/90 afirma que o Sistema Único de Saúde é composto de serviços públicos de saúde e serviços privados contratados ou conveniados. Este Sistema obedece alguns princípios como acesso universal aos

14 14 serviços de saúde, assistência integral com ações preventivas e curativas, igualdade na assistência aos usuários (BRASIL, 1988). De acordo com Marcondes (2004) tanto a promoção quanto a prevenção enfatizam o cuidado com a saúde e não a cura. Sícoli e Nascimento (2003) afirmam que, enquanto a promoção de saúde enfoca determinantes sócio econômico ambientais, direcionando ações ao coletivo e à defesa dos direitos sociais, a prevenção tem seu enfoque no risco de ocorrência das doenças. No Brasil, o sistema de saúde é eminentemente misto em relação aos atendimentos ambulatoriais e hospitalares, ou seja, a Rede SUS tem participação elevada da área privada, mesmo não filantrópica (SERRA, 1999). Porém, segundo Costa Filho e Lewis (2003), são poucos os planos de saúde no Brasil que cobrem os custos da TAN. Consoante Ribeiro (2001), os planos de saúde geralmente não aceitam a cobrança do exame realizado em RN s sem indicadores de risco auditivo. De acordo com Noronha e Soares (2001), a Norma Operacional de Assistência à Saúde instituída durante a política neoliberal dos anos 90 provocou a diminuição do investimento público no Sistema Único de Saúde (SUS). Isso culminou na precariedade do SUS e no descumprimento dos princípios de universalidade e igualdade estabelecidos pela Constituição. Segundo Oliveira (2002) o sistema de saúde brasileiro encontra-se em situação de crise permanente.

15 15 Os objetivos principais do SUS só poderão ser alcançados com aumento de recursos financeiros e concomitante aperfeiçoamento do seu gerenciamento (BARATA; TANAKA; MENDES, 2003). No início de sua inserção no Sistema Único de Saúde o fonoaudiólogo não contemplava o princípio da integralidade, pois voltava sua atuação mais para a reabilitação em detrimento da promoção de saúde e prevenção. (SIMÕES, 1999). De acordo com Andrade (2000), a prevenção permite evitar doenças, sua transmissão, seu agravamento, reduzindo suas conseqüências e melhorando a saúde individual e coletiva. A prevenção é feita com base nos dados epidemiológicos da população, os quais revelam os fatores causadores das doenças naquele grupo. Para Lewis (1996), programas de identificação e diagnóstico precoce das deficiências auditivas incluem-se na prevenção secundária. Segundo Mendes (1999), é necessário primeiramente conhecer os problemas de saúde de uma população para depois planejar e executar políticas de saúde individuais e coletivas direcionadas também para os aspectos sócio-econômicosculturais que geram estas condições de saúde. A 12ª Conferência Nacional de Saúde (2004) deliberou que deve ser garantida a atenção à saúde auditiva nos seus três níveis para crianças, já que este sentido é essencial para o desenvolvimento humano. Por isso, foi determinada a obrigatoriedade da Triagem Auditiva Neonatal na rede pública e conveniada.

16 16 O Ministério da Saúde (2004) considera que a deficiência auditiva pode trazer graves conseqüências para a população brasileira. Afirma também que a intervenção, por meio de ações de promoção e prevenção em todos os níveis de atenção à saúde, pode beneficiar pessoas com deficiência auditiva. O Ministério da Saúde constata que os custos para a reabilitação auditiva são altos e que é necessário implantar e implementar medidas de prevenção e controle da saúde auditiva nos três níveis de atenção. Diante disto, resolve instituir a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva. O artigo 3º da Portaria 2.073/04 coloca como componente fundamental desta política a realização de ações coletivas e individuais com o objetivo de promover a saúde auditiva, prevenir e identificar precocemente alterações auditivas, assim como informar, educar e orientar as famílias. Segundo Ribeiro (2001), o fonoaudiólogo que atua em maternidade deve ter conhecimento da importância e das possibilidades de detecção precoce das alterações auditivas. Para o Conselho Federal de Fonoaudiologia (2000), o fonoaudiólogo é o profissional capacitado para implantar e executar programas de TAN. Existem diferentes procedimentos e protocolos que podem ser usados na TAN. A escolha do modelo dependerá de fatores como: equipamentos disponíveis, espaço físico, quantidade de RN s para avaliar e ruído ambiental. As emissões otoacústicas e o Potencial Evocado Auditivo do Tronco Encefálico (PEATE) são medidas eletrofisiológicas que podem ser usadas na TAN. (COSTA FILHO; LEWIS, 2003).

17 17 Na triagem auditiva em recém-nascidos as emissões otoacústicas evocadas são a primeira opção devido à rapidez deste exame (Chapchap, 1996). Consoante Ribeiro (2001) avaliação por meio da observação comportamental é fundamental para concluir o diagnóstico e informar como os recursos auditivos estão sendo utilizados pelo indivíduo. Ruggieri-Marone, Lichtig e Marone (2002) constataram que o uso da avaliação do comportamento auditivo é complementar ao exame das emissões otoacústicas por produto de distorção, pois indica alterações nas orelhas externa e/ou média, principalmente quando não é realizada a inspeção e limpeza do meato acústico externo. A TAN deve ser realizada de 24 a 48 horas de vida. Antes disso, corre-se o risco de falha devido à presença de vérnix ou líquido amniótico no conduto auditivo externo (RIBEIRO, 2001). Devido ao elevado nível de ruído nos berçários e à presença constante de vérnix nas orelhas no RN o índice de encaminhamento para diagnóstico na triagem auditiva com emissões otoacústicas evocadas transitórias é alto. Por isso, é muito importante a repetição da triagem nos casos de falha. (COSTA FILHO; LEWIS, 2003). Segundo Lewis (2004) o surgimento das Emissões Otoacústicas proporcionou detecção, diagnóstico e intervenção precoce em crianças com perda auditiva congênita.

18 18 Além disso, o exame das emissões otoacústicas permite a avaliação de grande quantidade de neonatos e, quando as emissões otoacústicas estão presentes, significa que a orelha média e o mecanismo receptor coclear pré-neural estão íntegros (DURANTE et al, 2005). Para que o teste de triagem auditiva seja considerado eficiente é necessário que ele tenha duas características: sensibilidade (capacidade de indicar resultado positivo quando o recém-nascido possuir realmente uma perda auditiva) e especificidade, ou seja, capacidade de indicar resultado negativo quando o recémnascido possuir audição normal (BASSETTO, 1998). Garcia, Isaac e Oliveira (2002) realizaram um estudo para analisar o uso das Emissões Otoacústicas Evocadas Transientes como instrumento para detecção precoce de perda auditiva em bebês nascidos pré-termo e a termo. A pesquisa concluiu que este exame é importante para a triagem auditiva neonatal e constatou que as crianças prematuras têm mais probabilidade de falhar no exame. Porém, observou-se que é necessário testar todas as crianças para se fazer um diagnóstico precoce efetivo. Lopes Filho et al (1996) avaliaram a audição de 28 recém-nascidos com poucas horas de vida apor meio das emissões otoacústicas evocadas transitórias e produto de distorção. O estudo concluiu que o exame das emissões otoacústicas é ideal para avaliar a audição coclear do recém nascido por ser um método objetivo, eficaz e que independe da maturação do sistema nervoso central.

19 19 Além disso, Duarte e Carvallo (2001) realizaram um estudo com o objetivo de analisar as características de amplitude das emissões otoacústicas transientes (EOAT) com e sem estimulação contralateral em bebês de seis meses nascidos a termo, sem riscos para alterações auditivas. Eles constataram que as EOAT com estímulo contralateral são eficientes na avaliação do sistema eferente auditivo para a investigação da existência de alterações auditivas centrais. Uma pesquisa realizada por Uchôa et al. (2003) avaliou 96 recém-nascidos de baixo peso por meio das Emissões Otoacústicas Produto de Distorção. Das crianças pesquisadas, 22 tiveram este exame alterado e por isso fizeram reteste após 30 dias. Destas 22, 12 apresentaram alteração também no segundo exame e precisaram fazer a audiometria do tronco cerebral. Das 12 crianças, 6 apresentaram alteração neste último exame. Analisando-se as variáveis materna, de parto e do recém-nascido, a pesquisa concluiu que a prevalência de alteração auditiva nos recém-nascidos de baixo peso foi de 6,3%, havendo possível relação desta alteração com a idade gestacional e com o índice de apgar no quinto minuto de vida. De acordo com Costa Filho e Lewis (2003), os RN s que falharem no primeiro exame da TAN devem retornar após 15 a 30 dias. Se no segundo exame o resultado for também positivo, a criança deve ser encaminhada para o processo diagnóstico passando por otorrinolaringologista e por exames objetivos, eletrofisiológicos e de observação do comportamento auditivo.

20 20 Porém, alguns estudos demonstraram a existência de alto índice de evasão durante a realização deste protocolo de TAN (MACHADO, OLIVEIRA, COSER, 2002; MARQUES, ARETA, SOARES, 2003). Um estudo foi realizado com 979 recém-nascidos (RN s) internados em UTI neonatal os quais foram submetidos a avaliação auditiva por meio da Audiometria Automática do Tronco Encefálico. Dos RN s avaliados 10,2% falharam na triagem auditiva. Constatou-se que as crianças com maior risco para deficiência auditiva foram aqueles que apresentaram: antecedente familiar para surdez congênita, malformação craniofacial, peso ao nascer inferior a 1000g e uso de ventilação mecânica por mais de cinco dias. (LIMA, MARBA, SANTOS, 2006). Um estudo feito por Denzin, Carvallo e Matas (2002) constatou que lactentes com um ou mais indicadores de risco auditivo apresentaram resultados nas emissões otoacústicas evocadas transitórias inferiores em relação aos resultados obtidos pelos lactentes sem qualquer indicador de risco. Por outro lado, uma pesquisa realizada por Soares et al (1998) não encontrou diferença estatisticamente significante entre a amplitude de resposta e a reprodutibilidade das emissões otoacústicas transientes no grupo controle e no grupo de risco para deficiência auditiva. Além disso, uma pesquisa foi realizada com três grupos: o primeiro formado por RN s com indicadores de risco para deficiência auditiva e gerados por mães com risco gestacional; o segundo composto por RN s sem indicadores de risco auditivo,

21 21 mas gerados por mães com risco gestacional e o terceiro grupo controle, formado por RN s de termo, sem indicadores de risco auditivo e sem risco gestacional. Todos esses sujeitos passaram na avaliação do comportamento auditivo e a amplitude das emissões otoacústicas por produto de distorção foi semelhante entre os grupos. (RUGGIERI-MARONEE; LICHTIG; MARONE, 2002). De acordo com o Comitê Brasileiro sobre perdas auditivas na infância (2000), são indicadores de risco para surdez em neonatos (bebês com até 28 dias de vida): História familiar de deficiência auditiva congênita; infecção congênita; anomalias crânio faciais; peso ao nascimento inferior a 1500 gramas; hiperbilirrubinemia; uso de medicação ototóxica por mais de cinco dias; meningite bacteriana; apgar de 0-4 no primeiro minuto ou 0-6 no quinto minuto; ventilação mecânica por no mínimo cinco dias e sinais ou síndromes associadas a deficiência auditiva condutiva ou neurossensorial. Já Bassetto, Chiari e Azevedo (2003), estudaram o comportamento do parâmetro amplitude de resposta das emissões otoacústicas transitórias em RN s a termo e pré-termo. Foi observado que quanto maior a idade pós-concepcional, maior a amplitude de resposta das emissões otoacústicas. Segundo os autores, isto pode indicar que o sistema auditivo periférico sofre maturação até pelo menos o termo da gestação, já que as idades pós-concepcionais dos RN s do estudo correspondem aos dois últimos meses de gestação.

22 22 4. JUSTIFICATIVA O presente trabalho pretende mostrar se existe e como é o funcionamento dos serviços de Triagem Auditiva Neonatal (TAN) da rede SUS da cidade do Salvador (BA). Esta pesquisa é relevante devido à necessidade de se detectar precocemente a deficiência auditiva o que possibilita a intervenção imediata a fim de minimizar os efeitos deletérios desta alteração sensorial e proporcionar melhor qualidade de vida para o indivíduo com perda auditiva comprovada.

23 23 5. METODOLOGIA 5. 1 Desenho do Estudo Estudo de corte transversal do tipo observacional Participantes A pesquisa foi realizada com os médicos responsáveis pelo Setor de Neonatologia dos hospitais públicos e pelas maternidades públicas da rede SUS da cidade do Salvador (BA). - Critérios de inclusão: Pesquisou-se no site da Sesab quais eram todos os hospitais públicos com maternidade e todas as maternidades públicas da Rede SUS existentes em Salvador (BA). - Critérios de exclusão: Foram excluídos da pesquisa hospitais e maternidades que não fazem parte da Rede SUS, hospitais públicos da rede SUS da cidade do Salvador (BA) que não possuem maternidade e hospitais e maternidades particulares conveniadas ao SUS. Todas as instituições que atenderam aos critérios mencionados foram contempladas Material Foi utilizado um questionário semi estruturado contendo perguntas a respeito do funcionamento dos serviços de TAN (que foram questionadas aos locais que disseram possuir o Programa de TAN) e perguntas a respeito dos principais impedimentos para a implantação do serviço de TAN nos locais que não realizam as emissões otoacústicas (apêndice I).

24 Procedimento Inicialmente foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a resolução do Conselho Nacional de Saúde nº 196/96 (apêndice II), que garante a autorização dos diretores dos hospitais e das maternidades para a participação das instituições na pesquisa. O procedimento de coleta e análise dos dados só foi realizado após o recebimento do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado da Bahia. Nos dias previamente marcados, os responsáveis pelas instituições responderam os questionários na presença da pesquisadora, para evitar possíveis dúvidas. 5.5 Análise dos Dados Os dados coletados na pesquisa foram armazenados num banco de dados do programa de computador Excel e submetidos a análise por meio de estatística descritiva simples por porcentagem.

25 25 6. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram incluídos na pesquisa 100% das maternidades públicas e dos hospitais públicos com leitos de obstetrícia da cidade do Salvador (BA), abrangendo um total de 7 instituições. Consoante Azevedo (2004), o diagnóstico da deficiência auditiva deve ser obtido antes dos três meses de idade e, para um bom desenvolvimento auditivo, de linguagem e de aprendizagem, a intervenção deve ser realizada antes dos seis meses. A Triagem Auditiva Neonatal é, portanto, um programa que possibilita diagnosticar precocemente crianças recém-nascidas que já possuem perda auditiva ou aquelas que têm alta probabilidade de apresentar uma perda auditiva, permitindo intervenção fonoaudiológica prematura. O estudo epidemiológico permite o conhecimento da prevalência da perda auditiva, sua distribuição na população e os fatores etiológicos, favorecendo o planejamento de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde auditiva (COSTA FILHO; LEWIS, 2003). O ministério da Saúde publicou a portaria GM/MS 2073 que instituiu a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva. As diretrizes de implantação dessa política foram publicadas como portarias da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS 587 e 589). Esta portaria determina a organização de estratégias de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, em todos os níveis de atenção, que assegurem a integralidade e a equidade nas ações relativas à saúde auditiva. Determina também,

26 26 a realização de ações de promoção da saúde auditiva e de prevenção e identificação precoce das alterações da audição (Brasil, 2004). No entanto, como pode ser observado no gráfico 1, através dos dados obtidos com os questionários, foi constatado que em 85,70% dos locais incluídos na pesquisa não existe o serviço de Triagem Auditiva Neonatal. A criação do Sistema Único de Saúde e sua regulamentação na Constituição Federal de 1988 foi resultado da Reforma Sanitária da década de 80 e de lutas sociais por melhorias na saúde. Desde sua criação, o SUS vem sendo implantado, apesar das dificuldades sócio-econômico-culturais. A necessidade de mudança na concepção de saúde está claramente expressa no artigo 198 da constituição de 1988 o qual coloca como um das diretrizes do SUS o atendimento integral com prioridade para as ações preventivas. A prevenção é guiada por um modelo baseado na história natural da doença, na tentativa de evitar ou minimizar os agravos dela decorrentes. Segundo Albuquerque e Stotz (2004), as ações curativas predominam e estão geralmente dissociadas da promoção de saúde e da prevenção, sendo necessária a ampliação do conceito de saúde para que o princípio da integralidade seja cumprido. Para Sicoli e Nascimento (2003), deve-se buscar modelos de atenção à saúde que extrapolem a assistência médico-curativa.

27 27 Serviços e ações em saúde considerados essenciais ainda não são oferecidos aos usuários, os quais não têm garantido o direito à saúde estabelecido no texto constitucional. Assim, a vigência de uma concepção de saúde reducionista e que valoriza ações curativas em detrimento de ações de promoção de saúde e prevenção, dificulta a implantação de serviços como o Programa de Triagem Auditiva Neonatal. Com a instituição da Portaria 2073 do Ministério da Saúde, passou-se a considerar a saúde auditiva não só por meio do enfoque na doação de aparelhos auditivos, mas alertando também para promoção, prevenção e detecção precoce das alterações da audição. NÃO 85,70% SIM 14,30% SIM NÃO Gráfico 1 Locais que possuem serviço de Triagem Auditiva Neonatal. No Brasil, existem apenas 40 serviços de TAN cadastrados no Grupo de Apoio à Triagem Auditiva Neonatal Universal (GATANU), sendo 33 deles realizados

28 28 em maternidades e 7 em clínicas. Na Bahia, não existe nenhum Programa de TAN cadastrado (GATANU, 2006). Nos locais que não realizam a TAN, 100% dos seus responsáveis disseram saber em que consiste este serviço, além de acharem importante a realização da TAN nos recém-nascidos (Gráficos 2 e 3). 100% SIM Gráfico 2 Conhecimento sobre Triagem Auditiva Neonatal. Para que a TAN possa ser realizada com eficácia é preciso que tanto os pais quanto os profissionais de saúde saibam da existência de exames que avaliam a audição do recém-nascido e conheçam as vantagens da avaliação auditiva nas primeiras horas de vida.

29 29 100% SIM Gráfico 3 Opinião sobre importância da Triagem Auditiva Neonatal. A maioria dos responsáveis pelas instituições acha importante a realização da TAN devido à possibilidade de diagnóstico (57,14%) e intervenção (42,85%) precoces. Outros entrevistados citam como principal motivo que justifica a necessidade da TAN: a prevenção da deficiência auditiva (28,57%), a prevenção de outros distúrbios do aparelho fonador (14,28%) e a avaliação auditiva precoce (14,28%). Estes dados podem ser visualizados no gráfico 4. Ferro, Gonçalves e Cieri (2002) afirmam que é importante conscientizar os profissionais de saúde da necessidade de diagnóstico e intervenção precoces da perda auditiva para garantir à criança um desenvolvimento adequado. A TAN possibilita a detecção das perdas auditivas nos primeiros dias de vida e o início do tratamento imediatamente. Desta forma, após a conclusão do diagnóstico

30 30 audiológico, pode-se iniciar a adaptação do aparelho auditivo e evitar a privação sensorial. Assim, previne-se os efeitos deletérios da deficiência auditiva no desenvolvimento da fala e da linguagem, na vida social e emocional do indivíduo. Na verdade a TAN não proporciona uma prevenção de distúrbios do aparelho fonador, mas, possibilita a intervenção precoce, o que pode reduzir as dificuldades na aquisição e desenvolvimento da fala e da linguagem. 57,14% 42,85% 28,57% 14,28% PREVENÇÃO DA SURDEZ DIAGNÓSTICO PRECOCE INTERVENÇÃO PRECOCE PREVENÇÃO DE DISTÚRBIOS DO APARELHO FONADOR AVALIAÇÃO AUDITIVA PRECOCE Gráfico 4 Por que a realização da Triagem Auditiva Neonatal é importante. A maior parte dos locais (57,14%) refere a falta de profissional qualificado como o principal impedimento para a implantação do Programa de TAN. Um

31 31 participante (14,28%) apontou a falta de profissionais de fonoaudiologia e otorrinolaringologia como justificativa para a ausência da TAN em seu estabelecimento. Já outro entrevistado (14,28%), indicou a falta de fonoaudiólogo no quadro de funcionários como a causa primordial para a não inclusão do serviço de TAN (Gráfico 5). Essas justificativas são condizentes, pois segundo o Conselho Federal de Fonoaudiologia (2000), o fonoaudiólogo é o profissional capacitado a implantar e executar programas de triagem auditiva neonatal em maternidades e hospitais brasileiros. Além disso, Ribeiro (2001) afirma que é fundamental a presença do fonoaudiólogo na maternidade para informar a equipe hospitalar e os pais sobre os benefícios da TAN. Como pode ser observado no gráfico 5, um dos participantes (14,28%) referiu a falta de condições financeiras para investir no serviço e 14,28% indicou o alto custo do equipamento como os principais fatores que impedem a implantação da TAN. Porém, segundo o Comitê Brasileiro de Perdas Auditivas na Infância (2000), a longo prazo economiza-se mais detectando e intervindo precocemente na surdez em relação aos gastos com a reabilitação tardia. A necessidade de reestruturação da maternidade também foi apontada por 14,28% dos participantes como uma causa que impede a realização da TAN (Dados no Gráfico 5).

32 32 A universalidade, a equidade e a integralidade de ações estão sendo esquecidas devido às propostas racionalizadoras e de contenção de gastos. (ALBUQUERQUE; STOTZ, 2004). 57,14% 14,28% FALTA DE PROFISSIONAL QUALIFICADO ALTO CUSTO DO EQUIPAMENTO FALTA DE CONDIÇÕES FINANCEIRAS REESTRUTURAÇÃO DA MATERNIDADE FALTA DE FONOAUDIÓLOGOS E OTORRINOLARINGOLOGISTAS FALTA DE SERVIÇO COM FONOAUDIÓLOGO Gráfico 5 Principal impedimento para a implantação da Triagem Auditiva Neonatal. A Triagem auditiva neonatal é realizada em apenas um (14,30%) dos locais pesquisados. No Brasil, a maioria dos Programas de Triagem Auditiva Neonatal avaliam apenas os recém nascidos com indicadores de risco para deficiência auditiva ou somente os recém nascidos em berçários de cuidados intensivos (RIBEIRO, 2001). Os indicadores de risco para surdez em neonatos são: História familiar de deficiência auditiva congênita; infecção congênita; anomalias crânio-faciais; peso ao

33 33 nascimento inferior a 1500 gramas; hiperbilirrubinemia; uso de medicação ototóxica por mais de cinco dias; meningite bacteriana; apgar de 0-4 no primeiro minuto ou 0-6 no quinto minuto; ventilação mecânica por no mínimo cinco dias e sinais ou síndromes associadas a deficiência auditiva condutiva ou neurossensorial (Comitê Brasileiro sobre perdas auditivas na infância, 2000). Um estudo realizado por Durante et al. (2005) para determinar as características das emissões otoacústicas evocadas transitórias em neonatos avaliados em um Programa de Triagem Auditiva Neonatal não observou diferença significante entre as respostas de neonatos sem e com risco auditivo; entre nascidos a e pré termo; nem entre os neonatos com e sem intercorrências no período perinatal. De acordo com os autores, isso confirma a possibilidade de se adotar critérios universais de passa/falha. Na instituição pesquisada, a TAN é feita através das emissões otoacústicas produto de distorção em ambulatório (Tabela 1). Segundo Chapchap (1996), a necessidade de se avaliar grande quantidade de neonatos foi contemplada pela descoberta das emissões otoacústicas evocadas.além disso, o registro das emissões otoacústicas evocadas se constitui num método rápido simples e não invasivo de detecção das alterações auditivas de origem coclear, ressaltando-se sua aplicação com lactentes (CHAPCHAP, 1996; DENZIN; CARVALLO; MATAS, 2002;). O surgimento de exames como as emissões otoacústicas permitiu um avanço na área de audiologia, principalmente no que se refere à avaliação de neonatos.

34 34 Apesar disso, a maioria dos usuários não são beneficiados com os avanços tecnológicos pois não têm acesso aos serviços. Segundo Oliveira (2002) a situação do sistema de saúde brasileiro é paradoxal, pois apesar dos avanços tecnológicos que podem ser usados em benefício da saúde humana, observa-se a existência de atendimento inadequado, insuficiente e sem equidade. Durante et al. (2005) constataram a necessidade de maior tempo para realização das emissões otoacústicas transitórias em lactentes no ambulatório quando comparada à realização do mesmo exame na maternidade. Assim, a TAN deve ser feita preferencialmente na maternidade, antes da alta hospitalar, onde o neonato ainda não se encontra em estado de alerta, permitindo exame com menor tempo de duração. Além disso, realizando a TAN ainda na maternidade, garante-se que todos os recém-nascidos sejam avaliados, pois não há a necessidade dos pais retornarem outro dia apenas para fazer o exame. Pesquisas realizadas por Machado, Oliveira e Coser (2002) e por Marques, Arteta e Soares (2003) constataram a existência de alto índice de evasão durante a realização do protocolo de Triagem Auditiva Neonatal, ou seja, muitas crianças que falham nos primeiros testes acabam não retornando para a conclusão da avaliação. Isso dificulta o diagnóstico correto e precoce.

35 35 Segundo os dados obtidos com o questionário (Tabela 1), os pais dos recém- nascidos são orientados a respeito do objetivo e do resultado do exame por meio de conversa com o fonoaudiólogo e outros profissionais. Para Ribeiro (2001) os pais devem ser informados a respeito da importância da audição e sobre a TAN como forma de detecção precoce da deficiência auditiva no pré natal, nas oficinas sobre aleitamento materno, ou através de folhetos entregues na internação. É preciso também esclarecer os pais em relação à simplicidade do exame. Devem ser distribuídos folhetos explicativos a respeito do desenvolvimento normal da função auditiva, dos fatores de risco para deficiência auditiva e dos procedimentos recomendados para TAN afim de conscientizar a população e os profissionais de saúde (COSTA FILHO; LEWIS, 2003). Os pais devem receber o resultado por escrito informando a metodologia usada, a resposta do RN e a necessidade ou não de reavaliação. (RIBEIRO, 2001). Em um estudo feito por Ruggieri-Marone, Lichtig e Marone (2002), no qual foi realizado avaliação do comportamento auditivo e as emissões otoacústicas produto de distorção em RN s, os pais foram previamente informados sobre a importância da audição para o desenvolvimento da fala e sobre a possibilidade de falha no exame, o que indicaria a necessidade de reavaliação. Segundo os autores, este fato deve ter contribuído para o alto índice de retorno na segunda avaliação.

36 36 No local pesquisado, quando a criança falha na triagem é realizado um reteste. Segundo Ribeiro (2001), nestes casos os pais devem ser esclarecidos em relação à possibilidade da presença de vérnix no conduto auditivo externo e não uma alteração auditiva. É preciso evitar a ansiedade e informar a necessidade de reavaliação. Pode ser observado na tabela 1 que, se na segunda avaliação ainda for constatada alguma alteração auditiva, o bebê é encaminhado para a realização de outros exames. De acordo com a entrevistada, poucos recém-nascidos são avaliados (em média, 35 neonatos por mês) em relação à quantidade de nascimentos. Tipo de emissões otoacústicas Emissões otoacústicas Produto de distorção Local onde é realizada a triagem Ambulatório Orientação aos pais em relação ao objetivo do exame Sim Orientação aos pais quanto aos resultados obtidos Forma de orientação Realização de reteste quando a criança falha Sim Conversa com fonoaudiólogo e outros profissionais Sim Falha no reteste Realização de outros exames e encaminhamento Tabela 1 Dados da maternidade que possui Triagem Auditiva Neonatal. Não se pode considerar que a maternidade possua um Programa completo de TAN implantado, já que eles não possuem um critério de avaliar apenas os recémnascidos de risco para deficiência auditiva, mas também não avaliam todos os neonatos.

37 37 Muitas Leis que ressaltam a importância da Triagem Auditiva Neonatal já foram elaboradas nos âmbitos municipal, estadual e também federal. Existe o Projeto de Lei número 03842, de autoria do Deputado Inácio Arruda, que está em tramitação desde 1997 e foi enviado para o Senado Federal em setembro de 2004, o qual pretende tornar a TAN obrigatória em todo o país (TOCHETTO; VIEIRA, 2006). Os estados de Paraná, Pernambuco e São Paulo já possuem Leis que tratam da obrigatoriedade da TAN em todos os recém nascidos. Além disso, os municípios de Americana (SP), Araraquara (SP), Botocatu (SP), Brasília (DF), Campinas (SP), Campo Grande (MS), Florianópolis (SC), Franca (SP), Itapeva (SP), Jahu (SP), Juiz de Fora (MG), Porto Alegre (RS), Ribeirão Preto (SP), Rio de Janeiro (RJ), Santa Maria (RS), Santo André (SP), São José do Rio Preto (SP), São Paulo (SP) e Uberlândia (MG) também possuem Leis que garantem a realização da TAN em todos os recém-nascidos. As Leis dos municípios de Americana, Araraquara, Franca, Santo André, Ribeirão Preto, Botocatu e Campinas determinam a necessidade de se comunicar à Secretaria de Saúde dos respectivos municípios os casos de deficiência auditiva diagnosticada para que estas possam orientar os programas de assistência às crianças. As Leis de Americana, Campinas e Botucatu indicam a realização da Triagem Auditiva Neonatal através do exame das emissões otoacústicas evocadas. Já as leis do Rio de Janeiro (RJ) e de Brasília (DF) determinam apenas a realização de TAN. Em Jahu (SP) e no município de São Paulo as Leis determinam a implantação de um Programa que promova ações nos níveis de promoção, prevenção e recuperação da saúde auditiva das crianças. Em 2001 a prefeitura de Santo André (SP) instituiu também uma campanha informativa permanente sobre o

38 38 diagnóstico precoce da surdez, através da triagem auditiva neonatal com o exame de Emissões Otoacústicas Evocadas. 1 Infelizmente, na cidade do Salvador (BA), ainda não existe uma Lei que determine a obrigatoriedade da TAN. Mas, a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva, instituída pelo Ministério da Saúde, prevê a implementação de ações de promoção, prevenção e recuperação da saúde auditiva em todo o país, sem que para isso seja necessária uma Lei municipal. 1 As leis dos municípios de Americana (SP), Araraquara (SP), Botocatu (SP), Brasília (DF), Campinas (SP), Campo Grande (MS), Florianópolis (SC), Franca (SP), Itapeva (SP), Jahu (SP), Juiz de Fora (MG), Porto Alegre (RS), Ribeirão Preto (SP), Rio de Janeiro (RJ), Santa Maria (RS), Santo André (SP), São José do Rio Preto (SP), São Paulo (SP) e Uberlândia (MG) foram obtidas na íntegra através do site:

39 39 7. CONCLUSÃO Considerando-se a análise dos dados coletados conclui-se que: Apenas uma maternidade disponibiliza o exame das emissões otoacústicas evocadas para detecção precoce da deficiência auditiva nos neonatos. Assim, a maioria dos locais pesquisados não realiza avaliação auditiva nos recémnascidos. Os principais motivos alegados pelos diretores das maternidades e dos hospitais públicos com leitos de obstetrícia da Cidade de Salvador como empecilhos para a implantação do serviço de Triagem Auditiva Neonatal foram: falta de profissional qualificado; alto custo do equipamento; falta de condições financeiras; falta de fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas; falta de serviço com fonoaudiólogo. A única maternidade que pratica a Triagem Auditiva Neonatal realiza o exame de emissões otoacústicas produto de distorção em ambulatório, triando aproximadamente 35 neonatos por semana. Os pais são orientados, por meio de conversa com fonoaudiólogo e outros profissionais a respeito dos objetivos do exame e dos resultados obtidos. Se o bebê falha, ou seja, há uma suspeita de alteração auditiva, realiza-se reteste. Se na segunda avaliação também houver falha o recém-nascido é encaminhado para a realização de outros exames. Mesmo sendo constatada a relevância da TAN enquanto prática de prevenção fonoaudiológica, através dos dados da pesquisa foi constatado que só existe uma instituição da Rede SUS da cidade do Salvador (BA) que realiza a

40 40 Triagem Auditiva Neonatal, destacando-se que este serviço avalia poucas crianças quando compara-se este número com a quantidade de nascimentos. Torna-se necessário, portanto, colocar em prática as diretrizes apontadas pelo Ministério da Saúde, dispostas na portaria 2073/04 GM/MS, para que a atenção à saúde auditiva seja efetivada em seus três níveis. Diversos autores relatam a importância da detecção precoce da deficiência auditiva para o desenvolvimento global da criança, já que a audição é um sentido essencial para a aquisição da linguagem e, conseqüentemente, para os aspectos emocionais e sociais. Sabendo-se que é alta a prevalência de alterações auditivas em neonatos, fica ressaltada a necessidade de realizar a TAN a fim de identificar e intervir precocemente nos casos de perda auditiva para que se possa garantir melhor qualidade de vida para esses indivíduos.

41 41 8. REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, P.C.; STOTZ, E.N. A educação popular na atenção básica à saúde no município: em busca da integralidade. Interface comunicação, saúde, educação, v 8, n 15, São Paulo, ANDRADE, C.R.F. Fases e Níveis de Prevenção em Fonoaudiologia Ações coletivas e individuais. In: VIEIRA, R.M; VIEIRA, M.M; ÁVILA, C.R.B; PEREIRA, L.D. (org) Fonoaudiologia e Saúde Pública. 2.ed., Carapicuíba, São Paulo: Pró-fono, AZEVEDO, M.F. Triagem Auditiva Neonatal. In: FERREIRA, L.P; LOPES, D.M.B; LIMONGI, S.C.O (org). Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, AZEVEDO, M.F.; VILANOVA, L.C.P.; VIEIRA, R.M. Desenvolvimento auditivo de crianças normais e de alto risco. São Paulo: Plexus, BARATA, L.R.B.; TANAKA, O.Y.; MENDES, J.D.V. 15 anos do SUS: desafios e perspectivas. Saúde Revista, v 5, n 11, Piracicaba, Brasil, Constituição da República Federativa do Brasil. Seção II (da Saúde). Congresso Nacional, Brasília, Disponível em: htm>. Acesso em: 14 set Brasil, Lei nº 8.080, de 19 de setembro de Lei Orgânica da Saúde. Disponível em: < Acesso em: 14 set Brasil, Ato Portaria nº 2.073/GM de 28 de setembro de Institui a Política Nacional de Atenção à Saúde Auditiva. Disponível em: < Acesso em: 14 set BASSETTO, M.C.A. Triagem Auditiva em Berçário. In: BASSETTO, M.C.A, BROCK, R, WAJNSZTN, R. Neonatologia Um Convite à Atuação Fonoaudiológica. São Paulo: Lovise, BASSETTO, M.C.A.; CHIARI, B.M.; AZEVEDO, M.F. Emissões otoacústicas evocadas transientes (EOAET): amplitude da resposta em recém nascidos a termo e pré-termo. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v 69, n 1, São Paulo, CHAPCHAP, M.J. Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEATC) e emissões otoacústicas evocadas (EOAE) em unidade neonatal. In: ANDRADE, C.R.F. (org). Fonoaudiologia em berçário normal e de risco. Série atualidades em fonoaudiologia, v 1. São Paulo: Lovise, Comitê Brasileiro sobre Perdas Auditivas na Infância Período Neonatal. Recomendação 01/99. Jornal do Conselho Federal de Fonoaudiologia, v 5, p 3-7, 2000.

42 42 Conselho Federal de Fonoaudiologia. RESOLUÇÃO Nº 260, de 10 de Junho de Dispõe sobre a atuação do Fonoaudiólogo em Triagem Auditiva Neonatal. Disponível em: < www. Fonoaudiologia.org.br>. Acesso em 22/07/06 às 16:53. COSTA FILHO, O.A.; LEWIS, D.R. Surdez no Recém Nascido. In: CAMPOS, C.A.H.; OLIVAL, H. Tratado de Otorrinolaringologia da SBORL, v 2. São Paulo: Roca, DENZIN, P.; CARVALLO, R.M.M.; MATAS, C.G. Análise das emissões otoacústicas transitórias em lactentes com e sem indicadores de risco para deficiência auditiva. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v68, Ed 6, São Paulo, DUARTE, A.S.; CARVALLO, R.M.M. Emissão Otoacústica Transitória Não-Linear com Estímulo Contralateral em Lactentes. Pró Fono Revista de Atualização Científica, v 13, n 2, Carapicuíba (SP), set DURANTE, A.S.; CARVALLO, R.M.M.; COSTA, F.S.; SOARES, J.C. Características das emissões otoacústicas por transientes em programa de triagem auditiva neonatal. Pró Fono Revista de Atualização Científica, v 17, n 2, Barueri, FERRO, L.; GONÇALVES, I.; CIERI, C.C. Tempo de latência entre suspeita, diagnóstico e intervenção em crianças portadoras de deficiência auditiva na cidade de Campo Grande/MS. Jornal Brasileiro de Fonoaudiologia, v3, n11, p , GARCIA, C.F.D.; ISAAC, M.L.; OLIVEIRA, J.A.A. Emissão otoacústica evocada transitória: instrumento para detecção precoce de alterações auditivas em recémnascidos a termo e pré-termo. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v 68, n 3, São Paulo, GOLDFELD, M. Surdez. In:. Fundamentos em Fonoaudiologia Linguagem, Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, LEWIS, D.R. As habilidades auditivas do recém nascido e a Triagem Auditiva Neonatal. In: ANDRADE, C.R.F. (org). Fonoaudiologia em berçário normal e de risco Série atualidades em fonoaudiologia, v 1. São Paulo: Lovise, LEIS MUNICIPAIS DE: Americana (SP), Araraquara (SP), Botocatu (SP), Brasília (DF), Campinas (SP), Campo Grande (MS), Florianópolis (SC), Franca (SP), Itapeva (SP), Jahu (SP), Juiz de Fora (MG), Porto Alegre (RS), Ribeirão Preto (SP), Rio de Janeiro (RJ), Santa Maria (RS), Santo André (SP), São José do Rio Preto (SP), São Paulo (SP) e Uberlândia (MG). Disponíveis em: Acesso em 02/08/06 às 14:31. LEWIS, D.R. Emissões Otoacústicas: Aplicações Clínicas. In: FERREIRA, L.P.; LOPES, D.M.B.; LIMONGI, S.C.O. (org). Tratado de Fonoaudiologia São Paulo: Roca, 2004.

43 43 LIMA, G.M.L; MARBA, S.T.M; SANTOS, M.F.C. Triagem auditiva em recém nascidos internados em UTI neonatal. Jornal de Pediatria, v 82, n 2, Rio de Janeiro, LOPES FILHO, O.; CARLOS, R.; TOMHÉ, D.; ECKLEY, C. Emissões Otoacústicas Transitórias e Produtos de distorção na Avaliação da Audição em Recém-Nascidos com Poucas Horas de Vida. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v 62, Ed 3, São Paulo, MENDES, V.L.F. Fonoaudiologia e saúde coletiva: Perspectivas de atuação nos serviços públicos de saúde. Distúrbios da Comunicação, v10, n 2, São Paulo, MACHADO, M.S.; OLIVEIRA, T.M.T.; COSER, P.L. Triagem auditiva neonatal universal: Projeto piloto no Hospital Universitário de Santa Maria (RS) Brasil. Pró Fono Revista de Atualização Científica, v 14, n12, Carapicuíba (SP), maio/ago MARCONDES, W.B. A convergência de referências na promoção de saúde. Saúde e Sociedade, v 13, n 1, São Paulo, MARQUES, V.C.; ARTETA, L.M.C.; SOARES, E. Avaliação da onda V da audiometria de tronco cerebral em crianças reprovadas na Triagem Auditiva Neonatal. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v 66, n 6, São Paulo, NORONHA, J.C.; SOARES, L.T. A Política de Saúde dos Anos 90. Ciênc. Saúde Coletiva, v 6, n 2, Rio de Janeiro, OLIVEIRA, F.A. Antropologia nos serviços de saúde: integralidade, cultura e comunicação. Interface comunicação, saúde, educação, v 6, n 10, São Paulo, Programas de Triagem Auditiva Neonatal. Disponível em: < Acesso em 22/07/06 às 15:50. RIBEIRO, F.M. Programa de Triagem Auditiva Neonatal. In: HERNANDEZ, A.M.; MARCHESAN, I. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter, RUGGIERI-MARONE, M.; LICHTIG, I.; MARONE, S.M.A. Recém nascidos gerados por mães com alto risco gestacional: estudo das emissões otoacústicas produtos de distorção e do comportamento auditivo. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, v 68, Ed 2, São Paulo, SERRA, J. A questão da saúde no Brasil. Estudos Avançados, v 13 n 35, São Paulo, SÍCOLI, J.L.; NASCIMENTO, P.R. Promoção de saúde: concepções, princípios e operacionalização. Interface comunicação, saúde, educação, v 17, n 12, São Paulo, 2003.