RELAÇÃO ENTRE HÁBITOS BUCAIS E MA-OCLUSÃO

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1 RELAÇÃO ENTRE HÁBITOS BUCAIS E MA-OCLUSÃO

2 Vallis t UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA RELAÇÃO ENTRE HÁBITOS BUCAIS E MÁ-OCLUSÃO Monografia apresentada para obtenção do titulo de Especialista em Odontopediatria por Roberto Fiorindo Ogliari Orientadora: Profa. Dra. Izabel Cristina Santos Almeida Florianópolis, Novembro de 1997

3 Mbli ssea dotontini das-0 A minha esposa Miriam, pelo seu amor, pela sua compreensão e pelo seu grande incentivo em todos os momentos. Aos meus filhos Rafael, Luis Felipe e Aria Luisa que compreenderam minhas ausências e que minha vontade de evoluir na profissão influencie e dê exemplos de vida.

4 o a bucrten; *.1 CIO. to A Deus por permitir que este momento se realize. Aos meus pais Armando (in memoriam) e Lourdes pelo apoio, incentivo e exemplos de vida que sempre transmitiram. Aos meus sogros Garibaldi e Gessy pela confiança depositada em mim. Este momento também pertence a vocês. A minha orientadora Profa. Dra. Izabel Cristina Santos Almeida que soube de maneira segura, orientar-me na condução deste trabalho. Sua alegria contagiante influencia todos à sua volta. Ao Prof.Dr. Ricardo de Sousa Vieira, Coordenador do Curso. As Profas. Dra. Maria José de Carvalho Rocha, e Joeci de Oliveira, minha eterna gratidão pela amizade, pelos ensinamentos, pela compreensão, incentivo e pelo exemplo de dedicação. Deus os abençoe. ensinamentos fossem colocados em pratica. As crianças, que permitiram que nossos Aos colegas de Curso, pelos momentos agradáveis que compartilhamos, pelas lições de vida aprendidas e sobretudo pela amizade que será eterna. disponibilidade em nos auxiliar. A funcionaria Janete pela sua dedicação e

5 Aprendendo com Universo " 0 tempo é o mais persistente dos mestre, só que, infelizmente, termina matando todos os seus discípulos. Você pode ter somente o tempo como mestre e sofrer as conseqüências advindas da demora, ou acelera o processo utilizando a experiência alheia. 0 mestre dos mestres 6, sem dúvida, o próprio universo. Se você conseguir incorporar na sua estrutura psicológica as Leis Universais, sucesso e sabedoria serão algumas das conseqüências. 0 universo é pura inteligência. Ordenado, incapaz de ser criado sozinho, regido por leis imutáveis e soberanas. Estas leis são absolutas na sua essência, interdependentes na sua aplicabilidade, independentes do tempo e espaço onde atuam, dependentes da intenção e consistência divina presentes em cada um de nós. Elas tem como finalidade manter a ordem no caos, o amor no ódio, a sabedoria na ignorância, a saúde na presença da doença e a eternidade rio mais provisório momento". Dr. Lair Ribeiro

6 S U MÁR I O RESUMO 08 1 INTRODUÇÃO 09 2 REVISÃO DA LITERATURA Respiração Bucal Aspectos Normais Etiologia Conseqüências Tratamento Hábitos de Sucção Prolongada (dedo elou chupeta) Aspectos Normais Etiologia Conseqüências Tratamento Interposição Lingual Aspectos Normais Etiologia Conseqüências Tratamento 72 3 PROPOSIÇÃO 78 4 DISCUSSÃO 79 5 CONCLUSÃO 93 6 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 95

7 RESUMO 0 objetivo desta revisão bibliográfica é mostrar a relação entre alguns hábitos bucais, respiração bucal, sucção prolongada, interposição lingual com a má-oclusão. A importância do diagnóstico precoce destas alterações reside na possibilidade da interceptação também precoce, que favorece na maioria das vezes um prognóstico favorável aos pacientes e como conseqüência, a restauração da saúde. Esta revisão relata os fatores etiológicos, as conseqüências, bem como os possíveis tratamentos, estabelecidos em função das alterações encontradas.

8 1. INTRODUÇÃO Em nossa sociedade competitiva, os pais não percebem ou não tem a sensibilidade para avaliar quão lesivo pode ser um habito bucal. Quando evidente, a ponto de causar deformidades nas arcadas, perfil, dentes e lábios passam a causar preocupação pelo aspecto anti-estético provocado na face da criança. É um truismo afirmar que o crescimento é fortemente influenciado por fatores genéticos, mas também pode ser significantemente afetado pelo ambiente, na forma da posição da amamentação, desenvolvimento de atividade física, saúde ou doença, entre outros. Desde que a maior parte das necessidades de tratamento ortodôntico ocorre em função do crescimento desproporcional dos maxilares, é importante que se conheça, como o crescimento esquelético é influenciado e controlado, para se entender a etiologia da má-oclusão e deformidades dentofaciais grande e exuberante crescimento da infância em toda região orofacial é altamente adaptável aos fatores etiológicos

9 10 47 inoportunos. Estes dependem de uma serie de fatos, que podem ser explicados pela "equação ortodântica de DOCKRELL" 14 apud MOYERS47 "causas - atuam em - épocas - sobre - tecidos - produzindo - resultados". Muitas maloclusões são simplesmente variações clinicas significantes do crescimento normal e da morfologia. As malocluseies podem ser resultados da combinação de pequenas variações do normal, cada qual, isoladamente insignificante, para ser classificada como anormal, mas quando em combinação ajuda a produzir um problema clinico, a má-oclusão Segundo GRABER três fatores associados são necessários para que uma má-oclusão se tome significativa, sendo que a interação destes, pode modificar as manifestações de um mesmo hábito. Estes, são conhecidos como "Tríade de Graber", representados pela duração, freqüência e intensidade. Dependendo destes fatores, temos um maior ou menor resultado de uma má-oclusão. 0 aspecto duração, influencia na medida em que este se estende desde a dentição decidua, mista, ate a permanente. Considerando a freqüência, certamente um hábito ininterrupto causará maiores danos se relacionado com outro, onde o mesmo é realizado por breves momentos. Intensidade do hábito também é importante, pois, uma criança que chupa e suga vigorosamente dedo e ou chupeta terá maiores chances de alterar os tecidos do que aquela que o faz mais suavemente. Além dos aspectos duração, intensidade e freqüência, a resistência orgânica ou o grau de suscetibilidade também 26, 47, 59, 67 influenciam nas conseqüências provocadas por um hábito

10 E considerando-se especificamente a sucção prolongada os fatores emocionais relacionados com conflitos familiares, exigência escolar, o stress da vida diária, carência afetiva, falta de satisfação nutricional e perturbação emocional, podem influenciar diretamente nas conseqüências deste hábito 33, 47. Cada um dos mais prevalentes hábitos bucais deletérios, tem origem especifica sendo que a respiração bucal tem como suposição básica o crescimento adenoideano, que diminui ou obstrui o espaço aéreo, fator que pode levar a uma mudança de posição da lingua, lábios e mandíbula e esta a uma má-oclusão. Este distúrbio induz a alterações na morfologia crânio-facial, corn aumento na altura da face inferior, palato estreito e profundo, incisivos inferiores retro-inclinados, mordida aberta anterior e uma tendência à mordida cruzada posterior. Estas mudanças, por alterarem o aspecto facial de maneira tão significativa, recebe uma denominação especial "Facies Adenoideus" 10,30 38, 47, 68, 76 Todo bebê necessitei satisfazer o seu instinto de sucção, tanto a nutritiva quanto a não nutritiva. Se houver restrição a uma destas, poderá desenvolver o hábito de sucção de dedo ou chupeta que quando não superado até os 3,4 anos, poderá ser motivo de preocupação. Este hábito, sucção prolongada, causa desequilíbrio das pressões interna e externa da boca, podendo levar a uma mordida aberta anterior, mordida 47 cruzada posterior, mordida profunda, entre outras alterações. A época do aparecimento do hábito é bastante significativa, porque, aqueles que aparecem nas primeiras semanas ou meses de vida, geralmente estão associados a problemas com a alimentação. Enquanto que

11 12 aqueles que surgem mais tarde geralmente podem estar associados a liberação de tensões emocionais, alterações aratômicas ou ao prazer. A interposição lingual, basicamente se da pela projeção da lingua para anterior na cavidade bucal. Esta projeção pode ser conseqüência de uma mordida aberta anterior provocada por algum habito bucal deletério associado à sucção. Como conseqüência, para ocorrer a deglutição, necessariamente a lingua deslocar-se-6 para anterior contra os dentes e lábios com o objetivo de selar esta abertura. Por vezes esta interposição esta associada com problemas nasorespiratários crônicos ou respiração bucal, o que também poderá ocasionar a projeção da lingua para 47 anterior. As conseqüências dos hábitos bucais deletérios vão além de anomalias esqueléticas e musculares. Eles alteram o comportamento, a estética, a fonação, enfim, a qualidade de vida do indivíduo portador. Isto por si so já justificaria o seu diagnostico precoce, o 70 que traria inúmeros benefícios se tratados ou interceptados precocemente. Este trabalho visa identificar e caractehzar os principais hábitos bucais deletérios ou seja: respiração bucal, sucção prolongada (dedo e/ou chupeta) e interposição lingual e, ainda descrever suas conseqüências para todo o sistema estornatognatico e sugerir formas de tratamento.

12 2. REVISÃO DA LITERATURA Na avaliação da etiologia das maloclusões relacionados aos hábitos bucais deletérios, é necessário que se observe a associação dos três fatores, duração, freqüência e intensidade, os quais modificam os resultados destes hábitos, a chamada triade de GRABER 26. Forças extrínsecas podem influenciar o desenvolvimento da face e estruturas anexas, podem também mover os dentes e remodelar o osso alveolar de forma incorreta. Isto produz, um desequilíbrio estrutural e funcional e se estes fatores forem removidos dependendo das alterações provocadas e a idade da criança, poderá ocorrer um equilíbrio das forças funcionais intrínsecas no sentido de uma normalização total ou parcial das estruturas 16 de acordo com a anatomia original dos campos; de crescimento. ENLOW Respiração Bucal Aspectos Normais Todos os humanos são primordialmente respiradores nasais, entretanto sob certas condições fisiológicas, podem respirar pela

13 14 boca, exemplo disto é o aumento da necessidade de ar durante exercícios físicos. Para a média de indivíduos, há uma tradição para respiração parcial bucal, quando as médias de trocas ventilatórias atingem de 35 a 40 litros 59 por minuto. PROFIT. Durante condições de repouso, um esforço maior é requerido para se respirar através do nariz do que através da boca, porque as passagens tortuosas nasais introduzem urn elemento de resistência ao fluxo quando elas executam suas funções de aquecimento e umidificação do ar inspirado, sendo este aumento de trabalho para a respiração nasal 59 fisiologicamente aceitável. PROFIT. A musculatura peribucal e mandibular são responsáveis pela manutenção das vias aéreas. Em repouso UM diâmetro uniforme das vias aéreas é proporcionado pela manutenção antero-posterior da mandíbula e estabilização das relações entre a lingua e a parede faringea-posterior. A musculatura axial em torno das vértebras também é importante, fazendo a manutenção fisiológica das vias aéreas desde o primeiro dia até o final da vida. Esses mecanismos neonatais protetores primitivos, proporcionam o "back ground" motor sobre o qual, com o crescimento, se desenvolvem todos os mecanismos de postura da região da 16 cabeça e do pescoço. ENLOW Etiologia TOMES apud VENETIKIDOU, em 1872 descreveu as alterações associadas ao bloqueio das vias aéreas nasals,

14 sendo o primeiro a introduzir o termo "Facies Adenoideus" que caracterizase pela atresia do palato com projeção para anterior da maxila, face longa e estreita com crescimento predominantemente vertical e aumento do terço inferior da face. Ele acreditava que a hipertrofia das adenóides era a principal causa da respiração bucal. 47 MOYERS salienta que a suposição básica para a obstrução das vias aéreas é o crescimento acentuado do tecido adenoideano, que poderá levar a um padrão de respiração bucal, responsável por mudanças na posição da lingua, nos lábios e na postura mandibular. Esse distúrbio dos tecidos molares, induz a alterações na morfologia crânio-facial e à má-oclusão. ARAGA0 3 relata que o fator etiológico da respiração bucal na infância pode ser qualquer doença, acidente, estado alérgico ou gripe que obstruindo as vias aéreas superiores criam com freqüência o hábito de respiração bucal. Complementa lembrando que, a maioria destas crianças não foram amamentadas no seio materno, e se o foram, isto ocorreu por tempo insuficiente para estabelecer padrões de crescimento e desenvolvimento facial adequados. 11 Para CHACONAS o "tecido adenoideus" é encontrado na parede posterior da faringe nasal e a proliferação deste, pode causar bloqueio ou diminuição das vias aéreas nasais, induzindo a respiração bucal e por conseguinte produzindo a má-oclusão. SILVA FILHO et al. 67 acreditam que a obstrução

15 1 6 das vias aéreas superiores, freqüentemente causada pelo crescimento das vegetações adenóides, podem influenciar o desenvolvimento da morfologia facial, conduzindo à face tipo adenoidea. 40 LINO relata que há uma relação direta entre respiração bucal de fundo alérgico, resfriados crônicos, vegetações adenóides e amígdalas hipertrofiadas. Por isto considera sempre a necessidade do diagnóstico do otorrinolaringologista, que definirá a necessidade de tratamento ou não. 19 FANTONI sabendo que existe relação direta entre respiração bucal e alergias, resfriados crônicos, vegetação adenóides hipertrofiadas e amígdalas inflamadas. 39 LINDEN aduz que certos tipos de obstruções nasais conseqüentes de alergia, hipertrofia e inflamação das tonsilas ou adenóides, desvio do septo nasal, dilatação das conchas e hipertrofia da membrana da mucosa nasal, levam à obstrução nasal e em conseqüência respiração bucal. 59 PROFFIT descreve que quando o nariz esta parcialmente obstruido, o trabalho para a respiração nasal aumenta, havendo um certo nível de resistência ao fluxo de ar, o que pode levar o indivíduo a mudar sua respiração para bucal. Esta resistência situa-se por volta de 3,5 a 4,0 cm (H 20) litro/minuto. Salienta ainda que a obstrução pode ocorrer por inflamação prolongada da mucosa nasal associada com alergias ou infecções crônicas.

16 17 68 SILVA FILHO, GONÇALVES, MAIA relatam que existe estreita relação entre os hábitos de sucção com a respiração bucal, cuja instalação pode acontecer em decorrência de um habito de sucção de dedo, chupeta ou interposição lingual. 49 NOBRE, VICENTE citam que existe uma série de fatores que podem levar a uma respiração bucal, dentre elas, as adenóides, a hipertrofia das amígdalas faringeas, os pólipos, as rinites repetidas, a hipertrofia dos cornetos, os desvios de septo nasal, a hipertrofia das amígdalas palatinas e as amigdalites repetidas. 37 LIMME esclarece que a causa da obstrução nasal reside nas rinites e sinusites alérgicas, nas hipertrofias das vegetações adenóides e amígdalas e no desvio do septo congênito ou traumático. 27 De acordo com HUNGRIA o principal sintoma revelador da presença de amígdalas faringeas hipertróficas é a obstrução nasal permanente, o que acarretaria respiração bucal de compensação, estagnação de exsudatos catarrais ou purulentos nas fossas nasais e tendência a surtos agudos de otite média. 31 KEARNS, PARANSKI, SUE) asseguram que as doenças que afetam as amígdalas e adenóides de crianças podem ser observadas através do exame físico, e neste caso o médico encontrará não so "facies adenoideu" como também todas as anormalidades secundarias do desenvolvimento dento-facial: musculatura facial flácida e alterações

17 Is ósseas. Poderão ser encontradas ainda amígdalas e adenóides hipertrofiadas, bem como a associação com a respiração de suplência que seguramente estará instalada. 32 KOHLER, KOHLER relatam que o resultado da obstrução das vias aéreas superiores, causadas por processos alérgicos crônicos na região (hiper-reatividade do Anel Linfático de Waldeyer), alterações de temus da musculatura facial, desvio do septo nasal e rinites (alérgicas ou vasomotoras), podem levar à respiração bucal e, em conseqüência, à ma oclusão. 38 Para LIMME a presença da "Facies Adenoideu" no exame clinico atresia do palato com projeção para anterior da maxila, face longa e estreita com crescimento predominantemente vertical, excessiva altura do osso dento-alveolar com sorriso gengival e aumento do terço inferior da face) é uma constante em respiradores bucais, em conseqüência da obstrução das vias aéreas superiores. 23 GARCIA ressalta clue a origem das obstruções nasais, pode ser alérgica, hipertrofica ou inflamatória (tonsilas ou adenóides), desvio do septo nasal, dilatação das conchas e hipertrofia da mucosa nasal. 45 MOREIRA examinou 400 crianças matriculadas em creches da Prefeitura Municipal de São Paulo. Escolheu, dentre estas, 60, com idade entre 4 e 6 anos, sendo 30 portadoras de respiração bucal e 30 respiradores normais. 0 estudo constou de observações diretas,

18 19 informações obtidas das atendentes de enfermagem, pajens e análise do arquivo medico das creches. A partir destas informações constatou que os respiradores bucais típicos, são indivíduos que possuem obstrução nasal que impossibilita a respiração normal, apresentando no geral adenóides hipertrofiadas. 81 VIG, ZAJAC relatam que uma resistência aumentada à respiração nasal, poderia induzir a uma respiração bucal em conseqüência de obstruções parciais ou até totais das vias aéreas superiores. 85 ZAVRAS et al. pesquisaram a obstrução respiratória superior ou obstrução nasal. Utilizaram para diagnóstico, métodos endoscópicos, exames radiológicos, rinometria acústica, bem como a história medica do paciente. Foram examinadas 20 crianças, sendo 10 crianças com respiração nasal. As crianças foram submetidas aos testes e os pais responderam a um questionário. Corno conclusão obtiveram os seguintes resultados: uma diferença significante da geometria nasal entre as respiradoras nasal e bucal. 0 volume total nasal naquelas que respiram pela boca é pequeno em relação ao volume nasal daquelas que respiram pelo nariz. Constataram também que a rinometria acústica é o melhor método para avaliar as vias aéreas. 10 CARVALHO relaciona a respiração bucal ao fato da não amamentação natural ou a um pequeno período desta (3 meses). Alega que ao sugar o seio materno, a criança estabelece o padrão correto de respiração nasal, o que não ocorre quando outro tipo de alimentação é

19 introduzida. Quando a mamadeira é precocemente introduzida, pode levar respiração bucal e as suas conseqüências prejudiciais. BUENO JUNIOR 7 ressalta que o equilibria bucal esta diretamente relacionado a uma respiração adequada. Sem respirar bem, não faz sucção adequada, da mesma forma que sem falar adequadamente também não se faz correta deglutição. A harmonia das funções dos órgãos da face é que lhe dão o equilíbrio. 30 JUSTINIAN ao analisar as causas da respiração bucal, a qual também denomina de "Síndrome Obstrutiva Respiratória", ou ainda "Síndrome da Face Loiga", relacionada à obstrução mecânica no nariz, com o desvio de septo nasal, hipertrofia dos cornetos, imperfuração coanal, pólipos e tumores. Na faringe, hipertrofia das amígdalas e/ou adenóides, rotações do véu palatino, com sepultamento da borda livre do véu e da uvula como responsáveis pela respiração bucal. 66 SOARES, TOTTI salientam que a respiração bucal so é feita em casos de esforço físico demasiado ou por obstrução das vias aéreas superiores, decorrentes de adenóides e ou hipertrofiadas, asma, rinite alérgica, vias aéreas estreitas e amigdalites. amígdalas 12 CHRISTENSEN, FIELDS sugerem duas regiões como responsáveis pela obstrução nasal, os cornetos nasais e os tecidos adenoidais nasofaringeos. Dizem ainda, que o julgamento clinico não tem precisão suficiente para diagnosticar alterações das vias respiratórias nasais, salientando que o único método confiável para estabelecer o modo de

20 21 função respiratória, consiste na utilização de um pletismógrafo e o transductor do fluxo aéreo para determinar o fluxo total, nasal e bucal. TOLEDO, BEZERRA salientam que a inflamação da mucosa nasal durante um resfriado comum, converte o indivíduo temporariamente em respirador bucal. A obstrução nasal crônica, associada a processos alérgicos ou infecciosos ou hipertrofia das adenóides provoca como conseqüência durante o período de obstrução, a respiração bucal. 64 Segundo SCHINESTSCK a boa postura, respiração nasal e normooclusão estão associados à saúde e ao vigor físico, enquanto o desequilíbrio, a doença e falta de relacionamento trazem uma diminuição da eficiência do organismo. respiração bucal 09 CANONGIA ressalta que a etiologia da vai desde desvios de septo, hipertrofia das vegetações adenóides, até à inflamação dos cornetos. Relaciona ainda a uma incompetência bucal posterior, produzidas pela falta de contato entre o palato mole e a porção posterior da lingua. 8 BUENO JUNIOR descreve que amigdalas e adenóides hipertrofiadas, necróticas ou não, podem levar a respiração bucal. As seqüelas são graves, muitas vezes irretratáveis, devendo ser diagnosticadas o mais precocemente possível.

21 YAMADA et al. conduziram um estudo com 11 macacos da espécie 'MACACA fuscata" divididos em dois grupos, o controle com 4 e o experimental com 7 animais. Provocaram obstrução mecânica das vias aéreas superiores e registraram através da resistência nasal. A estrutura crânio-facial foi avaliada por meio de análise cefalométrica lateral e póstero-anterior. Constataram que existe associação entre a obstrução respiratória e a rotação mandibular para trás e para baixo, aumento da divergência gonial, mordida aberta anterior e diastema na região anterior. Observaram que problemas nasais respiratórios são fatores locais importantes de maloclusões associadas com várias deformidades esqueléticas e dento-alveolares. Sugerem que problemas respiratórios nasais existentes antes e durante o crescimento puberal podem perturbar o padrão de crescimento normal do complexo crânio-facial Conseqüência A respiração bucal, gera uma resposta neuromuscular em função da respiração de suplência que se instala, e que faz o indivíduo numa adaptação da natureza pela sobrevivência, começar a respirar pela boca, com todos os efeitos colaterais que tal fato possa causar. A partir do funcionamento e da ação inadequada de toda musculatura facial começam a ocorrer modificações nas arcadas dentárias. 0 mesmo volume ósseo do palato, sob a ação incorreta da neuromusculatura sofre uma atresia (estreitamento no sentido transversal), aprofundando-se (forma atrésica/ogival), com a ocorrência não somente de cruzamentos e aberturas de mordidas, como também, de projeção para anterior que causa trespasses dentários horizontais acentuados. Ocorre também, um aumento da parte inferior da face, gerando uma discrepância entre maxila e mandíbula. Acontece então uma progressão em todo o conjunto das anormalidades sob

22 os aspectos funcionais e morfológicos danosa, sobre a estética e a plasticidade externa da face. com a conseqüente e severa ação 56 PETERS, GAVAZZ, OLIVEIRA salientam que o que é mais evidente na respiração bucal é a mordida cruzada posterior devido a posição mais baixa da lingua, o que provoca perda de apoio para os dentes da maxila, inclinando-se para anterior, resultando num arco constricto com cruzamento bilateral..., 3 ARAGAO caracteriza o respirador bucal como tendo: boca aberta, musculatura dos lábios geralmente frouxa e o lábio inferior na maioria das vezes evertido, com conseqüente queda da mandíbula. Musculatura bucinadora e masseterina estirada, provoca uma compressão maxilar, com conseqüente protrusão incisal, olhar divergente ou convergente perdido no horizonte, desatenção e quase sempre capacidade auditiva diminuída, pelo acúmulo de muco na trompa de Eustaquio, aumentado no respirador bucal. A lingua esta sempre em baixo, apoiada no assoalho bucal e não no palato, estimulando-o, fazendo com que a mandíbula, pela lei da gravidade e a ação da sua própria musculatura e a do osso hiáide fique para baixo e para trás. Como alterações gerais, podem ocorrer, tórax retruído, coluna cervical fletida para frente, ponta dos ombros para frente, omoplatas e barriga salientes, musculatura abdominal flácida e postura dos pés, alterada. SILVA FILHO et al. 67 comentam que o respirador bucal tem face longa e estreita, reflexo de um crescimento predominantemente vertical, narinas pouco desenvolvidas, lábios entre abertos com hipotonia do superior e hipertonia do inferior, protrusão

23 7 4 ocasional dos incisivos superiores. Expressão facial vaga e inerte, apresentando maxila atrésica, o que confere ao arco dentário a forma de "V" com a abóbada palatina em ogiva, podendo ainda ser evidenciada uma relação oclusal de classe II. 39 LINDEN relata que os lábios manter-se-iam separados e a mandíbula posicionada para frente e para baixo e o palato mole seria levantado. A lingua mantida para baixo e mais anteriormente na mandíbula, não fazendo mais contato com o palato. 0 palato duro, em sua margem posterior move-se relativamente mais para baixo. A altura facial inferior aumenta, a borda mandibular inferior forma um angulo mais alto, e a cabeça é mantida inclinada para trás como forma de aumentar o espaço das vias aéreas. 47 MOYERS assegura que um distúrbio na harmonia dos tecidos moles, induz as alteragees morfológicas crânio-faciais e as maloclusões, com aumento na altura inferior da face, palato estreito e profundo, incisivos retro-inclinados, mordida aberta anterior e tendência à mordida cruzada posterior. uma 49 De acordo com NOBRE, VICENTE ocorrem deformações tais como: classe II divisão primeira de Angle, posição posterior da mandíbula, estreitamento da arcada superior e inferior e protrusão dos incisivos superiores. 0 lábio inferior ocupa o espaço entre os incisivos superiores e inferiores. 37 LIMME salienta como caracteristicas do

24 25 respirador bucal, um subdesenvolvimento maxilar, palato estreito e ogival, mordida cruzada, aspectos de pseudo prognata em razão da posição posterior da pré-maxila. Modificação na postura mandibular, aumento do ângulo goniano, vestibularização dos incisivos. 31 KEARNS, PARANSKI, SEID salientam que o quadro clinico do indivíduo afetado pela respiração bucal, apresentará crescimento vertical da face, aumentando o terço inferior do esqueleto dento-facial. Excessiva altura do osso dento-alveolar com presença de sorriso gengival, mordida cruzada posterior, palato alto e de conformação ogival, mandíbula inclinada com ângulo gonfaco obtuso, colapso da área de válvulas e cartilagens laterais inferiores do nariz e ainda uma relação oclusal dentária em classe II de Angle. 59 PROFFIT sugere que o tipo mais freqüente associado com a respiração bucal é denominado "mordida aberta anterior esquelética" ou "síndrome da face longa", e a rotação para baixo e para trás da mandíbula. Estas alterações são acompanhadas por uma excessiva erupção dos dentes posteriores, tendência a uma constricgao maxilar, excessivo overjet e mordida aberta anterior. 17 ESPELAND, WARS SON, ESTENUIK avaliaram em 104 crianças, através de fotografias, a presença de má-oclusão, causada por hábitos bucais deletérios. Com isso os autores avaliaram se a expectativa do problema era vista da mesma forma pelos pais e pelas crianças. Os resultados deste estudo indicam que a compreensão do problema por parte dos pacientes e dos pais é muito importante para a

25 26 solução dos problemas, pois sem a colaboração de ambos, o tratamento estará fadado ao insucesso. 63 SCHIFFMAN, FRICTON, HALEY realizaram um estudo com 269 estudantes de enfermagem nos quais foram realizados, além de exames clínicos, aplicação de um questionário. 0 estudo relaciona diversas causas, entre as quais os hábitos bucais deletérios como responsáveis pelas desordens na articulação têmpora-mandibular e na musculatura peribucal. Relacionam ainda outros fatores como stress, hábitos parafuncionais, desarmonias oclusais que quando associados podem produzir desordens crânio-mandibulares. 32 Para KOHLER, KOHLER ocorre uma resposta neuromuscular diante de uma obstrução persistente, há adaptação postural da cabeça e da mandíbula, posição inadequada da lingua (com abaixamento), separação dos lábios e adaptação da musculatura da face nova forma de respirar, deglutir e mastigar. Este trabalho inadequado da musculatura, induz modificações danosas nas arcadas dentárias, levando a um estreitamento da arcada superior com projeção da mesma e dos dentes como um todo para anterior. Ocorre ainda, aumento de tendência ea abertura e cruzamentos da mordida. 0 crescimento vertical do rosto fica mais acelerado, há um aumento da altura inferior da face, aumentando desta forma a divergência entre mandíbula e maxila além de alterações na ATM. 38 LIMME salienta que a respiração bucal produz normalmente um aumento vertical da face, notadamente no seu terço inferior e hipodesenvolvimento da maxila. Isto provoca um

26 1 7 pseudoprognatismo mandibular, vestíbulo versão dentária, modificação das arcadas dentarias, mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior. 23 Para GARCIA a obstrução nasal produz a face longa, a flacidez dos lábios e a diminuição da largura nasal. Ainda, altera o arco superior deixando-o em forma de "V". 45 MOREIRA relata que o respirador bucal tem "Facies Adenoideus", pois estes paciente apresentam uma altura maior do terço facial médio, base do nariz estreita, lábios hipotônicos, maxila atrésica (palato ogival) e, conseqüentemente, desproporção com o ângulo mandibular. Distância intermolar menor quando comparado ao respirador nasal. 10 CARVALHO observa que a musculatura do respirador bucal caracteriza-se por ser hipotânica, com hipertonia apenas labial superior impedindo o vedamento labial, que só se efetiva com a tração do músculo mentalis. 30 JUSTINIANO considera que o respirador bucal é caracterizado pela face longa e estreita, boca aberta, lábios separados, ressecados, lábio superior curto, inferior volumoso, hipotônico e evertido. Lingua hipotônica, volumosa, repousando no assoalho bucal. Mordida aberta anterior, mordida cruzada posterior, mordida topo-a-topo. Desarmonias oclusais, apinhamento, palato ogival, sorriso cengival, oclusão em classe II, ou as vezes, pseudo classe III. Respiração audível, hiponasalidade, nariz pequeno, afilado, tenso ou com a pirâmide óssea excessivamente alargada.

27 I S Desvios evidentes de septo nasal, columela alargada, orifícios vestibulares assimétricos e tensão na asa nasal. Presença de saliva em excesso, desvios posturais com cabeça fletida, ombros com queda e rotação dianteira, com exposição das escápulas, cifose, lordose. 12 CHRISTENSEN, FIIELDS indícios de uma possível relação entre resoirador bucal e sugerem que há maloclusties caracterizada por uma porção facial inferior longa e constricção maxilar. 74 Para TOLEDO, BEZERRA a função respiratória determina a postura da mandíbula e lingua, justificando que parece lógico que esta possa também alterar o desenvolvimento mandibular e a forma dos arcos dentários. 64 SCHINESTSCK expõem que os desvios funcionais ocorridos, desencadeiam uma sucessão de adaptações, que quando não eliminadas o mais cedo possível, podem modificar a forma das estruturas envoividas. 0 autor relaciona as seguintes alterações posturais no respirador bucal: 1 - cabeça: posicionamento anormal, anteriorização, inclinação, rotação, flexão, extensão. 2 - alterações nas curvas fisiológicas da coluna (lordose e cifose): acentuação, retificação, desvios (escoliose). 3. Ombros: propulsados, caídos, assimétricos. 4 - perda da relação molar esternal. 5 - escápulas aladas, abduzidas e aduzidas. 6 - pelve: assimetria, anteversão, retroversão. 7 - ventre proeminente. 8 - hipotonia muscular. 9 - alteração na planta dos pés alterações toráxicas: "tórax carenatum", "tórax escavatum", tórax plano, tórax enfizematoso, tórax inspiratório.

28 PADOVAN afirma que o respirador bucal, pode apresentar várias alterações posturais, demonstrando até uma tendência a pés chatos e "halux valgus". Onde observa-se que toda musculatura do corpo esta interligada. Os músculos da cabeça se relacionam com os de todo o corpo, até mesmo com os músculos dos pés. 8 BUENO JUNIOR acrescenta ainda que o respirador bucal pode perder atividades cerebrais como também apresentar alterações faciais graves, ósseas e musculares Tratamento - 3 ARAGAO preconiza que o primeiro passo para devolver a harmonia das funções no respirador bucal, é a promoção do fechamento da boca. Para isto poderá ser utilizada uma aparatologia de ortopedia dos maxilares como: regulador de função de Frankel, exercícios e uma nova orientação de postura e novos hábitos alimentares. A aparatologia funcional promove: tríplice fechamento da boca, estimulação de crescimento pela lingua, reorientação das trajetórias funcionais musculares, reorientação dos movimento teleológicos da dentição, remoção das compressões maxilares, estimulação e respiração nasal. 11 CHACONAS sugere que o dentista deva consultar um otorrinolaringologista para discutir a possibilidade de uma adenoidectomia, mesmo que parcial. 0 tratamento normal da projeção lingual derivada, é feita com terapia e aparatologia fixa, normalmente em

29 forma de um retrator lingual, e deve ainda ser avaliado e tratado por um fonoaudiálogo. 40 Para LINO inicialmente, as obstruções nasais devem ser removidas e, após isto, a reeducação torna-se indispensável, visto que, em muitos casos ocorre recidiva. Salientando que deve-se lançar mão de mentoneira sem compreensão. Justifica que este recurso age apenas pela presença, mantendo a boca fechada, o que irá favorecer o vedamento labial. Inicia-se o atendimento com a conscientização do problema e depois emprega-se o aparelho de sucção (chupeta ortoantica de tamanho aumentado), com exercícios de :3 noite. minutos pela manhã, tarde e 47 MOYERS sugere a adenoidectomia para desobstrução das passagens nasais, porque com este procedimento, ocorre a normalização das funções neuro-musculares. 0 objetivo do tratamento deveria ser fisiológico e não mecânico e para isto compreende-se que dispositivos tais como modeladores e aparelhos expansores promovem restrições mecânicas e devem ser evitados. 39 LINDEN preconiza a adenoidectomia para desobstrução das vias aéreas superiores, pois, removidos os obstáculos respiratórios. 0 resultado sera a reversão das alterações provocadas. 49 NOBRE, VICENTE oreconizam que o tratamento ideal, consiste em restabelecer o equilíbrio entre a forma e a função que se apresentam alteradas, através de método mecânico, que leva a

30 31 normalização da oclusão, pelo tratamento ortoclôntico, método funcional ou mioterapico (fonoaudiológico) que prepara e desenvolve os grupos musculares envolvidos no mal habito e na disfunção. Preconizam ainda que métodos psicológicos devem ser utilizados através do condicionamento e da hipnose e método misto, que consiste na associação de exercícios mioterapicos e o uso de aparelhos ortodônticos. Para eles é necessário uma ação concomitante entre dentistas, fonoaudiologistas e psicólogos. 68 SILVA FILHO, GONÇALVES, MAIA acreditam que pacientes com respiração bucal devam ser avaliados por um otorrinolaringologista com o objetivo de remoção de possíveis obstruções nasais, como também por um fonoaudiálogo para realização de exercícios mioterapicos. 39 LIMME considera que é necessário uma avaliação pluridisciplinar envolvendo ortodontista, otorrinolaringologista e fonoaudiálogo. Preconiza ainda o uso de aparelhos para a expansão da arcada superior, através de disjunção da sutura médio-palatal, tração da maxila para anterior. Controle de infecções, inflamações e alergias das tonsilas, cirurgias de amigdalectomia, adenoidectomia, reeducação da respiração nasal do tônus labial e da deglutição. 57 PETRELLI reforça que se for detectado a dificuldade da criança em executar respiração nasal, esta deve ser encaminhada para um otorrinolaringologista. Após, são recomendados exercícios específicos com fonoaudiologista e a intervenção de um ortodontista para reativar a musculatura orofacial. Usa também a placa

31 32 vestibular de Sved, podendo ainda ser usado um Bumper que estimula a função normal do mentális, diminuindo a tensão na área sublingual. 32 KOHLER, KOHLER narram que os resultados terapêuticos obtidos com os tratamentos conduzidos sob enfoque multidisciplinar permitem uma reabilitação das formas e funções da face com um maior grau de eficácia e efetividade, havendo restabelecimento do equilíbrio facial de forma integrada e em sua abrangência holistica, permitindo, por esta razão, resultados funcionais e estéticos mais estáveis, duradouros e gratificantes para os pacientes. 75 Para URIAS a terapia miofuncional na correção das mordidas abertas é mais eficiente quando instituída concomitantemente com a movimentação dentária, havendo, desta forma um sinergismo entre a terapia e a normalização anatômica da face. 73 TENTI preconiza, eliminação dos problemas provenientes do ouvido, nariz e garganta. Usa expansão rápida da maxila, grade bucal tipo Hotz, exercícios para respiração nasal associados com atividade física intensa. 30 JUSTINIAN salienta que na sindrome do respirador bucal devem trabalhar conjuntamente: otorrinolaringologia, fazendo o diagnóstico e tratamento dos agentes etiológicos das alterações nasofaringicas já estabelecidas; odontologia, a gindo na prevenção primaria, acompanhamento do desenvolvimento dos dentes, correção das desarmonias oclusais, correção dos desvios da lateralidade, auxilio no

32 Biblioteca Unive;s,tária UFSC O < (1±3 3'3 posicionamento lingual com aparelhos; fonoaudiologia trabalhando na função muscular e a respiração propriamente dita; e fisioterapia, cuidando dos distúrbios posturais secundários, as trações musculares inadequadas. 74 TOLEDO, BEZERRA entendem que se o paciente tiver obstrução nasal, primeiro deverá ser encaminhado ao otorrinolaringologista a fim de remover os obstáculos à respiração nasal. Após esta etapa o paciente deverá utilizar, durante o sono, um obturador bucal de resina acrílica, e naqueles casos de protrusão dos incisivos é usada terapia ortod6ntica. 12 CHRISTENSEN, FIELDS sugerem que deve-se evitar a adenoidectomia com o objetivo de liberação da via respiratória nasal, pois acreditam que naturalmente ocorrerá esta desobstrução. Estudaram crianças com idade inferior a 8 anos que apresentavam respiração bucal ou predominantemente bucal, como também analisaram crianças respiradoras nasais ou predominantemente nasais. Concluíram que após a idade de 8 anos, a grande maioria dessas crianças foram consideradas respiradoras nasais ou quase que totalmente nasais, não recomendando portanto a adenoidectomia. 64 SCHINESTSCK enfatizou que a ortodontia e a ortopedia funcional dos maxilares tem fundamental importância no tratamento e equilíbrio do complexo sistema crânio-oro-cervical. Através da instalação de aparelhos fixos, móveis ou c:ombinados, para a correção dentária. Aparelhos com filosofia de tratamento global, integral e reducionista, constituem pegas decisivas para a organização morfológica e funcional de todo o sistema estomatognático. não

33 34 9 CANONGIA salienta que o diagnóstico precoce, seguido de um tratamento eficiente, pode, geralmente prevenir os efeitos progressivos da deformação dento-facial. 54 PADOVAN ressalta que as funções naturais da região orofacial devem ser trabalhadas para um correto posicionamento de todas as estruturas. Se houver desvios dento-faciais, esta indicado entretanto, tratamento ortodeintico ou de ortopedia funcional dos maxilares, devendo a forma e função estar sempre de mãos dadas. ANDRADE, JUSTINIANO focalizam o tratamento da mordida aberta anterior em conseqüência da respiração bucal, pela ortopedia funcional dos maxilares utilizando-se a aparatologia de Balters (bionator) Bum ler (modelador elástico) e Klammt (ativador elástico aberto). 69 SILVA FILHO relata que quando é constatada a obstrução das vias aéreas superiores, o paciente deve ser enviado para o otorrinolaringologista para possíveis cirurgia de remoção das adenóides. Posteriormente deve ser indicado para um forioaudiálogo com o objetivo de melhorar a função, e, em algumas situações uma efetiva melhora na face longa somente ocorre a cirurgia ortognática Hábitos de sucção prolongada (dedo e/ou chupetas)

34 Aspectos Normais Durante os três primeiros meses de vida, a sucção é a atividade mais agradável e mais absorvente para o bebê. Função através da qual faz a ingestão do alimento, importantes necessidades psicológicas e emocionais. Através da sucção a criança não apenas se alimenta, mas também está adquirindo suas primeiras sensações a partir da conexão com o mundo exterior. Se o sentido inicial de segurança, prazer, satisfação e êxito está estreitamente vinculado às funções da boca, e se a sucção for exercida até os 4 meses de vida de modo completo e agradável, esta necessidade começa a diminuir espontaneamente quando a criança passa a desenvolver outras atividades como vocalizar, morder e utilizar as mãos. Quando a sucção é facilitada e satisfatoriamente executada, percebese que a criança está alcançando o que deseja, independentemente da qualidade de alimento ingerido. A atividade da boca alivia a tensão psíquica e estabelece, de modo importante, a relação com a mãe. Deste modo, as primeiras sensações emocionais e sociais assim como a percepção primitiva 60 do "eu", estão vinculadas a atividade bucal. RIBBLE Etiologia 58 PORTER estudou uma amostra de 945 crianças na faixa etária de 6 a 14 anos, de 3 escolas com níveis sócio-econômicos diferentes, através de questionários respondidos pelos pais acerca da alimentação e hábito de sucção digital, e exame das crianças. Após a avaliação dos questionários concluíram que a sucção de dedo é mais predominante em crianças de alto nível sécio-econômico. A sucção de polegar e a inserção da lingua não ocorreu com maior freqüência em crianças alimentadas com mamadeira. Crianças amamentadas por mais de

35 ri() meia hora a cada vez, são mais propensas a terem hábitos de sucção digital do que aquelas que são amamentadas menos de meia hora a cada vez. Crianças com sucção digital tem menor possibilidade de terem mordida cruzada anterior, em relação aos não suctores de dedo, porém tem maior probabilidade de terem mordida cruzada posterior. GALVA024 observa que o osso é um tecido plástico que reage as pressões que agem sobre ele. Normalmente, na posição postural de descanso há um equilíbrio ias forças musculares intra e extra bucais, que evita o deslocamento para anterior dos dentes. Um dos fatores mais freqüentes e não fisiológicos que exige em demasia o mecanismo do músculo bucinador é o bico da mamadeira e este fator pode causar problemas ortoclônticos. 11 CHACONAS preconiza que a criança recém- nascida tem mecanismos de sucção relativamente bem desenvolvidos, sendo o meio mais importante para o intercâmbio com o mundo exterior nesta fase da visa. Porém, através do aprendizado, de problemas psicológicos e/ou stress podem levar ao habito bucal. 43 METAXAS enuncia que habitos de sucção de polegar e dedos são considerados normais "i.n útero" e continuam a ser parte do comportamento normal durante a infância e a idade pré-escolar. Salienta a existência de duas teorias para explicar o habito de sucção. A teoria do aprendizado (comportamental) na qual estes são comportamentos aprendidos e que podem ser prevenidos ou eliminados sem sequelas indesejáveis e a teoria freudiana (psico-analitica) que explica que a sucção prolongada após a infância é uma indicação de problemas emocionais e que

36 37 as interferências físicas poderão levar a problemas mais sérios (sistema de substituição), tais como, insegurança, problemas comportamentais, e outras desordens. 41 Para LINO os habitos resultam da repetição de um ato que em sua essência primordial tem uma determinada finalidade. Sem dúvida o habito se implanta por ser agradável e leva alguma satisfação ao indivíduo. Sendo consciente, no inicio, entretanto gradativamente, pela repetição, se automatiza, aperfeiçoa e torna-se inconsciente. 39 LINDEN ressalta que quando um habito tem inicio numa idade precoce, com considerável iitensidade, alta freqüência e longa duração, pode atingir todo desenvolvimento crânio-facial. 18 ESTREIA descreve que, quando uma ma posição dentária ocorre em idade precoce, deve ser corrigida o mais breve possível, embora muitas destas más posições resolvam-se espontaneamente com o desenvolvimento infantil, pois, com a maturidade, a criança deixará o habito deletério, retornando à normalidade. 05 BLACK, KOVWZI, CHUSID preconizam que aqueles indivíduos nos quais se observa o habito ja nas primeiras semanas de vida, apresentam problemas com relação à alimentação, e que tem sido relacionadas a atividade de sucção de maneira inadequada, ou seja, utilização de mamadeiras com bicos longos e orifícios aumentados, frustração no instinto de sucção, pela retirada imediata do bebê do seio após a amamentação ou pelo uso da mamadeira, a criança permanece sugando

37 38 após o término. Se o bebê chora, normalmente lhe é oferecido uma chupeta com o objetivo de tranquilizá-lo. Para algumas crianças há a necessidade de liberação das tensões emocionais e esta se faz através da sucção do dedo ou da chupeta. hábitos de sucção é 47 MOYERS acredita que a época de aparecimento dos significativa. Aqueles que aparecem durante as primeiras semanas de vida são tipicamente relacionados a problemas de alimentação e algumas crianças utilizam a sucção digital para liberação de tensões emocionais. Todos os hábitos de sucção digital devem ser estudados por suas implicações psicológicas, pois podem estar relacionados à fome, satisfação do instinto de sucção, insegurança ou mesmo a um desejo de atrair atenção. Os psicólogos do desenvolvimento, produziram algumas teorias para explicar a "sucção digital não nutritiva". Uma delas é a teoria freudiana. Esta teoria sugere que a oralidade na criança esta relacionada a organização pré-genital e que a atividade sexual ainda não esta separada da alimentação. Outra teoria, a do aprendizado, diz que os hábitos de sucção são simples respostas atendidas. 33 KLATCHOIAN acredita que o desenvolvimento cortical, leva a criança, a partir dos seis meses, a ter interesses mais pronunciados pelo ambiente, mostrando emoções como medo e prazer, neste momento os hábitos bucais podem tornar-se duradouros. 21 FREUD apud MOVERS sugere com suas teorias que a oralidade na criança esta relacionada à organização pré-genital e que a atividade sexual ainda não esta separada da alimentação.

38 LEGOVIC, OSTRIC observaram que das crianças examinadas que não usavam chupeta, 58,8% foram amamentadas no seio por três meses ou mais, comparadas com 31% que usaram chupeta e foram alimentadas exclusivamente na mamadeira. Dentre as crianças que apresentaram o habito de chupar o dedo houve uma alteração de comportamento, uma vez que 20,6% das que chupavam dedo foram amamentadas por três meses ou mais e exclusivamente com mamadeira. 13,1% foram alimentadas 49 NOBRE, VICENTE opinam dizendo que o aparecimento da má-oclusão dependerá da natureza do habito em si, do grau de susceptibilidade do paciente bem corno a insistência na pratica do ato e o tempo de duração do mesmo. 68 SILVA FILHO, GONÇALVES, MAIA preconizam que algumas crianças sugam o dedo ou chupeta como uma ação puramente mecânica, enquanto que outras refletem nos hábitos uma ação impulsiva ligada a uma dependência emocional. 36 LEUNG, ROBSON enfatizam que a sucção de polegar é a forma mais comum de atividades orais não alimentares na infância e que entre 75 e 95% de todas as crianças sugam os seus polegares. A sucção de polegar tem sido observado no útero, tão cedo como na 18a, semana de gestação, e verdadeiros momentos de sucção são observados já com 24 semanas de gestação. Os autores consideram como sendo um estagio normal de desenvolvimento. Porém, uma criança com o estado emocional alterado pode ser um gatilho para que este comece a succionar.

39 40 79 VAIDERGORN es.:udou através de testes de deglutição de líquidos, 160 crianças de 7 a 10 anos e as dividiu em três grupos: a) aqueles com hábito de sucção digital; b) as que usam chupeta; c) aquelas alimentadas com mamadeira. As crianças foram avaliadas miofuncionalmente e divididas também em tres grupos: a) deglutição atípica com protrusão da lingua; b) deglutição atípica com interposição labial; c) deglutição atípica sem interposicionamento. Concluiu que o habito de sucção de chupeta aparece mais freqüentemente que a mamadeira ou a sucção do polegar (30% das crianças). Os tipos de deglutição atípica não mostraram qualquer relação aparente com os tipos de hábitos bucais. Os tipo de deglutição atípica ocorreram em quantidades relativamente iguais tanto de crianças com hábitos bucais como em crianças sem hábitos bucais. No estudo o autor observou que 80% das crianças que sugam dedos tem protrusão de lingua. Das crianças que usam chupetas, 79,2% tem deglutição atípica com protrusão da lingua, enquanto apenas, 10,4% tem interposição lingual e, 10,4% tem deglutição atípica sem protrusão. Todas as crianças com sucção de dedo combinada com mamadeira foram encontradas com deglutição atípica e protrusão lingual. Aquelas crianças que usavam mamadeira combinada com chupeta (72,3%) apresentavam deglutição atípica com protrusão lingual. No uso de chupeta geralmente não se encontra sucção de dedo concomitantemente. Foram encontradas 15,6% das crianças sem hábitos bucais de sucção. 15 EHRLICH, HOCHMAN, XAFFE acreditam que na maioria dos casos de hábitos bucais os pacientes desconhecem a natureza, intensidade, freqüência destes hábitos. 42 MAHALSKI, STANTON estudaram a sucção de dedo entre as idades de 5 (cinco) a 11 1: onze) anos. Os estudos se