Efeito da TENS na Dor Pós-Operatória Cardíaca e na Função Pulmonar Estudo de Caso

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1 Rev. Bras. Fisiot. V oi. 2, No. I (1997) Associação Brasileira de Fisioterapia Efeito da TENS na Dor Pós-Operatória Cardíaca e na Função Pulmonar Estudo de Caso R. Guirro 1, L.M. Da Silva 2, S.H. Borin 2, M.P. Damasceno 3 e E. Guirro 4 1 Departamento de Fisioterapia- Universidade Metodista de Piracicaba 2 Alunos de Graduação do Curso de Fisioterapia- UNIMEP 3 Fisioterapeuta 4 Fisioterapeuta- Doutoranda UNESP- Campus de Rio Claro Recebimento: ; Aceitação: Resumo. Durante as últimas três décadas a eletroestimulação para o tratamento da dor foi largamente estudada. A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) consiste em uma suave estimulação dos nervos sensoriais, aplicada à pele através de eletrodos transcutâneos, com o objetivo de produzir analgesia. O objetivo do trabalho foi verificar a eficácia da TENS no controle da dor e da capacidade respiratória em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Para tal proposta utilizou-se um aparelho gerador de pulsos (BIOTENS-Mini) nos parâmetros: pulso.bifásico balanceado assimétrico, na forma burst (2Hz), com T = 160 J.lS e f= 75 Hz. A estimulação iniciou-se após a vigésima quarta hora do pósoperatório, e permaneceu por um período de 3 h, interrompendo-se por alguns minutos a cada l h para mensuração da ventilometria. Os dados referentes à ventilometria mostraram que a aplicação da TENS aumentou tanto o volume corrente (22.0%, 20.0%, 75.8%) quanto o volume minuto (32.0%, 64.2% e 67.0%) ao final da terceira hora de estimulação, quando comparado com a ventilometria inicial, nos três pacientes. A intensidade da dor foi diminuída mesmo com a supressão total de analgésicos, possibilitando assim uma melhora da condição geral do paciente. Concluímos que este estudo piloto nos indica a possibilidade de adoção da TENS no atendimento de pacientes submetidos a cirurgia cardíada, por se tratar de um recurso que indiretamente pode promover o aumento da ventilação pulmonar. Palavras-chave: TENS, analgesia, cirurgia cardíaca, ventilometria Abstract. During the last three decades the pain treatment electrostimulation has been largely studied. The transcutaneous electrical nervous stimulation (TENS) consists in a mild stimulation of the sensorial nervous, applied to the skin through transcutaneous electrodes, in order to produce an analgesia. The objective of this paper was to verify the TENS efficacy on the postoperative pain contra! in patients submitted to surgeries, analysing the benefits which this recourse may provi de, such as, analgesics administration decreasing and respiratory capacity increasing. For this proposal a pulse gerador apparatus was used (BIOTENS -Mini) at the parameters T = 160 J.lS, f= 75Hz with modulation in trains of pulse. The stimulation started up after the 24 Th h ou r from the postoperative, and remained for a period of 3 h been interrupted for some minutes each l h for ventilometry measuring. The reffering data to ventilometry showed that TENS application increased as the current volume (22.0%, 20.0%, 75.8%) as the minute volume (32.0%, 64.2%, 67.0%) at the end of the third hour of stimulations, when compared with the initial ventilometry, in the three patients. The pain intensity decreased even with the analgesics total supression, making possible in this way an improvement in the patient general conditions. We concluded that this pilot study indicates us the possiblity of adoption of TENS in the attendance o f patients submitted to cardiac surgery, as it is a recourse which can undirectly promotes the pulmonar ventilation increasing. Keywords: TENS, analgesia, cardiac surgery, ventilometry Introdução A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um valioso recurso físico para o alívio sintomático da dor, seja ela proveniente de lesões agudas ou mesmo decorrente de proces- sos crônicos. A dor pós-operatória acarreta, além do sofrimento, efeitos adversos em aparelhos e sistemas, comprometendo a recuperação do paciente. Por exemplo, a dor decorrente da esternotomia pode diminuir os volumes respiratórios em função da menor expansão torácica. Universidade Metodista de Piracicaba- UNIMEP- Departamento de Fisioterapia Rodovia do Açucar, Km 156, Bairro Taquaral, I I Piracicaba - SP

2 2 Guirro et ai. Rev. Bras. Fisiot. Vários estudos que utilizaram a TENS como recurso analgésico pós-operatório têm sido publicados. Os resultados revelam uma diminuição na administração de analgésicos 1 2, diminuição na incidência de atelectasias 3,4 e pneumonia 4, além da diminuição do tempo de internação hospitalar 5 e prevenção de disfunções pulmonares 6. O estudo realizado por Mannheimer et al. mostra que os efeitos anti-isquêmicos e anti-angina! da TENS podem ter ocorrido por redução da atividade simpática, a partir dos níveis arteriais de epinefrina e noraepinefrina 7. Nitz & Cheras concluíram que a TENS pode ser um método efetivo para a redução da freqüência e severidade dos episódios de angina em pacientes com angina pectoris crônica intratável 8. Meyler et al. observaram a diminuição da dor da angina, decorrente de doença cardíaca isquêmica em 75% dos pacientes tratados, após seis meses de acompanhamento. Os autores demonstraram que a eficácia da TENS nas diferentes síndromes dolorosas requer uma comparação exata entre os diferentes tipos e causas da dor. Além disso, as dificuldades relacionadas à forma de estudo e aos diferentes tipos e parâmetros da estimulação desafiam qualquer estudo da eficácia da TENS 9. Motivados pelos resultados publicados na literatura sobre a eficácia da TENS no controle da dor pós-operatória, propusemo-nos a verificar o seu benefício em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os resultados foram verificados através do relato subjetivo da dor e da ventilometria, além da observação da quantidade da medicação solicitada. Metodologia Três pacientes voluntários (2 homens e 1 mulher) com idades de 61, 67 e 69 anos, submetidos à cirurgia cardíaca no Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba- S.P., durante o seu período de internação na Unidade de Terapia Intensiva, foram selecionados para a aplicação da TENS no período pósoperatório. Pré-operatório Consistiu na avaliação do paciente onde colheu-se informações referentes aos dados pessoais, data de internação e da cirurgia, os sinais vitais, antecedentes familiares, medicação utilizada, se fumante, se apresenta patologia respiratória associada e o tipo de cirurgia a que será submetido. Neste peóodo os pacientes foram submetidos a uma ventilometria, (ventilômetro OHMEDA- RM 121) que constou de: volume corrente, freqüência respiratória e volume minuto, e a TENS (BIOTENS-Mini- BIOSET), procedimento necessário para familiarizá-lo com os equipamentos, além de orientá-lo e obter o valor aproximado da intensidade da TENS a ser utilizada no pós-operatório. A intensidade foi determinada no momento em que o paciente referiu desconforto ao estímulo. Todos esses procedimentos foram realizados assim que a data da cirurgia era marcada. Pós-operatório A aplicação da TENS iniciou-se após 24 h do ato cirúrgico, permanecendo por um período de 3 h, sendo interrompida por alguns minutos a cada 1 h para mensuração da ventilometria. Foi realizada uma ventilometria inicial (V 0 ), seguida da aplicação da TENS por um peóodo de 1 h, com os seguintes parâmetros: corrente bifásica balanceada assimétrica, na forma burst(2 Hz), largura de 160 ).LS e freqüência de 75Hz. Para tanto, foram utilizados eletrodos de borracha condutora, do tipo cirúrgico (10.0 x 3.5 em) em número de dois, paralelos à incisão, respeitando-se a área do curativo. Os eletrodos foram fixados à pele com micropore, utilizando-se do gel hidrossolúvel para o acoplamento dos mesmos. Após a primeira hora, ainda com a TENS ligada, realizouse a segunda ventilometria (VI), a mesma repetindo-se com o aparelho desligado (V2). O mesmo procedimento foi realizado a cada 1 h, nas duas horas que se seguiram, totalizando um peóodo de 3 h de estimulação, conforme a Tabela 1. O valor das ventilometrias apresentado é a média de três medições consecutivas. No intervalo entre as estimulações foram colhidos dados referentes à analgesia baseando-se na Escala de Dor Analógica Visual, Fig. I, modificada de Marin & Castro 2. I 2 I 3 4 0: sem dor; 1: dor fraca; 2: desconfortável; 3: angustiante; 4: horrível; 5: torturante. Figura I. Escala analógica visual utilizada para a mensuração subjetiva da dor. Modificado de Marin & Castro Tabela I. Representação esquemática da metodologia de avaliação utilizada no trabalho. V o VI V2 VJ V4 Vs V6 1f 1f 1f 1f 1f 1f 1f Antes da Apli- TENS ligado I h TENS desligado TENS ligado I h TENS desligado TENS ligado I h TENS desligado cação da TENS V = ventilometria. Avaliação da Dor Avaliação da Dor A vali ação da Dor

3 Vol. 2. No. I, 1997 TENS no pós-operatório cardíaco 3 Tabela 2. Valores do volume corrente, freqüência respiratória, volume minuto e da intensidade da dor. Pré- TENSoFF TENSoN TENSoFF TENSoN TENSoFF TENSoN TENSoFF operatório V o Vt VC (ml) FR (rpm) VM (ml) DOR 4 Vz V3 V4 Vs V Para um maior controle das variáveis, foi solicitada a não administração de analgésicos após a vigésima hora do pós-cirúrgico, o que garantiu que os resultados obtidos fossem exclusivamente atribuídos a aplicação da TENS. Resultados Caso 1: Paciente com 69 anos, do sexo feminino, submeteu-se a cirurgia de implante de prótese aórtica. Os resultados referentes ao volume minuto, freqüência respiratória e volume corrente são apresentados na Tabela 2. Neste caso a ventilometria do pré-operatório demonstrou que a paciente apresentava uma respiração bastante superficial, com os volumes minuto e corrente baixos, uma vez que o normal seria um VC de 500 ml e VM de aproximadamente 5000 ml. Houve um aumento significativo dos volumes após a primeira hora de estimulação (VI), 55,5% para o VC e 36,6% para o VM, decrescendo após o desligamento do aparelho (V2). Ao final da segunda hora de estimulação (V3) o VM voltou a apresentar um aumento, 45,8% em relação à medição inicial. Na terceira hora tanto o VC quanto o VM apresentaram um decréscimo em comparação com a medição subseqüente de 30% e 9.5% respectivamente, mantendo-se ainda 32% acima da ventilometria inicial V o. A freqüência respiratória apresentou uma ligeira queda na primeira hora, voltou aos padrões iniciais na segunda hora e teve um leve aumento na terceira hora, permanecendo 10% superior a V 0 Estes fatos podem ser decorrentes da situação de estresses em que a paciente se encontrava, pois relatou estar com intensa dor na região da coluna lombar, o que pode ser ratificado pelo aumento da freqüência respiratória com conseqüente diminuição do VC ao final do experimento, como forma de preservar a coluna lombar. A paciente relatou melhora da dor na região da incisão cirúrgica, passando de uma dor horrível (grau 4) para uma dor angustiante (grau 3) na segunda e terceira horas. O motivo pela qual a dor não diminuiu na terceira hora pode ser em decorrência do fenômeno de acomodação da TENS, pois chegou-se ao máximo de intensidade permitido pelo aparelho, não conseguindo-se com isso atingir um limiar satisfatório de estimulação, uma vez que os parâmetros de largura de pulso e freqüência não podiam sofrer alterações. Vale ressaltar que ao final do período de estimulação a paciente apresentava uma melhor ventilação pulmonar do que aquela antes do ato cirúrgico, pois o VM apresentou-se 38,4% superior. Caso 2: Paciente com 61 anos, do sexo masculino, foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio. Os resultados referentes ao volume minuto, freqüência respiratória e volume corrente são apresentados na Tabela 3. Na ventilometria inicial (Vo) obteve-se os valores de 250 ml para o volume corrente, ml para o volume minuto e uma freqüência cardíaca de 19 respirações por minuto. Como podemos observar na Tabela 3, após a primeira e segunda hora de estimulação, os volumes minuto (Vt, V2) aumentaram gradualmente em comparação ao inicial (Vo), sendo 110.5% superior em V3e V4quando comparado com V o. Houve um pequeno decréscimo na terceira hora. A freqüência respiratória aumentou progressivamente no decorrer das 3 h de estimulação, devido ao fato do paciente, apresentar uma dor intensa no canal vesical, em função do mal posicionamento da sonda. De acordo com o paciente, esta dor o impossibilitava de respirar normalmente, o que é demonstrado pelo decréscimo do volume corrente na terceira hora. Há uma grande discrepância entre os volumes corrente e minuto da ventilometria do pré-operatório quando comparados com os volumes (Vo) do pós-operatório, indicando o grande desconforto promovido pelo ato cirúrgico. A eficácia da TENS pode ser observada após o período de estimulação onde o volume minuto em V 6 (7800 ml) chegou próximo ao observado no pré-operatório (8250 ml), mesmo com um decréscimo de 27% do volume corrente. A intensidade da dor na incisão cirurgica não pode ser adequadamente aferida pela existência da dor no canal vesical. Apesar deste fato, o paciente referiu diminuição da dor, passando de grau 3 para grau 2 nas ultimas duas horas de estimulação. Caso 3: Paciente com 67 anos, do sexo masculino, foi submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio. Os resultados referentes ao volume minuto, freqüência respiratória e volume corrente são apresentados na Tabela 4. Este paciente respondeu plenamente à TENS. Os resultados apresentados na Tabela 4 mostram que o volume minuto aumentou progressivamente no decorrer das três horas. Comparando-se o volume corrente e o volume minuto inicial com os valores obtidos após a terceira hora de estimulação (V6), pode-se observar um aumento de 75,8% e de 67%, respectivamente.

4 4 Guirro et ai. Rev. Bras. Fisiot. Tabela 3. Valores do volume corrente, freqüência respiratória, volume minuto e da intensidade da dor. Pré TENSoFF TENSoN TENSoFF TENSoN TENSoFF TENSoN TENSoFF operatório V o Vt V2 VJ V4 Vs V6 VC(mL) FR (rpm) VM(mL) DOR Tabela 4. Valores do volume corrente, freqüência respiratória, volume minuto e da intensidade da dor. Pré TENSoFF TENSoN TENSoFF TENSoN TENSoFF TENSoN TENSoFF operatório V o Vt VC (ml) FR (rpm) VM (ml) DOR 3 v VJ V4 Vs V A freqüência respiratória diminuiu após a primeira hora, permanecendo inalterada até a terceira hora. Este fato demonstra que o aumento do volume minuto foi em decorrência do aumento do volume corrente, indicando assim uma melhor ventilação pulmonar. A dor diminuiu a níveis mínimos, passando de grau 3 para grau I. O paciente chegou a dormir nos últimos minutos da ultima hora de estimulação, caracterizando com isto o bem estar proporcionado pela terapia. Discussão O interesse pelo trabalho foi em parte pela falta de literatura que aborda a aplicação da TENS em cirurgias cardíacas além do interesse, por parte da equipe médica do Instituto do Coração do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, o qual nos permitiu livre acesso. Todos os pacientes foram estimulados no período vespertino. O início da aplicação da TENS no período pós-operatório levou em consideração as condições gerais apresentadas pelo paciente. Por se tratar de uma cirurgia de grande porte, no pós-operatório imediato o paciente apresentava-se inconsciente, entubado e monitorado. Em função destes fatores optouse por iniciar a eletroestimulação 24 h após operatório, onde o paciente já encontrava-se extubado e consciente, facilitando assim a intervenção. No que diz respeito aos parâmentros da TENS, a modulação em trens de pulso foi adotada após um estudo piloto onde detectou-se que a não adoção deste parâmentro causava grande interferência no eletrocardiógrafo, impossibilitando a sua leitura, o que inviabilizava o acompanhamento clínico do paciente no pós-cirúrgico. Essa interferência é decorrente da captação, por parte do eletrocardiógrafo, dos impulsos elétricos provenientes da TENS, uma vez que os eletrodos dos dois aparelhos se encontravam próximos. Foram utilizados somente dois eletrodos em função do aumento da interferência no eletrocardiógrafo quando da tentativa de utilização de quatro eletrodos. Baseados na teoria do controle da comporta proposto por Melzack & Wall em 1965, e especialmente após a publicação do primeiro artigo sobre a aplicação da eletroestimulação por Wall & Swett em 1967, inúmeros outros relacionados à pesquisa da dor experimental e/ou clínica foram publicados 9. O modelo da teoria da comporta nos dá como idéia fundamental a modulação das fibras C Nela atividade das fibras A, sendo possível a modulação da dor 0. Mesmo em se tratando de uma pequena amostra (3 casos), podemos observar a uniformidade dos resultados, que apresentaram um aumento tanto do volume corrente quanto do volume minuto ao final do período observado. No que diz respeito a administração de analgésicos e condição geral do paciente, pode-se observar que a aplicação da TENS é efetiva no controle da dor pós-operatória torácica. Os resultados observados ratificam os dados da literatura re- I. d I I.,,. I I 12 acwna os com a e etroana gesta pos-operatona '. Cabe ressaltar que os três pacientes submetidos ao tratamento faziam uso de marcapasso extra corpóreo, os quais não sofreram nenhuma interferência da TENS. Assim, concluímos que o uso da TENS no atendimento de pacientes submetidos à cirurgia cardíada deveria ser rotina, por se tratar de um recurso que pode indiretamente proporcionar uma melhor ventilação pulmonar, além de ter baixo custo, fácil manuseio e boa aceitação por parte do paciente e da equipe médica.

5 V oi. 2. No. I, 1997 TENS no pós-operatório cardíaco 5 Agradecimentos Instituto do Coração do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba - Depto. de Cirurgia Cardíaca. BIOSET- Indústria de Tecnologia Eletrônica Referências Bibliográficas 1. ROSEMBERG, M.; CURTIS, L.; BOURKE, D.L. Trans-cutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain. Pain, 5: , MARIN, L.l.; CASTRO, C.E.S.. Estimulação elétrica nervosa transcutânea no controle da dor pós laporotomia: estudo preliminar. Rev Bras Anest, 36: , HYMES, A.C.; YONEHIRO, E.G.; RAAB, D.E.; NELSON, G.K.; PRINTY, A.L.. Electrical surface stimulation for treatment and prevention of ileus and atelectasis. Surg Forum, 25: , HYMES, A.C., et al. Electrical nerve stimulation on post-operative pain and pulmonary function. Surgery 89:507, ALI, J.; Y AFFE, C.S.; SERRETTI, C. The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery 89: , FORSTER, E.L.; KRAMER, J.F.; LUCY; S.D.; SCUDDS, R.A.; NOVICK, R.J. Effect of TENS on pain, medications, and pulmonary function followig coronary artery bypass graft surgery. Chest, 1 06: , MANNHEIMEIR, C.; EMANUELSSON, H.; WAAGSTEIN, F. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on catecholamine metabolism during pacing induced angina pectoris and the influence of naloxane. Pain, 41:27-34, NITZ, J.; CHERAS, F. transcutaneous eletrical nerve stimulation and chronic intractable angina pectoris. Australian J. of Physiotherapy, 39: , MEYLER, W.J.; De JONGSTE, M.J.L.; ROLF, C.A.M. Clinicai evaluation of pain treatment with electrostimulation: A study on TENS in patients with different pain syndromes. The Clinicai Journal ofpain, 10:22-27, MELZACK, R.; WALL P.D. Pain mechanisms: a new theory. Science, 150: , SCHOMBURG, F.L.; CARTER-BAKER, S. TENS for post laparotomy pain. Phys Ther, 63(2): , SOLOMON, R.A. et al. Reduction of postoperative pain and narcotic use by TENS. Surgery, 87(2): , 1980.