Relatório de Gestão 2009 a Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência

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1 Relatório de Gestão 2009 a Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência Mario Celso da Gama Lima Junior Médico Ginecologista-Obstetra Subsecretário de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência mario.lima@smsdc.rio.rj.gov.br Conrado Weber Médico Cardiologista. Assessor Especial Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência conrado.weber@smsdc.rio.rj.gov.br Resumo No relatório estão apresentadas as principais ações da Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência (SUBHUE), ao longo dos últimos oito anos, período em que ocorreu importante expansão da rede e ações positivas voltadas para a qualificação da mesma. Palavras-chave: Atenção hospitalar; emergência; atenção obstétrica; gestão em saúde Abstract This report presents the main actions of the Subsecretariat of Hospital Care, and Emergency (SUBHUE), over the last eight years, during which time a major network expansion occurred and positive actions aimed at qualifying it. Keywords: Hospital care, emergency, obstetric care, health managment

2 Introdução O período envolvido entre os anos de 2009 e 2016 representou importantes avanços na Atenção à Saúde sob execução da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura do Rio de Janeiro. Neste relatório, pretendemos discorrer sobre a parcela que esteve sob responsabilidade da Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência: 1. Rede de Urgência e Emergência 2. Atenção Hospitalar 3. Atenção Obstétrica 4. Saúde Mental 5. Apoio a Eventos de Massa 6. Programa de Atenção Domiciliar Serão abordados os principais resultados e seus impactos sobre a saúde da população, assim como as principais estratégias facilitadoras e projetos futuros também farão parte do relatório. Estrutura da Subsecretaria A Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência, desde 2009, tem a responsabilidade de operacionalizar a rede hospitalar, maternidades e rede de urgência no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde. Quatro Superintendências conduzem as ações nas quatro grandes áreas: Urgência e Emergência, Hospitais Gerais e Especializados, Maternidades e Hospitais Pediátricos e Saúde Mental. Com o Decreto nº de 28 de agosto de 2014, foram criadas oito Coordenadorias Gerais de Emergência: Coordenadoria Geral de Emergência da AP 4 Direção do Hospital Lourenço Jorge passa a acompanhar a CER Barra e a UPA Cidade de Deus. Coordenadoria Geral de Emergência da AP 5.1 Coordenadoria criada para acompanhar a Maternidade Mariska Ribeiro e UPA Senador Camará, Vila Kennedy e Magalhães Bastos. Coordenadoria Geral de Emergência da AP 5.3 Coordenadoria incumbida do acompanhamento da gestão do Hospital Pedro II, da CER Santa Cruz e das UPA João XXIII, Paciência e Sepetiba. Coordenadoria Geral de Emergência da AP 1 Coordenada pelo Diretor do Hospital Souza Aguiar, recebe a competência do acompanhamento dos serviços da Coordenação de Emergência Regional (CER) Centro e da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda. Coordenadoria Geral de Emergência da AP 2.1 Direção do Hospital Miguel Couto passa a gerir a CER Leblon. Coordenadoria Geral de Emergência da AP 3.2 Direção do Hospital Salgado Filho acompanhando a gestão da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Engenho de Dentro. Coordenadoria Geral de Emergência da AP 3.6 Coordenadoria criada para acompanhar os serviços do Hospital Ronaldo Gazolla e das UPA Madureira, Rocha Miranda e Costa Barros. Coordenadoria Geral de Emergência da AP 3.7 Direção do Hospital Paulino Werneck acompanhando o contrato da CER Ilha e do Hospital Evandro Freire. Por ocasião da municipalização dos Hospitais Estaduais Albert Schweitzer e Rocha Faria, em janeiro de 2016, ficou o primeiro subordinado à já existente CGE AP 5.1 e o segundo sob-responsabilidade da nova Coordenadoria Geral de Emergência da AP 5.2. Neste redesenho da estrutura da SUBHUE, entendemos que as Superintendências puderam experimentar algum afastamento da execução administrativa das ações para uma maior dedicação à missão de planejamento e acompanhamento das diversas linhas de cuidado. Transversalmente às Coordenadorias, também atuam nove Coordenações Executivas de Especialidades, a saber: Ortopedia, Neurocirurgia, Cirurgia Vascular, Pediatria, Cardiologia, Neonatologia, Obstetrícia, Terapia Intensiva e Trauma.

3 Subsecretário Assessor Especial Assessoria de Tecnologia em Saúde Assessoria de Desospitalização CGE AP 1 CGE AP 2.1 CGE AP 3.2 CGE AP 3.6 CGE AP 3.7 CGE AP 4 CGE AP 5.1 CGE AP5.2 CGE AP 5.3 Figura 1 - Estrutura da SUBHUE SUPERINTENDÊNCIAS CGE AP 1 CGE AP 2.1 CGE AP 3.2 CGE AP 3.6 CGE AP 3.7 CGE AP 4 CGE AP 5.1 CGE AP 5.2 CGE AP 5.3 COORDENADORES DE ESPECIALIDADES Figura 2 - Estrutura matricial de funcionamento da SUBHUE Unidades A tabela 1 apresenta as unidades sob coordenação da Subsecretaria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência, tratando-se de 26 unidades hospitalares (incluindo as maternidades e institutos), cinco Coordenações de Emergência Regionais, 14 Unidades de Pronto Atendimento, uma Casa de Parto e 30 Centros de Atenção Psicossocial. Tabela 1 - Unidades da SUBHUE Tipologia Nome da Unidade CNES Hospitais com Emergência (9 unidades) Hospital Municipal Souza Aguiar Hospital Municipal Miguel Couto Hospital Municipal Salgado Filho Hospital Municipal Lourenço Jorge Hospital Municipal Pedro II Hospital Municipal Evandro Freire Hospital Municipal Albert Schweitzer Hospital Municipal Rocha Faria Hospital Municipal Francisco da Silva Telles Hospitais Especializados (7 unidades) Hospital Municipal Piedade Hospital Municipal Jesus Hospital Municipal Paulino Werneck Hospital Municipal Barata Ribeiro Hospital Municipal Álvaro Ramos Hospital Municipal Ronaldo Gazolla Hospital Municipal Nossa Senhora do Loreto Maternidades (7 unidades) Hospital Maternidade Alexander Fleming Hospital Maternidade Herculano Pinheiro

4 Hospital Maternidade Fernando Magalhães Hospital Maternidade Carmela Dutra Hospital Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda Hospital Maternidade Mariska Ribeiro Casa de Parto David Capistrano Coordenações de Emergência Regionais (CER) (5 unidades) Coordenação de Emergência Regional Centro Coordenação de Emergência Regional Leblon Coordenação de Emergência Regional Barra da Tijuca Coordenação de Emergência Regional Ilha do Governador Coordenação de Emergência Regional Santa Cruz Unidades de Pronto Atendimento (UPA) (14 unidades) UPA Complexo do Alemão UPA Cidade de Deus UPA Costa Barros UPA Engenho de Dentro UPA João XXIII UPA Madureira UPA Magalhães Bastos UPA Manguinhos UPA Paciência UPA Rocha Miranda UPA Rocinha UPA Senador Camará UPA Sepetiba UPA Vila Kennedy Hospitais Psiquiátricos (4 unidades) Instituto Municipal de Assistência à Saúde Juliano Moreira Hospital Municipal Jurandyr Manfredini Instituto Municipal Nise da Silveira Instituto Municipal Philippe Pinel Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) (30 unidades) CAPSi Mauricio de Sousa CAPS Maria do Socorro Santos CAPS III Franco Basaglia CAPS ad Mané Garrincha CAPS Ernesto Nazareth CAPS Fernando Diniz CAPS João Ferreira Filho CAPSad III Miriam Makeba CAPSi Visconde de Sabugosa CAPS Clarice Lispector CAPS Maria Clara Machado CAPS Torquato Neto CAPSad III Raul Seixas CAPS Rubens Correa CAPSi Heitor Villa Lobos CAPS Dircinha e Linda Batista CAPSad III Paulo da Portela CAPS III Arthur Bispo do Rosário CAPSi Eliza Santa Roza CAPSad III Antonio Carlos Mussum CAPS Lima Barreto CAPSi Pequeno Hans CAPS Neusa Santos Souza CAPSi João de Barro CAPS Pedro Pellegrino CAPS Profeta Gentileza CAPS Simão Bacamarte CAPSad Júlio César de Carvalho CAPSi Mauricio de Sousa CAPS Maria do Socorro Santos Registramos que em setembro de 2014, os Hospitais Rocha Maia (HMRM), Raphael de Paula Souza (HMRPS) e Geriatria e Gerontologia Miguel Pedro (HMGGMP) passaram a ser coordenados pela Subsecretaria de Promoção, Atenção Primária e Vigilância em Saúde SUBPAV.

5 Estrutura de leitos da Rede Municipal Na tabela 2, apresentamos a distribuição geral dos leitos das unidades sob administração do MRJ, com indicadores médios globais. Além dos que consta na tabela, registramos a existência de 781 leitos psiquiátricos e 66 de hospital-dia. Tabela 2 - Leitos das unidades municipais conforme grupo de especialidades Especialidade Leitos existentes Média mensal de internações Média de dias de permanência Total ,7 Cirúrgicos ,2 Clínicos ,8 Obstétricos ,3 Pediátricos ,8 Na sequência do relatório verificaremos a questão estratégica que representa a quantidade e qualidade dos leitos clínicos. Ficará clara a necessidade de qualificar muitos dos leitos hoje existentes para que possam receber com segurança as questões complexas do perfil epidemiológico atual. Ainda, são inúmeras as situações clínicas de gravidade real ou potencial que direcionam a atenção para o uso de leitos complementares, ora intermediários, mas na maioria das vezes de terapia intensiva propriamente dita. Na tabela 3 estão distribuídos os leitos complementares da rede municipal. Tabela 3 - Unidades do MRJ - Distribuição dos leitos complementares Gestão das Unidades

6 Os grandes hospitais de emergência, as maternidades tradicionais, os hospitais especializados e demais unidades já existentes antes da promulgação da lei que regulamenta as parcerias com Organizações Sociais (Lei 5026 de 2009) permanecem sob gestão da Administração Direta. Unidades inauguradas a partir de 2009, assim como as municipalizadas em 2012 e 2016 vem sendo geridas mediante contratos de parceria com Organizações Sociais ou convênio com a Empresa Municipal de Saúde RIOSAÚDE. As Unidades de Pronto Atendimento Rocinha, Complexo do Alemão e Manguinhos são geridas através de contratos da SUBPAV. Tabela 4 - Contratos vigentes com Organizações Sociais para gestão de Unidades SUBHUE Contrato Organização Social Unidades Vigência 034/2015 Gnosis CER Centro 06/07/17 HM Maria Amélia 06/07/17 047/2015 SPDM CER Leblon 28/08/17 037/2015 CEJAM HM Evandro Freire 26/09/17 CER Ilha 26/09/17 038/2015 Cruz Vermelha UPA Engenho de Dentro 02/09/17 001/2016 VIVA Rio HM Ronaldo Gazolla 11/06/18 007/2015 IABAS UPA Madureira 29/09/17 UPA Costa Barros 29/09/17 UPA Vila Kennedy 29/09/17 003/2012 CEP 28 HM Mariska Ribeiro 12/03/17 007/2016 Cruz Vermelha HM Albert Schweitzer 11/10/18 024/2013 UNIR UPA Magalhães Bastos 15/11/17 001/2016 SPDM UPA João XXIII 03/01/18 UPA Sepetiba 03/01/18 UPA Paciência 03/01/18 002/2016 SPDM HM Pedro II 11/06/18 CER Santa Cruz 11/06/18 004/2016 IABAS HM Rocha Faria 31/07/18 003/2016 CEP 28 Cegonha Carioca 13/03/18 009/2015 IABAS PADI 14/07/17 Tabela 5 - Unidades geridas através de convênios com a RIOSAÚDE Unidades Vigência CER Barra da Tijuca 31/10/16 Processo de prorrogação por 4 meses em curso UPA Senador Camará 31/03/17 UPA Rocha Miranda 30/04/17 UPA Cidade de Deus 29/11/17 Rede de Urgência e Emergência A Portaria do MS nº 1600 de 07 de julho de 2011 instituiu a Rede de Atenção às Urgências (RAU) constituída pelos seguintes componentes: 1. Promoção, Prevenção e Vigilância em Saúde; 2. Atenção Básica em Saúde; 3. Serviço de Atenção Móvel de Urgência (SAMU) e suas

7 Centrais de Regulação; 4. Sala de Estabilização; 5. Força Nacional de Saúde do SUS; 6. Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h); 7. Hospitalar e 8. Atenção Domiciliar No âmbito do Município do Rio de Janeiro, estão sob responsabilidade da SUBHUE as Unidades de Pronto Atendimento, a Atenção Hospitalar e a Atenção Domiciliar. Neste capítulo, detalharemos os componentes Unidade de Pronto Atendimento e Hospitais. Porta de Entrada da Rede de Urgência e Emergência A implantação de uma robusta rede préhospitalar de urgência e emergência, composta pelas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24H) produziu um impacto positivo na reorganização dos fluxos de atendimento às urgências no MRJ. Somando forças às UPA 24h administradas pela Secretaria Estadual de Saúde, a SUBHUE inaugurou 14 UPA de 2009 a 2012: Tabela 6 MRJ - Data de inauguração das Unidades de Pronto Atendimento Unidade de Pronto Atendimento Inauguração Manguinhos 29/05/2009 Vila Kennedy 06/12/2009 Rocinha 18/03/2010 Complexo do Alemão 08/04/2010 Cidade de Deus 31/05/2010 João XXIII 01/08/2010 Engenho de Dentro 12/09/2010 Madureira 23/09/2010 Costa Barros 16/12/2010 Senador Camará 18/02/2011 Sepetiba 06/01/2012 Paciência 20/01/2012 Magalhães Bastos 28/08/2012 Rocha Miranda 26/09/2012 De forma complementar às unidades hospitalares de emergência, foram também implantadas as Coordenações de Emergência Regionais, na essência criadas como espaços para a organização dos processos envolvendo as urgências clínicas. As CER estão instaladas como anexos a grandes hospitais e servindo-se dos recursos avançados e especializados dos mesmos. Tabela 7 - MRJ - Data de inauguração das Coordenações de Emergência Regionais CER Inauguração CER Centro 01/05/2012 CER Santa Cruz 07/06/2012 CER Leblon 06/07/2012 CER Barra 23/08/2012 CER Ilha do Governador 07/02/2013

8 O componente pré-hospitalar da RAU, executado pelas 14 UPA intimamente integradas aos seus territórios contribuiu, em conjunto com a expansão da Atenção Primária, com a progressiva redução na pressão de demanda na porta das grandes unidades hospitalares com emergência. Atendimentos de Urgência e Emergência em unidades do MRJ de 2009 a Pré hospitalar Hospitais Gráfico 1 - Atendimentos de Urgência e Emergência de 2009 a Somatório da média mensal de atendimentos de urgência e emergência nas unidades hospitalares do MRJ de 2009 a Gráfico 2 - Atendimentos de urgência e emergência em unidades hospitalares. Médias mensais de 2009 a 2015 Seguem, as médias mensais de atendimentos de urgência e emergência nas Portas de Entrada da Rede de Urgência, conforme o porte. Em 2016, observou-se um incremento médio da demanda superior a 20%, provável reflexo das restrições de funcionamento da rede estadual.

9 Tabela 7 - Hospitais com Emergência do MRJ - Médias mensais de atendimento de 2014 a HM Souza Aguiar HM Miguel Couto HM Salgado Filho HM Lourenço Jorge HM Fco. da Silva Teles HM Albert Schweitzer* HM Rocha Faria* Total hospitais * Em 2014 e 2015, HM Albert Schweitzer e HM Rocha Faria estavam sob administração da SES. Tabela 8 - Coordenações de Emergência Regionais - Médias mensais de atendimentos de 2014 a CER Centro CER Leblon CER Ilha CER Barra CER Santa Cruz Total CER Tabela 9 - Unidades de Pronto Atendimento porte III do MRJ - Médias mensais de atendimentos de 2014 a UPA Cidade de Deus UPA Costa Barros UPA Engenho de Dentro UPA João XXIII UPA Madureira UPA Magalhães Bastos UPA Manguinhos UPA Rocha Miranda UPA Senador Camará UPA Vila Kennedy Total UPA Porte III Tabela 10 - Unidades de Pronto Atendimento porte II do MRJ - Média mensal de atendimentos de UPA Alemão UPA Paciência

10 UPA Rocinha UPA Sepetiba Total UPA Porte II A rede pré-hospitalar de atendimento às urgências exerce inegável papel de orientação de fluxo e de filtro de demanda para a rede hospitalar. No entanto, um dos principais desafios para este nível de atenção é resolver de forma eficiente a retaguarda de internação para as situações clínicas que envolvem uma permanência maior que 24 horas. As tabelas 12 e 13 mostram claramente que as UPA funcionam com lotação de salas superior ao desejável quando verificamos que, tanto na porte II como porte III, mais do que 40% dos pacientes permanecem nas Salas Amarelas por mais de 24 horas. Nas Salas Vermelhas, em média 25% dos pacientes permanecem em observação por mais de 24h, situações que normalmente envolvem a necessidade de leitos de terapia intensiva. Tabela 11 - Percentual de pacientes por faixa de tempo de permanência nas Salas Amarelas e Salas Vermelhas de UPA porte III do MRJ em 2014 e 2015 UPA Cidade de Deus UPA Costa Barros UPA Engenho de Dentro UPA João XXIII UPA Madureira Sala Amarela < 6h 37% 44% 25% 26% 11% 16% 8% 7% 25% 25% 6 a 12h 15% 15% 15% 15% 7% 13% 8% 8% 12% 12% 12 a 24h 22% 25% 23% 22% 21% 26% 19% 18% 21% 19% 1 a 5d 24% 15% 32% 33% 48% 38% 54% 53% 35% 38% 6 a 10d 3% 1% 4% 4% 10% 5% 9% 12% 6% 5% > 10d 0% 0% 0% 0% 3% 1% 2% 2% 1% 0% Sala Vermelha < 6h 59% 75% 71% 74% 32% 29% 29% 26% 42% 41% 6 a 12h 8% 5% 9% 6% 10% 10% 14% 16% 16% 17% 12 a 24h 8% 5% 6% 6% 17% 19% 23% 18% 19% 18% 1 a 5d 20% 15% 13% 13% 30% 36% 30% 32% 21% 21% 6 a 10d 4% 0% 0% 0% 8% 5% 4% 8% 1% 2% > 10d 1% 0% 0% 0% 2% 0% 0% 1% 0% 0% UPA Magalhães Bastos UPA Manguinhos UPA Rocha Miranda UPA Senador Camará UPA Vila Kennedy Sala Amarela < 6h 14% 21% 25% 15% 13% 15% 24% 25% 19% 19% 6 a 12h 15% 17% 20% 19% 11% 11% 14% 13% 12% 10% 12 a 24h 19% 24% 22% 23% 22% 22% 31% 29% 20% 25% 1 a 5d 41% 29% 31% 40% 46% 45% 25% 29% 41% 40% 6 a 10d 9% 7% 2% 2% 6% 6% 5% 5% 8% 5% > 10d 2% 2% 0% 0% 1% 1% 1% 0% 1% 1% Sala Vermelha < 6h 44% 59% 54% 42% 48% 49% 56% 53% 50% 45% 6 a 12h 16% 11% 13% 13% 13% 13% 12% 10% 13% 15%

11 12 a 24h 15% 11% 11% 13% 16% 16% 14% 13% 14% 15% 1 a 5d 22% 13% 21% 26% 20% 20% 15% 19% 20% 23% 6 a 10d 3% 4% 2% 5% 2% 2% 3% 5% 2% 1% > 10d 0% 2% 0% 1% 0% 0% 1% 0% 0% 0% Tabela 12 - Percentual de pacientes por faixa de tempo de permanência nas Salas Amarelas e Salas Vermelhas de UPA porte II do MRJ em 2014 e 2015 UPA Alemão UPA Paciência UPA Rocinha UPA Sepetiba Sala Amarela < 6h 27% 29% 16% 21% 48% 45% 32% 28% 6 a 12h 15% 12% 14% 12% 13% 9% 12% 11% 12 a 24h 22% 18% 20% 13% 13% 12% 23% 22% 1 a 5d 31% 36% 41% 40% 21% 24% 29% 30% 6 a 10d 4% 5% 7% 11% 4% 6% 3% 8% > 10d 1% 0% 2% 3% 1% 3% 1% 1% Sala Vermelha < 6h 65% 59% 43% 52% 65% 64% 60% 55% 6 a 12h 10% 13% 15% 13% 10% 11% 15% 16% 12 a 24h 12% 11% 15% 8% 8% 6% 10% 13% 1 a 5d 12% 18% 22% 24% 13% 15% 14% 14% 6 a 10d 0% 0% 3% 3% 3% 4% 2% 1% > 10d 0% 0% 1% 1% 1% 0% 0% 0% Internações na Rede de Urgência e Emergência A rede municipal de hospitais com emergência compõe-se de nove unidades com perfis heterogêneos. Hospitais Municipais Souza Aguiar, Salgado Filho e Miguel Couto são unidades tradicionais de grande porte e complexidade e da Administração Direta. Hospital Lourenço Jorge, também da Administração Direta, foi inaugurado nos anos 90 e seria considerado hospital de pequeno porte se não fosse a maternidade de 78 leitos. Hospital Francisco da Silva Teles é uma unidade de pequeno porte, outrora PAM Federal que em 1997 adquire status de hospital com emergência para situações clínicas de baixa complexidade. Hospitais Pedro II, Albert Schweitzer e Rocha Faria foram unidades estaduais, municipalizados, o primeiro em 2012 e os dois últimos em janeiro de Os três são geridos através de contratos com Organizações Sociais. O Hospital Evandro Freire, gerido por Organização Social é uma unidade de pequeno porte cuja emergência já foi implantada com a lógica de Coordenação de Emergência Regional. A tabela 14 resume os principais indicadores hospitalares das unidades com Emergência. Tabela 13 - Panorama das Unidades Hospitalares com Emergência Unidade HM SOUZA AGUIAR HM MIGUEL COUTO HM EVANDRO FREIRE (*) HM SALGADO FILHO CNES AP AP 1 AP 2.1 AP 3.1 AP 3.2 Capital Humano Total

12 (fonte: CNES) Médicos Enfermeiros Aux./Tec. Enf Total de leitos Clínicos Capacidade Hospitalar (fonte: CNES) Cirúrgicos Pediátricos Maternidade 39 Complementares Urgência e Emergência (fonte: unidade) Unidade de internação e cirurgias (médias mensais) (fonte: CENSO) Maternidade (médias mensais) (fonte: CENSO) Salas cirúrgicas Média mensal Média mensal Média mensal Total de internações Índice de giro 2,6 2,6 2,9 3,1 Taxa de ocupação hospitalar 121,2% 88,7% 95,8% 101,0% Taxa de ocupação em Cl. Médica 156,7% 97,0% 97,6% 129,7% Taxa de Ocupação em Ortopedia 117,6% 89,8% 93,0% 103,8% Tempo Médio de Permanência 11,2 9,0 9,4 9,7 TMP em Clínica Médica 12,8 26,2 7,7 10,2 TMP em Ortopedia 10,2 15,4 4,8 8,9 Total de cirurgias Total de internações obstétricas 268 Tempo médio de permanência 4,2 Total de partos 207 Cesarianas (%) 29,6% Total de AIHs em Total de AIHs em Total de AIHs em Faturamento SIH (fonte: DATASUS) Média mensal Média mensal Rejeição de AIHs (2015) 1,5% 1,8% 5,7% 2,5% Valores aprovados (2013) R$ ,88 R$ ,18 R$ ,84 R$ ,00 Valores aprovados (2014) R$ ,09 R$ ,43 R$ ,25 R$ ,63 Valores aprovados (2015) R$ ,20 R$ ,20 R$ ,29 R$ ,74 (*) inclui CER Ilha (Continuação) Unidade HM FRANCISCO DA SILVA TELLES HM LOURENÇO JORGE HM ALBERT SCHWEITZER HM ROCHA FARIA HM PEDRO II (**) CNES AP AP 3.3 AP 4 AP 5.1 AP 5.2 AP 5.3 Total Capital Humano (fonte: CNES) Capacidade Hospitalar (fonte: CNES) Médicos Enfermeiros Aux./Tec. Enf Total de leitos Clínicos

13 Cirúrgicos Pediátricos Maternidade Complementares Salas cirúrgicas Urgência e Emergência (fonte: unidade) Média mensal Média mensal Média mensal Total de internações Índice de giro 3,0 5,5 3,4 3,0 5,0 Unidade de internação e cirurgias (médias mensais) (fonte: CENSO) Taxa de ocupação hospitalar 90,0% 132,5% 86,2% 111,5% 96,8% Taxa de ocupação em Cl. Médica 112,9% 103,3% 93,9% 155,0% 96,8% Taxa de Ocupação em Ortopedia 135,5% 86,7% 89,5% 95,8% Tempo Médio de Permanência 8,3 4,9 8,5 6,8 8,1 TMP em Clínica Médica 11,4 10,9 13,2 9,7 18,5 TMP em Ortopedia 9,6 6,0 6,7 9,0 Total de cirurgias Maternidade (médias mensais) (fonte: CENSO) Total de intern. Obstétricas Tempo médio de permanência 2,6 3,9 3,1 3,0 Total de partos Cesarianas (%) 34,7% 37,1% 32,8% 31,8% Total de AIHs em Total de AIHs em Total de AIHs em Faturamento SIH (fonte: DATASUS) Média mensal Média mensal Rejeição de AIHs (2015) 3,8% 3,6% 7,8% 0,8% 4,8% Valores aprovados (2013) R$ ,33 R$ ,40 R$ ,79 R$ ,46 R$ ,21 Valores aprovados (2014) R$ ,95 R$ ,92 R$ ,37 R$ ,89 R$ ,13 Valores aprovados (2015) R$ ,66 R$ ,58 R$ ,24 R$ ,38 R$ ,64 (**) inclui CER Santa Cruz Os gráficos 3, 4 e 5 apresentam a evolução do faturamento de AIH das unidades de Emergência de 2009 a 2015, resultados que representaram não só um real incremento no número de procedimentos executados como também refletiram o esforço conjunto de qualificação da informação.

14 PCRJ - SMS - Hospitais municipais com Emergência - total anual de AIH aprovadas de 2009 a Gráfico 3 - Hospitais de Emergência - AIH aprovadas de 2009 a , , , , , , , , , ,00 0,00 PCRJ - SMS - Hospitais municipais com Emergência - Valor anual de AIH aprovadas de 2009 a R$ , , , , , , , Gráfico 4 - Valor anual de AIH aprovadas de 2009 a 2015 PCRJ - SMS - Hospitais municipais com Emergência - Distribuição das internações por especialidade de AIH de 2013 a Cirúrgico Clínico Obstétricos Pediátricos Gráfico 5 - AIH por especialidades de 2013 a 2015 Atenção Obstétrica e Neonatal

15 Nascer no Município do Rio de Janeiro A participação das maternidades municipais como locais de ocorrência dos partos de nascidos vivos no Rio de Janeiro é resultante de uma política de qualificação da atenção perinatal na cidade, conforme detalhado na tabela seguinte, com os resultados de 2009 a 2016 (estimados). Desde 2011 que as unidades do MRJ são responsáveis por mais de 70% dos nascimentos na população SUS, estimando-se que em 2016 a cifra alcance os 85%. Tabela 14 - Nascidos Vivos por maternidade do MRJ de 2009 a Quanto à variação da capacidade instalada municipal de 2009 a 2016, podemos assinalar o encerramento das atividades dos leitos obstétricos do Hospital Paulino Werneck e da Maternidade Oswaldo Nazaré, fruto de estudos de demanda e eficácia e compensados com as inaugurações da Maternidade Maria Amélia Buarque de Hollanda em maio e a Maternidade Mariska Ribeiro em junho de Com a municipalização ocorrida em janeiro de 2016, os Hospitais Rocha Faria e Albert Schweitzer passaram para a esfera administrativa municipal. O quadro 1 consolida a capacidade instalada obstétrica e neonatal de 2009 a 2016.

16 Quadro 1 - Capacidade instalada em Obstetrícia e Neonatologia nas unidades do MRJ de 2009 a 2016 Capacidade Hospitalar * Total de Leitos Ativos Obstetrícia UTI materna Unidade de Terapia Intensiva Neonatal Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru * * * * * Ginecologia * * * * * Salas Cirúrgicas Leitos de Pré-parto Salas de Parto Consultórios Ambulatoriais Interessante ressaltar que 77,4% dos recém-nascidos com menos de gramas (os de maior risco no período neonatal) são assistidos nas unidades neonatais da SMS Rio (Gráfico 6). Reconhecendo este perfil e a performance destas unidades, o Ministério da Saúde definiu a SMS Rio como Centro de Referência para a implantação do Método Canguru, processo de trabalho voltado para a assistência humanizada aos recémnascidos de baixo peso e suas famílias, o qual, entre outras estratégias, a posição canguru (pele a pele) é um item em destaque. Figura 3 - UTI Neonatal. Gráfico 6 - Nascidos Vivos SUS < 1.500g segundo prestador de 2009 a 2016 Enfermagem Obstétrica A SMS Rio vem desde a década de 1990 se destacando na atenção ao parto e nascimento, baseado nas boas práticas obstétricas e neonatais, incorporando a enfermagem obstétrica como política pública estratégica para a qualificação à assistência a mulheres e seus bebês. Esta estratégia está em consonância com os

17 Programas de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) e Rede Cegonha do Ministério da Saúde, que discutem o modelo assistencial e são favoráveis à inclusão da enfermeira obstétrica no acompanhamento da gestação, trabalho de parto e parto de risco habitual. Nas unidades da SMS Rio a proporção de partos vaginais com assistência pela enfermagem em 2015 foi de 43,5%, apresentando uma variação de 14,2% a 100% entre as unidades. Face à legislação de garantia da presença do acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto, temos 94,9% dos partos por enfermagem com presença de acompanhantes de livre escolha das gestantes. Gráfico 7 - Acompanhamento no parto por Enfermagem - SMS/Rio Gráfico 8 - Uso de Tecnologia do Parto por Enfermagem nas Maternidades SMS/Rio

18 Gráfico 9 Posições de parto no parto por enfermagem nas maternidades SMS/Rio A seguir apresentamos o gráfico 10, as tabelas 16, 17, 18, e o quadro 2 com o consolidado da Rede Municipal de Atenção Obstétrica no que se refere aos principais indicadores hospitalares e alguns dados de produção estrategicamente elencados. Ressaltamos o tempo médio de permanência e a taxa de ocupação da rede respectivamente de 3,7 dias e 88,2%. Gráfico 10 Vínculo com o recém-nascido no parto por enfermagem nas maternidades SMS/Rio

19 Tabela 15 - Atendimentos de pacientes externos e internações na Rede Municipal Obstétrica de 2009 a 2016 (*2016 estimado) Tabela 16 - Tempo médio de permanência e taxa de ocupação na Rede Municipal Obstétrica de 2009 a 2016 (*2016 estimado) Tempo Médio de Permanência * MÉDIA Obstetrícia 4,1 3,9 3,9 3,7 3,6 3,5 3,5 3,6 3,7 Unidade de Terapia Intensiva Neonatal 9,5 10,3 8,8 7,9 8,8 9,2 9,9 10,8 9,4 Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional 6,7 8,0 7,4 7,5 8,0 7,7 7,8 8,6 7,7 Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru * * * * * 7,9 7,5 11,2 8,9 Fora da Unidade Neonatal (UTIN, UCINco e UCINca) * * * * * 5,5 5,4 6,9 5,9 Taxa de Ocupação * MÉDIA Obstetrícia 86,3% 80,4% 92,8% 83,0% 89,8% 87,5% 93,5% 91,9% 88,2% Unidade de Terapia Intensiva Neonatal 109,1% 89,9% 98,8% 84,8% 94,9% 96,4% 102,1% 101,8% 97,2% Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional 87,7% 67,8% 85,9% 75,7% 80,1% 78,1% 80,2% 81,3% 79,6% Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru * * * * * 41,3% 50,4% 51,6% 47,8% Tabela Indicadores Obstétricos, Cirúrgicos e de Apoio Diagnóstico na Rede de Atenção Obstétrica do MRJ de 2009 a 2016 (*2016 estimado) Os indicadores de saúde, mortalidade e nascimentos, possibilitam a identificação e monitoramento de padrões adoecimento, morte e assistência. A análise da situação de saúde exclusivamente a partir destas informações, entretanto, não permite o entendimento da realidade de saúde dos diferentes grupos que vivem nesta cidade. Esta análise deve incorporar informações de outras áreas de conhecimento. Cada área da cidade é um universo próprio, como se tivéssemos 10 grandes cidades dentro de uma só. A identidade de cada uma delas determina formas de viver às vezes muito diferentes. E ainda, dentro de

20 uma mesma área temos regiões muito diversas, heterogêneas o que pode se refletir na indefinição de padrões. A organização do espaço e da distribuição de bens e serviços também não se dá de forma homogênea, e sua maior ou menor oferta reflete diretamente nos resultados dos indicadores de saúde. Aborto Legal No Brasil, o Código Penal isenta de punição para a prática do aborto quando há risco de morte para a mulher ou quando a gravidez é decorrente de estupro. Em 2012, o Supremo Tribunal Federal incorporou a gravidez de feto com anencefalia como condição possível de interrupção da gestação. No Rio de Janeiro, foi regulamentada a Lei nº 1042 de julho de 1987, que previa o atendimento de mulheres em caso de estupro e a realização do procedimento do aborto nos casos previstos no Código Penal da década de 1940, sinalizando duas unidades para realização do procedimento: Hospital Maternidade Fernando Magalhães e Hospital Maternidade Herculano Pinheiro. Atualmente, todas as Maternidades estão aptas a realizar o aborto legal segundo portaria do Ministério da Saúde. No entanto, o Hospital Maternidade Fernando Magalhães segue como unidade com maior experiência na realização do aborto legal. Quadro 3 - Atendimento a vítimas de violência e aborto legal realizados no Hospital Maternidade Fernando Magalhães Ano Atendimento VVS ABORTO LEGAL Estupro Risco de vida Anencefalia Total TOTAL Cegonha Carioca O Programa Cegonha Carioca tem como objetivo garantir atenção integral a todas as gestantes usuárias do SUS na cidade do Rio de Janeiro garantindo para todas elas a tranquilidade, o apoio e a boa prática clínica, através de três módulos: da assistência pré-natal realizada nas unidades de saúde SUS (Módulo Referência Pré-Natal / Maternidade); do atendimento de qualidade na chegada das gestantes às maternidades (Módulo Acolhimento e Classificação de Risco); e do transporte na Ambulância Cegonha no momento do parto (Módulo Transporte). Estas ações estão integradas a um conjunto de outras estratégias permanentes nas maternidades municipais e foram decisivas para o compromisso da SMS com a erradicação

21 da peregrinação de gestantes, da superlotação que ocorria em algumas maternidades e para a redução da mortalidade materna e neonatal. Os principais benefícios do Programa são: a) Maior segurança e tranquilidade para a gestante e sua família em relação ao atendimento no momento do parto, a partir da definição, desde o pré-natal, da maternidade de referência; b) Possibilidade de visitar essa maternidade e estar mais informada e preparada para o momento do parto; c) Atendimento baseado em protocolos de Acolhimento e Classificação de Risco, garantindo atendimento oportunos e adequado; d) Garantia de transporte no momento do parto na ambulância Cegonha, 24 horas por dia. Com custo anual ao redor de 30 milhões, constatamos na tabela 19 o crescente incremento de cobertura do mesmo Tabela 19 - Acompanhamento do Programa Cegonha Carioca de 2011 a 2015 Módulo Maternidade Acolhimento Transporte (visita e entrega do enxoval) (mulheres acolhidas) (remoções) Rede Hospitalar Especializada Os leitos municipais tidos como especializados ou de retaguarda à RUE estão instalados tanto nos hospitais vinculados à Superintendência de Hospitais Gerais e Especializados como também no corpo das unidades providas de serviços de Emergência. Neste capítulo, entretanto, apresentaremos os resultados somente das unidades que não dispõem de emergência, incluindo as duas unidades pediátricas. Nas tabelas 20 e 21 encontramos os principais indicadores dos hospitais especializados e dos hospitais pediátricos. Tabela 18 - Principais indicadores dos Hospitais Especializados em 2015 e 2016 HM Ronaldo Gazolla HM Piedade HM Paulino Werneck HM Álvaro Ramos HM Barata Ribeiro Indicadores - Médias mensais Total de leitos Consultas de ambulatório > Nº de consultas de 1ª vez > Nº de consultas subsequentes Total de Internações Total de Saídas Índice de giro 4,7 3,4 2,3 2,4 1,1 0,9 1,1 0,9 3,4 2,9 Taxa de Ocupação Hospitalar (%) 87,9% 87,6% 91,2% 90,4% 93,9% 97,2% 85,9% 94,5% 69,1% 71,6% > Taxa de Ocupação da Clínica Médica (%) 84,2% 93,2% 107,0% 89,5% 93,9% 97,2% 85,7% 92,4% > Taxa de Ocupação em Ortopedia (%) 66,9% 79,0%

22 TMP hospitalar 5,4 7,7 11,8 11,3 26,1 32,5 25,4 31,3 7,0 7,4 > TMP Clínica Médica 8,4 19,4 30,2 23,7 25,6 32,5 19,6 22,2 > TMP Ortopedia 9,7 9,4 Total de salas cirúrgicas Total de cirurgias realizadas Leitos de UTI adulto Total de internações em UTI > Internações de pacientes cirúrgicos na UTI > Internações de pacientes clínicos na UTI TMP na UTI 6,3 6,8 11,3 14,6 Tabela Principais indicadores dos hospitais pediátricos em 2015 e 2016 HM Jesus HM NS Loreto Indicadores - Médias mensais Total de leitos Consultas de ambulatório > Nº de consultas de 1ª vez > Nº de consultas subsequentes Total de Internações Total de Saídas Índice de giro 3,1 3,5 5,20 6,20 Taxa de Ocupação Hospitalar (%) 78,2% 81,4% 61,20% 71,88% > Taxa de Ocupação da Clínica Pediátrica (%) 87,2% 86,1% 76,90% 86,94% > Taxa de Ocupação em Clínicas Cirúrgicas (%) 69,5% 80,4% 41,19% 49,87% TMP hospitalar 7,7 7,3 3,25 3,5 > TMP Clínica Médica 8,8 8,1 6,79 7,81 > TMP Clínicas Cirúrgicas 5,2 5,2 1,27 1,15 Total de salas cirúrgicas Total de cirurgias realizadas 147,0 162, Leitos de UTI Pediátrica 8,0 8,0 Total de internações em UTI > Internações de pacientes cirúrgicos na UTI 2 3 > Internações de pacientes clínicos na UTI TMP na UTI 11,0 11,3 Assim como aconteceu com as unidades de emergência, foi grande o cuidado da gestão com o sistema de faturamento das unidades, principalmente, no Sistema de Internações Hospitalares (SIH). As tabelas seguintes mostram a evolução da aprovação de AIH nas unidades especializadas e pediátricas de 2009 a 2015.

23 Gráfico 11- Hospitais especializados e pediátricos - AIH aprovada de 2009 a 2015 Gráfico 12 - Hospitais especializados e pediátricos - Valores aprovados de 2009 a 2015

24 Saúde Mental Rede de Atenção Psicossocial No Município do Rio de Janeiro a Rede de Atenção Psicossocial está dividida em três segmentos regionais: Rede de Atenção Psicossocial Centro-Sul (RAPS Centro-Sul), que abrange as Áreas de Planejamento 1.0, 2.1 e 2.2. Rede de Atenção Psicossocial Zona Norte (RAPS Zona Norte), que abrange as Áreas de Planejamento 3.1, 3.2 e 3.3. Rede de Atenção Psicossocial Zona Oeste (RAPS Zona Oeste), que abrange as Áreas de Planejamento 4.0, 5.1, 5.2 e 5.3. Cada um dos três segmentos regionais possui uma Coordenação, que tem como funções principais planejar, orientar e conduzir sua rede de atenção psicossocial em conformidade com a política nacional de saúde mental, e com as diretrizes estabelecidas pelo plano municipal de saúde. Estas coordenações trabalham em conjunto com as Coordenações de Área de Planejamento (CAP), fornecendo o apoio técnico necessário para acompanhamento e orientação nos processos de execução das ações de saúde mental, pelas unidades de suas respectivas áreas. Como estruturas gerenciais que atuam integradas as coordenações dos segmentos regionais da Superintendência de Saúde Mental (SSM), temos as seguintes assessorias especializadas: Assessoria de Residências Terapêuticas Assessoria de Álcool e Drogas Assessoria de Trabalho, Cultura e Renda Assessoria de Infância e Adolescência Assessoria de Bolsas Assessoria de Desinstitucionalização Assessoria de Atenção Hospitalar, Urgência e Emergência Assessoria de Saúde Mental na Atenção Primária A Rede de Atenção Psicossocial é constituída pelos seguintes componentes: I - Atenção Básica em Saúde Unidades Básicas de Saúde Equipe de Consultório na Rua NASF Centros de Convivência II - Atenção Psicossocial Especializada CAPS III - Atenção de Urgência e Emergência; Pontos de atenção da Rede de Atenção às Urgências CAPS IV - Atenção Residencial de Caráter Transitório Unidade de Acolhimento (UA) V - Atenção Hospitalar VI - Estratégias de Desinstitucionalização VII- Reabilitação Psicossocial Centros de Atenção Psicossocial - CAPS O Município do Rio de Janeiro, conta hoje com o número de 30 CAPS municipais, 2 CAPS do Estado e 1 CAPS Federal, totalizando 33 CAPS na rede. Cumpre notar que foram implantados 14 novos CAPS desde 2009, e a qualificação de 1 CAPSad II em CAPSad III em 2014 e de um CAPS II e CAPS III em 2015.

25 Quadro 4 - Cobertura populacional pelos CAPS AP Total População Estimada 2016 Cobertura 2016 CAP % CAP % CAP % CAP % CAP % CAP % CAP % CAP % CAP % CAP % Município % Tabela Principais indicadores de funcionamento dos CAPS. média total CAPS (consolidado de unidades) jan/16 fev/16 mar/16 abr/16 mai/16 jun/16 jul/16 ago/16 mensal Pacientes de Primeira Vez Usuários Cadastrados Altas Internações Clínicas Internação Psiquiátrica/Saúde Mental Usuários em acolhimento noturno Acolhimento noturno/dia Usuários encaminhados para UAA Usuários em URS * UAA Unidade de Acolhimento Adulto; URS Unidade de Reinserção Social Nos primeiros oito meses de 2016, foram atendidos 5149 usuários nos CAPS da cidade pela 1ª vez, o que parece apontar para a busca da população pelo cuidado em saúde mental, considerando que essas unidades funcionam de portas abertas, com acolhimento diário. As altas vêm apresentando-se em um crescente no período, o que parece apontar para uma qualificação dos processos de trabalho e revisão dos Projetos Terapêuticos Singulares dos usuários acompanhados. Foram realizados dias de acolhimento noturno, sendo tal oferta elemento significativo para a atenção a crise na cidade, considerando que as entradas de usuários em leitos de acolhimento nesse período, não precisaram ser atendidos pelas emergências. O quantitativo de usuários em URS aponta para um desafio, que já vem sendo visualizado em diversas discussões de trabalho que acompanhamos ao longo do ano, que é a constituição de políticas intersetoriais que favoreçam a inclusão desta clientela não apenas em tratamentos em Saúde Mental o quê já acontece como também ao acesso a outros direitos de cidadania e seguridade social - como trabalho e moradia. Desinstitucionalização Ao longo do ano de 2016 foram realizadas ações importantes na relação ao fechamento de leitos psiquiátricos conveniados e da qualificação dos

26 processos de desinstitucionalização de cada pessoa internada. Foram finalizadas as internações em instituições objeto de três Ações Civis Públicas (ACP) e concretizado o fechamento de 140 leitos conveniados ao SUS, além do fechamento do abrigo instalado no antigo Hospital de Custódia Heitor Carrilho. Além destas ações específicas e da continuidade de direções de trabalho de praxe realizadas pela Assessoria, também foram iniciadas novas frentes de trabalho no sentido da desinstitucionalização de pessoas em situação de cronificação. Ainda, concretizaram-se as seguintes ações iniciadas em anos anteriores: - Fechamento do abrigo existente no antigo Hospital de Custódia Heitor Carrilho. Objeto de Ação Cível Pública instalada em Ao final da ação de encerramento, após a concretização das altas possíveis, em 19 de fevereiro, quinze (15) foram devidamente transferidos para Institutos Municipais de Saúde Mental e deram continuidade com os respectivos projetos de desinstitucionalização tendo em vista a entrada no Programa de Serviços Residencial terapêutico (SRT). - Encerramento do convênio junto ao SUS do Hospital Pedro de Alcântara, hospital psiquiátrico para internação exclusivamente feminina, com 60 leitos conveniados ao SUS. Após a concretização das altas possíveis, em 14 de abril, trinta e quatro (34) pacientes foram devidamente transferidos para Institutos Municipais de Saúde Mental e deram continuidade com os respectivos projetos de desinstitucionalização tendo em vista a entrada no Programa de Serviços Residencial Terapêutico (SRT). - Encerramento do convênio junto ao SUS do Sanatório Rio de Janeiro (Clínica de Repouso Santa Alice). Objeto de Ação Cível Pública instalada em meados de Hospital psiquiátrico com 80 leitos conveniados ao SUS para internação exclusivamente masculina. Após a concretização das altas possíveis, em 29 de setembro de 2016 deu-se início às transferências de quarenta e seis (46) pacientes ainda internados, com previsão de finalizar a ação na primeira semana de novembro de Transferência dos últimos dois (2) pacientes referidos ao município ainda internados no Hospital Colônia de Rio Bonito, em fevereiro de Acompanhamento de todos os pacientes em processo de desinstitucionalização referenciados ao município do Rio de Janeiro, inclusive dos pacientes internados em clínicas fora do município. Ainda existem alguns poucos pacientes internados nos municípios de Três Rios, Vassouras, Caxias, Niterói e Petrópolis. Esse acompanhamento implica em interlocução constante com a Gerência de Saúde Mental da Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro e com outros municípios. Residências Terapêuticas Implantações de Residências Terapêuticas (RT) no Município No decorrer de 2016 prosseguimos com o trabalho de implantação de Serviços Residenciais Terapêuticos vinculados aos CAPS de cada área programática. Considerando a Portaria nº de 23 de dezembro de 2011, o número mínimo de moradores por Residência Terapêutica é de 4 (quatro) para Tipo I ou II. E o número máximo é de 8 (oito) para RT Tipo I e 10 (dez) moradores para RT Tipo II. Entretanto, analisando o contexto prático do trabalho nas Residências Terapêuticas e o feedback das equipes sobre o cotidiano nestes dispositivos, sob a ótica da qualidade do cuidado e da reabilitação psicossocial. E conjugando-o com a demanda de desinstitucionalização prevista pelo quantitativo de pacientes de longa permanência institucional, e as condições orçamentárias, calculamos uma média mais possível de manejo, de acordo com as características de uma casa, de 6 (seis) moradores por Residência Terapêutica, que vem sendo o nosso parâmetro médio no Termo de Referência atual. Ademais, mantivemos as residências em seu número original de recursos previsto conforme o cadastro para habilitação junto ao

27 Ministério da Saúde, adotando esta premissa para os novos serviços residenciais que vimos implantando ao longo deste processo (2015/2017). A Superintendência de Saúde Mental obteve através da parceria entre a Secretaria Municipal de Saúde e a Secretaria Municipal de Habitação e Cidadania à aquisição de 11 (onze) imóveis próprios no ano de Com isso, atingimos o quantitativo de 22 Serviços Residenciais Terapêuticos implantados em imóveis do Município, obtendo um aumento de 100% de SRT em imóveis próprios, em relação aos anos anteriores, e 31% no que se refere ao quantitativo total de Residências Terapêuticas. Crescimento de Residências Terapêuticas no Município no período de 1998 a 2016 Tabela 21 - Expansão das Residências Terapêuticas de 1998 a 2016 Ano Quantidade RT Implantadas Total de RT % 1% 3% 3% 4% 5% 4% 1% 3% 4% 5% 3% 5% 20% 7% 11% 4% 17% Usuários/Moradore s % 1% 2% 2% 3% 5% 4% 1% 2% 3% 6% 3% 5% 27% 7% 12% 4% 13% No que se refere ao número total de Residências Terapêuticas implantadas, em 2016 expandimos do quantitativo de 62 para 74, e temos outras 13 em processo de implantação até o final deste ano, perfazendo o total de 87 novos residenciais. O que representará até o final de 2016 a expansão de 34% dos Serviços Residenciais do Município. Urgência e Emergência O atendimento às urgências e emergências psiquiátricas no MRJ está organizado em cinco polos: Centro Psiquiátrico do Rio de Janeiro (CPRJ) 5 leitos Instituto Municipal Philippe Pinel (IMPP) 6 leitos Policlínica Rodolpho Rocco 6 leitos CER Barra da Tijuca 6 leitos CER Santa Cruz atendimento às Emergências ocorre na mesma área física da Emergência Geral Os leitos psiquiátricos para retaguarda a essa Rede de Urgência e Emergência estão assim distribuídos:

28 Quadro 5 - Leitos psiquiátricos de retaguarda à Rede de Urgência UNIDADES DE RETAGUARDA NÚMERO DE LEITOS Instituto de Psiquiatria da UFRJ (IPUB) 106 Instituto Municipal Philippe Pinel (IMPP) 95 Hospital Municipal Jurandyr Manfredini (HMJM) 80 Instituto Municipal Nise da Silveira (IMNS) 74 Hospital Municipal Pedro II 19 Centro Psiquiátrico do Rio de Janeiro (CPRJ) 15 Hospital Municipal Evandro Freire (HMEF) 15 Hospital Municipal Ronaldo Gazolla (HMRG) 15 Na tabela seguinte apresentamos os principais indicadores da rede de urgência em psiquiatria. No ano de 2016, foram atendidos pacientes nas Emergências Psiquiátricas do Instituto Municipal Philippe Pinel, da Policlínica Rodolpho Rocco e do Hospital Municipal Lourenço Jorge no período de janeiro a agosto. Tabela 22 - Indicadores da Rede de Urgência e Emergência em Psiquiatria Taxa de Ocupação (%) Tempo Médio de Permanência (dias) IM Nise da Silveira 92,2 32,2 HM Jurandyr Manfredini 92,0 40,5 IM Philippe Pinel 85,0 19,9 HM Evandro Freire 92,4 18,9 HM Ronaldo Gazolla 99,4 25,0 HM Pedro II 72,8 12,9 UNIDADE DE ATENDIMENTO DE jan. a ago Média mensal EMERGÊNCIA Instituto Philippe Pinel Policlínica Rodolfo Rocco HM L. Jorge CER Barra TOTAL A seguir apresentamos a distribuição dos pacientes atendidos na totalidade das emergências conforme a forma de entrada na unidade e as diversas destinações finais desses pacientes, conforme tenham recebido alta ou encaminhamento aos diversos perfis de atendimento da rede. Tabela 23 - Origem e destino dos pacientes admitidos nas portas de entrada psiquiátricas em 2016 FORMA DE CHEGADA DO PACIENTE À UNIDADE Meios próprios 6993 CBMERJ / GSE 2232 Trazido por Abrigo 172 SAMU 167 Trazido ou encaminhado por CAPS 86 Outros 1718 TOTAL ENCAMINHAMENTO DADO AO PACIENTE Ambulatório 5591 CAPS 1572 Internação hospitalar 1150 Atenção Primária 623 Observação de 24 ou + horas na emergência seguida de alta 492 Serviço de Assistência Social 59 Transferência para outra Unidade 27 Outros (óbito, evasão, polícia,...) 1854 TOTAL 11368

29 Ao avaliarmos a forma de chegada e o encaminhamento dos pacientes que buscaram as Emergências Psiquiátricas no ano de 2015, nota-se que a maioria (61%) compareceu às Unidades por meios próprios e que 49% foi encaminhado para tratamento ambulatorial, o que nos leva a refletir sobre a necessidade de reforçar a rede de serviços extra hospitalares de saúde mental e a qualificar o atendimento nas unidades de Atenção Primária em Saúde. Programa de Atenção Domiciliar PADI Programa de Atenção Domiciliar ao Idoso A atenção domiciliar no município do Rio de Janeiro iniciou suas atividades com uma equipe no Hospital Municipal Paulino Werneck, em No ano de 2010, foi implantado o Programa de Atenção Domiciliar ao Idoso PADI, destinado a pacientes portadores de incapacidade funcional provisória ou permanente, com dificuldade de acesso a rede assistencial ambulatorial. Esta estratégia viabilizou o acesso à saúde aos portadores de doenças crônico-degenerativas, com necessidade de reabilitação ou cuidados paliativos, prioritariamente acima de 60 anos, sem restrição de faixa etária. O munícipio do Rio de Janeiro tem acesso ao PADI por meio da desospitalização ou encaminhado pela Atenção Básica através do Sistema de Regulação SISREG. As equipes do PADI estão implantadas nos hospitais municipais de emergência com o objetivo de facilitar a desospitalização e assegurar facilidades logísticas ao programa, permitindo que pacientes de menor complexidade possam ter a garantia da continuidade do cuidado no domicílio e que os leitos hospitalares estejam disponíveis para os pacientes de maior complexidade. As equipes são compostas por médico, enfermeiro, fisioterapeuta, técnico de enfermagem, terapeuta ocupacional, nutricionista, fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social, odontólogo e técnico administrativo. Até 2009 a capacidade de atendimento domiciliar era de 100 pacientes por mês com apenas uma equipe. A capacidade atual é de 1050 pacientes em atendimento por mês em média, com 11 Equipes Multiprofissionais de Atenção Domiciliar EMAD e 5 Equipes Multiprofissionais de Apoio EMAP. Quadro 6 - PADI - Atendimento de 2010 a 2016 PACIENTES ATENDIDOS ANO ACUMULADO ATÉ JUN/

30 A recomendação para a continuidade da expansão da atenção domiciliar no Rio de Janeiro atingir o número de 46 EMAD e 15 EMAP considera uma cobertura de 70% da população do Município do Rio de Janeiro. Este planejamento está baseado no dimensionamento do Ministério da Saúde de 1 EMAD para cada 100 mil habitantes, estabelecido pela Portaria Nº 825, de 25 de abril de O incentivo financeiro de custeio do MS para a manutenção das equipes de atenção domiciliar em funcionamento totalizam anualmente R$ ,00, podendo chegar a R$ ,00, com o total de equipes planejadas. O programa tem um orçamento anual de quase 12,5 milhões, representando pouco mais que 1 milhão por mês. Consideramdose a média de pacientes atendidos por mês, conclui-se por um custo mensal de R$ 960,00 por paciente, sendo uma diária de R$ 32,28. Programa de Assistência Ventilatória não Invasiva Os pacientes portadores de doenças neuromusculares residentes no município do Rio de Janeiro contam desde dezembro de 2013 com a oferta na rede municipal do Programa de Assistência Ventilatória Não Invasiva aos Portadores de Doenças Neuromusculares, conforme determina a Portaria MS/GM nº 1.370, de 03/07/2008. O programa destinase ao portador de diagnóstico de doença neuromuscular, cuja evolução da doença apresente evidência dos sintomas de hipoventilação alveolar crônica, tais como, cefaléia matinal, fadiga, despertar noturno freqüente com dispnéia e taquicardia, sonolência, pesadelos relacionados com dificuldades respiratórias, dificuldade de concentração, ansiedade, depressão, náuseas, hipoxemia, perda ou ganho de peso, dificuldade de mobilizar secreções das vias aéreas e em casos mais avançados hipertensão pulmonar, insufuciência cardíaca congestiva e policitemia. O uso da ventilação não invasiva regularmente no domicílio proporciona alívio dos sintomas e evita complicações, tais como, infecções respiratórias de repetição e, consequentemente, diminui a necessidade de internações hospitalares. O acesso ao atendimento é muito simples. O médico da Unidade Básica de Saúde, identifica os usuários com diagnósticos contemplados no rol de doenças da Portaria GM/SAS nº 370, de 04/07/2008, e encaminha o paciente para a consulta no programa através do SISREG. Os pacientes encaminhados ao programa são submetidos a uma avaliação da sua capacidade respiratória, realizada por um pneumologista e um fisioterapeuta. O objetivo da avaliação é verificar se o paciente preenche os critérios definidos para a indicação de ventilação não invasiva domiciliar. Os pacientes incluídos no Programa recebem o aparelho de ventilação não invasiva para uso no domicílio e visita domiciliar mensal do fisioterapeuta para monitoramento, treinamento do cuidador e ajuste dos parâmetros do equipamento de ventilação. Existem atualmente 130 pacientes portadores de doenças neuromusculares em uso do equipamento de ventilação no domicílio. O serviço é prestado pela Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa AFIP, através de contrato firmado com a SMS. O valor do novo contrato vigente, firmado em 2016, para 5 anos é de R$ ,00. O serviço encontra-se em fase de habilitação junto ao Ministério da Saúde. De acordo com a tabela de procedimentos SUS, o valor de repasse por mês para cada paciente em atendimento é de R$ 907,50. Apoio a Eventos de Massa

31 Uma das missões executadas pela SUBHUE nos últimos oito anos foi apoiar a realização de grandes eventos de massa estratégicos para a cidade, a saber: 1. Réveillon 2. Carnaval 3. Jornada Mundial da Juventude 4. Olimpíadas e Paraolimpíadas 2016 Respeitadas as características da participação da Prefeitura nos diversos eventos, as ações variaram desde o incremento de recursos humanos nas unidades próprias até a implantação e operação de postos de atendimento completos, como é o que ocorre no Réveillon e no Carnaval. PCRJ - SMS - SUBHUE - Total de atendimentos médicos nas estruturas pré-hospitalares destinadas ao apoio ao Reveillon e Carnaval de 2009 a Reveillon Sambódromo Blocos Gráfico 13 - Atendimentos em Grandes Eventos apoiados pela PCRJ Ações Estratégicas Ações gerenciais voltadas para a qualificação técnica das unidades, revisão de processos e organização de fluxos entre unidades foram prioridades da gestão. Como exemplo de programa focado na qualidade da atenção, citamos o Cegonha Carioca, já abordado no capítulo referente à Atenção Obstétrica. A seguir, descrevemos algumas ações implementadas ao longo dos últimos oito anos que certamente tiveram impacto positivo na busca pela eficácia e eficiência. Qualificação da Porta de Entrada Acolhimento com Classificação de Risco O Acolhimento com Classificação de Risco é um dos componentes da Política Nacional de Humanização PNH, que tem como proposta uma assistência humanizada, ordenada, explicitando as necessidades de trabalho em rede, de reformulação interna no processo de trabalho, do trabalho em equipe e de fortalecimento dos modelos de gestão. Estes elementos contribuíram para que em maio/2009, a SMS, através da PNH, implantasse o Acolhimento com Classificação de Risco como uma intervenção em toda rede de urgência e emergência elegendo o Hospital Souza Aguiar como projeto piloto.

32 A implantação do Acolhimento com Classificação de Risco expressa decisão de inclusão do usuário no sistema, indo ao encontro de garantia de acesso e qualidade de assistência, reformulando assim seu modelo de gestão e atenção dos serviços de urgência e emergência. Nesse sentido priorizou 04 (quatro) marcas importantes para esta rede de atenção: Redução de filas e tempo de espera Definição de perfil dos serviços das unidades de saúde; Responsabilização através de produção de cuidado com referência territorial e perfil da unidade (produção de saúde x produção de rede); Garantia do direito do usuário a informação e acompanhamento. A implantação da Classificação de Risco enquanto instrumento para o acolhimento humanizado dos usuários ocorreu de forma integrada à Atenção Primária visando o ordenamento dos fluxos com qualidade. O impacto da implantação do Acolhimento com Classificação de Risco nas unidades foi verificado de forma qualitativa e quantitativa em vários pontos do processo de trabalho, mas um dos principais resultados foi a organização de fluxos e orientação da demanda dentro da Rede de Urgência e Emergência, como já assinalado no capítulo específico. No gráfico 14 verificamos o impacto quantitativo na Porta de Entrada do Hospital Miguel Couto. Média diária de atendimentos Gráfico 14 - Média diária de atendimentos no HM Miguel Couto de 2009 a 2014 A flagrante redução do número de atendimentos em 2011 foi impacto do Acolhimento com Classificação de Risco em todas as unidades da Rede. A redução observada a partir de 2012 foi devida ao início do funcionamento da CER Leblon, que passa a atuar como porta para urgências clínicas para o Complexo Miguel Couto. Segurança do Paciente Atendendo ao estabelecido pela Portaria ANVISA nº 529 de abril de 2013, a Subsecretaria de Atenção Hospitalar apoiou a implantação e desenvolvimento dos Núcleos de Segurança do Paciente (NSP) em todas as unidades hospitalares. Ações foram desenvolvidas visando a formação e publicação dos NSP, orientação e apoio às estratégias locais, redação e implantação de regimento, redação dos protocolos prioritários relativos às metas internacionais de segurança, redação do Plano de Segurança do Paciente de cada unidade, a instituição das notificações de incidentes e eventos adversos, bem como de sua análise e definição de estratégias preventivas de novas ocorrências. Atualmente, 21 unidades estão com NSP implantados, 20 possuem Regimentos publicados e 18 já atuam proativamente junto aos canais de notificação. Objetivamos para 2017 a criação do Comitê Municipal de Segurança do Paciente e fomento aos Centros de Estudos das unidades para atendimento às demandas locais para treinamento em segurança do paciente. Ações poderão também ser

33 otimizadas através da estratégia de implantação de Times setoriais de segurança. Habilitações de Leitos A complexidade da atenção hospitalar envolve habilitações e classificações de leitos que podem resultar em retorno financeiro, qualificando a AIH da unidade envolvida. Com esta missão, a Assessoria Técnica da SUBHUE acompanhou e monitorou os processos relativos às diversas habilitações. Atualmente, existem 60 processos em tramitação, referentes à habilitação de 704 leitos, sendo 421 leitos complementares. A estimativa média de retorno financeiro somente com leitos complementares é de mais de 54 milhões de reais por ano. Ao longo de 2015 e 2016, já foram habilitados 290 leitos ao nível da CIB, dos quais 155 complementares. O faturamento médio esperado somente para estes leitos complementares é de quase 20 milhões anuais. A tabela 26 mostra a lista de leitos habilitados, já aprovados em CIB, agora na espera da Portaria Ministerial liberando os repasses: Tabela 26 - Leitos habilitados em 2015 e 2016 Leitos Habilitados em 2015 e leitos UTI Neonatal TIPO I HM Mariska Ribeiro - 10 leitos UTI TIPO II HM Evandro Freire - 34 leitos UTI TIPO II HM Pedro II - 10 leitos UTI Neonatal TIPO II HM Pedro II - 14 leitos UCINCo (cuid interm convencional) HM Pedro II - 10 leitos UTI Pediátrico TIPO II HM Pedro II - 15 leitos UCINCo (cuid interm convencional) HM Lourenço Jorge - 4 leitos UCINCa (cuid interm canguru) HM Lourenço Jorge - 18 leitos UTI Neonatal TIPO I HM Fernando Magalhães - 24 leitos UCINCo (cuid interm convencional) HM Fernando Magalhães - 6 leitos UCINCa (cuid interm canguru) HM Fernando Magalhães Salas de Trauma A reorganização dos fluxos de assistência à emergência foi acompanhada da implantação, nos hospitais de urgência e emergência, dos modernos conceitos internacionais de assistência aos pacientes vítimas de trauma. Os hospitais de referencia para a emergência identificaram espaços junto às salas de emergência que foram reformados e adequados para a permitir a implementação dos processos de trabalhos necessários ao atendimento dos pacientes que sofreu trauma de grande impacto, visando a redução da morbimortalidade dos mesmos. Estes espaços foram denominados Sala de Trauma. As salas de trauma estão dotadas com profissionais especializados, dedicados ao atendimento imediato ao trauma durante 24h, tais como anestesistas, ortopedistas, cirurgiões gerais e enfermeiros qualificados. Em 4 grandes hospitais a equipe do trauma está composta também com neurocirurgiões. As salas de trauma contam com leitos, monitores, focos cirúrgicos e ventiladores específicos, além de aparelho para Ultrassonografia FAST, para o qual as equipes foram especificamente treinadas. Em paralelo e também motivado pelos grandes eventos abrigados pela cidade como Copa do Mundo e Olimpíadas 2016, o Plano de Atendimento a Múltiplas Vítimas de cada hospital de urgência e emergência foi revisado e atualizado. Após a revisão, foram realizados simulados de Atendimento a Múltiplas Vítimas em 5 hospitais para testar a aplicabilidade dos planos e ressaltar ao papel individual de os profissionais da equipe de saúde, equipe

34 administrativa e equipe de apoio na assistência ao trauma. Desta forma, a cidade do Rio de Janeiro foi preparada para atender também a eventuais catástrofes. Redução da Morte Materna O município do Rio de Janeiro tinha uma das menores taxas de investigações de óbitos em mulheres em idade fértil (dos 10 aos 49 anos) das capitais brasileiras. Em 2006, morreram mulheres nessa faixa etária e somente 37,48% dos casos foram investigados e devidamente classificados como óbitos maternos (resultantes de complicações relacionadas à gravidez, ao parto ou ao pós-parto). Com uma mudança de metodologia de trabalho, a partir de 2011 a Secretária Municipal de Saúde (SMS) passou a investigar percentuais sempre acima dos 85% dos óbitos das mulheres em idade fértil e desde 2014 a cidade tem uma das melhores taxas de investigação desses casos de todo o Brasil. Gráfico 15 - Razão de mortalidade materna e percentual de investigação de óbitos de mulheres em idade fértil de 2000 a 2015 O indicador de mortalidade materna de uma cidade é construído sobre o total de nascimentos ocorridos em toda aquela cidade, incluindo unidades de saúde das redes públicas (municipal, estadual, federal e universitária) e privada. Atualmente, 99% de todos os óbitos de mulheres em idade fértil são investigados pelas Comissões de Óbitos da secretaria e a taxa de mortalidade materna de 2016, até setembro, está em 65,4/ , o menor índice dos últimos quatro anos. Isso corresponde a 42 óbitos maternos em unidades públicas e particulares num universo de nascimentos. Desse total 26 casos, em um universo de nascimentos, ocorreram em unidades da rede municipal. As ações visando redução da morte materna constituem prioridades desta Subsecretaria, podendo ser abordadas através dos eixos estratégicos: Prevenção da gestação indesejada e complicações decorrentes. Acesso e coordenação das ações de saúde com qualidade. Qualificação de recursos humanos. Informação estratégica Monitoramento.

35 As principais causas identificadas nas investigações este ano são de complicações obstétricas indiretas (38,31%), ou seja, aquelas associadas a doenças préexistentes da gestante, como problemas circulatórios, diabetes, entre outras. Considerando-se somente as unidades da rede municipal, os óbitos maternos ocorridos em função dessas doenças préexistentes representaram 42,3% dos casos. Visita Aberta Em 2015, todas as unidades hospitalares adotaram o sistema de Visita Aberta em suas enfermarias.pacientes passaram a receber suas visitas diariamente, em horário ampliado, rompendo-se a tradicional faixa horária das 15 às 17h, geradora de angústias e filas Gestão Orçamentária De 2009 a 2016 observou-se a progressiva descentralização orçamentária, o que representou agilidade na tomada de decisões, porém responsabilidade crescente desnecessárias. Consistiu em simples reordenamento de processo interno de trabalho, praticamente envolvendo custo zero, mas representando importante avanço no acolhimento das famílias dos usuários internados. para as unidades orçamentárias. O acompanhamento sobre a execução desse orçamento foi uma das ações centrais estratégicas adotadas pela Subsecretaria, apoiando os ordenadores na oportunidade e no mérito das variadas decisões envolvendo orçamento. Gráfico 16 - Orçamento global da SUBHUE de 2013 a 2016 Ciclos de Debates Caracterizados como valiosos instrumentos de comunicação interna, os Ciclos de Debates permitiram a abordagem horizontalizada de diversos temas considerados estratégicos para o funcionamento da rede hospitalar. Com ocorrência mensal, cada sessão foi conduzida por profissionais com notório saber específico no tema em debate e as unidades foram orientadas a enviar representantes também qualificados para a disseminação do saber. O quadro 7 apresenta alguns dos temas abordados em 2016: