Ana Carolina Ribeiro de Lima Isabela Dias. FISIOTERAPIA DURANTE A GESTAÇÃO: Revisão bibliográfica

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1 Ana Carolina Ribeiro de Lima Isabela Dias FISIOTERAPIA DURANTE A GESTAÇÃO: Revisão bibliográfica Pindamonhangaba SP 2015

2 Ana Carolina Ribeiro de Lima Isabela Dias FISIOTERAPIA DURANTE A GESTAÇÃO: Revisão bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do diploma de Bacharel em Fisioterapia pelo Curso de Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba. Orientadora: Profª. Dra. Elaine Cristina Alves Pereira. Pindamonhangaba SP 2015

3 Lima, Ana Carolina Ribeiro; Dias, Isabela. Fisioterapia durante a gestação: revisão bibliográfica / Ana Carolina Ribeiro de Lima; Isabela Dias. Pindamonhangaba-SP: FUNVIC Faculdade de Pindamonhangaba, f. : il. Monografia (Graduação em Fisioterapia) FAPI-SP. Orientador: Prof a. Dr a. Elaine Cristina Alves Pereira. 1 Fisioterapia. 2 Gestação. 3 Exercícios. 4 Parturientes. I Fisioterapia durante a gestação: revisão bibliográfica. II Ana Carolina Ribeiro de Lima; Isabela Dias.

4 Ana Carolina Ribeiro de Lima Isabela Dias FISIOTERAPIA DURANTE A GESTAÇÃO: Revisão bibliográfica Monografia apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Diploma de Bacharel em Fisioterapia pelo Curso Fisioterapia da Faculdade de Pindamonhangaba. Orientadora: Prof a Dra. Elaine Cristina Alves Pereira. Data: Resultado: BANCA EXAMINADORA Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura Prof. Faculdade de Pindamonhangaba Assinatura

5 Dedicamos as nossas mães, que em meio às lutas, sempre estiveram nos incentivando a vencer esta jornada.

6 AGRADECIMENTOS À Prof a. Dra. Elaine Cristina Alves Pereira, pela dedicação, carinho e divisão de conhecimentos relacionados a pesquisa. Que com toda compreensão, soube nortear e iluminar nossos caminhos, para vencermos mais uma etapa em nossas vidas. Aos professores que participaram diretamente desta formação, com ensinamentos e muita sabedoria.

7 O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis. (José de Alencar)

8 RESUMO INTRODUÇÃO: A gestação é um período muito especial, no qual alterações metabólicas, endócrinas e biomecânicas são necessárias para adequada saúde da mãe e do feto. A adaptação a essas mudanças é fundamental, caso contrário, morbidades ou sintomas podem surgir e interferir negativamente sobre a qualidade de vida gestante. OBJETIVO: Descrever as condutas fisioterapêuticas utilizadas durante a gestação tanto para o tratamento de sintomas instalados quanto para a prevenção de seu aparecimento. MÉTODO: Trata-se de uma revisão bibliográfica utilizando as seguintes bases de dados Medline, Scielo e Lilacs incluindo artigos de ensaio clínico entre os anos de 2003 à 2014, disponibilizados na íntegra e nos idiomas português e inglês. As palavras - chave utilizadas para busca foram: Gestação, Gestante, Fisioterapia, Pregnant Women e Physical Therapy Specialty. RESULTADOS: Atenderam aos critérios de inclusão apenas sete estudos de ensaio clínico, onde incluíssem gestantes sem complicações obstétricas, e que apresentassem modificações posturais acentuadas. Estes estudos utilizaram a cinesioterapia convencional (alongamentos e fortalecimentos de membros superiores, inferiores e coluna; exercícios metabólicos e respiratórios e relaxamento) como conduta para tratamento ou prevenção de alterações posturais e sintomas musculoesqueléticos. Apenas um realizou a cinesioterapia na água (hidroterapia), outro associou com exercício aeróbico (caminhada) e associando a Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) em casos de dor aguda. Todos os tratamentos tiveram início ao final do primeiro trimestre e duraram entre três e seis meses. A frequência das sessões variou entre quinzenal e duas vezes por semana, com duração entre 30 e 50 minutos cada. CONCLUSÃO: O tratamento mais realizado foi a cinesioterapia convencional a partir do segundo trimestre de gestação, o número de sessões variou entre quinzenal e duas vezes por semana e o tempo de cada sessão de 30 a 50 minutos. Palavras-chave: Gestação, Gestante, Fisioterapia, Alterações Posturais, Dor.

9 ABSTRACT INTRODUCTION: Pregnancy is a very special period, in which metabolic, endocrine and biomechanical changes are necessary for proper health of the mother and fetus. Adapting to these changes is crucial, otherwise morbidities or symptoms may arise and have a negative effect on the quality of mother's life. GOAL: To describe the physical therapy procedures used during pregnancy, both for the treatment of symptoms that already exist, and procedures to prevent its onset. METHOD: This is a literature review using the following databases: Medline, Scielo and Lilacs including clinical trial articles between the years 2003 to 2014, available in full and in Portuguese and English. Words - key used for search were: Pregnancy, Pregnant Woman, Physical Therapy, Pregnant Women and Physical Therapy Specialty. RESULTS: Only seven clinical trial studies were compatible with the required criteria, which were included pregnant women without obstetric complications, and the ones who were provided of accentuated postural changes. These studies used conventional therapeutic exercise (stretching and fortifying of upper and lower limbs and spine; metabolic and respiratory exercises and relaxation) as conduct for treating or preventing postural changes and musculoskeletal symptoms. Only one held therapeutic exercise in the water (hydrotherapy), another was associated with aerobic exercise (walking) involving the Electrical Stimulation Transcutaneous (TENS) in case of acute pain. All treatments began at the end of the first quarter and lasted between three and six months. The frequency of sessions ranged from bi-weekly and twice a week, lasting about 30 to 50 minutes each. CONCLUSION: The treatment that was most performed was the conventional therapeutic exercise from the second trimester of pregnancy, the number of sessions ranged from biweekly and twice a week and the time of each session was between minutes. Keywords: Pregnancy, Pregnant Woman, Physical Therapy, Postural Changes Pain.

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MÉTODO REVISÃO DE LITERATURA Alterações sistêmicas da gestação Atuação do fisioterapeuta nos sintomas musculoesqueléticos Atuação do fisioterapeuta sobre outros sistemas RESULTADOS Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro Quadro DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 30

11 10 1 INTRODUÇÃO A fisioterapia é a somatização de estudos sistemáticos relacionados a ciência da saúde, englobando a biomecânica corporal, biofísica, bioquímica, patologias, cinesiologia e cinesiopatologia, e a sinergia corporal humana. As mãos e a técnica específica são os principais instrumentos de trabalho, associado a prevenção e a recuperação do paciente, que inclui-se a gestante. 1 Estar grávida traz a mulher uma experiência que pode ser ameaçadora ou rica, pois com a gestação a mulher conhece várias sensações e emoções, a gravidez não gera só um lindo bebê. Entretanto existem transtornos psicológicos e conflitos neste período da vida da mulher, que muitas vezes não são percebidos ou encarados de maneira natural. 1,2 À gestação, que é um período sentimental na vida da mulher, é importante a presença de uma atenção na pratica clínica, associado a importância dos familiares, sendo esta relação de alta complexidade. 1,2 Uma equipe multidisciplinar deve estar ciente de todos os benefícios durante e após a gestação para uma melhor qualidade de vida e melhor saúde; para isto é realizado um controle com exames de rotina, consultas médicas frequentes, retornos e uma série de orientações, para monitorar a saúde do bebê a longo prazo. 3,4 A gestante deve ser orientada pelo fisioterapeuta a realizar exercícios físicos. Os exercícios físicos podem trazer inúmeros benefícios, principalmente em caso de gestação sem complicações e saudável, sendo os benefícios abrangendo aspectos psicológicos ou físicos, não trazendo danos ao feto ou recém-nascido quando realizado com uma intensidade de leve a moderada. São aplicadas recomendações quanto as contraindicações, indicações, intensidade, frequência, modalidades (alongamento, treinamento de resistência muscular, exercícios do assoalho pélvico e exercícios aeróbicos) e duração dos exercícios para cada trimestre de gestação. Os exercícios sendo corretamente orientados e acompanhados tem indicação para gestantes obesas, diabéticas e hipertensas. 4,5 Neste sentido, o presente estudo tem por objetivo descrever as condutas fisioterapêuticas utilizadas durante a gestação tanto para o tratamento de sintomas instalados quanto para a prevenção de seu aparecimento.

12 11 2 MÉTODO Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, no qual foram utilizados artigos científicos em português e inglês pesquisados nos bancos de dados Bireme, Pubmed e Pedro e nas bases de dados Medline, Scielo e Lilacs, publicados entre os anos de 2003 à Para a pesquisa dos artigos utilizou-se as seguintes palavras-chave: Gestação, Gestante, Fisioterapia, Alterações Posturais, Dor; Pregnant Women, Physical Therapy Specialty, Postural changes e Pain.

13 12 3 REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Alterações sistêmicas da gestação A gestação é um período especial na vida da mulher, onde ocorre alterações metabólicas, endócrinas e biomecânicas saúde da mãe e do feto. As adaptações geradas durante estas mudanças é fundamental, caso contrário, morbidades ou sintomas podem surgir e interferir negativamente sobre a qualidade de vida e evolução da gestante. Há uma troca de produtos nutritivos e metabólicos na vida intrauterina entre o feto e a mãe. 2,4 Em relação ao sistema hormonal, os mais atuantes na gestação são tireóide, sendo o Hormônio Estimulante da Tireoide (TSH) carreador de tiroxina que aumentam os níveis de globulina sendo a sua principal função de melhor marcador na gravidez; já no pâncreas a sua função é pouco estudada durante o período gestacional, porém é importante em caso de algum trauma abdominal; onde na hipófise e na suprarrenal há uma diminuição dos níveis de Folículo Estimulante (FSH), Luteinizante (LH) e um breve aumento dos níveis de cortisol e Adrenocorticotrófico (ACTH). A progesterona tem contribuição para formação placentária materna, onde é produzida pelo corpo lúteo e depois desta formação a placenta se torna a principal fonte de produção deste hormônio, tendo ação de diminuir tônus dos músculos lisos, aumentando gordura corpórea e a temperatura, auxilia também na produção de leite na mama, aumenta amplitude respiratória e sua frequência. 2,4,5 O estrogênio tem como ação na gravidez de ativação do sistema renina-angiotensinaaldosterona associando de forma compensatória a retenção hídrica e a de sódio, que atua na mucosa aumentando a camada intermediária, e também na articulação pélvica aumentando sua flexibilidade, no equilíbrio dos níveis de cálcio do sistema musculoesquelético, e conjugado à prolactina para lactação, auxiliando na ação dos ductos mamários. 2,4 A relaxina tem ação de relaxamento da articulação sacral e da sínfise púbica inibindo também as contrações uterinas. A produção do lactogênio placentário humano (HPL) está relacionado ao peso placentário e fetal durante as últimas semanas de gestação, mobilizando lipídeos e o peso é elevado com a hipoglicemia e diminuído com a hiperglicemia; gonadotrofina coriônica humana, é o hormônio que demonstra através do sangue materno e da urina a prova de gravidez a partir da quinta semana de gestação. 2,4 A ação do homônio melanocítico modifica a pigmentação na região de períneo, mamilos, axilas e linha nigra. Em torno de oito semanas à um aumento da concentração de

14 13 prolactina, tornando as mamas mais sensíveis e aumento seu tamanho. O leite não seria produzido sem a prolactina e a caseína que é a principal proteína para a formação do leite. 2,5 O aumento do transporte de oxigênio na unidade feto-placentária é facilitada pelas modificações pulmonares fisiológicas e anatômicas devido à aproximação do útero gravídico ao diafragma, com o aumento da capacidade inspiratória e do volume residual funcional. 2,4,5 A incompetência das válvulas uréterovesical está associada com a hipotonia da musculatura dos canais urinários e o estiramento do trígono vesical, assim predispõe o aparecimento de infecção urinária pelo aumento de armazenamento e estagnação da urina. 2,4 O estômago é deslocado para próximo do fígado por causa do aumento do útero, diminuindo a secreção gástrica e predominando náuseas e vômitos durante a sexta e décima sexta semana gestacional. 2 Ocorrem determinadas mudanças no corpo da mulher durante a gestação sendo elas o aumento da lordose lombar, rotação anterior da pelve e aumento da elasticidade ligamentar, sendo as principais causas dos sintomas presentes. 2,4 É relatada frequentemente pela mulher neste período gestacional a algia em região cervical decorrente de uma flexão de pescoço. Presença de dormências nos membros superiores e também desconfortos produzidos através de um deslocamento da cintura 2, 7, 12 escapular para posterior, que causará trações dos nervos mediano e ulnar. Há um deslocamento do centro de gravidade do corpo da mulher para anterior, devido ao peso adicional causado pela gestação como feto, mamas, útero e anexos. Para corrigir o eixo corporal a gestante altera sua postura de modo compensatório ampliando sua base de sustentação, tendo um aumento progressivo da sua lordose lombar, com aparecimento de marcha típica e andar oscilante com uma base de sustentação alargada, passos lentos e curtos apresentando uma marcha anserina. 2,7 Ocorre edema nas articulações, provocando modificações do sistema articular causando um relaxamento dos seus ligamentos. É gerada uma frouxidão durante o período maternal em todas as articulações, tendo um aumento da mobilidade das articulações sacrococcígeas, pube e sacro-ilíaca. Devido ao relaxamento articular apresentado nesse período materno, há uma mudança na postura provocando algias principalmente em região lombar em um período de gravidez mais avançado. 2,7 3.2 Atuação do fisioterapeuta nos sintomas musculoesqueléticos

15 14 Em relação ao período gestacional, é necessário uma preparação dos músculos para que o corpo da mulher consiga estar apto para todas exigências extras que o corpo apresenta durante a gestação e o parto, e a fisioterapia entra com este objetivo. Sendo um campo grande de atuação nesta área. Este tratamento também engloba melhora nas atividades do dia a dia da gestante, sendo necessárias algumas adaptações nestas atividades. O tratamento segue com um direcionamento baseado em uma avaliação realizada no período do pré-natal, sendo composta de anamnese e uma avaliação física, e todas essas informações são de grande importância para que um bom tratamento seja realizado. 2, 4 Para gerar uma adaptação da gestante em longo prazo frente ao exercício, ela deve escolher a atividade que vai realizar relacionando suas características e interesses; sendo atividades de alto impacto, com riscos de queda ou traumas abdominais e esportes de contato, devem ser evitados para não gerar risco ao feto. À caminhada, assim como outros exercícios aeróbicos tem mais procura pelas gestantes, e também são os mais estudados. 2, 4 O exercício aeróbico que inclui a caminhada ou trote leve (corrida), natação, hidroginástica, bicicleta estacionária, dança ou ginástica aeróbica de baixo impacto em grandes grupos musculares; contribui para uma manutenção da capacidade cardiorrespiratória, e em longo prazo um condicionamento físico importante para gestante, evitando o excesso de peso materno e prevenindo a hipertensão gestacional. Não são apresentados alterações no feto após exercícios aeróbicos em gestantes realizados em esteira, e que se encontra em estado clínico normal, porém o feto desenvolve um mecanismo compensatório frente ao exercício realizado, sem entrar em sofrimento e não permitindo a hipóxia fetal, entrando em homeostase das trocas gasosas mesmo que a mulher seja sedentária e realize atividades intensas e moderadas. 6 O fortalecimento muscular durante a gestação previne que alterações posturais possam desenvolver mecanismos de algias, permitindo adaptações durante a evolução gestacional e evitando mecanismos de traumas e queda frente a uma modificação musculoesquelética; tendo um benefício no condicionamento muscular, ou aumento da força muscular global. 6,7 O fortalecimento prioriza a cintura escapular, os paravertebrais lombares e grandes grupos musculares em membros superiores e inferiores. São mais utilizados como critério de escolha exercícios com o próprio peso de corpo e com de faixas elásticas, substituindo pesos livres e aparelhos de musculação. Evitar exercícios repetidos com isometria intensa, cargas elevadas e postura que cause desequilíbrio na gestante e possa coloca-la em risco ou até mesmo o feto. Utilizam-se também exercícios com resistência muscular com precaução a cada

16 15 fase de gestação. Exemplos de exercícios que trabalham resistência muscular: treinamento funcional, treino em circuito, musculação com cargas leves, Pilates e Yoga. 1,7,8 Existem poucos estudos sobre o treino funcional e o Pilates durante a gestação, porém com um profissional bem capacitado, estes exercícios podem ser inclusos neste período de modo supervisionado para promover benefícios à mulher. A melhora da flexibilidade associado ao relaxamento muscular se dá pelo alongamento muscular utilizado como conduta, ajudando na prevenção de algias musculoesqueléticas e na adaptação postural. Alongamentos como Strecthing Global Ativo e Yoga reduzem algias em pelve posterior e lombar durante a gestação comprovadamente. Devem evitar alongamentos extremos para não provocar lesões articulares e ligamentares devido ao aumento dos níveis de progesterona e relaxina neste período gestacional. 1,7,8 Para alívio da dor durante espasmos musculares e a correção de deformidades é realizada tração manual que consiste em mobilizações e alongamento passivo, aumenta a amplitude de movimento, esta manipulação auxilia no aquecimento ou relaxamento do tecido muscular. 1,7,8 O uso do ultra-som pulsado ou contínuo é um excelente recurso para alívio dos sintomas da ciatalgia. É necessário analisar o momento do processo inflamatório para avaliar se a utilização será no modo pulsado ou contínuo à ser aplicado, estimulando a síntese proteica, diminuindo algia e promovendo uma regeneração dos tecidos, tendo um grande benefício em relação a teoria das comportas. 5, Atuação do fisioterapeuta sobre outros sistemas Técnicas respiratórias padronizadas foram realizadas para treino desta musculatura seguindo uma ordem de padrão respiratório 1:1 composto de respiração nasal diafragmática profunda seguida de uma expiração nasal (frenolabial), sendo específica para as contrações na hora do trabalho de parto, associando também treinamento realizando manobra de valsalva visando a aplicação para o período expulsivo do bebê na hora do parto, tendo esse treino duração de oito minutos com pausas para repouso entre três a quatro movimentos respiratórios executados, iniciando estes exercícios em decúbito lateral esquerdo seguindo para posição supina posteriomente. 9 O assoalho pélvico é composto de músculos que sustentam o conteúdo pélvico e principalmente o útero gravídico. Assim o Treinamento da Musculatura do Assoalho Pélvico (TMAP) sendo importante para o fortalecimento e relaxamento na hora do parto e

17 16 conscientização de como utilizar a musculatura para a expulsão do bebê, restaurando a musculatura rapidamente após o parto; a capacidade de relaxar adequa o tônus muscular evitando a episiotomia. Quando não utilizado o TMAP, a musculatura despreparada pode gerar lesões nos tecidos. Assim deve-se ocorrer um programa de condicionamento geral para preparar a tonificação dessa região pélvica. 3 A gestação é um momento importante para serem introduzidos exercícios perineais na vida de uma mulher diariamente, já evidenciado em estudos científicos, que exercitar a musculatura do assoalho pélvico diminui chances de desenvolver incontinência urinária no pós-parto. O TMAP consiste em contrações sustentadas, rápidas ou lentas em diferentes posturas, em tempos de sete a cinco segundos, realizados em duas séries. 3 Para restabelecer a função muscular pélvica deve ser realizado um programa de fortalecimento da musculatura conscientizando assim as gestantes sobre a função e estruturas dos órgãos pélvicos podendo ser realizados com figuras ilustrativas. A eletroterapia é utilizada como tratamento de disfunções do trato urinário e reabilitação da musculatura pélvica, sendo realizado uma estimulação vaginal e anal com aparelhos removíveis e eletrodo na superfície, são utilizadas correntes elétricas, bipolares, interferências e alternadas variando a frequência de 20 à 70 Hz. O dispositivo intravaginal (cones vaginais) recruta fibras do tipo I de contração lenta e restaura a função muscular. 2, 4 O fisioterapeuta deve entender e ouvir as expectativas, queixas, alegrias e angústias de forma global com o objetivo de amenizar a ansiedade e o estresse da gestante. 5

18 17 4 RESULTADOS Na literatura foram encontrados estudos clínicos assim descriminados: A) Segundo Castro 11 e colaboradores, foram incluídas dez voluntárias parturientes entre 18 e 30 anos (±22,8 anos), que se apresentavam na primeira fase do trabalho de parto, que não estavam sob efeito de analgésicos e com algia. Foram realizadas as técnicas de cinesioterapia, técnica respiratória, relaxamento, estímulo a deambulação e eletroterapia. Houve uma melhora de difícil mensuração em relação a ansiedade, aumento da segurança da gestante e estresse materno; sendo relatado pela gestante no pós parto; apresentaram mudança no comportamento e no tempo de parto as que se realizaram tratamento fisioterapêutico. B) Segundo Conti 9 e colaboradores, foram incluídas adolescentes (17,9 a 20,8 anos) nulíparas com idade gestacional entre a décima oitava e a vigésima segunda semana de gestação, com ausência de doença obstétrica ou clínica. Foram realizados exercícios respiratórios, técnicas de cinesioterapia, exercícios metabólicos. As técnicas utilizadas não influenciaram na melhora, mas auxiliaram no controle dos desconfortos musculoesqueléticos, porém melhoraram a diminuição da intensidade, frequência e duração dos sintomas. C) Segundo Freire 12 e colaboradores, foram incluídas mulheres com idades de 33.0 anos (dp = 3.9), variando entre os 24 e os 41 anos. No terceiro trimestre de gravidez, que frequentavam a fisioterapia no meio aquático. Foram realizados exercícios aquáticos não especificados, que ajudou a reduzir os desconfortos provocados pela gravidez. D) Segundo Bio 13, foram incluídas mulheres primigestas de 22 anos, com menos de duas contrações a cada 10 minutos, com feto único em apresentação cefálica, com dilatação até 4 cm, e idade gestacional entre 37 e 42 semanas. Foram realizados técnicas de cinesioterapia associada a técnicas respiratórias, momentos antes do parto para não interromper o vínculo terapeuta e paciente. Das 58 primigestas, 50 tiveram parto vaginal, e 8 evoluíram para a cesárea, sendo excluídas da pesquisa.

19 18 E) Segundo Haakstad 14 e colaboradores, foram incluídas mulheres com Idade média de 30,7 ± 4,0 anos. Sedentárias e nulíparas dentro das primeiras 24 semanas de gestação. Foram realizados exercícios aeróbicos, que foi de difícil comparação com outros estudos, pelo qual tiveram diferentes populações de pesquisas. F) Segundo Arizabaleta 15 e colaboradores, foram incluídas 64 nulíparas, gestantes e tque fizeram o pré-natal em três hospitais terciários. Foram realizados exercícios aeróbicos, técnicas de cinesioterapia e de relaxamento. Completaram o estudo as 50 gestantes, após uma intervenção de 3 meses, obtiveram melhora na qualidade de vida. G) Segundo Silveira 16 e colaboradores, foram incluídas gestantes nulíparas (gestação única) com a idade entre 18 e 30 anos, sedentárias, com idade gestacional superior a 18 semanas, sem complicações obstétricas e clínicas. Foram realizadas técnicas de cinesioterapia iniciando na oitava semana de gestação, mantendo o tratamento até o parto, onde aumentou a adesão das núliparas ao parto.

20 Quadro Quadro 1 AUTOR/ANO TRATAMENTOS Nº DE SESSÕES/ Castro AS, Castro AC, Mendonça AC; Cinesioterapia: Foi realizada através de exercícios com bola e bastão, exercícios de retroversão e anteversão pélvica, exercícios ativos de membros superiores e inferiores, deambulação associada a exercícios de membros superiores e respiratórios; Massoterapia: realizada com técnicas de deslizamentos superficiais e suaves, com cremes ou óleos, com a gestante posicionada sentada ou deitada em decúbito lateral esquerdo; Técnicas respiratórias e relaxamento: realizadas com incursões inspiratórias e expiratórias prolongadas, propriocepção diafragmática, incluindo comandos verbais e orientações para preparação ao parto; TENS: utilizada a técnica tetra polar cruzada na região lombar, com os parâmetros para dor aguda, ou seja, frequência elevada (150 Hz) e duração de pulso moderada (75μs), com tempo de aplicação de 30 minutos. Os eletrodos foram posicionados na região dos dermátomos de T10 e L1, que correspondem à inervação do útero e cérvix, respectivamente. TEMPO O tempo máximo de intervenção fisioterapêutica foi de 50 minutos, sendo realizada uma única vez em cada voluntária. RESULTADOS Foi observada em todas as voluntárias uma melhora qualitativa, difícil de ser mensurada; sinais, como diminuição da ansiedade, do estresse materno e aumento da segurança experimentada pela gestante nesse período, foram relatados pelas mesmas na visita realizada após o nascimento do bebê. A equipe médica e de enfermagem também sentiu grande diferença no comportamento das parturientes que eram atendidas na sala de préparto pela fisioterapia, quando comparadas àquelas que não recebiam o atendimento, interferindo inclusive no tempo de evolução

21 Quadro 2 AUTOR/ANO TRATAMENTOS Nº DE SESSÕES/ TEMPO RESULTADOS Conti MHS, Calderon IMP, Consonni EB, Prevedel TTS, Dalbem I, Rudge MVC; Padrão respiratório 1:1 (inspiração nasal profunda diafragmática seguida de expiração oral freno labial), específico para os intervalos entre as contrações do trabalho de parto. Após a 36ª semana, além da prática respiratória, elas foram treinadas para a manobra de Valsalva, a ser aplicada no período expulsivo do parto. O treino respiratório teve duração máxima de oito minutos, com pequenas pausas para descanso a cada três ou quatro movimentos respiratórios. Iniciava-se com as gestantes em decúbito lateral esquerdo e, posteriormente, era alterada para a posição supina. Para cinesioterapia, foram desenvolvidas sequências de exercícios de alongamento e fortalecimento muscular de intensidade leve, adequadas para a idade gestacional. As sequências eram iniciadas por exercícios metabólicos nos membros superiores - fechamento e abertura dos dedos das mãos e nos membros inferiores dorsiflexão e circundação do tornozelo, e finalizadas com a série de Williams, adaptada para a gestação. Essa série compreende alongamento dos músculos póstero-inferiores do tronco, quadrado lombar, glúteos, ísquiotibiais e músculos adutores da coxa e fortalecimento dos músculos abdutores da coxa e do assoalho pélvico, principalmente os do períneo. Nesta sequência de exercícios foram também aplicados exercícios para o alongamento dos músculos cervicais, peitorais e os das cadeias anteriores e posteriores dos membros superiores. Cada sessão de cinesioterapia teve duração média de trinta minutos. As sessões de orientações posturais fizeram duração máxima de doze minutos. Constituiu de 10 encontros, com frequência quinzenal nos seis primeiros e semanal nos quatro últimos. Cada encontro teve duração de três horas e foi composto de três atividades básicas: educativa, fisioterápica e de interação. Os encontros iniciaram-se com a atividade educativa envolvendo todas as gestantes do subgrupo, com duração aproximada de 50 minutos. Após um intervalo de 15 a 20 minutos, quando foi oferecido lanche, metade das gestantes participou alternadamente das outras atividades de interação e fisioterápica, com duração média de 50 minutos cada. Apesar de não influenciar na ocorrência dos desconfortos musculoesqueléticos, as técnicas fisioterápicas aplicadas favoreceram a diminuição da intensidade, frequência e duração e proporcionaram melhora na evolução dos sintomas. Este estudo contribuíram para validar a relação direta entre a atividade fisioterápica e o controle dos sintomas de desconfortos musculoesqueléticos na gestação.

22 Quadro 3 AUTOR/ANO TRATAMENTOS Nº DE SESSÕES/ TEMPO RESULTADOS Freire RMG; Exercícios físicos cinesioterapia aquática e relaxamento. A amostra em estudo realizava fisioterapia no meio aquático duas vezes por semana durante 45 minutos por sessão. A fisioterapia no meio aquático durante a gravidez ajudou a minimizar os desconfortos provocados pela gravidez.

23 Quadro 4 AUTOR/ANO TRATAMENTOS Nº DE SESSÕES/ Bio E, Bittar RE, Zugaib M;2006. O método terapêutico priorizou a orientação da mobilidade corporal dirigida para movimentos específicos para o trabalho de parto; posturas verticais (de pé, andando, sentada), movimento articular geral, mobilidade pélvica, relaxamento do períneo, coordenação do diafragma e estimulo de propriocepção. Essa intervenção terminou com o final da dilatação cervical. E o fisioterapeuta acompanhou a parturiente a sala de parto para não romper bruscamente o vínculo terapêutico estabelecido e integrou-se a equipe obstétrica, estimulando a participação ativar da parturiente no parto. TEMPO Durante o trabalho de parto. RESULTADOS Não foi encontrada nenhuma resistência á participação no estudo. Sendo 58 primigestas no estudo, 50(86,2%) tiveram parto vaginal; e 8(13,7%) evoluíram para cesárea, sendo excluídas da pesquisa.

24 Quadro 5 AUTOR/ANO TRATAMENTOS Nº DE SESSÕES/ TEMPO RESULTADOS Haakstad LAH, Kari Bø; O programa de exercício consistiu de dança e força treinamento aeróbico supervisionado. Por 60 minutos, duas vezes por semana, durante um mínimo de 12 semanas, com um adicional de 30 minutos de atividade física auto imposto sobre os não supervisionados dias de semana. Os resultados do presente estudo é difícil comparar com outros estudos desde as dosagens prescritas exercício variar amplamente, além da inclusão de diferentes populações de estudo, tempo durante a gravidez e o comprimento da intervenção. Não foi identificado nenhuma mudança no quadro clínico das gestantes estudadas.

25 Quadro 6 AUTOR/ANO Arizabaleta MAV, Orozco BL, Aguilar PAC, Mosquera EMRM; TRATAMENTOS E Nº DE SESSÕES O grupo experimental concluído a 3 meses supervisionado programa de exercício, com início às 16 e 20 semanas de gestação. Cada sessão incluiu um curta (10 minutos), o exercício aeróbico (30 min), alongamento (10 min), e de relaxamento (10 minutos). O grupo controle continuou atividades habituais e não realizou qualquer exercício específico. RESULTADOS Cinquenta mulheres completaram o estudo. Após a intervenção de 3 meses, o grupo experimental tinham melhorado sua qualidade de saúde da vida mais do que o grupo controle no resumo componente do questionário de 6 pontos (IC 95% 2-11), eles domínio função física (7 pontos, IC de 95% de 0 a 14), o domínio dor (7 pontos, IC 95% 1 a 13) e do domínio da saúde geral (5 pontos, IC 95% 1 a 10).

26 Quadro 7 AUTOR/ANO IDADE TRATAMENTOS E Nº DE SESSÕES Silveira LC, Com idade A sessão de exercícios era iniciada com Segre CAM; entre 18 e 30 5 minutos de alongamento, seguido de anos e idade. 30 minutos de fortalecimento e, ao final, mais 5 minutos de alongamento, nas 2 primeiras semanas. A partir da 2ª semana, as gestantes realizaram 40 minutos de fortalecimento. Cada atividade de fortalecimento foi iniciada com 10 repetições, na 1ª semana, e 20 na 2ª semana, alcançando 30 repetições na 3ª semana e mantendo esse número até o final do treinamento. A frequência foi de duas vezes semanais e nenhuma forma adicional de resistência foi oferecida além do peso do membro. As gestantes puderam iniciar a atividade desde a 8ª semana gestacional, mantendo o treino até o final da gestação, tendo realizado, no mínimo, 20 sessões. RESULTADOS Tipo de parto versus Grupo de Estudo e Grupo Controle: Foram analisadas as correlações dos tipos de parto normal e cesárea, nos dois grupos, GE e GC. A análise estatística mostrou predominância de parto normal no GE. Por outro lado, no GC, predominou o parto cesáreo. Sendo o GE evoluindo para a melhor recuperação musculoesquelética.

27 26 5 DISCUSSÃO Os resultados encontrados nos artigos de ensaio clínico mostraram de uma maneira geral que exercícios fisioterapêuticos durante a gestação melhoram de forma qualitativa a ansiedade e o estresse materno, além de aumentar a sensação de segurança durante a gestação e também melhorar o tempo de evolução do trabalho de parto. 1, 8, 9, 13, 18 Outro achado importante foi a diminuição dos sintomas musculoesqueléticos com o uso de diferentes 12, 14, 16 técnicas fisioterapêuticas. As técnicas utilizadas nos artigos incluídos no presente estudo foram: cinesioterapia convencional (alongamentos, exercícios metabólicos de membros superiores e membros inferiores, exercícios com bola suíça, fortalecimento muscular e relaxamento), fisioterapia respiratória, eletroestimulação transcutânea (TENS), treinamento aeróbico, massoterapia (deslizamento superficial) e cinesioterapia aquática (hidroterapia). O número de sessões variou entre quinzenal e duas vezes por semana e o tempo de cada sessão entre 30 e 50 minutos. 9, 11, 12, 13, 14, 15, 19 Conti 1 descreveu a melhora das gestantes após o tratamento utilizando uma avaliação antes e depois; já seis artigos não apresentaram relatos de avaliação pré e pós-tratamento. 14, 16, 18, 19 A importância das gestantes serem avaliadas antes e depois dos tratamentos se dá pela quantificação da melhora, sendo considerados de menor qualidade metodológica todos os estudos que não descreveram as avaliações pré e pós-tratamento. As técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas no período gestacional foram a cinesioterapia convencional, seguida pela fisioterapia respiratória e treinamento aeróbico. As três técnicas apresentaram bons resultados com relação aos sintomas apresentados pelas gestantes. Este efeito benéfico provavelmente é resultante de um tempo suficiente de sessões com supervisão fisioterapêutica adequada. 9, 11, 16 A cinesioterapia convencional proporciona diversos benefícios fisiológicos para gestante. O alongamento muscular quando realizado de modo correto e por um tempo adequado, proporciona o aumento da flexibilidade muscular e também favorece o relaxamento da musculatura alongada. Como consequência reduzem as queixas de dores lombo-pélvicas comuns durante o período gestacional, além de favorecer a adaptação postural e prevenir outros sintomas de origem musculoesqueléticas. 5 Os exercícios metabólicos realizados nas extremidades dos membros superiores e inferiores estimulam o retorno venoso, evitando assim a estase venosa, ou seja, o 1, 9,

28 27 aparecimento de edemas que se volumosos e persistentes podem levar ao encarceramento de nervos periféricos. 2 Os exercícios realizados com a utilização da bola suíça podem alcançar diferentes objetivos, como favorecer o alongamento e fortalecimento dos músculos de forma global, incluindo a musculatura do assoalho pélvico, contribuir para a correção de postural e proporcionar exercícios de relaxamento. 20 O fortalecimento muscular possui como benefício a manutenção do condicionamento muscular o aumento da força muscular globalmente, permitindo uma melhor adaptação do organismo materno em relação às alterações posturais provenientes da gestação, melhorando assim desconfortos musculoesqueléticos. 11,16 O relaxamento associado a exercícios respiratórios proporciona a diminuição da secreção do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) que atua no mecanismo de estresse em resposta à dor, promovendo alívio do estresse sentido pela gestante. 18,19 A fisioterapia respiratória age na resistência das vias aéreas, fazendo com que a musculatura respiratória se mantenha íntegra, oferecendo conforto emocional e segurança à gestante. 17 A Eletroestimulação (TENS) através de uma ativação de receptores sensoriais periféricos produz uma diminuição da dor, causando um aumento na produção de endorfinas, pelo fenômeno das comportas de dor. 2 O treino aeróbico durante a gestação atua de modo significativo em uma manutenção de condicionamento e no controle do peso, reduzindo também risco de diabetes gestacional, quando se ativa grandes grupos musculares, causa uma melhora na utilização da glicose, aumentando a sensibilidade à insulina, além de melhorar saúde mental e emocional da gestante. 2 A massoterapia (técnicas de deslizamento superficial) durante o período gestacional traz inúmeros benefícios fisiológicos como diminuição de ansiedade, estresse, fadiga muscular, promove relaxamento muscular, alívio na dor e desconfortos, tem ação analgésica e sedativa, proporciona benefícios emocionais e promove equilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático, e aumenta a conscientização corporal. 18,19 A cinesioterapia aquática (hidroterapia) oferece bem-estar e conforto à gestante, auxiliando na eliminação de dor através de uma melhora na capacidade do organismo materno, colaborando também na manutenção da temperatura corporal. 12,13 No sistema cardiovascular e pulmonar ocorre um aumento do retorno venoso, diminuindo a pressão arterial e a frequência cardíaca. Os exercícios realizados com a paciente verticalmente imersa

29 28 à água impõe menor sobrecarga referente ao fluxo sanguíneo uterino, diminuindo assim a sustentação de peso sobre a pelve, as extremidades inferiores e principalmente o edema. 2 Acredita-se que a associação do tempo de tratamento com a qualidade das técnicas utilizadas é o principal fator para melhora das alterações no período gestacional, pois o tempo ou as técnicas isoladas não gerariam o mesmo efeito em relação aos benefícios proporcionados.

30 29 6 CONCLUSÃO Neste estudo foram encontrados apenas artigos de ensaios clínicos que são voltados para o tratamento fisioterapêutico das alterações posturais e dos sintomas musculoesqueléticos utilizando descritores abrangentes como Fisioterapia e Gestação. Sendo que o tratamento mais utilizado foi a cinesioterapia convencional composta por alongamentos, fortalecimentos de membros superiores, inferiores e coluna; exercícios metabólicos, respiratórios e relaxamento a partir do segundo trimestre de gestação, o número de sessões variou entre quinzenal e duas vezes por semana e o tempo de cada sessão variou de 30 a 50 minutos.

31 30 REFERÊNCIAS 1. Gomes AA, Oliveira C. Fisioterapia uroginecológica na gestação e no trabalho de parto: Revisão bibliográfica: Pós Graduação em Fisioterapia Aplicada à Uroginecologia, Obstetrícia e aspectos Mastológicos.2005; p Baracho E. Fisioterapia aplicada a obstetrícia, uroginecologia e aspectos de mastologia, Editora Guanabara; 2007;4º ed; Rio de Janeiro; p Nascimento LS, Godoy AC, Surita FG, Silva JLP. Recomendações para a pratica de exercício físico na gravidez: uma revisão crítica de literatura. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(9): Stheperson RG, O connor LJ. Fisioterapia aplicada a ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo: Manole; 2004; p Ferreira CH. Fisioterapia: Teoria e Pratica Clinica Fisioterapia na saúde da Mulher: Teoria e pratica clinica; editora Guanabara Koogan, São Paulo. 2011; p Souza VFF, Dubiela A, Júnior NFS. Efeitos do tratamento fisioterapêutico na pré eclampsia, Fisioterapia do Movimento. 2010;23(4): Nolasco J, Martins L, Berquo M, Sandoval RA. Cinesioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico feminino. Rev Fisio e Terapia. 2007; ed.56: Surita FG, Nascimento SL, Silva JLP. Exercício físico e gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(12): Conti MHS, Calderon IMP, Consonni EB, Prevedel TTS, Dalbem I, Rudge MVC. Efeito de técnicas fisioterápicas sobre os desconfortos musculoesqueléticos da gestação. Ver Bras Geriatria e Obstetrícia. 2003;25(9): Bavaresco GZ, Souza RSO, Almeica B, Sabatino JH, Dias M. O fisioterapeuta como profissional de suporte à parturiente. Rev Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(7): De Castro A, De Castro AC, Mendonça AC. Abordagem fisioterapêutica no préparto: proposta de protocolo e avaliação da dor. Fisioter Pesq. 2012;19(3):

32 Freire RMC. Os Efeitos da fisioterapia em meio aquático nas grávidas. 2011, [Monografia de Licenciatura] Universidade de Atlântica; p Bio E, Bittar RE, Zugaib M. Influence of maternal mobility on duration of the active phase of labor. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(11): Haakstad LA, Bø K. Exercise in pregnant women and birth weight: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2011, p Arizabaleta AVM, Buitrago LO, de Plata ACA, Escudero MM, Velez RR. Aerobic exercise during pregnancy improves health-related quality of life: a randomised trial; Journal of Physiotherapy.2010; 56(4): Silveira LC, Segre CAM. Physical exercise during pregnancy and its influence in the type of birth; Einstein. 2012;10(4): Lemos A, Souza AI, Andrade AD, Figueiroa JN, Filho JEC. Força muscular respiratória: Comparação entre primigestas e nuligestas. Rev Bras Pneumol. 2011;37(2): Almeida NAM, Silveira NA, Bachion MM, Sousa JT. Concentração plasmática do hormônio adrenocorticotrófico de parturientes submetidas a método não farmacológico de alívio da ansiedade e dor do parto; Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2005;13(2): Almeida NAM, Silveira NA, Bachion MM, Sousa JT. Utilização de técnicas de respiração e relaxamento para alívio de dor e ansiedade no processo de parturição; Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2005;13(2): Silva LM, Oliveira SMJV, Silva FMB, Alvarenga MB. Uso da bola suíça no trabalho de parto; Acta Paul Enferm. 2011;24(5):